Trauma cerrado

de tórax.
Introduccion

Hombre de 21 años, arrollado por vehículo

automotor, con fracturas y trauma cerrado
de tórax. A las 24 h de su ingreso se le
realizo una radiografía de tórax, TAC simple
de tórax y abdomen.
 Posibles alteraciones…

Neumotorax Hemotorax Fracturas Neumomediastino

costales

Neumopericar- Tamponade Lesiones del árbol

dio
traqueobronquial
Trauma cerrado
85-95%

González Fernández AM,

Traumatismo torácico. Protoc diagn
ter pediatr. 2017;1:189-209
 ● Traumatismo directo
● Mecanismos de compresión
y deceleración
Causas ● Accidentes de trafico-
atropellos o caídas de
bicicleta.

González Fernández AM,

Traumatismo torácico. Protoc diagn
ter pediatr. 2017;1:189-209
 Evaluación primaria
Asegurar la
permeabilidad de la vía
área e inmovilizar el
cuello.
Evaluar la función del
sistema respiratorio
para detectar signos de Intubar y ventilar al
insuficiencia paciente
respiratoria grave.

González Fernández AM, Traumatismo torácico. Protoc diagn ter pediatr.

2017;1:189-209
 Evaluación secundaria
Signos vitales FC, FR, SPO2

Inspección • Caja torácica

• Movimientos respiratorios
• Heridas penetrantes
• Hematomas
• Abrasiones
• Ingurgitación yugular
Palpación • Enfisema subcutáneo
• Fracturas
• Deformidad
• Desplazamiento de la tráquea
Percusión • Matidez (hemotórax)
• Timpanismo (neumotórax)
Auscultación cardiaca • Arritmia cardiaca y soplo de nueva aparición
(contusión cardiaca)
• Tonos apagados (taponamiento/ contusión
cardiaca)
Auscultación pulmonar • Disminución entrada de aire (neumotórax o
hemotórax)
• ESTERTORES
Diagnostico
Radiografía de tórax PA y AP
Tomografía simple
USG, en los que exista duda dx o Enfisema
inestabilidad hemodinámica. obesos

Tratamiento
Ventilación mecánica no invasiva en pcts
con trauma de tórax neurológicamente
íntegros; se recomienda vigilancia clínica y
gasometría.
Ventilación mecánica invasiva en pcts que
cuenten con criterios para intubación
orotraqueal debido a otras lesiones.
 Trauma
penetrante de
tórax
Alteración de integridad de la pared torácica,
comunicación entre el contenido interno del tórax y el
medio ambiente.
Fracturas costales
Perdida de la continuidad ósea parcial o completa de
una costilla
El dolor en las fracturas costales afecta adversamente la
función pulmonar con su consecuente aumento de
morbilidad y mortalidad.

[Link]-2011;22(5) 617-622
Patrones ● Tórax inestable: cuando
mas de 2 arcos costales
lesionales consecutivos se
fracturan en por lo
menos 2 sitios distintos
y ocasionan respiración
paradojal.
● Tórax volante: mas de
una fractura en tres o
mas costillas
adyacentes.

Revista medica de costa rica y Centroamérica LXXI

(617) 687-693, 2015
 Fisiopatología
Respiración paradójica
Aumento del espacio Provocando Este desprendimiento hace
muerto por movilización desplazamiento del aire de que el segmento libre se
de aire a manera de un pulmón a otro sin llegar mueva de manera
péndulo al exterior- contraria durante la i y e

Inspiración Espiración
Presión - Presión +
intratorácica intratorácica

Revista medica de costa rica y centro

América LXXI (617) 687-693, 2015
 Contusión pulmonar
hipoxemia
Se caracteriza por edema intersticial
y alveolar

Disminución de
la distensibilidad
del pulmón

Alteración de
difusión de O2

Dolor de las
fracturas
costales
Impide una
adecuada
ventilación
Alterando el
Revista medica de costa rica y centro
mecanismo de
América LXXI (617) 687-693, 2015
la tos
 Dx, Revisión primaria
Signos y Inspección
síntomas
Taquipnea Movimientos de la
Dolor caja torácica-
Compromiso asincronía
hemodinámico
Mov. Irregulares de la
caja torácica
Percusión
Palpación Hipertimpanismo o
matidez
Buscar gradas óseas
o dolor: fracturas
o separaciones
Auscultación
Ausencia o
disminución del
Revista medica de costa rica y Centroamérica LXXI murmullo vesicular
(617) 687-693, 2015
 Presencia o desarrollo
Identificación del #
de complicaciones
de fracturas
pulmonares
- Neumotórax
Establecer la gravedad del Hemotórax
trauma y el tipo de Hemoneumotoras
tratamiento. Contusión pulmonar
Tórax inestable
Enfisema subcutáneo
Identificar el nivel de la fractura costal para
determinar los órganos involucrados

Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento de Fracturas Costales Guía de Referencia

Rápida. [Link]
 Revisión secundaria
Las radiografías TC sospecha de lesiones torácicas internas
simples de tórax,
de acuerdo a la
condición clínica y
tórax inestable

Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento de Fracturas Costales Guía de Referencia

Rápida. [Link]
 Tratamiento farmacológico control del
dolor

Paracetamol Ketorolaco Analgesia

500 mg a 1 g cada 4-6 h 30 mg cada 6 VO o IV, epidural
(dosis máxima 4 g) un tiempo no mayor
a 5 días En pcts con fracturas
(dosis máxima 120 mg costales múltiples
al día) que no responden al
tto farmacológico
Tratamiento no quirúrgico: inicial
*En caso de >3 fracturas costales sin datos de dificultad respiratoria el
tto. Esta dirigido a disminuir el dolor y resolver complicaciones:
neumotórax
*Ferulización neumática en pcts con complicaciones respiratorias o alt.
neurológicas.

Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento de Fracturas Costales Guía de Referencia

Rápida. [Link]
 Tratamiento quirúrgico
1. Desplazamiento de los fragmentos
de la costilla lesionada >3 cm
2. Pcts con fracturas costales múltiples
y tórax inestable

Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento de Fracturas

Costales Guía de Referencia Rápida.
[Link]
[Link]
 Vigilancia y seguimiento
48 h después UCI Egreso
Valoración nueva Pcts con >3 fracturas Placa de tórax antes
radiografía simple para evaluación
de tórax

UM Incapacidad
Pcts con cirugía de Tiempo de 21 a 42
fijación costal, días
consulta externa
los sig. 12 meses

Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento de Fracturas Costales Guía de Referencia

Rápida. [Link]
 Neumotorax
Presencia de aire dentro del espacio pleural, alterando la
presión negativa y provoca un colapso pulmonar parcial o
total.
 Clasificación

Espontaneo Adquirido

Primario Procedimientos invasivos torácicos

Secundario Traumático

Espinosa Jiménez,D.
[Link]
 Neumotórax espontaneo
Fisiopatología
primario
2
3
Colecciones de
aire subpleural Inflamación de
las pequeñas
vías aéreas
incrementando la
presión alveolar,
con rotura y fuga
de aire por el
intersticio hacia el
hilio.
BRONQUIOLITIS
1
Aumento de la presión
intraalveolar y una gran
distensión de los alveolos
subpleurales– formación de
quistes y rotura
Espinosa Jiménez,D.
[Link]
Neumotórax espontaneo
secundario

Rotura alveolar
como resultado de
la necrosis
Tejido intersticial pulmonar periférica

Pleura

Espinosa Jiménez,D.
[Link]
Neumotórax traumático Aumento brusco de la
presión intratorácica *

Tejido intersticial
El aire intraalveolar
con presión +
tienda a salir a la
cavidad pleural

1
La fractura costal perfora
el parénquima pulmonar Pleura

La presión es negativa para La presión pleural se aproxima

mantener expandidos los a la atmosférica, lo que
pulmones provoca un colapso pulmonar
 Clínica y exploración
física Estabilidad clínica
del neumotórax

• Grado de colapso
• Dolor torácico (pleurítico) agudo, región
pulmonar posterior del tórax.
• Disminución de la • Taquipnea, taquicardia y disnea en pcts NES
capacidad • Tos seca, expectoración hemoptoica y sincope
ventilatoria • Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo,
• La reserva hipoxemia, hipercapnia y alcalosis respiratoria
funcional
respiratoria del pct.
Exploración física
1. Disminución o ausencia de vibraciones
vocales
2. Hipersonoridad o timpanismo
3. Disminución o ausencia de murmullo
vesicular
Espinosa Jiménez,D.
[Link]
umologia-3_ed.pdf
 Pruebas complementarias
Radiología simple PA y Enfisema
lateral en inspiración. subcutáneo

Línea de la
pleura
visceral

Radioopaco

Espinosa Jiménez,D.
[Link]
Clasificación segun la radiografia

Parcial Completo
Si la separación de la pleura Cuando la separación entre
visceral ocupa una parte de la pleura visceral y la
la cavidad pleural parietal se produce a todo lo
largo de la cavidad pleural

Total
Hay colapso pulmonar

Espinosa Jiménez,D.
[Link]
 TC Gasometría Electrocardiograma
Cuando hay dificultad
arterial
para diferenciar Neumotórax masivo
neumotórax de una Disminución de SPO2 o izquierdo–
enfermedad pulmonar antecedentes disminución del
bullosa respiratorios voltaje del complejo
*Alcalosis respiratoria QRS y una inversión
de la onda T

Espinosa Jiménez,D.
[Link]
 Tratamiento

NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO

PRIMARIO SECUNDARIO
• Neumotórax parcial sin disnea: • Neumotórax parcial sin disnea:
observación domiciliaria y observación domiciliaria y
seguimiento ambulatorio seguimiento ambulatorio
• Neumotórax completo: punción • Neumotórax completo:
de aspiración o el drenaje de colocación de drenaje grueso
pequeño calibre con sello de agua- no hay
Métodos de aspiración simple: reexpansión pulmonar se usa
• Catéter venoso aspiración pleural.
• Drenaje torácicos de pequeños • Procedimiento quirúrgico:
calibres pleurodesis abrasiva con
resección de bulla por VATS

Espinosa Jiménez,D.
[Link]
 Hemotorax
Presencia de sangre en la cavidad pleural menos del 50% de
hematocrito de la sangre periférica.

->1.500 ml de sangre en la cavidad pleural

Revista biomédica, 2016, 3, 27

[Link] ISSN: 2007-8447
 Etiología
Fallecen 24,000
personas por
accidente de
transito.

Revista biomédica, 2016, 3, 27,[Link] , ISSN: 2007-8447

 Fisiopatología

Acumulación de sangre La presión intrapleural

Ruptura de las pleuras
en el espacio pleural cambia a +

El pulmón pierde el
La cantidad sanguínea
El aumento de presión, volumen- colapso total
almacenada lleva a un
produce disminución del del parénquima
estado de hiperpresión
retorno venoso pulmonar
intratorácica

Desplazamiento del
mediastino
 Cuadro clínico*

“ traumático
“ no traumático
agudo
Taquicardia, choque Disnea
hipovolémico y
dolor torácico
Signos
• Sonidos respiratorios ipsilaterales o
ausentes
• Desviación traqueal

• Matidez a la percusión
Revista biomédica, 2016, 3, 27,[Link] , ISSN: 2007-8447
• Crepitación
• Ultrasonido mas sensible que la Diagnostico
radiografía pero depende del técnico
Indicaciones:
• TAC: complementaria a la radiografía
-- pct con radiopaco en la
de tórax
radiografía después de haber
recibido drenaje
- Cantidad de liquido acumulado
- Identificación y cuantificación
de colecciones de difícil
acceso para drenarse

• Proyecciones PA
• Borramiento del ángulo Revista biomédica, 2016, 3,
costodiafragmatico (200 ml), 27,[Link] ,
desplazamiento del mediastino ISSN: 2007-8447
 Tratamiento
• Evaluación de la vía área, respiración y circulación (ABC)- administrar
oxigeno al 100%
• Estabilizar al paciente (reanimación con líquidos y transfusión de sangre)
• Revertir los anticoagulantes
• Analgesia adecuada al dolor del pct
• Drenaje pleural para hemotórax > 3500 ml en pcts inestables

Toracocentesis

1 y 2 espacio
intercostal por debajo
del nivel subescapular.

Revista biomédica, 2016, 3, 27,[Link] , ISSN: 2007-8447

Anestesia y la
presencia de
aire o liquido. Marcar la
Inyectar profundidad que
apoyándose en ha penetrado la
el borde aguja con una
superior de la pinza y retirar la
costilla. aguja
Infiltrar hasta la
pleura.

Introducir la
aguja de Introducir el
toracocente catéter por la
sis aguja.
Revista biomédica, 2016, 3,
27,[Link]
d.v27i3.540, , ISSN: 2007-8447
 Trombolíticos intrapleurales
Derrame neumónico
complicado o
empiema

Mejorar el drenaje cuando hay

coagulación

Estreptoquinasa: Uroquinasa
250,000UI/dosis 100,000UI/dosis
Permanecen en la cavidad
pleural por 4 h
Tiempo de tto de 2-10 días

Revista biomédica, 2016, 3, Activador tisular de plasminogeno

27,[Link] 50 mg diluidos en 100 ml de solución salina 0.9% dosis
 Neumomediastino
Presencia de aire libre alrededor de las estructuras del
mediastino.

Contuso

Penetrante por lesiones

iatrogenicas

Trauma contuso de tórax con neumomediastino y neumoperitoneo secundario a efecto Macklin. Reporte de un
caso. (2022). [Link]. [Link]
 Fisiopatología

Salida de aire al Disecación a través de los

Ruptura alveolar intersticio y a los septos interlobares adyacentes
linfáticos pulmonares a los vasos sanguíneos

Otras regiones Hacia el hilio pulmonar

Mediastino
anatómicas

Trauma contuso de tórax con neumomediastino y neumoperitoneo secundario a efecto Macklin. Reporte de un
caso. (2022). [Link]. [Link]
 Cuadro clínico
- Dolor torácico retroesternal
irradiado a cuello, hombro y Examen físico
espalda.
- Fiebre mayor de 38.5 °
- -Disnea
- -Leucocitosis
- -Enfisema subcutáneo
- -Signo de Hamman: crujido
retroesternal a la
auscultación.

Trauma contuso de tórax con neumomediastino y neumoperitoneo secundario a efecto Macklin. Reporte de un
caso. (2022). [Link]. [Link]
Diagnostico
Radiografía de tórax PA
*Trazo radiolúcido que delinea las
estructuras mediastinales,
elevación de pleura mediastinal.
>>Signo de diafragma continuo>>

Tratamiento
Reposo, analgesia y evitar
maniobras que incrementen la
presión pulmonar.
Tratamiento con O2 puro aumenta
la presión de difusión de nitrógeno
en el intersticio y promueve la
rápida absorción del aire libre
Trauma contuso de tórax con neumomediastino y neumoperitoneo secundario a efecto Macklin. Reporte de un
caso. (2022). [Link]. [Link]
 Neumopericardio
Presencia de aire en la cavidad pericárdica.
Evoluciona a taponamiento cardiaco

Gutiérrez Ospina A, Neumopericardio a tensión en trauma cerrado de tórax por

efecto Macklin, Neumol Cir Tórax, Vol.76-Num 3: 267-270, Julio-Septiembre
2017
 Etiología
iatrogénicos Infección

- Canalización de vías • - Crisis de asma

centrales • - Cáncer pulmonar
- Pericardiocentesis
- Ventilación mecánica
- Trauma cerrado de tórax
- Penetrante de tórax-
neumotórax,
neumoperitoneo o
neumomediastino

Gutiérrez Ospina A, Neumopericardio a tensión en trauma cerrado de

tórax por efecto Macklin, Neumol Cir Tórax, Vol.76-Num 3: 267-270,
Julio-Septiembre 2017
 Diagnostico

Radiografía simple y tomografía de tórax

Banda
radiotransparente
paracardíaca
secundaria a aire
intrapericardico
Bulas y aire perivascular como
peribronquial disecando
Gutiérrez Ospina A, Neumopericardio a tensión
en trauma cerrado de tórax por efecto Macklin,
Neumol Cir Tórax, Vol.76-Num 3: 267-270,
Tamponade
Acumulación de grandes cantidades
de fluido en el espacio pericardio o
cuando este se torna rígido.

Botaños Gómez C, Revista medica de costa

rica y Centroamérica LXXIII (618) 165-172,
2016.
 Síndrome clínico
hemodinámico, en el cual
se presenta una
compresión cardiaca, lenta
o súbita por acumulación
en el pericardio de
liquido, coágulos, pus o
sangre, producto de
algún derrame, trauma o
bien rotura cardiaca
(100ml)

Botaños Gómez C, Revista medica de costa

rica y Centroamérica LXXIII (618) 165-172,
2016.
 Idiopático

Infecciosa
Viral: Echovirus, EBV, CMV, influenza, VIH, hepatitis B, rubeola y
parvovirus B19
Bacteriana: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Haemophilus,
Neisseria, Chlamydia, Legionella, Tuberculosis, Salmonella.
Fúngica: Histoplasmosis, Aspergilosis, Blastomycosis, Coccidiomycosis.
Parasitaria: Amebiasis y Toxoplasmosis
Radiación

Neoplasias
Metástasis: cáncer de pulmón o mama, leucemia, melanoma.
Cardiacas, miocarditis, disección aneurismo aórtico, pericarditis temprana
Botaños por IM.
Gómez C,
Revista Trauma: contuso, penetrante, iatrogénico
medica de
Autoinmune: lupus eritematoso sistémico, AR, vasculitis.
costa rica y
Centroaméric Fármacos: procaimanida, isoniazida, anticoagulantes, trombolíticos y
a LXXIII fenitoína.
(618)
165-172, Metabólicas: Hipotiroidismo, uremia, SOP
 *Fisiopatología R. compensatoria:
Aumento de la
Pericardio tiene un
Derrame Acumulación de estimulación
volumen de reserva
liquido (F o L) adrenérgica y la
pequeño
supresión parasimpática

Taquicardia, aumento de
Obstaculizando el Presión pericárdica
la contractilidad cardiaca,
llenado del corazón elevada= presión
manteniendo el GC y PA
derecho intracavitaria
durante un tiempo

Perdida del descenso Válvula tricúspide no

y de la presión se abre, la sangre no
auricular derecha sale del corazón
Consecuencias
hemodinámicas
Caída >10 mmHg Desplazamiento Volumen
Pulso paradójico en la presión del tabique IV a la sistólico y GC
sistólica izquierda menor
 Manifestaciones clínicas

Taponamiento Taponamiento pericárdico

pericárdico agudo subagudo
• Shock cardiogénico
• Hipotensión • ASINTOMATICOS
• Frialdad distal • Presión intrapericardica máxima:
• Cianosis periférica disnea, dolor torácico, edema
• Bajo gasto urinario periférico, fatiga e hipotensión.
Presentación súbita
• Dolor torácico
• Disnea
• Taquipnea Examen físico:
Taquicardia sinusal-compensar el
déficit del gasto cardiaco.
Aumento de la presión venosa yugular

Botaños Gómez C, Revista medica de costa

rica y Centroamérica LXXIII (618) 165-172,
2016.
 Diagnostico

ELECTROCARDIOGRAMA RADIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA

• Taquicardia sinusal – bajo • Cardiomegalia • Colapso de cámaras
voltaje QRS cardiacas, alteraciones
de volumen y flujos con
la mecánica respiratoria y
alteraciones en la VCI

Botaños Gómez C, Revista medica de costa

rica y Centroamérica LXXIII (618) 165-172,
2016.
 Tratamiento

Pericardiocentesis con catéter

Monitorizado con telemetría continua y toma de signos
vitales al menos por las primeras 24-48 h.
Se realizara ecocardiografía antes de egresar al pct para
garantizar buena remoción del liquido.
1 o 2 semanas luego del alta
6 a 12 meses después del egreso.

Pericardiotomia: empeora la condición

hemodinamica del pct

Botaños Gómez C, Revista medica de costa

rica y Centroamérica LXXIII (618) 165-172,
2016.
Borde izq. de la apéndice xifoides y la unión esternocondral Evitar a la cavidad abdominal o lesionar el
diafragma, introducción lenta en aspiración const

Borde inferior de la escapula izq, hacia el ápex cardiaco Colocación de catéter por técnica Seldinger
Lesiones del arbol
traqueobronquial
Hay mayor frecuencia de estas lesiones debido a los
accidentes automovilísticos y el tiempo de traslado es
menor por lo que hay mas ingreso de pacientes vivos.

Manual para el alumno del curso,

Mobile advanced trauma life
support, 10ma edición
30-60%
Casos reportados en pediatría en mortalidad

Manual para el alumno del curso,

Mobile advanced trauma life
support, 10ma edición
 Clasificación

Lesiones
Lesiones traqueobronquiales
traqueobronquiales por heridas
por contusión penetrantes
Bronquios cerca de la carina Tráquea cervical

Manual para el alumno del curso,

Mobile advanced trauma life
support, 10ma edición
 Clínica
● Hemoptisis
● Enfisema subcutáneo
● Neumotórax a tensión
● Cianosis
● Expansión incompleta del pulmón

Expansión incompleta del pulmón

después de la colocación de un DX
Broncoscopia
tubo de tórax sugiere una lesión del
árbol traqueobronquial.

Colocar mas de un tubo de

tórax para controlar estas
grandes fugas aéreas y
expandir el pulmón.
Manual para el alumno del curso,
Mobile advanced trauma life
support, 10ma edición
 Tratamiento
Colocación de tubo endotraqueal de fibra--- ópticamente asistida allá del sitio desgarro
o intubación selectiva del bronquio no afectado.

Pacientes mas estables, el tratamiento quirúrgico puede ser retrasado hasta que la
inflamación y el edema agudo haya mejorado.

Manual para el alumno del curso, Mobile advanced

trauma life support, 10ma edición
 Gracias !

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