3 Factores que condicionan
la toma de decisiones
Mariano Núñez-Samper Pizarroso
Jefe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Clínica Virgen del Mar. Madrid
Introducción El consentimiento informado debe reflejar todas es-
tas situaciones.
Los fracasos del apoyo antero-interno que se producen Es fundamental conocer qué tipo de deformidad te-
como secuelas de la cirugía del hallux valgus vienen ori- nía el paciente previamente, qué grado de hallux valgus,
ginados por los errores y complicaciones anteriormente si existía o no garra digital asociada y que técnicas fue-
expuestos, y van a determinar una alteración de la biome- ron utilizadas.
cánica del antepié por desalineación del primer radio y de ¿La cirugía primaria se hizo por cirugía convencional
la mecánica articular de la articulación metatarso-falángica, o fue cirugía por mínima incisión? ¿Cómo evolucionó?
así como de la fórmula metatarsal, de la fórmula digital y/o ¿Hubo infección o no? ¿La complicación y/o secuela se
de la alineación frontal en carga de los metatarsianos. To- detectaron enseguida o meses después de la cirugía
das estas alteraciones van a ser causa de la metatarsalgia primaria? Todas estas cuestiones deberán ser contesta-
y disfunción que estos pacientes presentan fundamental- das para poder determinar con exactitud si el origen del
mente durante el segundo y tercer rocker de la marcha. fracaso se sitúa en un error de indicación o del procedi-
Son lesiones a veces irreversibles, difíciles de solucio- miento utilizado.
nar, por lo que la toma de decisión frecuentemente se En estos casos, el estudio de imagen será de una
hace compleja y difícil. De no indicar el procedimiento gran ayuda, porque nos permitirá ver espacialmente
adecuado, podremos producir otra nueva secuela, que en qué situación se encuentran el primer radio, las ca-
agravaría aún más su proceso. rillas articulares y las articulaciones metatarso-falángicas
El objetivo terapéutico debe ser sin duda, además vecinas.
de suprimir el dolor, normalizar la longitud del primer Las radiografías estarán realizadas en carga, proyec-
radio, estabilizar el apoyo antero-interno, regularizar la ciones dorso-plantar y lateral, siendo de interés una pro-
transmisión de presiones y permitir el normal desarrollo yección axial (Roig Puerta o Walter-Müller) que nos per-
de la marcha(1). mitirá ver las cabezas de los metatarsianos y la ubicación
de los sesamoideos.
El estudio mediante resonancia magnética del arco
Factores a considerar antes plantar anterior, con cortes coronales nos permitirá tam-
de indicar el tratamiento bién ver con más exactitud la orientación de las cabe-
zas metatarsales y el estado de las articulaciones, sobre
Todos estos pacientes han sufrido antes una o más in- todo de la primera metatarso-falángica. La existencia o
tervenciones quirúrgicas, por lo que la morfología del no de artrosis, de necrosis ósea o defectos articulares
antepié esta alterada. El estudio y la valoración clínica y serán datos básicos que nos ayudarán a elegir el proce-
de imagen deben ser muy exactas para permitir elabo- dimiento más adecuado.
rar un diagnóstico preciso y poder explicar al paciente La gammagrafía mediante tecnecio 99 es, asimismo,
cuál va ser el procedimiento a seguir, técnica que se va una prueba de interés que deberemos valorar para diag-
a aplicar, tiempo de postoperatorio, tipo de apoyo que nosticar la osteoporosis, necrosis ósea o cuadros de sín-
hará después de la intervención, tiempo de evolución y, drome doloroso regional complejo que a veces presen-
sobre todo, posibles complicaciones que puedan surgir tan estos pacientes, en los que el fracaso de la cirugía
y agravar el proceso. primaria es un hecho.
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Procedimientos de rescate de la 1ª MTF en fracasos de cirugías previas
Exploraciones vasculares y la electromiografía son Origen del conflicto en la falange proximal
menos utilizadas, pero sin duda existirá algún caso don-
de será necesario solicitarlas para valorar la vasculariza- Las causas que lo producen son técnicas quirúrgicas
ción del antepié y las posibles lesiones nerviosas perifé- que actúan acortando excesivamente el tamaño de la
ricas ocurridas en cirugías anteriores(2). falange o procedimientos que en el tiempo evolucionan
hacia una degeneración articular artrósica, produciendo
un hallux rigidus secundario.
Morfología de la zona
Es esencial determinar, en el estudio clínico y de ima- Opciones
gen, dónde radica el conflicto principal y la zona o zonas
de dolor(3). El problema puede radicar en la falange, en Desde el punto de vista quirúrgico, valoraremos si hay
el primer metatarsiano, en ambas estructuras o en los indicación de no artrodesar o artrodesar. Elegir una op-
metatarsianos centrales (Figura 1). La ubicación de la ción u otra va a venir condicionado por los siguientes
zona principal del conflicto deberá ser establecida para factores:
saber dónde actuar y qué debemos hacer. • Tamaño de la falange. Es fundamental medir su
En los casos que esté afectado el primer radio en tamaño: si la falange mide 3 cm o más, o su tamaño
alguno de sus segmentos o en su totalidad, habrá que es menor (Figura 2). En el primer caso lo denomi-
valorar el tamaño de la falange, el estado de la articula- namos falange suficiente, porque la resección ósea
ción y las desviaciones axiales del metatarsiano. al hacer la artrodesis no afectará ni a la longitud
En cuanto a los casos en que el conflicto radique del metatarsiano ni al tamaño del primer dedo ni
en los metatarsianos laterales, por insuficiencia del a la fórmula digital. En el segundo caso, en el que
primero, habrá que valorar la morfología de todos, la falange es más corta, lo denominamos falange
antes de actuar sobre ellos de forma aislada o glo- insuficiente. La artrodesis sí requerirá, en este caso,
balmente(4). el aporte de un injerto óseo córtico-esponjoso de
la medida suficiente para que nos mantenga la lon-
gitud del radio y permita corregir la insuficiencia
Objetivo terapéutico del mismo.
• Alineación del primer radio. Si el primer radio está
El objetivo terapéutico consiste principalmente suprimir en varo, habrá que modificar su eje en el momento
la metatarsalgia y normalizar la biomecánica del ante- de la intervención. La mayoría de las veces permite
pié, por lo que determinar el sitio dominante del conflic- una maniobra manual de valguización; de no ser
to y del dolor, serán los motivos principales del estudio así, habrá que actuar proximalmente a nivel de la
preoperatorio y del tratamiento. articulación cuneo-metatarsal según necesidad.
La longitud del mismo también debe tenerse en
A B C D
Figura 1. Diferentes conflictos que pueden presentarse: A: acortamiento excesivo de la falange; B: acortamiento del metatarsiano; C: afectación de ambas
estructuras; D: afectación principal de los metatarsianos centrales.
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Factores que condicionan la toma de decisiones
A B A B
Figura 3. Cirugía de espacio. Mediante osteotomías se crea un nuevo
espacio articular que permita el movimiento del primer dedo.
Figura 2. Tamaño de la falange. A: Falange suficiente, 3 cm o más.
B: Falange insuficiente, menos de 3 cm.
La osteotomía en chevron, con acortamiento hasta
5 mm en el metatarsiano, y la osteotomía de la falange
consideración. Un primer metatarsiano corto debe de tipo Akin o Moberg serán gestos quirúrgicos com-
ser alargado para permitir mantener la longitud del plementarios muy útiles que nos permitirán también au-
radio. De no poder ser así nos obligaría, en algunos mentar el espacio articular.
casos, a actuar sobre los metatarsianos centrales, A estos procedimientos (Figura 3) los denominamos
acortándolos. cirugía de espacio, porque facilitan la aparición de una
• Articulaciones metatarso-falángicas laterales. Su nueva articulación que se irá regenerando con el tiempo,
estado, orientación y la existencia o no de luxacio- por lo que todas estas técnicas requieren un inmediato
nes condicionan el tratamiento mediante la reali- tratamiento de rehabilitación del antepié para evitar la
zación de osteotomías proximales o distales o, en anquilosis de la nueva articulación metatarso-falángica.
algún caso, mediante una alineación metatarsal.
• Intervenciones previas. El menoscabo producido
por procedimientos utilizados anteriormente, así Opción de artrodesar
como el estado de la piel, las desperiostizaciones
óseas, la vascularizacion, las lesiones de los tendo- Está indicada la artrodesis en el primer dedo corto flotan-
nes, el estado del resto de partes blandas, etc., son te (floating toe), articulaciones inestables, secuelas graves
factores a tener en consideración porque, si éstas poscirugía del hallux valgus, hallux rigidus secundario,
están muy deterioradas, pueden hacer fracasar la recidivas de la deformidad, hallux varus posquirúrgico y
nueva intervención quirúrgica. todos aquellos casos donde exista una incongruencia ar-
ticular, como fallo de la cirugía primaria del hallux valgus.
En estos casos es obligatorio medir el tamaño de la
Opción de no artrodesar falange: si ésta es de más de 3 centímetros (falange su-
ficiente), se hará una “artrodesis directa” (Figura 4); es
Tiene indicación en casos con afectación articular de la decir, la resección de las superficies articulares no acor-
primera articulación metatarso-falángica con falange su- tará excesivamente la longitud del radio, por lo que no
ficiente y con una buena alineación del primer radio y de comprometerá la fórmula digital, que estará acorde con
los metatarsianos centrales. El estado de la articulación el resto del tamaño de los radios y dedos laterales(5).
debe permitir que el cartílago se regenere cuando las La artrodesis directa la realizaremos mediante la re-
condiciones le sean mecánicamente favorables. sección de las superficies afectadas de forma rectilínea,
Como procedimientos quirúrgicos, la artrolisis abier- o bien mediante el uso de escariadores cóncavo-con-
ta o por cirugía artroscópica y la resección del segmento vexos. Posteriormente se estabilizará mediante una os-
proximal de la falange (resección-artroplastia) son opcio- teosíntesis (tornillos a compresión, placas de bajo perfil,
nes para producir un nuevo espacio articular. etc.). En algunos casos es recomendable utilizar injerto
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Procedimientos de rescate de la 1ª MTF en fracasos de cirugías previas
proximal de la falange para “sanear” la zona, provoca-
A B ríamos un acortamiento severo del primer dedo, que
alteraría aún más el apoyo antero-interno y agravaría la
insuficiencia del primer radio.
La artrodesis indirecta se efectuará mediante la im-
plantación de un minifijador externo que recupere el es-
pacio que se ha perdido anteriormente, elongando los
segmentos osteoarticulares afectados (habitualmente
2-3 cm), para luego intercalar el injerto córtico-espon-
joso de cresta ilíaca del tamaño que previamente se ha
medido (2-2,5 cm por término medio). El minifijador se
mantendrá a compresión hasta la consolidación radioló-
gica en dos o tres meses, aproximadamente(7).
También puede indicarse en un solo tiempo la im-
plantación del injerto intercalar y una placa de bajo per-
Figura 4. Artrodesis directa. A: El suficiente tamaño de la falange permite fil con efecto de compresión, pero el riesgo de com-
que, al hacer la resección ósea para la artrodesis, no se afecte la longitud plicaciones derivadas del alargamiento puede ser más
del primer radio (B). elevado.
esponjoso para favorecer la consolidación de los extre- Origen del conflicto en el metatarsiano
mos óseos y asegurar la artrodesis(6).
Si la falange es menor de 2,5-3 cm (falange insufi- Se presenta esta complicación como consecuencia de
ciente), se indicará una “artrodesis indirecta” (Figura 5); procedimientos quirúrgicos que, por alguna razón, han
es decir, se requerirá en este caso aportar un injerto condicionado un acortamiento del mismo o han pro-
óseo córtico-esponjoso intercalar para normalizar, no ducido una necrosis ósea de la cabeza, o modificado
sólo la longitud del radio y el apoyo antero-interno, sino su apoyo por un metatarsiano acortado, o bien está
la fórmula digital, puesto que, si resecáramos el extremo alterado el ángulo de ataque, el apoyo de la cabeza
A B C
Figura 5. Artrodesis indirecta. La falange insuficiente obliga a intercalar un injerto córtico-esponjoso que recupere la longitud del primer radio. A: Falange
insuficiente. B: Elongación e injerto intercalar. C: Artrodesis al año de evolución.
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Factores que condicionan la toma de decisiones
está retrasado y la existencia de osteoartrosis es ma- luxadas o subluxadas. En ambos casos la finalidad será
nifiesta. acortar la longitud de los metatarsianos mediante una
En estas situaciones, para estabilizar el apoyo antero- osteotomía distal (Weil, Maceira), o bien mediante una
interno, es indicación principal la artrodesis metatarso- resección parcial de las cabezas o una alineación meta-
falángica, habitualmente directa, porque el tamaño de la tarsal (Lelièvre).
falange es normal y la longitud del radio se mantiene en La cuantificación del acortamiento y del despla-
valores mecánicamente aceptables. En los casos donde zamiento en el plano transversal se planificará sobre
exista un aumento del ángulo de ataque del metatarsia- el calco de una radiografía dorsoplantar en carga, to-
no, se deberá asociar una osteotomía extensora. mando como referencia la longitud del segundo me-
Si el metatarsiano estuviera muy acortado, caso de tatarsiano en relación con la superficie articular del
osteomielitis en que se ha necesitado resecar hueso primero, para obtener una fórmula metatarsal index
para obtener su curación, habrá que valorar actuar so- plus-minus.
bre los metatarsianos centrales, por lo que la indicación Si la desalineación es frontal, también deberemos te-
quirúrgica en estos casos será hacer una alineación para ner en consideración si hay o no luxaciones metatarso-
normalizar la fórmula metatarsal y el apoyo anterior(8,9). falángicas. En ambos casos la finalidad será levantar el
apoyo de todas las cabezas metatarsales.
Si no hay luxación, indicaremos osteotomías proxi-
Origen del conflicto en la falange males (Goldfarb, BRT…).
y en el primer metatarsiano Si hay luxación, la osteotomía será principalmente
distal (Weil, Wolf…).
Son casos a veces muy complejos y su origen es varia- En todas estas situaciones deberemos determinar si
do: la mayoría de las veces son fallos estructurales que la metatarsalgia es de apoyo o propulsiva, para decidir
afectan a las dos superficies articulares y a las partes con exactitud dónde actuar, qué efecto buscar y cuánto
blandas (recidivas, hallux varus, etc.). Se presentan con hay que conseguir.
rigidez articular consecutiva a osteoartritis degenerativa
e incongruencia articular. La mayoría de las veces son
fracasos de osteotomías realizadas en la falange y en el Bibliografía
metatarsiano, bien por cirugía de mínima incisión o por
cirugía convencional. 1. Núñez-Samper M, Llanos Alcázar LF. Biomecánica medicina y ciru-
La indicación en estos casos es la artrodesis directa gía del pie. 2ª ed. Elsevier; 2007.
estabilizadora con placa de bajo perfil previa compre- 2. Kilmartin TE. Revision of failed foot surgery: a critical analysis. J
sión interfragmentaria de los extremos óseos mediante Foot Ankle Surg 2002; 41 (5): 309-15.
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En estos casos deberemos determinar si la desali- antepié. Rev Ortop Traumatol 2007; 51 (supl. 1): 73-102.
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Si el desequilibrio es dorsoplantar, éste puede pre- primer radio. Tratado de cirugía de antepié. Martí Oliva X, Vila y
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