SOLICITUD DE CONVENIO DE EJERCICIO DE PATRIA POTESTAD DE MENORES
dd / mm / aaaa
FECHA:___________________
DATE
DATOS DEL OTORGANTE
NOMBRE Y APELLIDOS:_________________________________________________________________________
SURNAME, GIVEN NAME / NOM DE FAMILLE, PRENOMS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:________________________________________________________________
COUNTRY AND DATE OF BIRTH / PAYS ET DATE DE NAISSANCE
DOMICILIO CON CODIGO POSTAL: _______________________________________________________________
ADDRESS / ADRESSE
TELÉFONO: ___________________________________________________________________________________
TELEPHONE /TÉLÉPHONE
CORREO ELECTRONICO: _______________________________________________________________________
E-mail/ courrier électronique
NACIONALIDAD: _______________________________________________________________________________
NACIONALITY / NATIONALITÉ
OCUPACIÓN: __________________________________________________________________________________
OCCUPATION / PROFESSION
ESTADO CIVIL: ________________________________
MARITAL STATUS / ÉTAT CIVIL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ___________________________________________________________________
IDENTIFICATION
NUMERO Y FECHA DE EXPEDICIÓN ______________________________________________________________
NUMBER AND DATE OF ISSUANCE / NUMERO ET DATE DÉLIVRANCE
LUGAR EN QUE FUE EXPEDIDO: _________________________________________________________________
PLACE OF ISSUANCE / PAYS DE DÉLIVRANCE
DATOS DEL O LOS MENORES
NOMBRE Y DOMICILIO COMPLETO: _______________________________________________________________
NAME AND ADDRESS OF THE ATTORNEY / NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE MANDATÉE
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DATOS DE LA PERSONA QUE EJERCERA EL DERECHO DE LA PATRIA POTESTAD
NOMBRE Y DOMICILIO COMPLETO: _______________________________________________________________
NAME AND ADDRESS OF THE ATTORNEY / NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE MANDATÉE
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DATOS DEL INTÉRPRETE
Si no habla español, debe designar a un intérprete y proporcionar copia de su identificación con fotografía.
In the case of non Spanish speakers, it is necessary to be assisted by an interpreter. An official one is recommended.
This person needs to present his/her photo identification.
Dans le cas de personnes non hispanophones, il est recommandé d'être aidé par un interprète officiel. Cette personne
doit présenter une identification avec photo.
NOMBRE Y APELLIDOS:_______________________________________________________________________
SURNAME, GIVEN NAME / NOM DE FAMILLE, PRENOMS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:______________________________________________________________
COUNTRY AND DATE OR BIRTH / PAYS ET DATE DE NAISSANCE
DOMICILIO CON CODIGO POSTAL: ______________________________________________________________
ADDRESS / ADRESSE
NACIONALIDAD: ______________________________________________________________________________
NATIONALITY / NATIONALITE
OCUPACIÓN: _________________________________________________________________________________
OCCUPATION / PROFESSION
ESTADO CIVIL:________________________________________________________________________________
MARITAL STATUS / ÉTAT CIVIL
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FIRMA DEL SOLICITANTE
APPLICANT SIGNATURE / SIGNATURE DU REQUÉRANT USO OFICIAL
No. Testimonio: _________
No. Acto Notarial: __________
No. Folios: ________________
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Pág.: _______________________
Fecha de expedición
