TRATAMIENTO COGNITIVO-
CONDUCTUAL (TCC) PARA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS
Características
Este tratamiento de Phillíp Kendall es una buena nueva para los profesionales de la salud mental que trabajan
con pacientes de habla hispana. Los profesionales de la salud mental sabemos bien que la patología ansiosa es
muy frecuente en la infancia y que tiene un curso predominantemente crónico. Puede prolongarse en etapas
posteriores de la vida o bien representar un predictor de futuros trastornos. El objetivo de El Gato Valiente es
asistir a los profesionales de la salud mental en la planificación y conducción del tratamiento psicoterapéutico de
estos trastornos
La terapia cognitivo-conductual pone un gran énfasis en las tareas intra e intersesiones, en el entendimiento
de que es fundamentalmente la experiencia lo que permite al paciente desarrollar un sentimiento de
competencia en el afrontamiento de las situaciones que previamente le provocaban ansiedad.
Motivar a los pacientes para el cambio terapéutico es siempre una tarea importante, pero cuando nuestros
pacientes son niños cobra aún mayor rete- vancia el ofrecer el tratamiento bajo el aspecto más atractivo
posible. El diseño gráfico del Cuaderno de Actividades evoca los juegos habituales en las revistas infantiles,
presentando con naturalidad e interés las tareas que demanda cada etapa de tratamiento.
Otro aspecto destacable del Cuaderno de Actividades es su utilidad para la psicoeducación. Una de las
intervenciones más sencillas y a la vez más potentes que podemos implementar en la psicoterapia de los
trastornos de la ansiedad es, sin duda, la psicoeducaclón, que representa un primer paso en la dirección de la
reestructuración cognitiva. Para el terapeuta resulta práctico contar con un ma- terial en el que pueda encontrar
toda la información relevante sobre la ansiedad normal y patológica, expresada de un modo comprensible para
el paciente.
El Manual para Terapeutas encara muy bien el dilema entre flexibilidad y fiabilidad: écórno implementar el
tratamiento de un modo fiel al manual sin caer en una rigidez inconducente? Las terapias cognitivo-
conductuales no sacralizan la técnica, sino que demandan que el terapeuta tenga presente en todo momento su
conceptualización del caso y seleccione el ritmo y naturaleza de las interven- ciones descriptas en el manual
sobre la base de esa conceptualización.
El profesor Phillip Kendall es una indiscutida autoridad en el campo de la tera- pia cognitivo-conductual para
niños y adolescentes. No sólo ha creado un equipo de investigación de prestigio internacional en la Universidad
Temple, sino que ha publicado algunos de los libros con mayor impacto en el campo en cuestión.
Su sencillez y claridad de transmisión pueden apreciarse tanto en el Cuader- no de Actividades como en el
Manual para Terapeutas
En resúmen:
Este manual del terapeuta contiene tres secciones. En la primera, el programa es presentado de manera
general, con un resumen de la implementación del tratamiento basado en el manual con flexibilidad clínica. La
segunda sección contiene una detallada descripción específica de cada sesión del tratamiento. Adosada a cada
sesión del tratamiento en forma de listado, se incluye una serie de notas, o datos útiles, llamada "Consejos
desde la trinchera", con la idea principal de cada consejo impreso en negrita. La tercera sección, basada en
investigaciones y aportes clínicos, provee recursos terapéuticos para los problemas de comorbilidad y factores
que puedan obstaculizar el éxito del tratamiento (por ejemplo, dificultades familiares).
El desarrollo de este programa de tratamiento y la evaluación de su investigación han ido de la mano. La
preparación para este trabajo fue facilitada y evaluada con subsidios para investigaciones del Instituto
Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos.
Cómo se trata
La Terapia cognitivo-conductual para niños ansiosos:
Este tratamiento describe un programa de 16 sesiones para el tratamiento de los trastornos de ansiedad,
específicamente trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, y trastorno de ansiedad por separación, en
niños y adolescentes jóvenes. El enfoque general es cognitivo-conductual, una combinación de los
demostrados éxitos del enfoque conductual (por ejemplo: técnicas de exposición, técnicas de relajación, juego
de roles, práctica y recom- pensa) y un énfasis en los factores de procesamiento cognitivo de información
asociados a las ansiedades de cada Individuo (angustia, estrés, ansiedad anti- cipatoria).Son incluidos los
factores sociales (como pares y familiares), al igual que la comprensión de las emociones y la técnicas de manejo
de las mismas. El enfoque representa una amalgama racional.
El objetivo principal es enseñarle a los niños a reconocer los primeros signos de ansiedad no deseada y a
utilizarlos como puntos de partida para el uso de estrategias de manejo de la ansiedad. Secuenciados en este
manual para poder avanzar habilidad sobre habilidad se presentan: la identificación de procesos cognitivos
relacionados con el comienzo de ansiedad excesiva, el entrenamien- to en estrategias cognitivas para el
manejo de la ansiedad, el entrenamiento en relajación conductual, y las oportunidades para la práctica. El
énfasis principal dentro del programa de tratamiento se encuentra puesto sobre las siguientes estrategias
generales
• Secuencia graduada de actividades de entrenamiento y tareas
• Procedimientos de juego de roles
• Modelo de afrontamiento
• Asignación de tareas (actividades DQP - Demostrar-Que-Puedo)
• Educación emocional
• Conciencia de las reacciones corporales en estado de ansiedad
• Entrenamiento en relajación
• Identificación y modificación del diálogo interno
• Recompensas contingentes
• Práctica de habilidades recientemente aprendidas en situaciones con aumento progresivo de
provocación de ansiedad (es decir: técnicas de exposición), en vivo y/o en imaginación
• Diseño y realización de un comercial desarrollado por el niño
El programa de 16 sesiones se encuentra dividido en dos partes. Las primeras 8 sesiones conforman el
segmento de entrenamiento y las siguientes 8 la práctica (técnicas de exposición). Además, dos sesiones entre el
terapeuta y los padres (o uno o más de los tutores o encargados del niño) están planificadas para las sesiones
4 y 9. La teoría que guía este tratamiento se encuentra des- crita en Kendall, P.C. (2006).Terapia para niños y
adolescentes: Procedimientos cognitivo-conductuales (3era edición), New York: Guilford.
A lo largo del tratamiento serán introducidos conceptos y técnicas de manera ordenada en una secuencia de los
más básicos hacia los más difíciles. El tera- peuta funciona como un modelo de AFRONTAMIENTO a medida que
las nuevas técnicas son introducidas - no sólo demostrando al niño cómo es la técnica, sino a su vez las
dificultades que pueden aparecer y las estrategias para su- perar esas dificultades. El terapeuta demuestra
primero cada nueva situación. El niño es invitado a participar en juegos de rol junto a su terapeuta, usando
el procedimiento de acompañar (sumarse a lo que la terapeuta está haciendo) (Ollendick & Cerny, 1981). Por
último, el niño es alentado a representar escenas sólo, practicando las técnicas recientemente aprendidas.
Durante cada sesión y a lo largo del programa de tratamiento, el nivel de ansiedad será aumentado
gradualmente, comenzando por situaciones que no provocan estrés y progre- sivamente incorporando mayores
niveles de ansiedad. Las actividades DQP se asignarán como tareas a ser completadas fuera del contexto de la
terapia para demostrar la aplicación de lo que ha sido tratado en sesión.
Durante el segmento de entrenamiento del programa se le presentan al niño umerosos conceptos
secuenciados; comenzando por el reconocimiento de las reacciones corporales, las emociones y las
reacciones especificas a la an- siedad (coordinados con tareas del cuaderno de actividades del Gato Valiente).
Se entrena al niño para usar las reacciones físicas como "pistas" de la presen- cia de ansiedad. Los niños
ansiosos suelen creer que no poseen la habilidad de modiñcar sus emociones (Southam-Gerow & Kendall,
1996), por eso estas limitaciones son abordadas en el tratamiento. El concepto general que se pre- senta a
continuación es aprender a reconocer y modificar su "diálogo interno" ansioso (ver Kendall & MacDonald, 1993;
Ronan, Kendall & Rowe, 1994; Tread- well & Kendall, 1996). Tanto los miedos y expectativas del niño acerca de
qué sucederá como el rol que percibe para sí en una situación son importantes. El tercer concepto que se le
presenta al niño es la modiñcacíón de su diálogo in- terno ansioso por un diálogo interno de afrontamiento y el
desarrollo de planes para afrontar su ansiedad de manera más efectiva en diferentes situaciones. El cuarto
concepto Introducido es el de auto-evaluación y recompensa, incluso por éxitos parciales.
Estos cuatro conceptos se reúnen en un plan de 4 pasos para afrontar la ansiedad.
Para asistir la memoria del niño, se presentará una sigla. La sigla forma el plan de T EM O R, con cuatro letras
de la palabra TEMOR representando cada una un paso:
Tienes miedo?
Esperas que pase algo Malo?
Operaciones que ayudan (Actitudes y Acciones) Resultados y recompensas
El segundo segmento del programa está dedicado a la aplicación y prácti- ca de los nuevos conocimientos y
habilidades en situaciones que provoquen cada vez más ansiedad. Se utilizan las mismas estrategias de
entrenamiento; incluyendo el modelo de afrontamiento, actividades de juego de roles, y asig- naciones DQP. Las
situaciones que se le presentan a cada niño son diseñadas individualmente en base a los miedos y
preocupaciones de cada niño (según la información obtenida en las sesiones iniciales y nuevamente en la sesión
8). Las primeras sesiones de práctica incluyen exposición imaginaria en el consultorio, asociada a situaciones de
bajos niveles de ansiedad, seguidas por experiencias en vivo, reales, en situaciones de bajo estrés. Las sesiones
subsecuentes in- cluyen la repetición de este proceso en situaciones cada vez más estresantes para el niño,
ayudándole a manejar sus habilidades al exponerle a un número de situaciones diferentes que provocan
ansiedad. Finalmente, la última sesión incluye la filmación de un "comercial" acerca del aprendizaje del manejo
de la ansiedad - dándole al niño la oportunidad de compartir y demostrar lo que ha aprendido con otros
Tratamiento enfermedad de ansiedad
A continuación se presentan los propósitos y objetivos de las 16 sesiones del tratamiento:
Identificación de sentimientos de ansiedad
Crear una buena relación de comunicación (alianza terapéutica) y orientar acerca del tratamiento
Sesión 1
Propósito
Conocerse mutuamente y aclarar información básica con respecto al trata- miento. Comenzar a recolectar
información acerca de situaciones que generan ansiedad en el niño y sus reacciones a los signos y sentimientos
de ansiedad.
Objetivos
1. Crear una buena relación de comunicación (alianza terapéutica)
2. Orientar al niño acerca del tratamiento
3. Alentar/respaldar la participación del niño
4. Asignar una actividad DQP inicial y simple
5. Participar en una actividad divertida de ñn de sesión
Identificación de sentimientos de ansiedad
Sesión 2
Propósito
Repasar brevemente los objetivos del tratamiento. Ayudar al niño a identifi· car distintos tipos de sentimientos
y a distinguir sentimientos de ansiedad entre otros tipos de sentimientos. Normalizar los sentimientos de temor
y ansiedad. Hacer que el niño comience a identificar sus propias reacciones somáticas a la ansiedad. Comenzar a
desarrollar una jerarquía de situaciones que provocan ansiedad.
Objetivos
1. Crear una buena relación de comunicación (alianza terapéutica)
2. Ver la actividad DQP de la primera sesión
3. Presentar la idea de que distintos sentimientos tienen distintas expresiones físicas
4. Normalizar la experiencia de temor y ansiedad
5. Comenzar a establecer una jerarquía de situaciones que provocan ansiedad
6. Asignar una actividad DQP
Identificación de respuestas somáticas a la ansiedad
Sesión 3
Propósito
Reveer la distinción entre sentimientos ansiosos y otros tipos de sentimien- tos. Que el niño aprenda más
sobre las respuestas somáticas a la ansiedad e identifique las propias.
Objetivos
1. Ver la actividad DQP de la sesión 2
2. Hablar acerca de las respuestas somáticas específicas de la ansiedad
3. Practicar la identificación de respuestas somáticas
4. Presentar el paso T
5. Preparar al niño para la siguiente sesión junto con sus padres
6. Asignar una actividad DQP
Primer encuentro con padres
Sesión 4
Propósito
Fomentar la cooperación de los padres con el programa de tratamiento. Responder las preguntas de los
padres.
Objetivos
1. Proveer información adicional acerca del tratamiento
2. Ofrecer a los padres la oportunidad de hablar de sus preocupaciones
3. Aprender más acerca de situaciones en las que el niño se muestra ansioso
4. Ofrecer a los padres maneras concretas en las que pueden formar parte del programa
Técnicas de relajación
Sesión 5
Propósito
Repasar cómo reconocer las pistas somáticas que indican tensión o ansiedad. Presentar las técnicas de
relajación y su uso para controlar la tensión asociada a ta ansiedad.
Objetivos
1. Hacer mención del encuentro con los padres
2. Ver la actividad DQP de ta sesión 3
3. Introducir la idea de que muchas sensaciones somáticas asociadas a la an- siedad incluyen tensión muscular
4. Introducir el concepto de relajación y la práctica de técnicas de relajación
5. Desarrollar en el niño la conciencia de cuándo y cómo la relajación puede serle de utilidad
6. Practicar las técnicas de relajación mediante el modelo de afrontamiento y el juego de rotes
7. Practicar las técnicas de relajación con los padres del niño
8. Asignar una actividad DQP
Identificación de diálogos internos ansiosos y aprender a desafiar los pensamientos
Sesión 6
Propósito
Presentar la función de los pensamientos personales y su impacto en la res- puesta ante situaciones
provocadoras de ansiedad. Asistir al niño en el reconocimiento de su diálogo interno (expectativas, preguntas
automáticas, y atribu- ciones) en situaciones ansiosas. Ayudar al niño a comenzar el desarrollo y uso de un
diálogo interno de afrontamiento. Repasar las técnicas de relajación.
Objetivos
1. Ver la actividad DQP de la sesión 5
2. Introducir el concepto de pensamientos automáticos (diálogos internos)
3. Hablar del diálogo interno en situaciones de ansiedad (diálogo interno ansioso)
4. Diferenciar el diálogo interno ansioso del diálogo interno de afrontamiento
5. Presentar el paso "EMH
6. Practicar el diálogo interno de afrontamiento
7. Asignar una actividad DQP
Repaso: diálogos internos ansiosos de afrontamiento y desarrollo de técnicas de resolución de problemas
Sesión 7
Propósito
Reveer el concepto de diálogo interno ansioso y reforzar su transformación en diálogo interno de
afrontamiento. Introducir el concepto de resolución de problemas y desarrollar y utilizar las estrategias de
resolución para el manejo de la ansiedad. Reveer las técnicas de relajación.
Objetivos
1. Ver la actividad DQP de la sesión anterior
2. Reveer los primeros dos pasos del plan de T EM O R
3. Introducir el paso "O"
4. Hablar sobre el concepto de resolución de problemas
5. Practicar la resolución de problemas en situaciones de ansiedad
6. Asignar una actividad DQP
Presentar autoevaluación, autorecompensa y repasar las habilidades ya aprendidas
Sesión 8
Propósito
Introducir los conceptos de evaluación o escala de evaluación de desempeño y de recompensa basada en
esfuerzo y rendimiento. Reveer las habilidades previamente presentadas al formalizar el cuarto paso del plan de
T EM O R a ñn de que el niño lo utilice al sentirse ansioso y practique su uso en situaciones no estresantes.
Objetivos
1. Ver la actividad DQP de la sesión 7
2. Presentar el paso �R"
3. Hablar del concepto de auto-evaluación y recompensa
4. Practicar auto-evaluación y recompensa por esfuerzo
5. Rever el plan de T EM O R
6. Aplicar el plan de T EM O R
7. Rever la escala de temor y ver actividades de exposición
8. Aclarar la próxima reunión con los padres
9. Asignar una actividad DQP
Segundo encuentro con los padres
Sesión 9
Propósito
Alentar la continuación del apoyo y ayuda paternal en el tratamiento. Res- ponder las preguntas y
preocupaciones de los padres.
Objetivos
1. Proveer información adicional acerca de la segunda mitad del tratamiento
(por ejemplo, actividades de exposición)
2. Proveer a los padres la oportunidad de hablar de sus preocupaciones
3. Aprender más acerca de situaciones que provocan ansiedad en el niño
4. Ofrecer maneras específicas de involucrar a los padres en la segunda mitad del tratamiento
Practicar en situaciones que provocan poca ansiedad usando actividades de exposición
Sesión 10
Propósito
Practicar los cuatro pasos del plan de T EM O R en situaciones, imaginarias y en vivo, que provocan bajos
niveles de ansiedad en el niño.
Objetivos
1. Ver la actividad DQP de la sesión 8
2. Rever el concepto de progreso mediante la práctica de las nuevas habilidades
3. Practicar en situaciones imaginarias que provocan poca ansiedad
4. Practicar en situaciones reales (en vivo) que provocan poca ansiedad
S. Repasar brevemente los ejercicios de relajación
6. Planificar una(s) actividad{des) de exposición para la sesión 11
7. Asignar una actividad DQP
que provocan ansiedad leve usando actividades de exposición
Sesión 11
Propósito
Continuar la práctica y aplicación de las técnicas de afrontamiento de ansie- dad en situaciones que provocan
bajos niveles de ansiedad en el niño.
Objetivos
1. Ver la actividad DQP de la sesión 10
2. Continuar la práctica usando actividades de exposición en vivo en situaciones que provocan bajos niveles de
ansiedad
3. Planificar la(s) actividad(es) de exposición para la sesión 12
4. Asignar una actividad DQP
que provocan ansiedad moderada usando actividades de exposición
Sesión 12
Propósito
Practicar y aplicar las técnicas de afrontamiento para la ansiedad en situaciones imaginarias y en vivo que
provocan niveles moderados de ansiedad en el niño.
Objetivos
l. Ver la actividad DQP de la sesión 11
2. Practicar usando exposición imaginaria en situaciones que provocan niveles moderados de ansiedad
3. Practicar usando exposición en vivo en situaciones que provocan niveles mo- derados de ansiedad
4. Planificar la(s) actividad(es) de exposición para la sesión 13
5. Asignar una actividad DQP
Práctica en situaciones que provocan ansiedad moderada usando actividades de exposición
Sesión 13
Propósito
Practicar la aplicación de las técnicas de afrontamiento de ansiedad en si- tuaciones reales (en vivo) que
provocan niveles moderados de ansiedad en el niño.
Objetivos
l. Ver la actividad DQP de la sesión 12
2. Practicar usando exposición en vivo en situaciones que provocan niveles mo- derados de ansiedad
3. Planificar la(s) actividad(es) de exposición para la sesión 13
4. Asignar una actividad DQP
Práctica en situaciones que provocan ansiedad elevada usando actividades de exposición
Sesión 14
Propósito
Practicar y aplicar las técnicas de afrontamiento de la ansiedad en situacio- nes imaginarias y en vivo.
Objetivos
l. Ver la actividad DQP de la sesión 13
2. Practicar usando exposición imaginaria en situaciones que provocan niveles elevados de ansiedad
3. Practicar usando exposición en vivo en situaciones que provocan niveles elevados de ansiedad
4. Planificar la(s) actividad(es) de exposición para la sesión 15
5. Asignar una actividad DQP
Practica en situaciones que provocan ansiedad elevada usando actividades de exposición.
Sesión 15
Proposito
Practicar la aplicación de técnicas de afrontamiento de la ansiedad en situa- ciones, en vivo, que provocan
niveles elevados de ansiedad en el niño.
Objetivos
l. Ver la actividad DQP de la sesión 14
2. Practicar usando exposición en vivo en situaciones que provocan niveles elevados de ansiedad
3. Planificar una actividad de exposición de cierre para la sesión 16
4. Hablar acerca del fin del tratamiento
5. Asignar una actividad DQP
Práctica en situaciones que provocan ansiedad elevada, realización del comercial, finalización del
tratamiento
Sesión 16
Propósito
Proveer una actividad ñnal para la aplicación de habilidades en una exposi- ción en vivo que provoca
elevados niveles de ansiedad en el niño. Realizar el "comercial". Reveer y resumir el programa de
entrenamiento. Hacer planes con los padres para ayudar al niño a mantener frescas las habilidades
aprendidas. Dar un cierre a fa relación terapéutica.
Objetivos
l. Ver la actividad DQP de la sesión 1-5
2. Llevar a cabo una actividad de exposición final en una situación que provoca altos niveles de ansiedad
3. Realizar el "comercial"
4. Reveer y resumir el programa de tratamiento y dar cierre a la relación tera- péutica
Cómo se trata la enfermedad crónica en los niños
La primera opción (casos leves o medianamente graves) es un tipo de terapia llamada terapia cognitivo-
conductual (TCC). Y para los niños con ansiedad grave, la recomendación es la TCC combinada con
medicamentos.
Tratamiento psicoterapéutico
Siempre que se detecte un trastorno por ansiedad en el niño, debe llevarse a cabo una psicoterapia, siendo, en
un elevado número de casos, el tratamiento de elección. Las psicoterapias empleadas pueden ser la terapia
cognitivo-conductual y la psicodinámica.
La propia anamnesis y exploración, con establecimiento de una adecuada relación médico-enfermo-familia, con
capacidad de escucha y contención es, en sí misma, psicoterapéutica. Habitualmente ayudando y orientando a la
familia se ayuda al niño; resolviendo conflictos familiares se resuelven indirectamente los conflictos del niño.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) puede utilizarse efectivamente por encima de los seis años y puede
realizarse a nivel individual o grupal. Debe incluir al niño, los padres y a otras personas significativas en la vida
del niño y/o adolescente. El objetivo de estas intervenciones es entrenar al niño para que adquiera habilidades
de afrontamiento de problemas, mejore su autoconfianza, reestructure sus cogniciones erróneas y modifique
sus conductas con la práctica de nuevos comportamientos (técnicas de relajación, respiración y autocontrol,
técnicas de estudio, entrenamiento en habilidades sociales, ejercicios de dramatización o role-play,
desensibilización o exposición gradual a situaciones que provocan ansiedad, administración de contingencias y/o
modelado).
Existe también evidencia sobre la eficacia añadida si se complementa la terapia cognitivo-conductual con terapia
familiar, con el objetivo de entrenar a los padres en estrategias de manejo adecuadas (entrenar a los padres en
dar respuestas adecuadas, dar seguridad a sus hijos, no intentar solucionar el problema en el momento ni
minimizar su importancia o ayudar a sus hijos a enfrentarse al problema). Esta intervención es especialmente
efectiva en niños pequeños, disminuyendo su eficacia en la infancia tardía y en la adolescencia.
En casos poco graves, la psicoterapia o solo el uso de medicamentos pueden ser útiles. En casos más graves, la
combinación de estos tratamientos puede ser lo mejor. Muchos tipos de psicoterapia pueden ser útiles para el
TAG. Un tipo de terapia común y efectiva es la terapia cognitiva del comportamiento (TCC)
En casos leves, la terapia conductista sola suele ser suficiente, pero puede requerirse farmacoterapia cuando los
casos son más graves o hay acceso limitado a un terapeuta conductista infantil
