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Ese Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo: Reporte Historia Clinica Ingreso

Este documento es el reporte de historia clínica de ingreso de un paciente de 91 años de edad que ingresó al hospital luego de sufrir una caída que le generó dolor y deformidad en la cadera izquierda. El reporte incluye la identificación del paciente, sus antecedentes médicos, el examen físico realizado, la impresión diagnóstica de posible fractura de cadera, y el plan que incluye analgésicos, exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, e interconsulta a ortopedia

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ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO

MONCALEANO PERDOMO
891180268-0
REPORTE‌HISTORIA‌CLINICA‌INGRESO
Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. #‌Autorización: Página 1/3
Fecha‌Ingreso: 22/08/2019 [Link] p. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - ATENCION
INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS

IDENTIFICACIÓN
Apellidos: LONDOÑO MALDONADO No H.C:
Nombres: LUIS HORACIO Tipo‌Documento: CC Numero: 2618901
Dirección: CALLE 62 N 1BW 08 - CHICALA - NEIVA Edad: 91 Años 04 Meses 07 Dias (15/04/1928)
Teléfono: 3124341222 - 3214346942 Sexo: MASCULINO
Entidad: MEDIMAS EPS S.A.S Grupo: RH:
Tipo‌Paciente: SUBSIDIADO Tipo‌Afiliado: NO APLICA
Profesión: NO SE TIENE ESTA INFORMACION Estado‌Civil: CASADO
ANAMNESIS
Motivo‌de‌Consulta: "SE CAYÒ EL SÀBADO Y NO PUEDE CAMINAR"
Enfermedad‌Actual: PACIENTE DE 91 AÑOS, CON ANTECEDENTES DE ARTROSIS DE RODILLA, PROCEDENTE Y RESIDENTE EN
EL CORREGIMIENTO DE GUACAMAYA SAN VICENTE DEL CAGUAN CAQUETÀ, INGRESA EN COMPPAÑIA DE
LA NIETA POR PRESENTAR UN CUADRO CLÌNICO DE 5 DÌAS, CARACTERIZADO POR CAÌDA DE SU PROPIA
ALTURA AL PERDER EL EQUILIBRIO ALK TRROPEZAR CON UNA PIEDRA CON POSTERIOR TRAUMA EN
CADERA IZQUIERDA QUE LE GENERA DOLOR, LIMITACIÒN FUNCIONAL Y DEFORMIDAD, NO LO HABÌA
TRAÌDO ANTES POR LA DIFICULTAD DE SACARLO DEL LUGAR DE VIVIENDA, SE INGRESA PARA MANJEO
INTEGRAL.

ANTECEDENTES
Médicos: > Fecha: 22/08/2019
ARTROSIS DE RODILLAS, IUNSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos:
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: > Fecha: 29/10/2013
fumo hasta hace 2 años: fuma 40 ciigarrillos dia mas de 60 años.
Otros: -- No Refiere --

CLASIFICACION‌TRIAGE

Numero Reporte: 00000000000000232076 - 3 - URGENCIA MEDICA

REVISION‌POR‌SISTEMAS
LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
OBJETIVO‌-‌EXAMEN‌FISICO
TA: 120/80 mmHg TAM: 93,33 mmHg FC: 78 lpm FR: 20 rpm T: 36 °C SO2: 97% PESO: 60 KG TALLA: 159 CM
IMC: 23,73 Kg/m²
N:‌Normal,‌‌AN:‌Anormal

Cabeza: N AN NORMOCEFALO

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA Identificación: 2618901

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: LUIS HORACIO
Tarjeta‌Prof.‌# 471142 Apellido: LONDOÑO MALDONADO
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. #‌Autorización: Página 2/3
Fecha‌Ingreso: 22/08/2019 [Link] p. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - ATENCION
INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS

Ojos: N AN
ORL: N AN MUCOSAS HÙMEDAS

Cuello: N AN
Tórax: N AN SIMETRICO, RUIDOS CARDÌACOS RÌTMICOS SIN SOPLO, PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS

Abdomen: N AN
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN HAY ROTACIÒN EXTERNA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, CON DEFORMIDAD Y EDEMA EN
CADERA IZQUIERDA, DOLOR A LA PALPACIÒN, LENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS.

Neurológica: N AN CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, GLASGOW 15

Piel: N AN
Observaciones:

PACIENTYE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

S721 FRACTURA PERTROCANTERIANA A CONFIRMAR
M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA ARTROSIS DE
RODILLA
ANALISIS
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA, QUIEN INGRESA POR SUFRIR CAÌDA DE SU PROPIA ALTURA CON TRAUMA EN
CADERA IZQUIERDA CON POSTERIOR DEFORMIDAD, DOLOR, ACORTAMIENTO DE EXTREMIDAD Y ROTACIÒN EXTERNA DE LA
MISMA LO QUE HACE SOSPECHAR FRACTURA DE CADERA, SE INGRESA PARTA VALORACIÒN POR ORTOPEDIA, SE ORDENA
ANALGESIA Y TOMA DE IMÀGENES DIAFGNÒSTICAS.

PLAN
TAPON VENOSO
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
RX DE CADERA
VALORACIÒN POR ORTOPEDIA

ORDENES‌MEDICAS‌INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado,DT:‌Días‌Tratamiento‌)

Medicamento Administración Duración DT

N HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR X 40MG 40.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: Tratamiento Continuo 0
SUBCUTANEA
N DIPIRONA 1G/2ML SLN INY 1.00 Gr Cada 6 Hora(s) Vía: Tratamiento Continuo 0
INTRAVENOSA
LABORATORIOS:

Código‌Servicio Servicio Cantidad

N902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA Identificación: 2618901

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: LUIS HORACIO
Tarjeta‌Prof.‌# 471142 Apellido: LONDOÑO MALDONADO
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. #‌Autorización: Página 3/3
Fecha‌Ingreso: 22/08/2019 [Link] p. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - ATENCION
INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS

N902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1

N902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
N903856 NITROGENO UREICO 1
N903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1

IMAGENES‌DX:

Código‌Servicio Servicio Cantidad

N873411 RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO-FEMORAL (APLATERAL) 1

INTERCONSULTAS:

Código‌Servicio Servicio Cantidad

N890480 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 1

DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA

Visado‌de‌Enfermeria

Profesional: LILIANA ROCIO ORTIZ TRUJILLO

Tarjeta‌Prof.‌# 55195006

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA Identificación: 2618901

Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: LUIS HORACIO
Tarjeta‌Prof.‌# 471142 Apellido: LONDOÑO MALDONADO
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO
MONCALEANO PERDOMO
NIT: 891180268-0
REPORTE‌DE‌EPICRISIS
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 1/104
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

DATOS‌BASICOS

Fecha‌Ingreso: 22/08/2019 [Link] p. m. No‌H.C:

Servicio‌Ingreso: ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS Fecha‌Egreso: 21/09/2019 [Link] a. m.
Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general adulto Servicio‌Egreso: HOSPITALIZACION CIRUGIA
Apellidos: LONDOÑO MALDONADO Tipo‌Documento: CC Numero: 2618901
Nombres: LUIS HORACIO Edad: 91 Años 04 Meses 07 Dias (15/04/1928)
Dirección: CALLE 62 N 1BW 08 - CHICALA - NEIVA Sexo: MASCULINO
Telefono: 3124341222 - 3214346942 Tipo‌Paciente: SUBSIDIADO
Entidad: MEDIMAS EPS S.A.S Tipo‌Afiliado: NO APLICA
Profesión: NO SE TIENE ESTA INFORMACION Estado‌Civil: CASADO

DIAGNOSTICO‌DEFINITIVO
Codigo‌CIE10 K922

Diagnostico HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL NO ESPECIFICADA

CONDICIONES‌DEL‌PACIENTE‌A‌LA‌FINALIZACION
21/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas resuelta

Subjetivo: Paceinte refire, sentirse mejor, sin nuevos picos febriles, ni cambios en las caracterirticas de materia
fecal u orina.
Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales
SV TA 135/60mmhg, FC:72lpm, FR 20 rpm, T 37.0°C SaO2: 94%
Cabeza y cuello: conjuntivas palidas, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin masas sin
adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: alerta, no focalizacion

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en su
centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

COLONOSCOPIA TOTAL
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 2/104
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
COLONOSCOPIA: Trayecto examinado hasta el ciego. PREPARACION BUENA. Hay algunas restos hematicos
rojos y negros en el ciego. El resto la mucosa explorada es normal (tras varios intentos no fue posible acceder a la
valvula ileocecal
IDX. 1. (sangrado probablemene proximal a la valvula ileocecal)

08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02
10/09/2019 10/09/2019 LEU 19.1 NEU 81.3 LIN 8 EOS 6.2 HB 7.5 HTC 24.2 VCM 92.5 PLAQ 465
11/09/2019 ch leuc 11.200 N 68% LINF 11.8 MON4 HGB 7.9 HCT 27.7 VM 96 PLT 547000
rx de torax: 08/09/2019 Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades reticulares intersticiales de
predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas. La expansibilidad pulmonar es simétrica. Los ángulos
costofrenicos y cardiofrenicos libres. La silueta cardiaca aumentada de tamaño en forma global. Botón aortico con
placas de ateromas. No hay alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar. Estructuras óseas y blandas
que conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA
· ATEROMATOSIS
11/09/2019 Sangre oculta en heces positivo
TACAR DE TORAX : Consolidacion basr izquierda.
12/9/19 ch leuc 8.9 rr 2.74 hgb 7.6 hct 26.1 plt 498000
13/09/2019 WBC 8.6 NE% 65.7 LY% 16.4 HGB 9.4 HCT 31.7 PLT 621
14/09/2019 leu 9.2 neu 61.8 linf 17.3 hb 8.9 htc 30 vcm 94.3 plaq 714.000
15/09/2019 leu 10.7 neu 62.5 lin 17.2 hb 10.3 htc 34.3 vcm 93.6 plaq 826.000
13/9/19 dopler venosos negativo para tvp edema linfatico
18/9/19 ch leuc 7 n 59.3% rr 3.1 hgb 8.6 hct 29 plt 694000 k 2.73
19/09/2019 LEU 8.2 NEU 53.7 LINF 17.4 HB 9.7 HTC 31.6 VCM 95.6 PLAQ 627

Endoscopia de vias sigfestivas 18/09/2019

[Link] EROSIVA GRADO C
[Link] CRONICA CORPOROANTRAL
[Link] EROSIVA ANTRAL
[Link] DUODENITIS
[Link] DUODENAL FORREST III
BIOPSIAS SI DUODENO

19/09/2019 k 3.66 vitamina B12 1770

Analsis:
Paciente con evolucion favorable, ultimo examen de sangre oculta negativa, tiene vitamina b12 estable, tiene
hemoglobina estable,con evolucion favorable, tolerando la via oral, afebril, sin disnea, diuresis normal. Se
considera paciente que no se beneficia de intervenciones adiconales, culmino esquema antibiotico, sin signos de
respuesta inflamatoria por lo cual se considera dar egreso.

Plan:
Salida
se indica que en caso de presentar fiebre, emesis, disnea , dolor toracico, sangrados debe acudir por urgencias
control md interna , gastroenterologia , cx general
examenes ambulatorios

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

DATOS‌DE‌INGRESO

ANAMNESIS
Motivo‌de‌Consulta: "SE CAYÒ EL SÀBADO Y NO PUEDE CAMINAR"
Enfermedad‌Actual: PACIENTE DE 91 AÑOS, CON ANTECEDENTES DE ARTROSIS DE RODILLA, PROCEDENTE Y RESIDENTE EN
EL CORREGIMIENTO DE GUACAMAYA SAN VICENTE DEL CAGUAN CAQUETÀ, INGRESA EN COMPPAÑIA DE
LA NIETA POR PRESENTAR UN CUADRO CLÌNICO DE 5 DÌAS, CARACTERIZADO POR CAÌDA DE SU PROPIA
ALTURA AL PERDER EL EQUILIBRIO ALK TRROPEZAR CON UNA PIEDRA CON POSTERIOR TRAUMA EN
CADERA IZQUIERDA QUE LE GENERA DOLOR, LIMITACIÒN FUNCIONAL Y DEFORMIDAD, NO LO HABÌA
TRAÌDO ANTES POR LA DIFICULTAD DE SACARLO DEL LUGAR DE VIVIENDA, SE INGRESA PARA MANJEO
INTEGRAL.

ANTECEDENTES

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Cabeza: N AN NORMOCEFALO

Ojos: N AN
ORL: N AN MUCOSAS HÙMEDAS

Cuello: N AN
Torax: N AN SIMETRICO, RUIDOS CARDÌACOS RÌTMICOS SIN SOPLO, PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS

Neurologica: N AN CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, GLASGOW 15

Piel: N AN
Observaciones:
PACIENTYE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
ANALISIS
22/08/2019‌[Link]‌p.‌m. PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA, QUIEN INGRESA POR SUFRIR CAÌDA DE SU PROPIA
ALTURA CON TRAUMA EN CADERA IZQUIERDA CON POSTERIOR DEFORMIDAD, DOLOR,
ACORTAMIENTO DE EXTREMIDAD Y ROTACIÒN EXTERNA DE LA MISMA LO QUE HACE SOSPECHAR
FRACTURA DE CADERA, SE INGRESA PARTA VALORACIÒN POR ORTOPEDIA, SE ORDENA ANALGESIA
Y TOMA DE IMÀGENES DIAFGNÒSTICAS.

PLAN
TAPON VENOSO
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
RX DE CADERA
VALORACIÒN POR ORTOPEDIA
Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA MEDICINA GENERAL

RESUMEN‌DE‌EVOLUCIONES
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 4/104
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

1.‌1.‌ATENCION‌INICIAL‌DE‌URGENCIAS‌ADULTOS
22/08/2019‌[Link]‌p.‌m. REPUESTA DE INTERCONSULTA ORTOPEDIA:

MOTIVO DE CONSULTA: SOSPECHA DE FRACURA DE CADERA

INFORMATE: NIETA
CALIDAD DE LA INFORMACION: REGULAR
PROCEDENCIA: CORREGIMIENTO DE GUACAMAYA SAN VICENTE DEL CAGUAN CAQUETÀ

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS DE EDAD, INGRESA EN COMPAÑIA DE

NIETA CON CUADRO CLINICO DE 5 DIAS CARACTERIZADO POR CAÌDA DE SU PROPIA ALTURA CON
POSTERIOR TRAUMA EN CADERA IZQUIERDA, DOLOR, LIMITACIÒN FUNCIONAL Y DEFORMIDAD. NO
HABIA PODIO ACUDIR PREVIAMENTE POR DIFICULTAD DE ACCESO A LUGAR DE RESIDENCIA. AL
INGRESO SE REALIZA RX DE CADERA QUE ENVIENDCIA FRACTURA TRASNTOCANTERIANA. SE NOS
SOLICITA CONCEPTO DEL CASO.

ANTECENDENTES:
PATOLOGICOS: ARTROSIS DE RODILLA
QUIRUGICOS: NO REFIERE
FARMACOLOGICOS: ACETAMINFOEN E INYECCIONES PARA EL DOLOR (NO RECUERDA NOMBRE)
ALERGICOS: NO REFIERE

EXPLORACION FISICA: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR
PARA LA MOVILIDAD.
RX DE CADERA: FRACTURA TRANSTOCANTERICA CADERA IZQUERDA DESPLAZADA.

ANALISIS:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA QUIEN INGRESA POR SUFIR TRAUMATISMO EN
CADERA IZUQUIERDA POR CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA, CON POSTERIOR DEFORMIDAD,
DOLOR, ACORTAMIENTO DE EXTREMIDAD Y ROTACIÒN EXTERNA DE LA MISMA. SE REVISA IMAGNE
DIAGNOSTICA CON HALLAZGOS DESCRITOS. SE CONSIDERA PACIENTE CANDIDATO A REDUCCION
ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO CEFALOMEDULAR VS DHS. SEEXPLICA A FAMILIAR Y
PACIENTE, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. SE SOLICTA VALORACION PREANESTESICA.

Profesional: HUMBERTO VARGAS QUINTERO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

23/08/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA ORTOPEDIA:

PACIENTE A QUIEN NO SE LE PUEDE REALIZAR TRACCION CUTANEA POR FALTA DE INSUMOS.

SE AJUSTA ANALGESIA POR REFERENCIA DE DOLOR.

PLAN:
-TRAMADOL 50 MG SC CADA 8 HORAS
- CONTUNA OTRAS ORDENES ESTABLECIDAS

Profesional: HUMBERTO VARGAS QUINTERO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

2.‌2.‌OBSERVACION‌ADULTO‌URGENCIAS
23/08/2019‌[Link]‌a.‌m. PACIENTE MASCULINO, 91 AÑOS, CON DX DE FRACTURA PERTROCANTERICA AL CAER DE SU
PROPIA ALTURA.
SE REGISTRAN INFORMES DE LABORATORIOS.
QUIMICA
NITROGENO UREICO 25.42 mg/dl 7 - 18
CREATININA 1.15 mg/dl 0.67 - 1.17
HEMATOLOGIA
RECUENTO DE BLANCOS 12.3 10 ^3x mm^3 4.8 - 10.8
NEUTROFILOS% 47.2 % 45 - 65
NEUTROFILOS(#) 5.8 10 ^3 x mm^3
LINFOCITOS% 20.9 % 24 - 44
LINFOCITOS(#) 2.6 10 ^3 x mm^3 1.2 - 3.4
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 5/104
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
MONOCITOS% 6.7 % 1.7 - 9.3
MONOCITOS(#) 0.8 10 ^3 x mm^3 0.1 - 0.6
EOSINOFILOS% 21.5 % 0 - 3
EOSINOFILOS(#) 2.6 10 ^3 x mm^3 1.4 - 6.5
BASOFILOS% 1.8 % 0 - 2
BASOFILOS(#) 0.22 10 ^3 x mm^3 0 - 0.1
%LUC 2 % 0 - 4
# LUC 0.25 10 ^3 x mm^3 0 - 0.4
%NORMOBLASTOS 0 % 0 - 2
# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3 0 - 0.2
RECUENTO DE ROJOS 3.19 10^6 x mm^3 4 - 5.4
HEMOGLOBINA 7.4 g/dl 14 - 18
HEMATOCRITO 25 % 42 - 52
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 78.5 fL 80 - 100
MCH 23.3 pg 27 - 31
MCHC 27.9 % 31 - 37
RDW 16.1 % 11.5 - 14.5
PLAQUETAS 452 10^3 x mm^3 150 - 450
MPV 6.6 fL 7.4 - 10.4
COAGULACION
TIEMPO DE PROTROMBINA PT 10.3 seg 9.5 - 12.9
CONTROL DE PT 10.9 seg
INR 0.94
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT 24.4 seg 21.6 - 29.2
CONTROL PTT 29.1 seg

Profesional: WILLIAM MOLINA HORTA MEDICINA GENERAL

23/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

EXAMEN FISICO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL CON SIGNOS
VITALES
TA 120/80 MMHGM, FC 72 LPM, FR 19 RPM, SATURACOIN 97%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD.

RX DE CADERA: FRACTURA TRANSTOCANTERICA CADERA IZQUERDA DESPLAZADA.

ANALISIS:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA QUIEN INGRESA POR SUFIR TRAUMATISMO EN
CADERA IZUQUIERDA POR CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA,CON
POSTERIORDEFORMIDAD,DOLOR, ACORTAMIENTO DE EXTREMIDAD Y ROTACIÒN EXTERNA DE LA
MISMA. SE REVISA IMAGNE DIAGNOSTICA CON HALLAZGOS DESCRITOS. SE CONSIDERA PACIENTE
CANDIDATO A REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS. SEEXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE,
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. SE SOLICTA VALORACION POR MEDICINA INTERNA, PENDEINTE
VALORACION POR ANESTESIOLOGIA, CONTINUA VIGILANCIA CLINICA

PLAN
HOSPITALIZAR
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
SS/REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO DHS BLOQUEADO LCP + CEMENTO
SUSTITUTO INYECTABLE
SS/ VALORACION POR MEDICINA INTERNA
SS/ RESERVA DE 2 UGRE
P/ VALORACION PREANESTESICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: JUNTA DE ORTOPEDIA JUNTA DE ORTOPEDIA

23/08/2019‌[Link]‌p.‌m. Respuesta Inteconsulta Medicina Interna

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Motivo de consulta: "Se cayo y no puede caminar"

Antecendentes:
Patologicos: artrosis de rodilla, hipertensión arterial ? sin tratmientoa ctualmente, insuficiencia venosa crónica
Farmacologicos: Acetaminofen según dolor, no refiere más.
Quirugicos: no refiere
Alergicos: no refiere
Toxicos: Exposición al humo de leña, exfumador
Familiares: No refiere

Examen físico: Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado,pálido, afebril, con signos
vitales de:
TA 110/60 mmhg, FC 76 lpm, FR 18 rpm, SatO2 96%
Cabeza y cuello: mucosa oral humeda, escleras anictericas, pupilas normorreactivas; cuello movil, sin masas
sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin deficit motor o sensitvo aparente

RX de cadera: fractura transtrocantérica cadera izquierda desplazada.

creatinian 1,15 anemai hipo crócaiy microcítica hb 7,4

Diagnsoticos:
-Fractura transtrocanteriana de femur
-Hipertensión arterial por historia clínica controlada
-Insuficiencia venosa crónica
-Artrosis de rodilla

Analisis:
Permanece normotenso si recibir manejo antihipertensivo por lo que probablemten no es hipertenso. Por su
atneedetne tóxio exposicional ordenpé terapia broncilataora. Requerie optimiazr valor de hb antes de la
cirugia

Plan:
- trasnfundir una undiad de glóbulso rojos previa la cirugia
-Se cierra interconsulta por medicina interna
-Ordenes por parte del servicio de ortopedia

Profesional: HUBERT BAHAMON RIVERA MEDICINA INTERNA

24/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

EXAMEN FISICO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL CON SIGNOS
VITALES
TA 110/80 MMHGM, FC 67 LPM, FR 19 RPM, SATURACOIN 97%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

23/08/2019 RX DE CADERA: FRACTURA TRANSTOCANTERICA CADERA IZQUERDA DESPLAZADA.

PARACLINICOS 23/08/2019
-BUN 25.42, CREATININA 1.15
-LEUCOS 12.300,NEUTROS 47.2, HB 7.4, HTO 25, VCM 78.5, PLAQUETAS 452.000
-PT 10.3, PTT 24.4, INR 0.94

ANALISIS:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, PENDIENTE
REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUIERDA, VALORADO POR MEDICINA
INTERNA QUIEN INDICA MANEJO POR TOS Y ANTECEDENTE TOXICO, SOLICITAN TRASFUSION DE 1
UGRE POR PARACLINICOS DE CONTROL. SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE, REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN
HOSPITALIZAR
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
SS CUADRO HEMATICO POSTRASFUSIONAL
SS/REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO DHS BLOQUEADO LCP + CEMENTO
SUSTITUTO INYECTABLE
TIENE RESERVA DE 2 UGRE
P/ VALORACION PREANESTESICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: LUIS FERNANDO VASQUEZ SILVA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

3.‌3.‌HOSPITALIZACION‌CIRUGIA
25/08/2019‌[Link]‌p.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

SUBJETIVO:PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL CON
SIGNOS VITALES
TA 110/80 MMHGM, FC 67 LPM, FR 19 RPM, SATURACOIN 97%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

23/08/2019 RX DE CADERA: FRACTURA TRANSTOCANTERICA CADERA IZQUERDA DESPLAZADA.

PARACLINICOS 23/08/2019
-BUN 25.42, CREATININA 1.15
-LEUCOS 12.300,NEUTROS 47.2, HB 7.4, HTO 25, VCM 78.5, PLAQUETAS 452.000
-PT 10.3, PTT 24.4, INR 0.94

24/08/2019
-LEUCOS 13.600, NEUTROS 75.7, HB 7, HTO 23.8 VCM 78, MCH 22.8 PLAQUETAS 472.000

ANALISIS:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, PENDIENTE
REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUIERDA, VALORADO POR MEDICINA
INTERNA QUIEN INDICA MANEJO POR TOS Y ANTECEDENTE TOXICO, SOLICITAN TRASFUSION DE 1
UGRE, SE REPORTA CUADRO HEMATICO POSTRASFUSIONAL CON HEMOGLOBINA DE 7 POR LO
QUE SE SOLICITA TRASFUSION DE 2 UGRE Y SE SOLICITA CUADRO HEMATICO POSTRAFUSIONAL
PARA MAÑANA 6 AM, SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN
HOSPITALIZAR
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
SS TRASFUSION DE 2 UGRE
SS HEMOGRAMA MAÑANA 6 AM
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
SS/REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO DHS BLOQUEADO LCP + CEMENTO
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 8/104
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
SUSTITUTO INYECTABLE
TIENE RESERVA DE 2 UGRE CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: LUIS FERNANDO VASQUEZ SILVA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

26/08/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON Dxs:

- FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

REFIERE ESTAR IGUAL

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA 120/80 MMHGM, FC 70 LPM, FR
16 RPM, SPO2 97%

ANALISIS:

PACIENTE CON Dxs ANOTADOS, ADECUADO ESTADO, EN MANEJO CONJUNTO CON MEDICINA
INTERNA Y ORTOPEDIA A LA ESPERA DE MANEJO QUIRURGICO DEFINITIVO.

PLAN:

IGUAL MANEJO MEDICO

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

26/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

SUBJETIVO:PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN

23/08/2019 RX DE CADERA: FRACTURA TRANSTOCANTERICA CADERA IZQUERDA DESPLAZADA.

PARACLINICOS 23/08/2019
-BUN 25.42, CREATININA 1.15
-LEUCOS 12.300,NEUTROS 47.2, HB 7.4, HTO 25, VCM 78.5, PLAQUETAS 452.000
-PT 10.3, PTT 24.4, INR 0.94

24/08/2019
-LEUCOS 13.600, NEUTROS 75.7, HB 7, HTO 23.8 VCM 78, MCH 22.8 PLAQUETAS 472.000

ANALISIS:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, PENDIENTE
REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUIERDA,CON ULTIMOS PARACLINICOS
DE CONTROL CON HEMOGLOBINA DE 7 POR LO QUE CONTINUDA PENDIENTE ORDEN DE
TRASFUSION DE 2 UGRE Y CUADRO HEMATICO POSTRAFUSIONAL, SE EXPLICA A FAMILIAR Y
PACIENTE, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN
HOSPITALIZAR
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
P/ TRASFUSION DE 2 UGRE
P/ HEMOGRAMA POSTRASFUSIONAL
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
P/REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO DHS BLOQUEADO LCP + CEMENTO
SUSTITUTO INYECTABLE
TIENE RESERVA DE 2 UGRE CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Informante: nieta
Procedimiento: reducción abierta de fractuyra de cadera izquierda

Paciente masculino de 91 años, con diagnósticos de:

- fractura transtrocantétrica de fémur izquierdo
- HTA?

Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Quirúrgicos: niega
- Alérgicos: niega
- Tóxicos: Niega
- Farmacológicos: niega
-Anestésicos: Sin complicaciones

- Subjetivo: refiere verlo con mucho dolor al movimiento

Examen físico
- Objetivo: buenas condiciones generales, hidratado
- SV: TA 177/87 mmHg, FC 56 lpm, FR 16 rpm, SO2% 99
- Cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones faciales.
- Cuello: Extensión atlas-occipital conservada >35ª, DTM>6CM, DEM>12CM.
- ORL: Mucosas húmedas. AO>3 CM. Mallampati I. Edéntulo.
- Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados
- Cardiaco: ruidos rítmicos, sin soplos
- Abdomen: blando, no doloroso.
- Extremidades: llenado capilar < 2 seg, simétricas, movilidad limitada de miembro inferior izquierdo, con dolor
a la movilización.
- Neuro: sin déficit.

Laboratorios: HB 7 (24/08/2019), los demás dentro de los parámetros normales

Análisis: Estado ASA 2, clase funcional I/IV, riesgo quirúrgico intermedio. Se explica al familiar del paciente:
que la cirugía requiere un ayuno de no menos de 8h; que se utilizará monitoría básica; que se aplicará
anestesia general; que la cirugía requiere hospitalización; que la anestesia incluye entre otros los siguientes
riesgos y/o complicaciones: dolor, trauma de vía aérea, arritmias, alergia a los medicamentos,
broncoaspiración, convulsiones, daño cerebral, inestabilidad hemodinámica, paro cardiorrespiratorio y muerte;
y qué haremos en caso de que se presenten estas complicaciones. Se resuelven dudas. Se firma
consentimiento informado.

PLAN:
- Programar procedimiento
- Suspender heparina 24h previo procedimiento
- Se reserva 2 UGRE

Profesional: CARLOS ANDRES RIVERA ORTIZ ANESTESIOLOGIA

26/08/2019‌[Link]‌p.‌m. FOLIO PARA CARGAR HEMOGRAMA POSTRANSFUSIONAL

Profesional: SERVIO IGNACIO ENRIQUEZ ERAZO MEDICINA GENERAL

27/08/2019‌[Link]‌a.‌m. PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS
-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR
-GASTRITIS CRONCIA POR HC
-HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

SUBJETIVO:SE ATIENDE AL LLAMADO DE ENFERMERIA ESTA CON VOMITO OSCURO

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CON EVIDENCIA DE VOMIT EN
CUNCHO DE CAFE LEVE EPIGASTRALGIA PACIENTE AFEBRIL CON SIGNOS VITALES
TA 120/80 MMHGM, FC 67 LPM, FR 19 RPM, SATURACOIN 97%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN EPIGASTRIO NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

23/8/2019 RX DE CADERA: FRACTURA TRANSTOCANTERICA CADERA IZQUERDA DESPLAZADA.

PARACLINICOS 23/08/2019
-BUN 25.42, CREATININA 1.15
-LEUCOS 12.300,NEUTROS 47.2, HB 7.4, HTO 25, VCM 78.5, PLAQUETAS 452.000
-PT 10.3, PTT 24.4, INR 0.94

24/08/2019
-LEUCOS 13.600, NEUTROS 75.7, HB 7, HTO 23.8 VCM 78, MCH 22.8 PLAQUETAS 472.000
26/08/2019 LEUCO 17900 NEUTR 77. LINF6.7 HB11.1 HTO35.1 LA 53700
ANALISIS:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, PENDIENTE
REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUIERDA,CON ULTIMOS PARACLINICOS
DE CONTROL CON HEMOGLOBINA DE 7 POR LO QUE REQUIRIO TRASFUSION DE 2 UGRE CUADRO
HEMATICO POSTRAFUSIONAL CON MEJORIA DE S NIVELES DE HB. SE ATIENDE AL LLAMADO DE
ENFERMERIA POR PRESENTAR VOMITO EN CUNCHO DE CAFE, NIEGA DEOSICIONES
MELENICAS. PACIENTE CON ANTE ANTECEDENTE DE GASTRITIS EN MANEJO CON OMEPRAZOL
SE INICIA GOTEO DE OMEPROZOL. SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE, REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR.

PLAN
HOSPITALIZAR
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
SUSPENDER HEPARINA HASTA NUEVA ORDEN
S S VALORACION MEDICINA INTERNA

Profesional: SERVIO IGNACIO ENRIQUEZ ERAZO MEDICINA GENERAL

27/08/2019‌[Link]‌a.‌m. Respuesta a interconsulta por medicina interna:

motivo de consulta: melanemesis

enfermedad actual: paciente de 91 años, con antecedentes de artrosis de rodilla, procedente y residente en el
corregimiento de guacamaya san vicente del caguan caquetà, ingresa en comppañia de la nieta por presentar
un cuadro clìnico de 5 dìas, caracterizado por caìda de su propia altura al perder el equilibrio al trropezar con
una piedra con posterior trauma en cadera izquierda que le genera dolor, limitaciòn funcional y deformidad, no
lo habìa traìdo antes por la dificultad de sacarlo del lugar de vivienda, se ingresa para manjeo integral.

Subjetivo:se atiende al llamado de enfermeria esta con vomito oscuro

objetivo: paciente en aceptables condiciones generales, con evidencia de vomito en cuncho de cafe leve
epigastralgia paciente afebril con signos vitales: ta 145/83 mmhgm, fc 92 lpm, fr 19 rpm, saturacoin 97%
cabeza: mucosa oral humeda
torax: ruidos cardiacos ritmicos, ruidos respiratorios sin agregados
abdomen: blando, depresible, doloroso en epigastrio no signos de irritacion peritoneal
extremidades: cadera izquierda con rotacion lateral externa, flexion dolor para la movilidad acortamiento
neurologico: alerta sin deficit motor o sensitivo aparente

23/8/2019 radiografia de de cadera: fractura transtocanterica cadera izquerda desplazada.

Paraclinicos 23/08/2019
-bun 25.42, Creatinina 1.15
-Leucos 12.300,Neutros 47.2, Hb 7.4, Hto 25, vcm 78.5, Plaquetas 452.000
-Pt 10.3, Ptt 24.4, Inr 0.94

24/08/2019
-Leucos 13.600, Neutros 75.7, Hb 7, hto 23.8 Vcm 78, mch 22.8 Plaquetas 472.000
26/08/2019 Leuco 17900 neutr 77. Linf6.7 Hb11.1 Hto35.1 La 53700

27/08/18:Recuento de blancos 17.9, Neutrofilos% 77, linfocitos% 6.7, Hemoglobina 11.1, Hematocrito 35.1,
Volumen corpuscular medio 78, mch 24.8, Plaquetas 537, mpv 6.4

paciente de 91 años con diagnosticos

-fractura trasntocanteriana de cadera izquierda desplazada
-gastritis croncia por historia clinica
-hemorragia de vias digestivas altas

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 11/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
analisis: paciente en la novena decada de la vida con en contexto de fractura transtrocanterica de cadera
izquierda cursando con hemorragia de vias digestivas altas, presentó vomito en cuncho de cafe, niega
deposiciones melenicas. Actualmente en aceptables condiciones generales, alerta, afebril, hidratado, sin
respuesta inflamatoria sistemica, sin signos de dificultad respiratoria, sin nuevos episodios de sangrado,
Paraclinicos de control que reportan leucocitosis con nuetrofilia, anemia leve normocitica normocromica, con
hemoglobina en ancenso con respecto a con trol anterior, trombocitosis. se decide solicitar endoscopia de
vias digestivas altas, Se explica a familiar y paciente, refieren entender y aceptar.

Profesional: LUIS FELIPE CARDENAS LOSADA MEDICINA INTERNA

27/08/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON Dxs:

- HVDA
- FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

REFIERE ESTAR BIEN, NIEGA NUEVO SANGRADO

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA 100/50 MMHGM, FC 80 LPM, FR
15 RPM, SPO2 97%

ANALISIS:

PACIENTE CON Dxs ANOTADOS, ADECUADO ESTADO, EN MANEJO CONJUNTO CON MEDICINA
INTERNA Y ORTOPEDIA A LA ESPERA DE MANEJO QUIRURGICO DEFINITIVO. EL DIA DE YAER
PRESENTO HVDA, YA SE ENCUENTRA CON INFUSION DE IBP, A LA ESPERA DE ESTUDIO
ENDOSCOPICO.

PLAN:

IGUAL MANEJO MEDICO

PTE EVDA

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

27/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

SUBJETIVO:PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, DIURESIS ESPONTANEA

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL CON
SIGNOS VITALES
TA 120/70 MMHGM, FC 75 LPM, FR 20 RPM, SATURACOIN 98%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PLAN
HOSPITALIZAR
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
TIENE RESERVA DE 2 UGRE
BISACODILO 5 MG CADA 24 HORAS
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 12/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
P/REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO DHS BLOQUEADO LCP + CEMENTO
SUSTITUTO INYECTABLE
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: NESTOR PERDOMO PINZON ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

27/08/2019‌[Link]‌p.‌m. NOTA ACLARATORIA ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

SIGNOS VITALES: TA: 118/72 MMHGM, FC: 84 LPM, FR: 22 RPM, SATURACOIN 99%
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO

ANALISIS: PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CONOCIDO

POR EL SERVICIO, QUIEN TIENE PENDIENTE REDUCCIÒN + OSTEOSINTESIS DE CADERA
IZQUEIRDA, SE RECIBE REPORTE DE HEMOGRAMA POSTRANSFUSIONAL CON HB DE 11.1.

PLAN
CONTINUA EN LA UNIDAD.
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS.
BISACODILO 5 MG CADA 24 HORAS
TIENE RESERVA DE 2 UGRE
P/REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO DHS BLOQUEADO LCP + CEMENTO
SUSTITUTO INYECTABLE
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: NESTOR PERDOMO PINZON ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

28/08/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON Dxs:

- HVDA
- FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR

REFIERE ESTAR BIEN

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA 120/80 MMHGM, FC 70 LPM, FR
16 RPM, SPO2 97%

ANALISIS:

PACIENTE CON Dxs ANOTADOS, ADECUADO ESTADO, EN MANEJO CONJUNTO CON MEDICINA
INTERNA Y ORTOPEDIA A LA ESPERA DE MANEJO QUIRURGICO DEFINITIVO. HOY SERA LLEVADO A
EVDA.

PLAN:

NVO
IGUAL MANEJO MEDICO

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

28/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR
-HTA?

SUBJETIVO:PACIENTE Y FAMILIAR REFIERE SENTIRSE BIEN, DIURESIS ESPONTANEA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

ANALISIS: PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CONOCIDO

POR EL SERVICIO, CON REPORTE DE HEMOGRAMA POSTRANSFUSIONAL CON HB DE 11.1,
PENDIENTE REDUCCIÒN + OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA

Profesional: DALLAN GELLER HERNANDEZ RAMIREZ CIRUGIA DE LA MANO

28/08/2019‌[Link]‌p.‌m. Medicina interna:

paciente de 91 años con diagnosticos

-fractura trasntocanteriana de cadera izquierda desplazada
-gastritis croncia por historia clinica
-hemorragia de vias digestivas altas en estudio

Subjetivo: Paciente en compañia de familiar quien indicaue no ha presentado nuevos episodios de

melanemesis
objetivo: paciente en aceptables condiciones generales
signos vitales: ta 115/80 mmhgm, fc 82 lpm, fr 17 rpm, saturacoin 96%
cabeza: mucosa oral humeda
torax: ruidos cardiacos ritmicos, ruidos respiratorios sin agregados
abdomen: blando, depresible, doloroso en epigastrio no signos de irritacion peritoneal
extremidades: cadera izquierda con rotacion lateral externa, flexion dolor para la movilidad acortamiento
neurologico: alerta sin deficit motor o sensitivo aparente

23/8/2019 radiografia de de cadera: fractura transtocanterica cadera izquerda desplazada.

23/08/2019 -bun 25.42, Creatinina 1.15, leucos 12.300,Neutros 47.2, Hb 7.4, Hto 25, vcm 78.5, Plaquetas
452.000, Pt 10.3, Ptt 24.4, Inr 0.94
24/08/2019 -Leucos 13.600, Neutros 75.7, Hb 7, hto 23.8 Vcm 78, mch 22.8 Plaquetas 472.000
26/08/2019 Leuco 17900 neutr 77. Linf6.7 Hb11.1 Hto35.1 La 53700
27/08/18:Recuento de blancos 17.9, Neutrofilos% 77, linfocitos% 6.7, Hemoglobina 11.1, Hematocrito 35.1,
Volumen corpuscular medio 78, mch 24.8, Plaquetas 537, mpv 6.4

analisis: paciente en el momento con hemorragia de vias digestivas altas en espera de estudio endoscopico
el cual será realizaco el dia de hoy, sin nuevos episodios de melanmesis. Actualmente afebril, hidratado, sin
respuesta inflamatoria sistemica, sin signos de dificultad respiratoria, con paraclinicos que reportan anemia
normocitica en rangos de no transfusion. Se continua igual manejo medico se solicita hemograma control y
continua manejo por ortopedia. Se explica a familiar y paciente, refieren entender y aceptar.

Plan
ss ch - electrolitos
continuar infusion de omeprazol
Pendiente endoscopia de vias digestivas altas
demas ordenes por ortopedia
control de signos vitales y avisar cambios

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

28/08/2019‌[Link]‌p.‌m. INFORME DE ENDOSCOPIA Dr Portela

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

FECHA: 28 DE AGOSTO DE 2019

NOMBRE: LUIS HORACIO LONDOÑO MALDONADO HCL: 2618901
EDAD: 91 AÑOS SEGURIDAD SOCIAL: MEDIMAS
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
SERVICIO: [Link] CAMA 542
ANESTESIA: SEDACION ANESTESIÓLOGO: [Link]
INFORMACIÓN CLÍNICA:
Descripción

ESÓFAGO: la mucosa del tercio distal esta cubierto por fibrina en forma circunferencial con algunas coagulos
pequeños interpuestos en una distancia de 5 cms. Linea Z localizada a los 30 cms

UNION ESOFAGOGASTRICA: localizada a los 35 cms. Con paso de pliegues gastricos para formar un saco
herniario

ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general presenta palidez. tomo biopsia

DUODENO: la mitad distal del bulbo presenta depositos de fibrina que compromete toda la circunferencia en
una distancia de 2 cms

DX: 1: ESOFAGITIS PEPTICA GRADO D

2. HERNIA HIATAL GIGANTE
3. ULCERA DUODENAL

GUSTAVO PORTELA HERRAN

Especialista en Gastroenterología

Profesional: GUSTAVO PORTELA HERRAN GASTROENTEROLOGIA

4.‌4.‌QUIROFANOS
29/08/2019‌[Link]‌a.‌m. Hallazgo Operatorio:FRACTURA INTERTROCANTERICA DEL CUELLO FEMORAL IZQUIERDO, NO
CONMINUTA, CON DESALOJAMIENTO EN VARO.

Detalle Quirurgico - Procedimientos:BAJO ANESTESIA REGIONAL, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA,

COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES Y PAUSA DE SEGURIDAD, SE PROCEDE A RELIZAR INCISION
ANTEROLATERAL PARA ABORDAJE TIPOS WATSON-JONES, QUE SE PROFUNDIZA A TRAVES DE LA
FACIA LATA Y SU MUSCULO TENSOR. SE REALIZA DISECCION DE LOS MUSCULOS DE LA CARA
ANTERIOR DE LA CAPSULA HASTA PALPAR LOS BORDES SUPERIOR Y ANTERIOR DEL CUELLO. SE
SEPARA EL GULTEO MEDIO DEL VASTO LATERAL Y SE INCIDE EL VASTO LATERAL HASTA TERCIO
PROXIMAL DE LA DIAFISIS. CON LA TECNICA HABITUALMENTE REALIZADA Y CON AYUDA DE
FLUOROSCOPIA SE PROCEDE A REALIZAR OSTEOSINTOSIS O FIJACION INTERNA, USANDO
SUSTEMA DHS (TORNILLO DESLIZANTE DE 90 mm, PLACA TUBO 135º DE 4 ORIFICIOS, SE FIJA LA
PLACA CON 4 TORNILLOS DE CORTICAL DE 4.5, 1 TORNILLO DE SEGURIDAD). SE PROCEDE A
REALIZAR LA FIJACION Y LA ESTABILIDAD, LAVADO DE LA HERIDA Y CIERRE POR PLANOS. SE DEJA
APOSITO Y VENDAJE ELASTICO DESDE EL PIE.

Complicaciones:NINGUNA

Profesional: GUSTAVO POVEDA MEDICINA GENERAL

29/08/2019‌[Link]‌a.‌m. Hallazgo Operatorio:**************************SE ABRE FOLIO PARA CARGAR CORRECTAMENTE EL
INFORME QUIRURGICA DADO A QUE SE HIZO CON UN USURIO
INCORRECTO*******************************************
FRACTURA INTERTROCANTERICA DEL CUELLO FEMORAL IZQUIERDO, NO CONMINUTA, CON
DESALOJAMIENTO EN VARO.

Detalle Quirurgico - Procedimientos:BAJO ANESTESIA REGIONAL, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA,

Complicaciones:NINGUNA
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Profesional: NELSON ALBERTO CASTRO TOVAR ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

5.‌5.‌RECUPERACION‌CIRUGIA
29/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ANESTESIOLOGIA – MANEJO DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
Paciente masculino de 91 años, estado ASA 2/5. En Postoperatorio inmediato cirugia reduccion abierta
fractura pertrocanteric femur izquierdo. Por solicitud del servicio tratante se realiza valoracion e inicio de
manejo dolor agudo postoperatorio. Recomendación clase 1A en cirugia mayor deortopedia, para disminuir
eventos adversos como: Tromboembolismo pulmonar, atelectasia pulmonar, neumonia nosocomial, ilio
paralitico, acortamiento de estancia hospitalaria y riesgo de infecciones nosocomiales y reactivacion pronta de
la actividad fìsica. Se instatalo cateter epidural en L2-L3, punta de piel a 12 cms, verificacion previo inicio de
analgesia peridural con dose test de lidocaina 2% CE (3 cc) negativo a los tres minutos para puncion vascular
y subaracnoidea. Se inicia infusion de bupivacaina 0,1% 6 cc/hora peridural por bomba baxter
PLAN MANEJO DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO - ANALGESIA MULTIMODAL
[Link] epidural continua, Bupivacaina 0,1% SE 6 cc/hora..
[Link] 1 gr cada 8 horas, cuando se inicie la via oral.
[Link] caso de dolor valorado con un EVA > 4/10. Administrar por anestesia, bolo por cateter epidural de
Bupivacaina 0,1% SE 10 cc. (Por parte del servicio de anestesiologia)
[Link] peristalsis, mascando chicle tres veces por dia.
[Link] al inicio de la deambulacion, valorar enfermeria si existe parestesias (adormecimiento) y bloqueo
motor (pesadez y limitacion de los movimientos) de las piernas. Si es positivo estos hallazgos avisar a
ANESTESIOLOGIA.
[Link] a la deambulacion sentar en el borde de la cama por 5 minutos, y debe estar acompañada durante la
deambulacion por enfermeria y/o familiar.
[Link] a anestesiologia en caso de: Presion sistolica < 100, y/o; Presion diastòlica < 60, FC < 50 X minuto,
FR < 9 x minutos y, sedacion profunda (adormecimiento y que no responda al llamado).
[Link] cateter epidural a las 36 horas del postoperatorio, 12 horas despùes ultima dosis de heparina de
bajo peso molecular (Clexane, enoxaparina, etc).
NO ADMINISTRAR OPIOIDES NI OPIODES SINTETICOS (Morfina, hidromorfona ni tramadol)
INTRAVENOSOS.

Profesional: WILLIAM DIAZ HERRERA OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS DOLOR

29/08/2019‌[Link]‌a.‌m. pte no se encuentra en 5 piso jefe del servicio refiere que esta en salas de cirugia

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

6.‌6.‌HOSPITALIZACION‌CIRUGIA
29/08/2019‌[Link]‌p.‌m. Medicina interna:

Paciente de 91 años con diagnósticos

-Post operatorio de reduccion de fractura trasntocanteriana de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
-Gastritis crónica por historia clínica
-Hernia hiatal gigante
-Hemorragia de vias digestivas altas en estudio

Subjetivo:
refeire sentirse bien, con dolor en herida quirurgica

Objetivo: paciente en aceptables condiciones generales

Signos vitales: ta 115/80 mmhg, fc 82 lpm, fr 17 rpm, saturación 96%
Cabeza: mucosa oral humeda
Cardiopulmonar: Torax simetrico, ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios sin agregados
Abdomen: blando, depresible, doloroso en epigastrio no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, flexión dolor para la movilidad acortamiento
Neurologico: alerta sin déficit motor o sensitivo aparente

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

*28/08/19 Esofagogastroduodenoscopia (Dr. Portela)

esófago: la mucosa del tercio distal está cubierto por fibrina en forma circunferencial con algunas coágulos
pequeños interpuestos en una distancia de 5 cms. Línea z localizada a los 30 cms. Union esofagogastrica:
localizada a los 35 cms. Con paso de pliegues gástricos para formar un saco herniario
estómago: lago gástrico normal. La mucosa en general presenta palidez. Tomo biopsia. Duodeno: la mitad
distal del bulbo presenta depósitos de fibrina que compromete toda la circunferencia en una distancia de 2
cms
dx: 1: esofagitis péptica grado d
2. Hernia hiatal gigante
3. Ulcera duodenal

Analisis: paciente en contexto de hemorragia de vías digestivas altas, en postoperatorio inmediato de

reduccion de fractura trasntocanteriana de cadera izquierda, procedimiento sin complicaciones. Actualmente
afebril, hidratado, sin respuesta inflamatoria sistémica, sin signos de dificultad respiratoria, sin nuevos
episodios de [Link] paraclinicos que reportan anemia normocitica en rangos de no transfusión.
El día de de ayer se realizó esofagogastroduodenocopia donde se evidencia esofagitis peptica grado D,
hernia hiatal gigante y úlcera duodenal. considero suspnder infusion y se cambia a horario, cuando s de egreo
favor formular cada 12 horas IBP, por med interna no mas intervenciones

Plan
suepodner infusión de omeprazol
demás órdenes por ortopedia
control de signos vitales y avisar cambios
se ajsuta tto

Profesional: MANUEL ANDRES MALANGON SORIANO MEDICINA INTERNA

29/08/2019‌[Link]‌p.‌m. RESPUESTA DE INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL

MC: HERNIA HIATAL

EA: PACIENTE DE 91 AÑOS EN POP DE REDUCCION DE FRACTURA TRASNTOCANTERIANA DE

CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA REALIZADA EL DÍA DE HOY, MANEJADA POR MEDICINA INTERNA
POR HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS,AHORA SIN NUEVOS EPISODIOS DE MELANEMESIS.
SOLICITAN NUESTRAVALORACION PORQUE EL DÍA DE DE AYER SE REALIZÓ
ESOFAGOGASTRODUODENOCOPIA DONDE SE EVIDENCIA HERNIA HIATAL GIGANTE.

EXAMEN FISICO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES

SIGNOS VITALES: TA: 140/80 mmHg FC: 95 lpm FR: 19 rpm T: 36.4 °C SO2: 97%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
MASAS
NEUROLOGICO: ALERTA SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

28/08/19 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (DR. PORTELA)

ESÓFAGO: LA MUCOSA DEL TERCIO DISTAL ESTÁ CUBIERTO POR FIBRINA EN FORMA
CIRCUNFERENCIAL CON ALGUNAS COÁGULOS PEQUEÑOS INTERPUESTOS EN UNA DISTANCIA DE
5 CMS. LÍNEA Z LOCALIZADA A LOS 30 CMS. UNION ESOFAGOGASTRICA: LOCALIZADA A LOS 35 CMS.
CON PASO DE PLIEGUES GÁSTRICOS PARA FORMAR UN SACO HERNIARIO
ESTÓMAGO: LAGO GÁSTRICO NORMAL. LA MUCOSA EN GENERAL PRESENTA PALIDEZ. TOMO
BIOPSIA. DUODENO: LA MITAD DISTAL DEL BULBO PRESENTA DEPÓSITOS DE FIBRINA QUE
COMPROMETE TODA LA CIRCUNFERENCIA EN UNA DISTANCIA DE 2 CMS
DX: 1: ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
2. HERNIA HIATAL GIGANTE
3. ULCERA DUODENAL

ANALISIS: PACIENTE EN POP INMEDIATO DE REDUCCION DE FRACTURA TRASNTOCANTERIANA DE

CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA CON EVIDENCIA DE HERNIA HIATAL GIGANTE POR EVDA Y
MANEJADA POR MEDICINA INTERNA POR HDVA EN ESTUDIO. EN EL MOMENTO PACIENTE EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO IRRITACION
PERITONEAL. SE CONSIDERA PACIENTE NO REQUIERE PROCEDIMIENTO QUIRURGICOS DE
URGENCIA, ADEMAS DEL RIESGO/BENEFICIO DE SU RECIENTE INTERVENCION. SE VALORARA POR
CONSULTA EXTERNA, SE CARGA CONTROL EXTRAMURAL POR CIRUGIA GENERAL. SE EXPLICA A
PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

PLAN
SE CIERRA INTERCONSULTA
SE CARGA VALORACION EXTRAMURAL POR CIRUGIA GENERAL

Profesional: LUIS EDUARDO SANABRIA RIVERA CIRUGIA GENERAL

30/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ANESTESIOLOGIA - CLINICA DEL DOLOR

Paciente de 91 años con diagnósticos

-Post operatorio de reduccion de fractura trasntocanteriana de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
-Gastritis crónica por historia clínica
- Esofagitis peptica grado D.
- Ulcera duodenal
-Hernia hiatal gigante
-Hemorragia de vias digestivas altas en estudio

Subjetivo:
RefIEre sentirse bien, niega dolor en sitio quirurgico, refiere dolor por debajo de la rodilla, EVA 0/10 en reposo
y 7/10 ala movilización , aunque con dificil valoración, familiar refiere que ya ha orinado y presencia de flatos,
no bloqueo motor.

Paciente en aceptables condiciones generales

Signos vitales: ta 112/78 mmhg, fc 80 lpm, fr 17 rpm, saturación 96%
Cabeza: mucosa oral humeda
Cardiopulmonar: Torax simetrico, ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios sin agregados
Abdomen: blando, depresible, doloroso en epigastrio no signos de irritación peritoneal
Extremidades: Miembro inferior izquierdo vendado, se encuentr adolor a la movilizacion de la rodilla y no de la
cadera.
Neurologico: alerta sin déficit motor o sensitivo aparente

Analisis: Paciente masculino de 91 años en POP tardio día 2 de reduccion de fractura trasntocanteriana de
cadera izquierda desplazada, con estrategia analgesica bupivacaina al o,1% a 5 cc/h a traves de cateter
peridural.
como analgesia multimodal tiene tramadol 50 mg cada 12 h, acetaminofen y dipirona cada 6 horas, dolor
parcialmente modulado referido como moderado a la movilización,
Se considera incrementar infusión a 6 cc/h y promover la movilización del paciente, se explica a paciente y
familiar , se dan recomendaciones y signos de alarma.

Plan.
-Infusión Bupivacaina 0.1% a 6 cc/h ( manejo de bomba solo por el servicio de anestesiologia).
-Continuar manejo analgésico multimodal igual.
- Seguimiento por servicio de anestesiología.

Profesional: CARLOS ENRIQUE MELO MORENO MEDICO GENERAL CON FORMACION ESPEC
30/08/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON Dxs:

- POP Fx TRANSTROCANTERICA FEMUR

- HVDA RESUELTA

REFIERE ESTAR BIEN, NIEGA DOLOR

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA 110/60 MMHGM, FC 80 LPM, FR
17 RPM, SPO2 97%

ANALISIS:

PACIENTE CON Dxs ANOTADOS, ADECUADO ESTADO, EN POP MEDIATO, ADECUADA EVOLUCION,
MANEJO DEL DOLOR POR PARTE DE ANESTESIOLOGIA.

PLAN:
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
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Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

IGUAL MANEJO MEDICO

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

30/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ANESTESIOLOGIA - CLINICA DEL DOLOR

Paciente de 91 años con diagnósticos

Paciente en aceptables condiciones generales

Analisis: Paciente masculino de 91 años en POP tardio día 2 de reduccion de fractura trasntocanteriana de
cadera izquierda desplazada, con estrategia analgesica bupivacaina al o,1% a 5 cc/h a traves de cateter
peridural.
como analgesia multimodal tiene tramadol 50 mg cada 12 h, acetaminofen y modificamos dipironaa 1 g
cada 8 horas, dolor modulado referido como moderado a la movilización,
se explica a paciente y familiar metas analgesicas, se dan recomendaciones y signos de alarma.

Plan.
-Infusión Bupivacaina 0.1% a 5 cc/h ( manejo de bomba solo por el servicio de anestesiologia).
-dipirona 1 g cada 8 horas
-acetaminofen 500 mg vo cada 8 horas
- Seguimiento por servicio de anestesiología.

Profesional: ELIZABETH DIAZ SANCHEZ ANESTESIOLOGIA

30/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS

-FRACTURA TRASNTOCANTERIANA FEMUR
-HTA?

SUBJETIVO:PACIENTE Y FAMILIAR REFIERE QUE HA ESTADO BIEN, DIURESIS ESPONTANEA

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL CON
SIGNOS VITALES
TA 110/70 MMHGM, FC 72 LPM, FR 19 RPM, SATURACOIN 98%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

ANALISIS: PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, POP DIA 1
DE REDUCCIÒN + OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA, SE EVIDENCIA RADIOGRAFIA DE POS
OPERATORIO CON MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION, FAMILIAR REFIERE VER
PACIENTE SOMNOLIENTO, POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA, SE
EXPLICA A PACIENTE Y A FAMILAIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

PLAN
CONTINUA EN LA UNIDAD.
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
DIPIRONA 1 GR IV CADA6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS.
BISACODILO 5 MG CADA 24 HORAS
SS/ VALORACION POR MEDICINA INTERNA
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: JUNTA DE ORTOPEDIA JUNTA DE ORTOPEDIA

30/08/2019‌[Link]‌p.‌m. Respuesta Inteconsulta Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años

Procedente: Corregimiento de Guacamaya San Vicente del Caguan Caqueta
Informacion: Nieta
Calidad de informacion: Pesima

Motivo de consulta: "Esta somonoliento"

Enfermedad actual: Paciente masculino de 91 años de edad, ingresa en compañia de nieta con cuadro clinico
de 5 dias de evolución consistente en caída desde su propia altura al tropezar con una piedra con posterior
tráuma en cadera izquierda, dolor, limitaciòn funcional y deformidad. Valorado por ortpedia quienes
consideran paciente cursa con fractura transtrocanteriana de femur, fue llevado a reduccion de fractura
transtrocanterica de cadera izquierda desplazada el 29/08/2019. Reporte de endoscopia de vias digestivas
que reporta esofagitis peptica grado D, hernia hiatal gigante. Valorado por medicina general quienes
consideran no requiere procedimiento quirurgico de urgencia por antecedente de intervencion ortopedica y
consideran continuar manejo por consulta exterma. Nos interconsultan por presentar somnoliencia. Paciente
en compañia de familiar quien es pesima informante.

Antecendentes:
Patologicos: artrosis de rodilla, hipertensión arterial ? sin tratmientoa ctualmente, insuficiencia venosa crónica
demencia segun la nieta ha presentado episodios de desorientacon algo de tiempo atras no precisa tiempo
la nieta
Farmacologicos: Acetaminofen según dolor, no refiere más.
Quirugicos: no refiere
Alergicos: no refiere
Toxicos: Exposición al humo de leña, exfumador
Familiares: No refiere

Examen físico:
Subjetivo: Paciente alerta, responde al llamado, no ha querido alimentarse segun refiere familiar , que no
duerme en la noche y el el trascurso del dia se torna somnoliento no refiere dolor toracico no disnea no
fiebre, no sangrado no melenas no hematuria refiere dolor en region de cadera
Objetivo:Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado,pálido, afebril, con signos vitales de:
TA 150/80 mmhg, FC 100 lpm, FR 20 rpm, SatO2 94% Glucometria: 145mg/dl
Cabeza y cuello: mucosa oral semihumeda, escleras anictericas, pupilas normorreactivas; cuello movil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin deficit motor o sensitvo aparente

Imagen:
*28/08/19 Esofagogastroduodenoscopia (Dr. Portela)
esófago: la mucosa del tercio distal está cubierto por fibrina en forma circunferencial con algunas coágulos
pequeños interpuestos en una distancia de 5 cms. Línea z localizada a los 30 cms. Union esofagogastrica:
localizada a los 35 cms. Con paso de pliegues gástricos para formar un saco herniario
estómago: lago gástrico normal. La mucosa en general presenta palidez. Tomo biopsia. Duodeno: la mitad
distal del bulbo presenta depósitos de fibrina que compromete toda la circunferencia en una distancia de 2
cms
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 20/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
dx: 1: esofagitis péptica grado d
2. Hernia hiatal gigante
3. Ulcera duodenal

Diagnsoticos:
-Reduccion de fractura transtrocanterica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
-Hernia hiatal gigante
-Gatritis cronica
-Hipertensión arterial
-Insuficiencia venosa crónica
-Artrosis de rodilla

Analisis: Paciente en contexto de hemorragia de vías digestivas altas, en postoperatorio de reduccion de

Plan:
- SS hemograma, electrolitos, pcr, glicemia bun creatinina tsh
-losartan tab 50 x 1
- Control de signos vitales
- Avisar cambios

Profesional: MARCELA CASTRO AMAYA MEDICINA INTERNA

31/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ANESTESIOLOGIA DOLOR AGUDO POS OPERATORIO

PACIENTE MASCULINO 91 AÑOS PESO 50 KG CON DX:

-Post operatorio de reduccion de fractura trasntocanteriana de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)

-Gastritis crónica por historia clínica
- Esofagitis peptica grado D.
- Ulcera duodenal
-Hernia hiatal gigante
-Hemorragia de vias digestivas altas en estudio

MANEJO DE DOLOR: CATETER PERIDURAL L1-L2 CON INFUSION DE BUPIVACAINA 6 CC/H, SE

DISMINUYE GOTEO A 5 CC/HORA
SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE QUE SE SENTIENTE EN BUENAS CONDICIONES, CONCILIA EL
SUEÑO, TOLERA CAMBIOS DE POSICION, ACTUALMENTE EVA ESTATICO DE 3/10 Y DINAMICO DE
4/10, NIEGA NAUSEAS, EMESIS, FIEBRE, SE SIENTE CON AYUDA EN EL BORDE DE LA CAMA,
TOLERANDO LA VIA ORAL

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CONCILIA EL SUEÑO,

MODULANDO EL DOLOR CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES SV: FC: 95, FR: 16 PA: 140/80 MMHG
SAT02: 97 % TEMP: 36. C, MOVILIZA EXTREMIDADES, NO BLOQUEO MOTOR NI SENSITIVO

EXAMEN FISICO
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS.
DORSOLUMBAR: SE EVIDENCIA CATETER EPIDURAL NORMOINSERTO, SIN EVIDENCIA DE
SANGRADO NI EXUDACIONES, NO SIGNOS DE INFECCION.
EXTREMIDADES: NO PARESTESIAS, NO BLOQUEO MOTOR NI SENSTIVO
NEUROLOGICOS: GLASGOW 15/15

ANALISIS: MASCULINO CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS PREVIAMENTE POP DIA 2, EN MANEJO

POR EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA PARA MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO CON
CATETER EPIDURAL SIN SIGNOS DE INFECCION NI SANGRADO, ACTUALMENTE CON DOLOR EVA 3-
4/10 CON TERAPIA ANALGESICA COADYUDANTE ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 8 HORAS,
DIPIRONA 1 GRAMOS CADA 8 HORAS, TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS, EXAMEN FISICO ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN BLOQUEO MOTOR NI SENSITIVO, RESTO DEL EXAMEN FISICO
DENTRO DE NORMALIDAD, POR LO CUAL SE CONSIDERA CONTINUAR CON CATETER PERIDURAL
DISMINUIR DOSIS DE INFUSION BUPIVACAINA A 5 CC/HORA, PREVIO AL RETIRO VERIFICAR CONTEO
PLAQUETARIO MAYOR DE 100000 Y ULTIMA DOSIS DE ANTICOAGULACION MAYOR DE 12 HORAS, SE
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 21/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
EXPLICA AL FAMILIAR SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA, SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES.

PLAN:
- MANEJO DE CATETER PERIDURAL EXCLUSIVO POR ANESTESIOLOGIA .

- CONTINUAR INFUSION DE BUPIVACAINA 0.1% A 5 CC HORA.

- DIPIRONA 1 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS.
- TRAMADOL 50 MILIGRAMOS SUBCUTANEO CADA 8 HORAS.
-ACETAMINOFEN 1 GRAMOS ORAL CADA 8 HORAS
- RESTO DE MANEJO POR SERVICIO TRATANTE CIRUGIA ORTOPEDIA.

Profesional: NASLY MARCELA AREVALO SANCHEZ MEDICO GENERAL CON FORMACION ESPEC
31/08/2019‌[Link]‌a.‌m. ANESTESIOLOGIA DOLOR AGUDO POS OPERATORIO

PACIENTE MASCULINO 91 AÑOS PESO 50 KG CON DX:

-Post operatorio de reduccion de fractura trasntocanteriana de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)

-Gastritis crónica por historia clínica
- Esofagitis peptica grado D.
- Ulcera duodenal
-Hernia hiatal gigante
-Hemorragia de vias digestivas altas en estudio

MANEJO DE DOLOR: CATETER PERIDURAL L1-L2 CON INFUSION DE BUPIVACAINA 6 CC/H, SE

DISMINUYE GOTEO A 5 CC/HORA , HASTA SUSPENDER INFUSION EN HORAS DE LA MAÑANA
SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE QUE SE SENTIENTE EN BUENAS CONDICIONES, CONCILIA EL
SUEÑO, TOLERA CAMBIOS DE POSICION, ACTUALMENTE EVA ESTATICO DE 3/10 Y DINAMICO DE
3/10, NIEGA NAUSEAS, EMESIS, FIEBRE, SE SIENTE CON AYUDA EN EL BORDE DE LA CAMA,
TOLERANDO LA VIA ORAL

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CONCILIA EL SUEÑO,

MODULANDO EL DOLOR CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES SV: FC: 95, FR: 16 PA: 140/80 MMHG
SAT02: 97 % TEMP: 36. C, MOVILIZA EXTREMIDADES, NO BLOQUEO MOTOR NI SENSITIVO

ANALISIS: MASCULINO CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS PREVIAMENTE POP DIA 2, EN MANEJO

POR EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA PARA MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO CON
CATETER EPIDURAL SIN SIGNOS DE INFECCION NI SANGRADO, ACTUALMENTE CON DOLOR EVA
3/10 CON TERAPIA ANALGESICA COADYUDANTE ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 8 HORAS,
DIPIRONA 1 GRAMO CADA 8 HORAS, TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS, EXAMEN FISICO ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN BLOQUEO MOTOR NI SENSITIVO, RESTO DEL EXAMEN FISICO
DENTRO DE NORMALIDAD, POR LO CUAL SE CONSIDERA RETIRO DE CATETER PERIDURAL EN
REVISTA ANESTESIOLOGIA SE VERIFICA CONTEO PLAQUETARIO MAYOR DE 100000 Y ULTIMA
DOSIS DE ANTICOAGULACION MAYOR DE 12 HORAS, SE EXPLICA AL FAMILIAR SINTOMAS Y SIGNOS
DE ALARMA, SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES.

PLAN:
SE RETIRA CATETER PERIDURAL
SE CIERRA INTERCOSNULTA POR ANESTESIOLOGIA
CONTINUA MANEJO ANALGESIA COADYUDANTE Y MANEJO POR SERVICIO TRATANTE

Profesional: HECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANO OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS DOLOR

31/08/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna

Paciente de 91 años con diagnosticos:

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 22/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
-Reduccion de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
1: esofagitis péptica grado d
2. Hernia hiatal gigante
3. Ulcera duodenal
-Hipertensión arterial
-Insuficiencia venosa crónica
-Artrosis de rodilla

Subjetivo: Paciente alerta, responde al llamado, con adecuada tolerancia de la via oral, no sangrado no
melenas no hematuria refiere dolor en región de cadera
Objetivo:Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado,pálido, afebril, con signos vitales de:
TA 150/80 mmhg, FC 100 lpm, FR 20 rpm, SatO2 94% Glucometría: 145 mg/dl
Cabeza y cuello: mucosa oral semihúmeda, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin déficit motor o sensitivo aparente

Analisis: Paciente en contexto de hemorragia de vías digestivas altas, en postoperatorio de reduccion de

fractura trasntocanteriana de cadera izquierda, procedimiento sin complicaciones.
Esofagogastroduodenocopia donde se evidencia esofagitis peptica grado D, hernia hiatal gigante y úlcera
duodenal, cirugía general considera continuar manejo por consulta externa. Actualmente afebril, sin respuesta
inflamatoria sistémica, sin signos de dificultad respiratoria, sin nuevos episodios de melenas , sin signo de
dificultad respiratoria.
EVOLUCION CLINCIA SIN DETERIORO HEMODINAMICO, NINGUN DATO DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, HEMOGRAMA DE CONTROL EVIDENCIA DECENSO DE HEMOGLOBINA EN
RELACION A ULCERA DUODENAL TYA CONFIRMADA, INDICO INICIO DE TERAPIA DE ERRADICACION
ANTI [Link], IBP A DOBLE DOSIS Y HEMOGRAMA DE CONTROL PARA MAÑANA PARA DEFINIR
NECESIDAD DE TRANSFUSIONES, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NO
ORTOTATISMO, ASINTOMATICO, TOELRA LA VIA ORAL.

Plan: DIETA HIPOSODICA

-AMOXICILINA 500MG CADA 6H POR 10 DIAS
-CLARITROMICINA 500MG CADA 12H (POR 10 DIAS, LO TRAE FAMILIAR)
-ESOMEPRAZOL 40MG VIA ORAL CAD 12H
-SS HEMOGRAMA DE CONTRO PARA MAÑANA

Profesional: MIGUEL ANGEL TORRES RESTREPO MEDICINA INTERNA

31/08/2019‌[Link]‌p.‌m. ORTOPEDIA

Paciente de 91 años con diagnosticos:

-Reduccion de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
-esofagitis péptica grado d
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 23/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
-Hernia hiatal gigante
-Ulcera duodenal
-Hipertensión arterial
-Insuficiencia venosa crónica
-Artrosis de rodilla

SUBJETIVO:PACIENTE Y FAMILIAR REFIERE QUE HA ESTADO BIEN, DIURESIS ESPONTANEA

PARACLINICOS

23/8/2019 radiografía de de cadera: fractura transtrocantérica cadera izquierda desplazada.

31/08/19:
GLICEMIA 100.19
NITROGENO UREICO 12.37
CREATININA 0.77
PROTEINA C REACTIVA 17.57
RECUENTO DE BLANCOS 15.1
NEUTROFILOS% 68.9
HEMOGLOBINA 8.5
HEMATOCRITO 27.2
PLAQUETAS 586
TSH 0.58
SODIO 146.3
POTASIO 3.17
CLORO 113.5

ANALISIS:
PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, POP DIA 2 DE
REDUCCIÒN + OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA, SE EVIDENCIA RADIOGRAFIA DE POS
OPERATORIO CON MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION, PARACLINICOS
REPORTAN PCR POSITIVA. LEUCOCITOSIS. HIPOKALEMIA LEVE, HIPERNATREMIA E
HIPERCLOREMIA. SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA, CONTINUA MANEJO MEDICO.

PLAN
CONTINUA EN LA UNIDAD.
DIETA HIPOSODICA
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS.
BISACODILO 5 MG CADA 24 HORAS
AMOXICILINA 500MG CADA 6H POR 10 DIAS
CLARITROMICINA 500MG CADA 12H (POR 10 DIAS, LO TRAE FAMILIAR)
ESOMEPRAZOL 40MG VIA ORAL CAD 12H
SEGUIMIENTO CON MEDICINA INTERNA
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: HUMBERTO VARGAS QUINTERO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

1/09/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
-ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-ULCERA DUODENAL
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-ARTROSIS DE RODILLA

SUBJETIVO:PACIENTE Y FAMILIAR REFIERE QUE HA ESTADO BIEN, DIURESIS ESPONTANEA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 24/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL CON
SIGNOS VITALES
TA 110/70 MMHGM, FC 72 LPM, FR 19 RPM, SATURACOIN 98%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS

23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA CADERA IZQUIERDA

DESPLAZADA.

31/08/19:
GLICEMIA 100.19, NITROGENO UREICO 12.37 , CREATININA 0.77, PROTEINA C REACTIVA 17.57
, RECUENTO DE BLANCOS 15.1, NEUTROFILOS% 68.9, HEMOGLOBINA 8.5, HEMATOCRITO
27.2, PLAQUETAS 586 , TSH 0.58, SODIO 146.3, POTASIO 3.17, CLORO 113.5.

ANALISIS:
PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, POP DIA 3 DE
REDUCCIÒN + OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA, SE EVIDENCIA RADIOGRAFIA DE POS
OPERATORIO CON MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION, PARACLINICOS
REPORTAN PCR POSITIVA. LEUCOCITOSIS. HIPOKALEMIA LEVE, HIPERNATREMIA E
HIPERCLOREMIA. SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA, CONTINUA MANEJO MEDICO.

Profesional: ROBERTO DIAZ GONZALEZ ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

1/09/2019‌[Link]‌a.‌m. PACIENTE CON REPORTE DE HEMOGLOBINA DE 6.8 POR LO QUE SE INDICA TRANSFUSION DE DOS
UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS COMPATIBLES

Profesional: CINDY ALEJANDRA HERMIDA ORTIZ MEDICINA GENERAL

1/09/2019‌[Link]‌p.‌m. Medicina Interna

Paciente de 91 años con diagnósticos:

-Reduccion de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)

-Trastorno electrolítico (hipernatremia, hipercalcemia, hipokalemia)
-Esofagitis péptica grado d
-Hernia hiatal gigante
-Ulcera duodenal
-Hipertensión arterial
-Insuficiencia venosa crónica
-Artrosis de rodilla

Subjetivo: Paciente alerta, responde al llamado, con adecuada tolerancia de la vía oral, no sangrado no
melenas hematuria refiere dolor en región de cadera
Objetivo:Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado,pálido, afebril, con signos vitales de:
TA: 120/60 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 18 rpm, T: 36 °C, SO2: 97%
Cabeza y cuello: mucosa oral semihúmeda, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin déficit motor o sensitivo aparente
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 25/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

Paraclinicos:
23/8/2019 radiografía de de cadera: fractura transtrocantérica cadera izquierda desplazada.
23/08/2019-Bun 25.42, Creatinina 1.15, Leucos 12.300,Neutros 47.2, Hb 7.4, Hto 25, vcm 78.5, Plaquetas
452.000, Pt 10.3, Ptt 24.4, Inr 0.94
24/08/2019 -Leucos 13.600, Neutros 75.7, Hb 7, hto 23.8 Vcm 78, mch 22.8 Plaquetas 472.000
26/08/2019 Leuco 17900 neutr 77. Linf 6.7 Hb 11.1 Hto 35.1La 53700
27/08/18:recuento de blancos 17.9, Neutrofilos% 77, linfocitos% 6.7, Hemoglobina 11.1, Hematocrito 35.1,
Volumen corpuscular medio 78, mch 24.8, Plaquetas 537, mpv 6.4
29/08/19: Recuento de blancos 15.000, Neutrofilos% 58.2, Linfocitos% 13.8, Hemoglobina 10.6, Hematocrito
34.3
Volumen,corpuscular medio 81.4, Plaquetas 527.000, Sodio 142.1, Potasio 4.24.
30/08/2019 Leucocitos 16.600, Neutrofilos% 82.9, Linfocitos% 8.1, Hemoglobina 9.1, Hematocrito 30,
Volumen corpuscular medio 82.5, Plaquetas 626.000.
31/08/2019 Glicemia 100.19, Nitrógeno ureico 12.37, Creatinina 0.77, Proteina c reactiva 17.57, Leucocitos
15.100, Neutrofilos% 68.9, Linfocitos% 12.2, Hemoglobina 8.5, Hematocrito 27.2, Volumen corpuscular medio
81.3, Plaquetas 586.000, tsh 0.58, Sodio 146.3, Potasio 3.17, Cloro 113.5
ch leuc 20000 n 84% rr 2.8 hgb 6.8 hct 22.1 plt 590000

Analisis:
Paciente en seguimiento , familiar refiere que persiste con melenas,se solicita nueva valoracion por cx
general no descartando HVDB adicionalmente en postoperatorio de reduccion de fractura trasntocanteriana
de cadera izquierda, procedimiento sin complicaciones. Actualmente afebril, sin respuesta inflamatoria
sistémica, sin disnea, con requerimiento transfusional, sin signo de dificultad respiratoria.

Plan:
valoracion por cx general
ch-k de control
pendiente transfundir 2 ugre
-amoxicilina 500 mg cada 6h por 10 días
-claritromicina 500mg cada 12h (por 10 días, lo trae familiar)
-esomeprazol 40mg vía oral cad 12h

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

1/09/2019‌[Link]‌p.‌m. CIRUGIA GENERAL, RESPUESTA INTERCONSULTA
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA

(29/08/2019)
-TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
-ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-ULCERA DUODENAL
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-ARTROSIS DE RODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE ALERTA, RETRANQUILO, ACOMPAÑANTE NIETA REFIERE AUSENCIA DE

DEPOSICION DESDE HACE 5 DIAS, CON DEPOSICION MELENICA AYER Y NUEVA DEPOSICION
NORMAL HOY
OBJETIVO:PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO,PÁLIDO,
AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
TA: 125/65 MMHG, FC: 100 LPM, FR: 17 RPM, T: 36 °C, SO2: 97%
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS
NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
TORAX: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS BIEN
TRANSMITIDOS, SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS PALPABLES
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 26/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA, DOLOR PARA LA
MOVILIDAD.
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS:
30/08/2019 LEUCOCITOS 16.600, NEUTROFILOS% 82.9, LINFOCITOS% 8.1, HEMOGLOBINA 9.1,
HEMATOCRITO 30, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.5, PLAQUETAS 626.000.
31/08/2019 GLICEMIA 100.19, NITRÓGENO UREICO 12.37, CREATININA 0.77, PROTEINA C REACTIVA
17.57, LEUCOCITOS 15.100, NEUTROFILOS% 68.9, LINFOCITOS% 12.2, HEMOGLOBINA 8.5,
HEMATOCRITO 27.2, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 81.3, PLAQUETAS 586.000, TSH 0.58, SODIO
146.3, POTASIO 3.17, CLORO 113.5
CH LEUC 20000 N 84% RR 2.8 HGB 6.8 HCT 22.1 PLT 590000

IMAGEN:
*28/08/19 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (DR. PORTELA)
ESÓFAGO: LA MUCOSA DEL TERCIO DISTAL ESTÁ CUBIERTO POR FIBRINA EN FORMA
CIRCUNFERENCIAL CON ALGUNAS COÁGULOS PEQUEÑOS INTERPUESTOS EN UNA DISTANCIA DE
5 CMS. LÍNEA Z LOCALIZADA A LOS 30 CMS. UNION ESOFAGOGASTRICA: LOCALIZADA A LOS 35 CMS.
CON PASO DE PLIEGUES GÁSTRICOS PARA FORMAR UN SACO HERNIARIO
ESTÓMAGO: LAGO GÁSTRICO NORMAL. LA MUCOSA EN GENERAL PRESENTA PALIDEZ. TOMO
BIOPSIA. DUODENO: LA MITAD DISTAL DEL BULBO PRESENTA DEPÓSITOS DE FIBRINA QUE
COMPROMETE TODA LA CIRCUNFERENCIA EN UNA DISTANCIA DE 2 CMS ANALISIS:
PACIENTE EN SEGUIMIENTO , FAMILIAR REFIERE QUE PERSISTE CON MELENAS,SE SOLICITA
NUEVA VALORACION POR CX GENERAL NO DESCARTANDO HVDB ADICIONALMENTE EN
POSTOPERATORIO DE REDUCCION DE FRACTURA TRASNTOCANTERIANA DE CADERA IZQUIERDA,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. ACTUALMENTE AF
DX: 1: ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D 2. HERNIA HIATAL GIGANTE 3. ULCERA DUODENAL

ANALISIS: PACIENTE YA CONOCIDO POR NUESTRO SERVICIO, CON DIAGNOSTICO DE HVDA CON
EDVA QUE EVIDENCIO ULCERA DUODENAL, EN EL MOMENTO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA;
SIN SANGRADO ACTIVO, CON DEPOSICION MELENICA EL DIA DE AYER Y DEPOSICION REFERIDA
NORMAL HOY POR CUIDADOR, NOS REINTERCONSULTAN POR DEPOSICION MELENICA DESCRITA Y
POSIBLE HVDB; CONSIDERAMOS, DEPOSICION MELENICA RESIDUAL POR SANGRADO ANTIGUO Y
CUADRO DE ESTREÑIMIENTO, EL CUIDADOR ES CLARO EN DECIR QUE NO HA PRESENTADO
NUEVOS EPISODIO DE HEMATEMESIS NI SANGRADO DIGESTIVO BAJO, CON DEPOSICION NORMAL
HOY, POR LO QUE SANGRADO DEBE SER RESIDUAL DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO, SIN
SANGRADO ACTIVO. NO REQUIERE INTERVENCIONES ADICIONALES POR NUESTRO SERIVICO, SE
CIERRA INTERCONSULTA, QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCION.

PLAN:
ALTA POR CIRUGIA CIRUGIA GENERAL

Profesional: HECTOR ADOLFO POLANIA LIZCANO CIRUGIA GENERAL

1/09/2019‌[Link]‌p.‌m. NOTA MEDICA
PACIENTE QUIEN DESDE EL FOLIO 45 POR PARTE DEL SERVICIO DE MEDICIN INTERNA SE
INSTAURO ORDEN DE AMOXICILINA POR 10 DIAS Y CLARITROMICINA (LA CUAL LA TIENE LA
PACIENTE, SIN EMBARGO PACIENTE CON MANEJO INSTAURADO CON CEFAZOLINA) , SE REALIZA
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
FINALIZA TRANSFUSION DE 2UI GR SIN COMPLICACONES
TA: 160/70, FC 100 , FR 16 , SAO2:98 .

SE SUSPEDE CEFAZOLINA ,SE CONTINUA CON RESTO DE ORDENES MEDICAS

PLAN
AMOXICILINA TAB 500 MG VO CADA 6 HORAS D1
CLARITROMICINA 500 MG VO CADA 12 HORAS D1
ESOMEPRAZOL 40 MG VO CADA DIA12 H
SUSPENDER CEFAZOLINA
LOSARTAN CAD DIA
TRAMADOL 50 MG SC CADA 8 HORAS
HBM 40 MG APLICAR SC
ACETAMINOFEN TAB 500 MG V CADA HRS

Profesional: YURY GORETY MEDINA ROJAS MEDICINA GENERAL

2/09/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

SUBJETIVO: PAICENTE CON MULTIPLES EPISODIOS DE MELENAS VOLUMINOSAS

OBJETIVO:PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL,

CON SIGNOS VITALES DE:
TA: 108/56 TAM 86 MMHG, FC: 132 LPM, FR: 20 RPM, T: 36 °C, SO2: 97% ,PALIDEZ GENERALIZADA
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS
NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
TORAX: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS BIEN
TRANSMITIDOS, SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS PALPABLES
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA, DOLOR PARA LA
MOVILIDAD.
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

ANALISIS:
PACIENTE CON MULTPLES ONMORBILIDADES QUIEN PRESENTA EPISODIOS NUEVAMTNE DE
MELENAS VOLUMINOSAS,FRECUENTES, QUIEN EL DIA DE AYER FUE VALROADA POR EL SERVICIO
DE CIRUGIA GENERAL, SIN EMBARGO CONSIDERARON PROCESO SECUNDARIO A DEPOSICION
MELENICA RESIDUAL POR SANGRADO ANTIGUO Y CUADRO DE ESTREÑIMIENTO, POR LO QUE
CIERRAN INERCONSULTA, SIN EMBARGO PACIENTE PERSITE DURANTE HORAS DE LA MAÑANA
CON DEPOSICIONES MELENICAS ,EL DIA DE AYER FUE TRANSFUNDIDO CON GR Y POSTERIOR
HEMOGRAMA CH HB 7.6 ,PACIENTE CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA CON CHOQUE
HIPOVOLEMICO ,SE CONSIDERA REALIZAR RESERVA Y TRANSFUNDIR 3 UI GR , REANIMACION
HIDRICA, VAL CX GENERAL NUEVAMENTE, TOMA E CH,TIEMPOS DE COAGULACION,
MONITORIZACION PERMANTENTE Y VIGILANCIA CLINICA

PLAN:
SSN 0.9 % PSR BOLO DE 2000 CC AHORA Y CONTINUAR 100 CC/H
MONITORIZACION PERMANENTE
NVO
SUSPENDER HBPM
SS CH,TIEMPOS DE COAGULACION,RESERVAR 3 UI GR Y TRANSFUNDIR 2 UI GR
VAL CIRUGIA GENERAL
CH,TIEMPOS DE COAGULACION
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 28/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
CSVAC.
VIGILANCIA CLINICA ESTRICTA

Profesional: YURY GORETY MEDINA ROJAS MEDICINA GENERAL

2/09/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS:

- REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA

(29/08/2019)
- TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
- ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
- HERNIA HIATAL GIGANTE
- ULCERA DUODENAL
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
- ARTROSIS DE RODILLA
- CHOQUE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A HVDA

REFIERE FAMILAIR QUE ESTA MEJOR

PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON SV: TA: 110/60 MMHG, FC: 120 LPM, FR: 17
RPM, T: 36.5°C, SO2: 97%, PALIDEZ GENERALIZADA
CABEZA Y CUELLO: CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDA, ESCLERAS
ANICTÉRICAS, PUPILAS NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
CP: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS BIEN
TRANSMITIDOS, SIN AGREGADOS
ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS PALPABLES
EXT: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA, DOLOR PARA LA MOVILIDAD.
NEU: ALERTA, DESORIENTADO. SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

ANALISIS:

PACIENTE CON MULTPLES ONMORBILIDADES QUIEN PRESENTA EPISODIO EN 3 OPROTUNIADES DE

MELENES ABUNDANTES ASOCIADO A HIPOTENSION Y SIGNOS DE BAJO GASTO POR LO CUAL SE
REALIZO RENIMACION HIDRICADA INTENSIVA Y SE INDICIO TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
CON POSTERIOR ESTABILIZACION DE CIFRAS TENSIONALES. AL MOMENTO DE VALORAR PCTE
ENCUENTRO PCTE ALERTA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON CIFRAS TENSIONALES
LIMITROFES 89-90-91% CON OXIGENO POR CANULA NASAL, SE INDICA BLO E INFSION DE IBP, PASO
DE SONDA VESICA, SUSPENDER VIA ORAL, SE COMPLETAN ESTUDIOS PARACLINICOS PARA
CONTINUAR REANIMACION GUIADA POR METAS. PENDIENTE DE VALORACION POR CIRUGIA
GENERAL

PLAN:

NVO
RINGER A 100CC HORA
OMEPRAZOL 80MG EN 100CC SSN 0.9% EN BOLO Y CONTINUAR MISMA MEZCLA A 10CC HORA
FUROSEMIDA 10MG IV AHORA
SS BUN Cr GLUCOSA GASES ARTERIALES + LACTATO + ELECTROLITOS
SS Rx TORAX PORTATIL
PTE VAL CIRUGIA GENERAL
TRANSFUNDIR SOLO 2 UI DE GRE
FAVO PASO DE SONDA VESICAL A CISTOFLO
VIGILANCIA CLINICA ESTRICTA
CUANTIFICACION ESTRICTA DE LA-LE
MONITORIA CONTINUA

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

2/09/2019‌[Link]‌a.‌m. CIRUGIA GENERAL, RESPUESTA INTERCONSULTA
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA

(29/08/2019)
-TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
-ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-ULCERA DUODENAL
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 29/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-ARTROSIS DE RODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE ALERTA, RETRANQUILO, ACOMPAÑANTE NIETA REFIERE AUSENCIA DE

ANALISIS: PACIENTE YA CONOCIDO POR NUESTRO SERVICIO, CON DIAGNOSTICO DE HVDA CON
EDVA QUE EVIDENCIO ULCERA DUODENAL, QUIEN PRESENTO HOY EN LAMAÑANA EPISODIOS E
RECTORRAGIA REFERIDA POR LA FAMILIAR, CON PALIDEZ MUCOCTANEA Y TAQUICARDIA, EVIENIAN
ANEMIZACION POR LO QUE INDICAN TRANSFUSION DE HEMODERIVOS Y LEV 2000CC, CON
POSTERIOR TA NORMAL CON MERIA SINTOMATICA. NO HA PRESEADO NUVO EPOSIOIO E
SANGRADO DIGESTIVO. EN EL MOMENTO PACIEE ALRTA, CON ESTABLIAD HEMODIMICA, TERMINA
RANUSION HEMODERIVADOS, PENIENE CH DE CONTROL, SE CONSIERA DADOS LOS
ANTECEDENTES DESCRTOS EN EVDA PREVIA ULCERA DUODENAL AEMA DE COAGLOS EN
ESOFAGO, SE INDICA NUEVA EDA PARA CONTROL DE SANGRADO Y ADEMAS COLONOCOPIA AAS LA
ARACTEITICAS ACTUALE DEL SANGRDO. MONIORIZACION CONTINUA.

PLAN:
- S EVDA PAR CONTRL E SANGRADO
- SS COLONOSCOPIA
- RESTO DE ORDENES POR ESPECIALIDAD TRATANTE.

Profesional: WILMER FERNANDO BOTACHE CAPERA CIRUGIA GENERAL

2/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna
Paciente de 91 años con diagnósticos:
1. Hemorragia de vias digestivas bajas vs HVDA en estudio
1.1 sx anemico secundario
2. Ulcera duodenal
[Link] de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
4. Trastorno electrolítico (hipernatremia, hipercalcemia, hipokalemia)
5. Hipertensión arterial
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 30/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
[Link] venosa crónica
7. Artrosis de rodilla

Subjetivo: Paciente somnoliento, responde al llamado, refiere rectorragia en la mañana

Objetivo:Paciente en regulares condiciones generales, pálido, afebril, con signos vitales de: TA: 140/60
mmHg, FC: 108 lpm, FR: 22 rpm, T: 36 °C, SO2: 97% con canula nasal

E. fisico:
Cabeza y cuello: mucosa oral seca y palida , escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin déficit motor o sensitivo aparente

Analisis:
Paciente quien persiste con melenas , ayer se indico soporte transfusional, con hemograma posterior con
persistencia de anemia, actualmente con nuevo requerimiento de 2 ugre, se interconsulto nuevamente por
rectorragia, al servicio de cx general quienes indica evda de control, continua en regulares condiciones, con
alto riesgo de falla ventilatoria , esta con infusion de omeprazol y tiene signos de sobrecarga por lo que se
ajusta diuretico, consideramos traslado a UCI , se informa a familiar

problemas
*Sx anemico secundario a HVDAvs HVDB
* Politransfundido (en las ultimas 24h - 4 UGRE)
*sobrecarga hidrica
*Somnoliento

Plan:
1. traslado a UCI
2. seguimiento por cx general
3. P/ evda de control
4. CH posterior a transfusion
5. monitoria continua

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

2/09/2019‌[Link]‌a.‌m. ANALISIS: Solicitud de Referencia
'NOTA MEDICA

NO DSIPONIBILIDAD DE CAMA EN UCI EN EL MOMENTO, SE INICIA REFERENCIA A RED EXTERNA'

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

2/09/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:

SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE VERLO REGULAR, CON EPISODIOS DE MELENAS DESDE AYER.

OBJETIVO: PACIENTE ALERTA, CON EPISODIOS DE SOMNOLENCIA, EN REGULARES CONDICIONES,

HIDRATADO, AFEBRIL
SIGNOS VITALES. TA: 140/90 MMHGM, FC 96 LPM, FR 20 RPM, T°: 36°C, SAT: 98%
CABEZA Y CUELLO: MOVILES, CON MUCOSA ORAL SEMISECA, HIPOCROMICA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS
23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA CADERA IZQUIERDA
DESPLAZADA.

31/08/19:
GLICEMIA100.19, NITROGENO UREICO12.37, CREATININA0.77, PROTEINA C REACTIVA17.57,
RECUENTO DE BLANCOS15.1, NEU%68.9, HEMOGLOBINA8.5, HEMATOCRITO27.2, PLAQUETAS586,
TSH0.58, SODIO146.3, POTASIO3.17, CLORO113.5.

1/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 20, HEMOGLOBINA 6.8, PLAQUETAS 590

2/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 18.2, NEUTROFILOS% 79.8, HEMOGLOBINA 7.6, PLAQUETAS 585,
POTASIO 3.88.

ANALISIS:
PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, POP DIA 4 DE
REDUCCIÒN + OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA, SE EVIDENCIA RADIOGRAFIA DE POS
OPERATORIO CON MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION. PRESENTÓ MELENAS
DESDE EL DIA DE AYER, POR LO QUE FUE TRANFUNDIDA 4 UGRE EN TOTAL POR ANEMIA DE 6.8
MG/DL. MEDICINA INTERVA VALORA Y SOLICITA UCI POR RIESGO DE FALLA VENTILATORIA, SE
RECONSULTA A CIRUGIA GENERAL QUIENES SOLICITAN NUEVA EVDB. PARACLINICOS DE CONTROL
REPORTAN HB DE 7.6. SE SOLICITA ESTUDIO RADIOGRAFICO.

PLAN
CONTINUA EN LA UNIDAD
DIETA BLANDA
PENDIENTE TRASLADO A UCI
SEGUIMIENTO CON MEDICINA INTERNA
SE SOLICITA RX COMPARATIVA DE CADERA PORTATIL.
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Profesional: RICARDO PERDOMO PERDOMO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

2/09/2019‌[Link]‌p.‌m. Medicina Interna
Paciente que se realizo tranfusión

S: Refiere sentirse debil, ha persistido con rectorragia

O: TA 150/90 mmhg, FC 112 lpm, FR 22 rpm, T 37.1°

Cabeza y cuello: mucosa oral seca y palida , escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

A: Paciente que por anemia sintomatica, taquicardia se le transfundieron 2 unidades de globulos rojos
Se considera tomar cuadro hematico de control, se indica paso de LEV para manejo de volemia

P: ss hemograma control
SSN Bolo 250 cc, continuar a 70 cc/hora

Profesional: MARTIN ELIAS ARRIETA MENDOZA MEDICO GENERAL EN FORMACION ESPECI

2/09/2019‌[Link]‌p.‌m. CIRUGIA GENERAL

PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

SUBJETIVO: PACIENTE ALERTA, RETRANQUILO, ACOMPAÑANTE NIETA REFIERE AUSENCIA DE

IMAGEN:
*28/08/19 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (DR. PORTELA): 1 ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D 2.
HERNIA HIATAL GIGANTE 3. ULCERA DUODENAL

ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN PRESENTO HOY EN LA MAÑANA

EPISODIOS DE RECTORRAGIA REFERIDA POR LA FAMILIAR, CON PALIDEZ MUCOCUTANEA Y
TAQUICARDIA, EVIDENCIAN ANEMIZACION POR LO QUE INDICAN TRANSFUSION DE HEMODERIVOS
Y LEV 2000CC, CON POSTERIOR TA NORMAL CON MERIA SINTOMATICA. NO HA PRESEADO NUVO
EPOSIOIO E SANGRADO DIGESTIVO. EN EL MOMENTO PACIEE ALRTA, CON ESTABLIAD
HEMODIMICA, TERMINA RANUSION HEMODERIVADOS, PENIENE CH DE CONTROL, SE CONSIERA
DADOS LOS ANTECEDENTES DESCRTOS EN EVDA PREVIA ULCERA DUODENAL AEMA DE COAGLOS
EN ESOFAGO, SE INDICA NUEVA EDA PARA CONTROL DE SANGRADO Y ADEMAS COLONOCOPIA AAS
LA ARACTEITICAS ACTUALE DEL SANGRDO. MONIORIZACION CONTINUA.

PLAN:
- SS EVDA PAR CONTROL DE SANGRADO
- SS COLONOSCOPIA
- RESTO DE ORDENES POR ESPECIALIDAD TRATANTE.

Profesional: ANTONIO MARIA SALGADO ALVARADO CIRUGIA GENERAL

2/09/2019‌[Link]‌p.‌m. ANALISIS: Solicitud de Referencia
'Pacien en postoperatorio de reduccion de fractura intertrocanterica quien presento sangfrado disgestivo alto
con requerimiento de altas unidades transfusionales por lo cual mrequere manejo de UCI en el momento sin
disponibilidad en la institucion por lo que se gestiona translado a otra institucion.'

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Profesional: ROLANDO MEDINA ROJAS CIRUGIA GENERAL

2/09/2019‌[Link]‌p.‌m. Medicina Interna
Paciente que se realizo tranfusión con reeprote de hemogrma posttransfusional con hb 10 hct 29
lecocitos 23.000 n 81 % l 10 % plaquetas 508.000, nos informa a las 5 pm un pico febril mas
leucocitosis sin evidencia de foco infeccioso se da orden curva termica mas toma de hemocultivo
uroanalsis y toma de hemograma mañana

S: Refiere sentirse debil, ha persistido con rectorragia

O: TA 150/90 mmhg, FC 112 lpm, FR 22 rpm, T 38°

Cabeza y cuello: mucosa oral seca y palida , escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin déficit motor o sensitivo aparente

analsis: paciente que presento pico febril el dia de hoy en horas de la tarde psoteriro a la trnsfusion se da
orden de curva termica se solciita uroanalsis y control para mañana con paraclcicnsio

plan: curva termica

si presenta t mayor 37. 5 grados dar acetaminofen 1 gramo vo .
ss uronalisis mas hemocultivos ahora
ss paraclcicnsio control mañana

Profesional: MARCELA CASTRO AMAYA MEDICINA INTERNA

2/09/2019‌[Link]‌p.‌m. CIRUGIA GENERAL

PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
-TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
-ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-ULCERA DUODENAL
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-ARTROSIS DE RODILLA
-SX FEBRIL

SUBJETIVO: ACOMPAÑANTE REFIERE ULTIMO CUADRO DE SANGRADO HOY EN LA MAÑANA,

ULTIMO PICO FEBRUIL HOY EN LA TARDE, DIURESIS POR SONDA VESICAL CALRA

OBJETIVO:MALASCONDICIONES GENERALES,PÁLIDO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

TA: 147/81 MMHG, FC: 120 LPM, FR: 28 RPM, T: 36 °C, SO2: 97%
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL SECAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS
NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
TORAX: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS BIEN
TRANSMITIDOS CON ESTETORES.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS PALPABLES
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA, DOLOR PARA LA
MOVILIDAD.
NEUROLOGICO: ALERTABLE, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO TAQUICARDICO

DESHIDRATADO, EN ESPERA DE TRASLADO A UCI, POR EL MOMENTO SE CONTINUA MANEJO
MEDIUCO Y VIGILANCIA CLINICA.

PLAN:
- SS/ CH GASES ARTERIALES LACTATO DE CONTROL MAÑANA
- ORDENES MEDICAS POR MEDICINA INTERNA
- CURVA TERMICA ESTRICTA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas vs HVDAenestudio

1.1 Sx anemico secundario
3. Sindrome febril a estudio
2. Ulceraduodenal
3. Reduccion de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
4. Trastorno electrolítico( hipernatremia, hipercalcemia, hipokalemia)
5. Hipertensiónarterial
6. Insuficienciavenosacrónica
7. Artrosisderodilla

S: Acompañade de familiar refiere verlo inquieto, presento pico febril en la tarde y ultimo episodio de
rectorragia hoy a las 9:30 am aproximadamente. Recibio 2 unidades de globulos rojos en la mañana sin
complicaciones.

O: Paciente en regulares condiciones generales, postrado. Durante valoracion presenta episodio de tos con
movilizacion de secreciones.
TA 160/80 mmhg, FC 120 lpm, FR 22 rpm, T 37,5°C SaO2: 95% sin oxigeno
Cabeza y cuello: mucosa oral seca y palida , escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: somnliento

02/09/19 14+26
WBC 23.3 NE% 81.3 LY% 10.6 HGB 10 HCT 29 PLT 508

02-09-2019: Rx de torax: Placa rotada. No evidencio signos de consolidacion o infiltrados pulmonares.

Angulos costofrenicos libres. (Pendiente lectura oficial).

Analsis: Paciente que presenteo rectorragia por lo cual esta en manejo por cirugia general, quienes solicitaron
endoscopia y colonoscopia que estan pendiente, hoy se realizo tranfusión de 2 UGRE con hemograma
postransfusional con ascenso adecuado de hemoglobina, con leucos en 23.300, actualmente taquicardico ,
en la tarde presento un pico febril aislado sin definirse foco claro en el momento, por lo que se tomaron
hemocultivos y se solicita urocultivo, se continua vigilancia

Plan:
Ordenes farmaologicas
Ss urocultivo
Control de signos vitales
Pendiente traslado a UCI externa
Pendiente hemocultivos

Profesional: DUANNER MAURICIO CUELLAR PAJOY MEDICINA INTERNA

2/09/2019‌[Link]‌p.‌m. CIRUGIA GENERAL

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS VS HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERADUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓNARTERIAL
6. INSUFICIENCIAVENOSACRÓNICA
7. ARTROSISDERODILLA

SIGNOS VITALES: TA 130/70 MMHG, FC 115, FR 34, S 95%

SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE 4 EPISODIOS ABUNDANTES
OBJETIVO: MALAS CONDICIONES GENERALES

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

GASES ARTERIALES: PH 7.47 PCO2: 24.1 PO2: 82.4 HCO3 17.3 BE -6.4 LACTATO 1.07

CIRUGIA GENERAL: PACIENTE MASCULINO CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO EN

MALAS CONDICIONES GENERALES, TAQUICARDICO Y TAQUIPNEICO, ULTIMAS DEPOSICIONES HOY
A LAS 16:30 HORAS. EN MANEJO POR MEDICINA INTERNA QUIENES TIENEN ORDEN DE TRASLADO A
UCI LA CUAL ESTA PENDIENTE. GASES ARTERIALES DE CONTROL CON EVIDENCIA DE ALCALOSIS
RESPIRATORIA CON COMPENSACION PARCIAL, HB EN GASES DE 9MG/DL CON CAIDA DE UN
GRAMO RESPECTO A LA ANTERIOR. A LA ESPERA DE REALIZACION DE EVDA Y COLONOSCOPIA. SE
COMENTARÁ PACIENTE A INTESIVISTA DE TURNO.

ORDENES MÉDICAS

-RESERVA 3 UGRE
-SS HEMOGRAMA, TP, TTP, TOMAR YA**

Profesional: DAVID FELIPE MUÑOZ PEREZ MEDICO GENERAL EN FORMACION ESPECI

3/09/2019‌[Link]‌a.‌m. -

Profesional: HUGO MAURICIO ROJAS CHARRY CIRUGIA GENERAL

3/09/2019‌[Link]‌a.‌m. INGRESO A UCI
PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

PROBLEMA: PERSISTENCIA DEL SANGRADO, FIEBRE Y DESORIENTACION.

SIGNOS VITALES: TA 120/70 MMHG, FC 110, FR 18, SAT O2: 95%

SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE 4 EPISODIOS ABUNDANTES DE RECTORRAGIA
OBJETIVO: REGULARES CONDICIONES GENERALES
CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, TAQUIPNEICO CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
NEUROLOGIO: ALERTA, DESORIENTADO, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.

GASES ARTERIALES: PH 7.47 PCO2: 24.1 PO2: 82.4 HCO3 17.3 BE -6.4 LACTATO 1.07
Hb. 10 PLAQ, NORMALES LEUC: 23000
GLICEMIA, BUN Y CREATININA NORMALES
TP 15 INR: 1,4 TTP 33/29

ANALISIS: HVD. PERSISTENTE, CON COMPROMISO HEMODINAMICO Y POLITRANSFUNDIDO.

COAGULOPATIA.
PLAN: TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS.
ACIDO TRANEXAMICO, VITAMINA K.
PEND. EVDA
VIGILANCIA HEMODINAMICA Y MONITOREO RESPIRATORIO.

Profesional: HUGO MAURICIO ROJAS CHARRY CIRUGIA GENERAL

7.‌7.‌CUIDADO‌INTENSIVO‌ADULTO
3/09/2019‌[Link]‌a.‌m. PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 36/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERADUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓNARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

PROBLEMA: PERSISTENCIA DEL SANGRADO, FIEBRE Y DESORIENTACION.

SIGNOS VITALES: TA 130/70 MMHG, FC 115, FR 34, S 95%

SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE 4 EPISODIOS ABUNDANTES DE RECTORRAGIA
OBJETIVO: MALAS CONDICIONES GENERALES
CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, TAQUIPNEICO CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
NEUROLOGIO: DESORIENTADO

GASES ARTERIALES: PH 7.47 PCO2: 24.1 PO2: 82.4 HCO3 17.3 BE -6.4 LACTATO 1.07
Hb. 10 PLAQ, NORMALES LEUC: 23000
GLICEMIA, BUN Y CREATININA NORMALES
TP 15 INR: 1,4 TTP 33/29

ANALISIS: HVD. PERSISTENTE, CON COMPROMISO HEMODINAMICO Y POLITRANSFUNDIDO.

COAGULOPATIA.
PLAN: TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS.
ACIDO TRANEXAMICO, VITAMINA K.
PEND. EVDA
VIGILANCIA HEMODINAMICA Y MONITOREO RESPIRATORIO.
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: HUGO MAURICIO ROJAS CHARRY CIRUGIA GENERAL
3/09/2019‌[Link]‌a.‌m. CIRUGIA GENERAL

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERADUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓNARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

SOPORTE: NINGUNO
SIGNOS VITALES: TA 127/113 MMHG, FC 104, FR 20, SATO2 93% AL AMBIENTE
SUBJETIVO: PACIENTE REFIER SENTIRSE REGULAR CON FRIO,
OBJETIVO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES
CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, TAQUIPNEICO CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS
NEUROLOGIO: DESORIENTADO

PARACLINICOS
03/09/19
GASES ARTERIALES: PH 7.47 PCO2: 24.1 PO2: 82.4HCO3 17.3 BE -6.4 LACTATO 1.07
Hb. 10 PLAQ, NORMALES LEUC: 23000
GLICEMIA, BUN Y CREATININA NORMALES
TP 15 INR: 1,4 TTP 33/29

ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO EN REGULARES

CONDICIONES GENERALES, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO NI VASOPRESOR,
EL DIA DE AYER CON 3 EPISODIOS DE RECTORRAGIA ULTIMO A LAS 4 DE LA MAÑANA, CON
AUMENTO MARCADO DE LEUCOCITOS, POLITRANSFUNDIDO ULTIMA EL DIA 02/09/19 DE 3 UGR CON
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 37/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
HEMOGLOBINA EN META, COAGULOPATIA , POR LO QUE EN UCI DECIDEN TRANSFUSION DE 12 UI
DE CRIOPRECIPITADOS, AL EXAMEN FISICO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN
INDICACION CIRUGIA DE URGENCIA, SE DEBE CONTINUAR ESTUDIO DE FOCO INFECCIOSO POR
SERVICIOS TRATANTES. POR EL MOMENTO CONTINUA CON VIGILANCIA CLINICA Y TRATAMIENTO
MEDICO INTEGRAL EN CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA Y UCI.

PLAN:
MANEJO INTEGRAL CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA E UCI
PENDIENTE COLONOSCOPIA Y ENDOSCOPIA.
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: WILMER FERNANDO BOTACHE CAPERA CIRUGIA GENERAL
3/09/2019‌[Link]‌a.‌m. UCI AM
PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

PROBLEMA: SIN NUERVOS EPISODIOS DE SANGRADO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE

SIGNOS VITALES: TA 171/74 MMHG, FC 103, FR 18, SAT O2: 95%

OBJETIVO: REGULARES CONDICIONES GENERALES
CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS SIN SOBREAGREGADOS, AUSCULTACION PULMONAR NORMAL.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
NEUROLOGIO: ALERTA, DESORIENTADO, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.

GASES ARTERIALES PH 7,52 CO2 23,4 PO2 85,9 HCO3 18,9 BE .2,8 HB 9,8 SO2 96,3 PAFI 409 NA 142 K
3,13 CA 1,9 CL 118 LACT 1,06 GLUC 122
LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA HEMOGLOBINA EN RANGO ADECUADO EN 10 EN ASCENSO
RESPECTO A PREVIAS PLAQUETAS Y TIEMPO DE COAGULACION EN METAS
GLUCOMETRIAS ADECUADAS
DIURESIS ADECUDA

ANALISIS: PACIENTE EN CONTETXO DE HVDA ANTECEDEBNTE DE ULCERA DUODENAL SIN

SANGRADO ACTIVO AL MOMENTO DEL ESTUDIO ENDOSCOPICO, HA RESANGRADO CON MELENAS,
PENDIENTE NUEVO VISTAZO ENDOSCOPICO ALTO Y BAJO, CONTINUAR CON PREPARACION DE LOS
MISMOS, POR EL MOEMNTO SE SUSPENDE VIA ORAL, PROLONGACION DE TIEMPOS YA
CORREGIDA, CONTINUA IGUAL MANEJO
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: HUGO MAURICIO ROJAS CHARRY CIRUGIA GENERAL
3/09/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:

-MANEJO EN UCI
-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
-ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-ULCERA DUODENAL
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-ARTROSIS DE RODILLA
-HVDB

SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE VERLO REGULAR, CON EPISODIOS DE MELENAS DESDE AYER.

OBJETIVO: PACIENTE ALERTA, CON EPISODIOS DE SOMNOLENCIA, EN REGULARES CONDICIONES,

HIDRATADO, AFEBRIL
SIGNOS VITALES. TA: 148/74 MMHGM, FC 96 LPM, FR 20 RPM, T°: 36°C, SAT: 98%
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 38/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
CABEZA Y CUELLO: MOVILES, CON MUCOSA ORAL SEMISECA, HIPOCROMICA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS
23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA CADERA IZQUIERDA
DESPLAZADA.

1/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 20, HEMOGLOBINA 6.8, PLAQUETAS 590

2/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 18.2, NEUTROFILOS% 79.8, HEMOGLOBINA 7.6, PLAQUETAS 585,
POTASIO 3.88.
RX COMPARATIVA DE CADERA SIN CAMBIOS.

ANALISIS:
PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, POP DIA 5 DE
REDUCCIÒN + OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA, SE EVIDENCIA RADIOGRAFIA DE POS
OPERATORIO CON MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION. PRESENTÓ MELENAS
DESDE EL DIA DE AYER, POR LO QUE FUE TRANFUNDIDA 4 UGRE EN TOTAL POR ANEMIA DE 6.8
MG/DL. MEDICINA INTERVA VALORA Y SOLICITA UCI POR RIESGO DE FALLA VENTILATORIA, SE
RECONSULTA A CIRUGIA GENERAL QUIENES SOLICITAN NUEVA EVDB. PARACLINICOS DE CONTROL
REPORTAN HB DE 7.6.

PLAN
CONTINUA EN LA UNIDAD
DIETA: DADA POR NUTRICION.
SEGUIMIENTO CON MEDICINA INTERNA EN UCI
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: NESTOR PERDOMO PINZON ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
3/09/2019‌[Link]‌p.‌m. UCI AM
PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

PROBLEMA: SIN NUERVOS EPISODIOS DE SANGRADO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE

SIGNOS VITALES:

TA Sistole TA Diastole TA Media Glucometria SO FR T

FC
148 73,00 98,00 0 96 15 36,7
94

OBJETIVO: REGULARES CONDICIONES GENERALES

CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS SIN SOBREAGREGADOS, AUSCULTACION PULMONAR NORMAL.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
NEUROLOGIO: ALERTA, DESORIENTADO, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

ANALISIS:PACIENTE CON HISTORIA DE HVDA , QUIEN SE HA MANTENIDO ESTABLE

HEMODINAMICAMENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR, SIN SOPORTE VENTILATORIO, BUEN PATRON
ADECUADA SATURACION POR PULSOXIMETRIA, SE INFORME DE MELENAS SIN INESTABILIDAD,
BUEN CONTROL GLUCOMETRICO , DIURESIS APROPIADA EN REDISTRIBUCION HIDRICA,
PENDIENTE SEGUNDO VISTASO A LESION DUODENAL. SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: JESUS ALONSO POVEDA CARVAJAL CIRUGIA GENERAL
3/09/2019‌[Link]‌p.‌m. UCI NOCHE

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

PROBLEMA: SIN NUERVOS EPISODIOS DE SANGRADO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE

SIGNOS VITALES:

PA:170/88, PAM: 115, FC: 111, FR: 14, SO2: 94%.

OBJETIVO: REGULARES CONDICIONES GENERALES

GU: 1.03 ML/KG/H.

GLUC: 130, 135 MG%.

ANALISIS:PACIENTE CON HISTORIA DE HVDA, QUIEN SE HA MANTENIDO ESTABLE

HEMODINAMICAMENTE, SIN SOPORTE VASOPRESOR, SIN SOPORTE VENTILATORIO, DIURESIS
ADECUADA, GLUCOMETRÌAS EN RANGOS ADECUADOS, PENDIENTE NUEVA EVDA PARA
REEVALUARLESIÒN DUODENAL. POR EL MOMENTO DEBE CONTINUAR MANEJO INTEGRAL Y
VIGILANCIA HEMODINÀMICA EN UCI.
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: DIEGO CAMILO CHILATRA SANCHEZ CIRUGIA GENERAL
3/09/2019‌[Link]‌p.‌m. SE ORDENA PASO DE SNG PARA PREPARACIÒN INTESTINAL.
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: DIEGO CAMILO CHILATRA SANCHEZ CIRUGIA GENERAL
4/09/2019‌[Link]‌a.‌m. UCI DIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

PACEITNE LUCE DESORIENTADO

TA Sistole TA Diastole TA Media Glucometria SO FR T

FC
136 86,00 102,67 0 92 17 36,2
124

CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, SIN SOPORTE HEMODINAMICO,

TENDENCIA A LA TAQUICARDI E HIPERTENSION

RESPIRATORIO: RUIDO RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, ADECUADA

SATURACION POR PULSOXIMETRIA, PLACA DE TORAX LUCE CONGESTIVA INFILTRADOS DE
PREDOMINIO EN CAMPOPLUMONAR IZQ . PO2: 127 PAFI: 605 PCO2: 27 SATaO2 98

GASTROINTESTINAL: NUEVA PRESENCIA DE MELENAS, EL ABDOMEN ES BLANDO DERPESIBLE NO

MASAS. METABOLICO: GLU 126 126 135 PH 7,54 HCO3: 23 BE: 0,1 LAC 2,71

RENAL: URESIS 2760 GU 2.19 BAL 220 CREAT: 0.61 BUN : 12.74 NA 140 K4,62 CL 1,04 CL 113

NEUROLOGICO ALERTA OBEDECE ORDENES, DESORIENTADO

HEMATOLOGICO E INFECCIOSO: NO PICOS FEBRILES LEU 18.600 NEU : 67 PLA 545 HB 8,8 HTO
25

PACIENTE CON HISTORIA DE DE HVD EN ANCIANO FRAGIL, CUYA EVDA NO DEJA PLENAMENTE
EXPLICADO EL EVENTO Y HA MANTENIDO TENDENCIA A LA ANEMIZACION, POR LO CUAL TIENE
PENDIENTE NUEVO CONTROL ENDOSCOPICO Y COLONOSCOPIA, ACTUALMENTE SE HA
MANTENIDO ESTABLE SIN SOPORTE HEMODINAMICO, BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN
TRASTORNO DE LA OXIGENAION HIPOCABNIA . PLACA DE TORAX CON INFILTRADOS DE
PRESOMINIO IZQ , BICARBONATO ADECUADO ALCALOSIS RESPIRATORIA, LACTATO AUNLEVADO .
DIURESIS PRESERVADA NITROGENDOAS EN EQUILIBRIO, ELECTROLITOS EN EQUILBRIO BAL
NEUTRO . MANTIENTE LEUCOCITOCIS PERO EN DESCENSO. SE MANTIENTE MONITORIA EN UCI
DADO QUE SE LLEVARA HOY A ESTUDIO ENDOSCOPICOS EN PACIENTE MUY FRAGIL
SE HARA SEGUIMIENTO A HALLZAGOS RSDIOLOGICOS DE TORAX SE SOLICITA PCR Y
PROCALCITONICA
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: JESUS ALONSO POVEDA CARVAJAL CIRUGIA GENERAL
4/09/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DERODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES

OBJETIVO: PACIENTE SOMNOLIENTO, EN REGULARES CONDICIONES, HIDRATADO, AFEBRIL

SIGNOS VITALES. TA: 148/74 MMHGM, FC 96 LPM, FR 20 RPM, T°: 36°C, SAT: 98%
CABEZA Y CUELLO: MOVILES, CON MUCOSA ORAL SEMISECA, HIPOCROMICA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTABLE AL LLAMADO, SIGUE ORDENES SENSILLAS, DESORIENTADO EN
TIEMPO Y LUGAR. SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS
23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA CADERA IZQUIERDA
DESPLAZADA.

31/08/19:
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 41/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
GLICEMIA100.19, NITROGENO UREICO12.37, CREATININA0.77, PROTEINA C REACTIVA17.57,
RECUENTO DE BLANCOS15.1, NEU%68.9, HEMOGLOBINA8.5, HEMATOCRITO27.2, PLAQUETAS586,
TSH0.58, SODIO146.3, POTASIO3.17, CLORO113.5.

1/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 20, HEMOGLOBINA 6.8, PLAQUETAS 590

2/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 18.2, NEUTROFILOS% 79.8, HEMOGLOBINA 7.6, PLAQUETAS 585,
POTASIO 3.88.
RX COMPARATIVA DE CADERA SIN CAMBIOS.

4/09/19: BUN 12.74, CREATININA 0.61, RECUENTO DE BLANCOS 18.6, HEMOGLOBINA 8.8, PLAQUETAS
545

PLAN
CONTINUA EN LA UNIDAD
DIETA: DADA POR NUTRICION.
SEGUIMIENTO CON MEDICINA INTERNA EN UCI
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: DALLAN GELLER HERNANDEZ RAMIREZ CIRUGIA DE LA MANO
4/09/2019‌[Link]‌p.‌m. ANESTESIOLOGÍA, EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA
PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

PROGRAMADO PARA E.V.D.A + COLONOSCOPIA

SIGNOS VITALES: TA 130/70 MMHG, FC 115, FR 34, S 95%

ALERTA ORIENTACIÓMN EN PERSONA Y ESPACIO NO EN TIEMPO, MUCOSA ORAL SECA PÁLIDA
MALLAMPÁTI 1 DTM MÁS DE 6 CMS ULBT NO PRACTICABLE POR SER EDÉNTULO TOTAL RESECIÓN
MAXILAR POR MISMA RAZON
AP'ERTURA ORAL MÁS DE 4 CMS BUENA FLEXOEXTENSIÓN CERVICAL
AUSCUÑLTACIÓN CARDIACA TAQUICÁRDICA SIN SOPLOS
MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASES
SES ARTERIALES: PH 7.47 PCO2: 24.1 PO2: 82.4 HCO3 17.3 BE -6.4 LACTATO 1.07
Hb. 8.8 PLAQ, 585.000 LEUC: 23000 INR 1.09 PTT 28 SEC
GLICEMIA, BUN Y CREATININA NORMALES

ANALISIS: ASA 3 NYHA INDETERMINADO PTROGRAMADO PARA PROCEDIMIENTO DX DE RIESGO QX

BAJO
PLAN SE LE EXPLICA A LA FAMILIA PROPÓSITO DETALLE Y POSIBLES COMPLICACIONES DE
MANEJO CONSEDACIÓN IV
SED INICIA SEDACIÓN.
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: ANDRES GARZON CAICEDO MEDICO GENERAL CON FORMACION ESPEC
4/09/2019‌[Link]‌p.‌m. CIRUGIA GENERAL

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 42/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
2. ULCERADUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓNARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

SOPORTE: NINGUNO
SIGNOS VITALES: TA 134/81 MMHG, FC 98, FR 19, SATO2 96% AL AMBIENTE
SUBJETIVO: PACIENTE REFIER SENTIRSE REGULAR CON FRIO,
OBJETIVO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES
CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, TAQUIPNEICO CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS
NEUROLOGIO: DESORIENTADO

PARACLINICOS
04/08/19
NITROGENO UREICO 12.74
CREATININA 0.61
RECUENTO DE BLANCOS 18.6
NEUTROFILOS% 67.9
HEMOGLOBINA 8.8
HEMATOCRITO 25.3
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 83.4
MCH 29.1
MCHC 33.4
RDW 20.4
PLAQUETAS 545

ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS. EN EL MOMENTO ENR EGULAREWS

CONDICIONES GENRALES, SIN REQUERIMIENETO DE SOPORTES. QUIEN HACE 2 DIAS PRESENTO
EPISODIOS DE RECTORRAGIA, CON SINDROME ANEMICO SECUNDARIO, POR LO QUE REQUIRIO DE
TRANSFUSION DE3 UGR, EL DIA DE HOY CON PARACLINICOS DE CONTROL LOS CUALES EVIDENCIA
DISMINUCION DE HEMOGLOBINA 8.8 EN RANGOS NO TRANSFUSIONALES, DISMINUCION DE
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA. FUNCION RENAL COSNERVADA. PACIENTE EL DIA DE HOY
PRESENTA DIARREA DE ASPECTO MELENA, ASOCIADO AL INICIO DE LA PREPARACION PARA
REALIZACION DE EVDA. AL EXAMEN FISICO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, EN
EL MOMENTO SIN INDICACION CIRUGIA DE URGENCIA, PENDIENTE REALIZACION DE
COLONOSCOPIA Y DE ENDOSCOPIA. POR EL MOMENTO CONTINUA CONTINUA EN MANEJO
CONJUNTO INTEGRAL CON MEDICINA INTERNA Y UCI.

PLAN:
MANEJO INTEGRAL CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA E UCI
PENDIENTE COLONOSCOPIA Y ENDOSCOPIA.
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: GUSTAVO POVEDA PERDOMO CIRUGIA GENERAL
4/09/2019‌[Link]‌p.‌m. INFORME DE ENDOSCOPIA Dr Portela

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

FECHA: 04 DE SEPTIEMBRE DE 2019

NOMBRE: LUIS HORACIO LONDOÑO MALDONADO HCL: 2618901
EDAD: 91 AÑOS SEGURIDAD SOCIAL: MEDIMAS
SERVICIO: AMBULATORIO
ANESTESIA: SEDACION ANESTESIÓLOGO: [Link]
INFORMACIÓN CLÍNICA: H.G.I NO ESPECIFICADA
Descripción

ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior

ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

DX: 1: ver descricpcion

GUSTAVO PORTELA HERRAN

Especialista en Gastroenterología

COLONOSCOPIA TOTAL

FECHA: 04 DE SEPTIEMBRE DE 2019

INSPECCION: normal

TACTO RECTAL: Normal

COLONOSCOPIA: Trayecto examinado hasta el ciego. PREPARACION BUENA. Hay algunas restos
hematicos rojos y negros en el ciego. El resto la mucosa explorada es normal (tras varios intentos no fue
posible acceder a la valvula ileocecal

IDX. 1. ver descripcion. (sangrado probablemene proximal a la valvula ileocecal

GUSTAVO PORTELA HERRAN

Especialista en Gastroenterología
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: GUSTAVO PORTELA HERRAN GASTROENTEROLOGIA
4/09/2019‌[Link]‌p.‌m. PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:
[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERADUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓNARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

ESTABLE SIN SOPORTES, SIN EVIDECNIA DE SNAGRADO , ENDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA SIN

EVIDECNIA DE SANGRADO.
SIGNOS VITALES:
TA 152/73 FC 98 X MIN, TEMP 36ªC, FR 17 X MIN, SATO2 96%
CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, TAQUIPNEICO CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS
NEUROLOGIO: DESORIENTADO
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 44/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

ANALISIS:
PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTES, POST COLONOSCOPIA Y ENDOSCOPIA SIN
EVIDENCIA DE SANGRADO,
N CONTINUA EN LA UNIDAD VIGILANCIA Y MANEJO CLINICO UCI, PRONOSTICO MUY RESERVADO.
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: JORGE JAVIER ORTEGA ARDILA CIRUGIA GENERAL
4/09/2019‌[Link]‌p.‌m. PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:
[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERADUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓNARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

ESTABLE SIN SOPORTES, SIN EVIDECNIA DE SNAGRADO , ENDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA SIN

EVIDECNIA DE SANGRADO.
SIGNOS VITALES:

TA Sistole TA Diastole TA Media Glucometria SO FR T

FC
150 88,00 108,67 0 93 17 36
107

CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES

TORAX: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, TAQUIPNEICO CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES.
ABDOMEN: BLANDO NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS
NEUROLOGIO: DESORIENTADO

ANALISIS:
PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE SIN SOPORTES, SE REALIZA ESTUDIOS ENDOSCOPICOS SIN
CLARIDAD EN EL FOCO DE SANGRADO
PERO NO EVIDENCIA SANGRADO ACTIVO, SE CONTINUA EL MANEJO INSTAURADO VIGILAR
ESTIGMAS DE SANGRADO
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: JESUS ALONSO POVEDA CARVAJAL CIRUGIA GENERAL
5/09/2019‌[Link]‌a.‌m. UCI DIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DE RODILLA

PACEITNE LUCE DESORIENTADO

TA Sistole TA Diastole TA Media Glucometria SO FR T

FC
149 85,00 106,33 0 97 16 36
97

CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, SIN SOPORTE HEMODINAMICO,

TENDENCIA A LA TAQUICARDI E HIPERTENSION
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 45/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

RESPIRATORIO: RUIDO RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, ADECUADA

SATURACION POR PULSOXIMETRIA.

GASTROINTESTINAL: NUEVA PRESENCIA DE MELENAS, EL ABDOMEN ES BLANDO DERPESIBLE NO

MASAS. METABOLICO: GLU 108 113 121

RENAL: URESIS 1035 GU 1.03 BAL 775 CREAT: 0.61 BUN : 10

NEUROLOGICO ALERTA OBEDECE ORDENES, DESORIENTADO

HEMATOLOGICO E INFECCIOSO: NO PICOS FEBRILES LEU 18.600 NEU : 67 PLA 545 HB 7.6 HTO
23 PROC 0,11 PCR 16.8

PACIENTE CON HISTORIA DE DE HVD EN ANCIANO FRAGIL, CON HVDA DE ETIOLOGIA NO CLARA,
QUIE SE LELVAO ESTUDIOS ENDOCOPICOA EL DIA ANTERIOR ,EVDA IDENTIFICA ULCERAS
GASTRIAS Y DUODENALES EN CICATRIZACION QUE NO EXPLIA SU ANEMIZACION, COLONO RESTOS
HEMATICOS A NIVEL DEL CIEGO QUE SUGIERE ORIGEN INTESTINAL, DESDEL PUNTO DE VISTA
HEMODINAMICO SE HA MANTENIDO ESTABLE, SIN REQUERIR SOPORTE HEMODINAMICO SIN
EMBARG DISCRETA TENDENCIA ALA TAQUICARDIA , SIN SOPORTE VENTILATORIO, BUEN
COMPORTAMIENTO GASTROITESTINAL , ANOCHE SI NUEVAS DEPOSICIOENEN MELENICAS, BUEN
CONTROL GLUCOMETRICO, DIURESIS ADECUADA, POR CAMBIOS RADIOLOGICOS SE SOSPECHO
FOCO SEPTICO PULMONAR Y LA LEUCOCITOCIS SOSTENIDA CON PROCA FRANCMENTE NEGATIVA
Y PCR ESTABLE NO SE INCIAA MANEJO ANTIBIOTICO, SE CONSIDERA QUE PUEDE SER DAO
TRASLADO A PISO CON VALORACION Y MANEJO POR GASTROENTEROLOGIA
PARA DAR CONTINUIDAD A ESTUDIOS DE HDE VIAS DIGESTIVAS DE ORIGEN OCULTO. HOY
NUEVAMENTE DISCRETA ANEMIZACION, SE DECIDE INICO DE LA VIA ORAL EN ESPERA DEFINIS
CONDUCTAS ADICIONALES .

PLAN TRASLADO A PISO

RESERVA DE 2 UNIDADES DE GRE

Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: JESUS ALONSO POVEDA CARVAJAL CIRUGIA GENERAL
5/09/2019‌[Link]‌a.‌m. CIRUGIA GENERAL

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

SOPORTE: NINGUNO
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE IGUAL CON FRIO.
OBJETIVO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES CON SIGNOS VITALES: TA
145/79 MMHG, FC 97, FR 18, SATO2 90% AL AMBIENTE
CABEZA Y CUELLO: SIN LESIONES APARTES
TORAX: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, TAQUIPNEICO CON TIRAJES SUBCOSTALES LEVES.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESINLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPOERFICIL NI PROFUNDA,
SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS
NEUROLOGIO: DESORIENTADO

PARACLINICOS
05/08/19
BUN 10.47, CREATININA 0.63, PCR 16.85. LEUCOS 18.100,NEU 76.5,HG 7.6,HTO 23,VCM 85.3,
PLAQUETAS 565, PT 10.3/ 10.9,INR 0.94, PTT 26.5/ 29.1
PROCALCITONINA VIDAS 0.11
04/08/19 REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 46/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS E HISTORIA CLINICA ANOTADOS. EN EL MOMENTO EN

REFULARES CONDICIONES GENERALES, SIN SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL, OCN
ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR O RESPIRATORIO.
CON ADECUADA EVOLUCION CLINICA, NO HA VUELTO A PRESENTAR SANGRADO ACTIVO. AL
EXAMNE FISICO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION. EL DIA DE AYER
REALIZAN EVDA Y COLONOSCOPIA, DESCRITAS. CON PARALCINICOS DE CONTRO QUE EVIDENCIA
DISMINUCION D ELEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA HEMOGLOBINA DE 7.6 , REACTANTE DE FASE
AGUDA ELEVADOS. EN EL MOMENTO SIN INDICACION QUIRURGICA DE URGENCIA, DADA
ADECUADA EVOLUCION, REPORTE DE IMAGENES QUE NO EVIDENCIA SANGRADO ACTIVO Y
PARACLINICOS. SE DECIDE DAR ALTA POR EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL. POR EL MOMENTO
CONTINUA CONTINUA EN MANEJO NTEGRAL CON MEDICINA INTERNA Y UCI.

PLAN:
ALTA POR CIRUGIA GENERAL
MANEJO INTEGRAL CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA E UCI
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: LUIS EDUARDO SANABRIA RIVERA CIRUGIA GENERAL
5/09/2019‌[Link]‌a.‌m. ORTOPEDIA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:

[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DERODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE MANIFIESTA SENTIRSE UN POCO MEJOR.

OBJETIVO: PACIENTE ALERTA, EN APARENTE ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,

HIDRATADO, AFEBRIL
SIGNOS VITALES. TA: 135/70 MMHGM, FC 96 LPM, FR 16 RPM, T°: 36°C, SAT: 98%
CABEZA Y CUELLO: MOVILES, CON MUCOSA ORAL SEMISECA, HIPOCROMICA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA, SIGUE ORDENES SENSILLAS, ORIENTADO EN TIEMPO Y [Link]
DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS
23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA CADERA IZQUIERDA
DESPLAZADA.

1/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 20, HEMOGLOBINA 6.8, PLAQUETAS 590

2/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 18.2, NEUTROFILOS% 79.8, HEMOGLOBINA 7.6, PLAQUETAS 585,
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 47/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
POTASIO 3.88.
RX COMPARATIVA DE CADERA SIN CAMBIOS.

4/09/19: BUN 12.74, CREATININA 0.61, RECUENTO DE BLANCOS 18.6, HEMOGLOBINA 8.8, PLAQUETAS
545

ANALISIS:
PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, POP DE REDUCCIÒN +
OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA, SE EVIDENCIA RADIOGRAFIA DE POS OPERATORIO CON
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION. PARACLINICOS DE CONTROL REPORTAN
HB DE 8.8. CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURDO EN UCI Y SEGUIMINETO POR ORTOPEDIA.

PLAN
CONTINUA EN LA UNIDAD
DIETA: DADA POR NUTRICION.
SEGUIMIENTO CON MEDICINA INTERNA EN UCI
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
Tipo‌Estancia: INTENSIVO
Profesional: LUIS FERNANDO VASQUEZ SILVA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
5/09/2019‌[Link]‌p.‌m. VALORACION PREANESTESICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DERODILLA

*** PROGRAMADO PARA: EVDA + COLONOSCOPIA.

*** ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: ARTROSIS DE RODILLA
QUIRUGICOS: NO REFIERE
FARMACOLOGICOS: ACETAMINFOEN E INYECCIONES PARA EL DOLOR (NO RECUERDA NOMBRE)
ALERGICOS: NO REFIERE

***EXAMEN FÍSICO:

SIGNOS VITALES: TA: 135/70 MMHGM, FC 96 LPM, FR 16 RPM, T°: 36°C, SAT: 98%

PACIENTE ALERTA, EN APARENTE ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL

CABEZA Y CUELLO: MOVILES, CON MUCOSA ORAL SEMISECA, HIPOCROMICA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, FLEXION DOLOR PARA LA
MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA, SIGUE ORDENES SENSILLAS, ORIENTADO EN TIEMPO Y [Link]
DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

***PARACLINICOS:

23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA CADERA IZQUIERDA

DESPLAZADA.

31/08/19: GLICEMIA 100, NITROGENO UREICO12.37, CREATININA0.77, PROTEINA C REACTIVA17.57,

RECUENTO DE BLANCOS15.1, NEU%68.9, HEMOGLOBINA8.5, HEMATOCRITO27.2, PLAQUETAS586,
TSH0.58, SODIO146.3, POTASIO3.17, CLORO113.5.

1/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 20, HEMOGLOBINA 6.8, PLAQUETAS 590

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

4/09/19: BUN 12.74, CREATININA 0.61, RECUENTO DE BLANCOS 18.6, HEMOGLOBINA 8.8, PLAQUETAS
545.000

***VIA AEREA MALLAMPATI I, AO > 4 CM, EXTENSION ATLAS-OCCIPITAL > 35°. DTM > 6.5 CM, DEM >
12 CM
***ASA III / IV, CLASE FUNCIONAL II, RIESGO QUIRURGICO BAJO.

***PLAN

·AYUNO > 8 HORAS PREVIO A PROCEDIMIENTO.

8.‌8.‌HOSPITALIZACION‌CIRUGIA
5/09/2019‌[Link]‌p.‌m. NOTA INGRESO A HOSPITALIZACION

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

SUBJETIVO: PACIENTE SENTIRSE REGULAR, NIEGA SANGRADO NIEGA DOLOR.

OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
CON SIGNOS VITALES: TA 120/100 TAM: 103 MMHG, FC 108 LPM , FR 22 , SATO2 93% AL
AMBIENTE
CABEZA Y CUELLO:PINRAL, ESCLERAS ANICTERICS CNJUNTVAS HIPOCROMICAS, CUELLO MOVIL
SIN LESIONES APARTES
TORAX: SIMETRICO,RUIDOS CARDIACOS RITMICOS TAQUICARDICOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO NO AUSCULTO SOBRE AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NO MEGALIAS NO
IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS
NEUROLOGIO: ALERTA COLABORADOR

PARACLINICOS
04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

ANALISIS:
PACIENTE CON DXANOTADOS QUIEN PRESENTO ANEMIZACION QUE REQUIRIO
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 49/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
POLITRANSFUSIONES Y VIGILANCIA EN UCI, FUE VALORADO POR CIRUGIA GENERAL CON REPRTE
DE EVDA + COLONOSCOPIA QUIENES INDICAN NO REQURIERE MANEJO MEDICO POR PARTE DE
ELLOS, AHORA PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA HACIA LA MEJORIA CON ESTABILIDAD
HEMODINAMICA LEVE TAQUICRDIA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON HERIDA
QUIRURGICA EN MIMEBRO INFERIOR IZQUIERDO SIN SANGRADO NI SIGNOS DE INFECION POR LO
CUAL INDICAN CONTINUAR MANEJO MEDICO EN HOSPITALIZACION, SE CONTINUA MANEJO
MEDICO INDICADO EN VIGILANCIA CLINICA POR MEDICINA INTERNA Y ORTOPEDIA, SE EXPLICA
CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO
TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA
PARACLINICOS DE CONTROL A LAS 5 AM
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS.

Profesional: LUIS FERNANDO SANCHEZ FIERRO MEDICINA GENERAL

6/09/2019‌[Link]‌a.‌m. PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:
[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DERODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE MANIFIESTA SENTIRSE UN POCO MEJOR, SE SIENTE DECAIDO, CON

HAMBRE. FAMILIAR REFIERE VERLO IGUAL.

OBJETIVO: PACIENTE ALERTA, EN APARENTE ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,

HIDRATADO, AFEBRIL.
SIGNOS VITALES. TA: 110/70 MMHGM, FC: 89 LPM, FR: 20 RPM, T°: 36.3°C, SAT: 93%
CABEZA Y CUELLO: MOVILES, CON MUCOSA ORAL SEMISECA, HIPOCROMICA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA, DOLOR PARA LA
MOVILIDAD, LEVE ACORTAMIENTO, SIN SIGNOS DE INFLAMACION NI INFECCION.
NEUROLOGICO: ALERTA, SIGUE ORDENES, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR O
SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS
23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA CADERA IZQUIERDA
DESPLAZADA.

2/09/19: RX COMPARATIVA DE CADERA: SIN CAMBIOS.

6/09/19. CREATININA 0.75, LEUCOS 18.8, HEMOGLOBINA 8.8, HEMATOCRITO 26.7, PLAQUETAS 366.

ANALISIS:
PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, POP DE REDUCCIÒN +
OSTEOSINTESIS DE CADERA IZQUEIRDA, SE EVIDENCIA RADIOGRAFIA DE POS OPERATORIO CON
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN ADECUADA POSICION, CON RX COMPARATIVA NORMAL.
PARACLINICOS REPORTAN ANEMIA EN RANGO NO TRANSFUSIONAL, FUNCION RENAL
CONSERVADA, CON LEUCOCITOSIS. SE CONSIDERA QUE POR SERVICIO DE ORTOPEDIA PACIENTE
SE DA DE ALTA, CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO.

PLAN
-ALTA POR SERVICIO DE ORTOPEDIA
-CONTINUA EN LA UNIDAD, CON MANEJO MEDICO POR ESPECIALIDAD TRATANTE

Profesional: JUNTA DE ORTOPEDIA JUNTA DE ORTOPEDIA

6/09/2019‌[Link]‌a.‌m. md interna

Paciente con rectorragia con sangrado probablemente de la valvula ileocecal, que es patologia de cx general ,
no requiere de mas intervencions por nuestro servicio
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 50/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
se itnerconsulta nuevamente a servicio tratante

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

6/09/2019‌[Link]‌p.‌m. gastroenterologia dR pORTELA
CONOCIDA HC Y PACIENTE CONSIDERO QUE EL PACIENTE PRESENTA ESTABILIDAD DE SU
CONDICION SIN ACTIVIDAD HEMORRAGICA ACTUA DADA POR LA FALTA DE CLINICA Y DE
LABORATORIOP.
PLAN: SUGIERO PRACTICAR SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL EN 3 MUESTRAS SEPARADAS Y
HEMOGLOBINA Y HEATOCRITO DE CONTROL SI LA SITUACION LO AMERITA.

Profesional: GUSTAVO PORTELA HERRAN GASTROENTEROLOGIA

6/09/2019‌[Link]‌p.‌m. CIRUGIA GENERAL, RESPUESTA INTERCONSULTA
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA

(29/08/2019)
[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA) RESUELTAS
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DERODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE ALERTA, TRANQUILO, SIN NUEVAS DEPOSICIONES MELENICAS.

OBJETIVO:PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO,PÁLIDO,
AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
TA: 125/65 MMHG, FC: 100 LPM, FR: 17 RPM, T: 36 °C, SO2: 97%
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS
NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
TORAX: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS BIEN
TRANSMITIDOS, SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS PALPABLES
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA, DOLOR PARA LA
MOVILIDAD.
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

6/09/19. CREATININA 0.75, LEUCOS 18.8, HEMOGLOBINA 8.8, HEMATOCRITO 26.7, PLAQUETAS 366.

EVDA: ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca
mejoria con respecto a la endoscopia anterior

ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.

DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

ANALISIS: PACIENTE YA CONOCIDO POR NUESTRO SERVICIO, CON DIAGNOSTICO DE HVDA CON
EDVA QUE EVIDENCIO ULCERA DUODENAL Y HVDB EN ESTUDIO, EN EL MOMENTO CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA; SIN SANGRADO ACTIVO, SIN NUEVAS DEPOSICIONES MELENICAS,
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 51/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
NOS REINTERCONSULTAN REFIRIENDO SANGRADO A NIVEL DE LA VALVULA ILIOCECAL, EL
CUIDADOR ES CLARO EN DECIR QUE NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIO DE HEMATEMESIS NI
SANGRADO DIGESTIVO BAJO, EDVA SIN CAMBIOS CON RESPECTO A LA ANTERIOR Y
COLONOSCOPIA SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO, PARACLINICAMENTE CON MEJORIA,
VALORADO POR GASTROPENTEROLOGIA QUIEN REFIERE EN EL MOMENTO SIN EVIDENCIA DE
SANGRADO CLINICA NI PARACLINICAMENTE, EN EL MOMENTO PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO EL CUAL ES INTERCONSULTANTE
POR LO QUE SE DA ALTA.

PLAN:
ALTA POR CIRUGIA GENERAL

Profesional: FERMIN ALONSO CANAL DAZA CIRUGIA GENERAL

7/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna Revarolacion

Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas vs HVDAenestudio

S: Acompañade de familiar refierev no ha presentado deposiciones melenicas desde hace 3 dias, presenta
tos sin espectoracion posterior a salida de UCI.

O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado.

TA 100/60 mmhg, FC 115lpm, FR 22 rpm, T 37,5°C SaO2: 999% sin oxigeno
Cabeza y cuello: mucosa oral seca y palida , escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: somnliento

02/09/19 14+26
WBC 23.3 NE% 81.3 LY% 10.6 HGB 10 HCT 29 PLT 508

02-09-2019: Rx de torax: Placa rotada. No evidencio signos de consolidacion o infiltrados pulmonares.

Angulos costofrenicos libres. (Pendiente lectura oficial).

6/09/19. CREATININA 0.75, LEUCOS 18.8, HEMOGLOBINA 8.8, HEMATOCRITO 26.7, PLAQUETAS 366.

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

Analsis: Paciente en pop de osteocintesis por fractura de femur izquierdo quien durante hospitalizacion se
documento episodios de anemai severa para lo cual requierio manejo transfusional masiva con translado a
UCI, asociado a episodios de melenas para lo cual se realizo colonoscopia donde reporta problabel sangrado
proximal a valvula ileocecal, Cirugia considera oaciente no requiere manejo y da de alta. Paraclinicos de ayer
con aemia de volumene normales en rango no transfusional. Actualmente paciente estable, sin nuevos
episodios de melenas, tolerando la via oral, diuresisi positiva por sonda vesical, sin signos de dificultad
respiratoria. Presenta tos. rx de troax realizado el 04/09/2019 se evidencia multiples infiltrados en hemitorax
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 52/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
izqueirdo. Se solicita terapia respiratoria y fisica, se suspende vitamina k, acido tranexamico e infusion de
omeprazol. Por el momento continua en vigilancia y manejo medico. Intento de retrio de sonda vesical.

Plan:
se suspende vitamina k y acido tranexamico.
se solicita terapia respiratoria y fisica.
se suspende infusion de omeprazol
se ajusta lev
intentar retiro de sonda vesical.
Control de signos vitales
Pendiente hemocultivos

Profesional: JUAN CAMILO CIFUENTES GONZALEZ MEDICINA INTERNA

8/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas vs HVDAenestudio

S: Ha tenifo esta noche pico febril de 38.8 °C

O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado.

TA 120/60 mmhg, FC 90 lpm, FR 20 rpm, T 38.8 °C SaO2: 98%
Cabeza y cuello: mucosa oral semihumeda y palida, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello
móvil, sin masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: somnoliento sin signos de focalizacion.
A: paciente con diagnosticos anotados que ha venido presentando picos febriles desde hace aprox 6 dias sin
verificar foco infeccioso.
en manejo con conjunto por M. interna.
ordeno administracion de acetaminofne de 1 gr VO tal cual como tiene orden medica. ordeno hemograma de
control a las 5 am.
mañana revaloracion por M. interna.

Profesional: ADOLFO MANUEL AGUDELO SUAREZ MEDICINA GENERAL

8/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna Revarolacion

Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas vs HVDAenestudio

S: Acompañade de familiar refiere no ha presentado deposiciones melenicas desde hace 3 dias, presenta tos
sin espectoracion posterior a salida de UCI.

O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado.

TA 130/60 mmhg, FC 112lpm, FR 20 rpm, T 37,4°C SaO2: 89% sin oxigeno
Cabeza y cuello: mucosa oral seca y palida , escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin
masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 53/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Neurologico: somnliento

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5

Analsis: Paciente en pop de osteocintesis por fractura de femur izquierdo quien durante hospitalizacion se
documento episodios de anemai severa para lo cual requierio manejo transfusional masiva con translado a
UCI, asociado a episodios de melenas para lo cual se realizo colonoscopia donde reporta problabel sangrado
proximal a valvula ileocecal. Paraclinicos leucocitosis, anemia de volumenes normales en rango no
trasnfusional e hipercalemia para lo cual se suspende reposicion endovenosa. Actualmente paciente en
regualres condicioens generales, quien presento pico febril la noche anterior (38) para lo cual recibio
acetaminofen, tiene hemocultivo tomado el 02/09/2019 negativo, sin embargo se evidencian en rx de torax
realizado el 04/09/2019 multiples infiltrados en hemitorax izquierdo, asociado a movilizacion de secreciones
por lo que considero paciente podria estar cursando con un proceso infeccioso de origen pulmonar para lo
cual inicio menejo antimicrobiano empirico segun guias institucionales,y se solicita radiografia de torax.
Continua con terapia respiratoria y fisica. Se solicitan paraclinicos de control.
Por el momento continua en vigilancia y manejo medico. Intento de retrio de sonda vesical.

Plan:
piperacilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas
rx de torax
terapia respiratoria y fisica.
se suspende reposicion de k iv
Control de signos vitales

Profesional: ORFA YANETH MOTTA QUIMBAYA MEDICINA INTERNA

9/09/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS:

- SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO (NEUMONIA?)

- REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
- TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
- ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
- HERNIA HIATAL GIGANTE
- ULCERA DUODENAL
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
- ARTROSIS DE RODILLA
- CHOQUE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A HVDA

PCTE REFIERE ESTAR MEJOR

PACIENTE EN ACAEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA: 110/60 MMHG, FC: 120 LPM,
FR: 17 RPM, T: 36.5°C, SO2: 97%, PALIDEZ GENERALIZADA

ANALISIS:

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN CURSO DE SINDROME FEBRIL CON LEUCOCITOSIS

PLAN:

IGUAL MANEJO MEDICO

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

9/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna
Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas resuelta

1.1 Sx anemico secundario resuelto
2. neumonia en manejo
3. Ulceraduodenal
4. Reduccion de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
5. Trastorno electrolítico( hipernatremia, hipercalcemia, hipokalemia)
6. Hipertensiónarterial
7. Insuficienciavenosacrónica
8. Artrosis de rodilla

S: Acompañade de familiar refiere verlo mejor, no harpesentado melenas, no hapresentado picos febriles.
O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado, con SV TA 120/60mmhg, FC60lpm, FR 20 rpm,
T 36,4°C SaO2: 98% sin oxigeno

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02

rx de troax: 08/09/2019 infiltrados parahilires, y consolidacion basal izqeuirda.

Analsis:
Paciente en manejo antibiotico por cuadro neumonico, con evolucion estable, tiene radiografia de control con
consolidacion en base izquierda , no ha vuelto a presentar picos febriles, mejoria de los accesos de tos, no
haporesentado nuevos episodios de melenas. Por el momento continua con terapia respiratoria y fisica.
pendiente hemocultivos. Por el momento continua en vigilancia y manejo medico.

Plan:
piperacilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas
terapia respiratoria y fisica.
p/ hemocultivos
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 55/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
ch de control mañana-sangre oculta en heces
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

10/09/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS:

- SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO (NEUMONIA?)

- REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
- TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
- ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
- HERNIA HIATAL GIGANTE
- ULCERA DUODENAL
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
- ARTROSIS DE RODILLA
- CHOQUE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A HVDA

PCTE REFIERE ESTAR BIEN

PACIENTE EN ACAEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA: 120/80 MMHG, FC: 100 LPM,
FR: 16 RPM, T: 37°C, SO2: 97%, PALIDEZ GENERALIZADA

ANALISIS:

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN MANEJO ANTIBIOTICO CON ADECUADA REPUESTA,

SIN NUEVOS PICOS FEBRILES.

PLAN:

IGUAL MANEJO MEDICO

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

10/09/2019‌[Link]‌p.‌m. Medicina Interna
Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas resuelta

S: Acompañade de familiar refiere que paciente presento un pico febril en la noche.

O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado, con SV TA 130/60mmhg, FC89lpm, FR 20 rpm,
T 36,4°C SaO2: 91 sin oxigeno

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

rx de troax: 08/09/2019 infiltrados parahilires, y consolidacion basal izqeuirda.

Analsis:
Paciente en manejo antibiotico por cuadro neumonico, quien presento nuevo pico febril. Paraclinicos de
control con leucocitosis en descenso, anemia de volumnes normales en rango no trasfusional. Actualmente
paciente con meor aspecto general, mas alerta, mejoria de tos, en el momento afebril, diuresisi normal,
toelrnado la via oral. Se continua con manejo antimicrobiano, continua con terapia respiratoria y fisica.
Pendiente hemocultivos Y Sangre ocualta en heces, Paciente con estreñimiento sin deposiciones hace 5 dias
se indica lactulosa , ya recibio bisacodilo sin mejoria , Continua en vigilancia y manejo medico.

Plan:
piperacilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas
terapia respiratoria y fisica.
p/ hemocultivos
p/ sangre oculta en heces
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

11/09/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS:

- SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO (NEUMONIA?)

- REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
- TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
- ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
- HERNIA HIATAL GIGANTE
- ULCERA DUODENAL
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
- ARTROSIS DE RODILLA
- CHOQUE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A HVDA

FAMILIAR REFIERE QUE ESTA MEJOR

PACIENTE EN ACAEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA: 110/70 MMHG, FC: 85 LPM,
FR: 14 RPM, T: 37.5°C, SO2: 97%

ANALISIS:

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN MANEJO ANTIBIOTICO CON ADECUADA REPUESTA,

EN PLAN DE MANEJO INTEGRAL POR PARTE DE MEDICINA INTERNA.

PLAN:

IGUAL MANEJO MEDICO

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

11/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna
Paciente de 91 años con diagnósticos:

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

S: Acompañade de familiar refiere que no ha prsentado nuevos episodios febriles, sin disnea.
O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado, con SV TA 130/60mmhg, FC89lpm, FR 20 rpm,
T 36,4°C SaO2: 91 sin oxigeno

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

Analsis:
Paciente en manejo antibiotico por cuadro febril sospecha de cuadro neumonico, radiografia con opacidades
reticulares, Paraclinicos de control con leucocitosis en descenso, anemia de volumenes normales en rango no
trasfusional, esta pendiente de hemocultivos y debe realizarse tacar de torax dado hallazgos radiograficos,
paciente con mejor aspecto general, alerta, mejoria de tos, en el momento afebril, diuresisi normal, toelrnado
la via oral. Se continua con manejo antimicrobiano, continua con terapia respiratoria y fisica. Pendiente
hemocultivos Y Sangre ocualta en heces, Paciente con estreñimiento sin deposiciones hace 5 dias se
continua lactulosa. Continua en vigilancia y manejo medico.

Plan:
piperacilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas
terapia respiratoria y fisica.
p/ hemocultivos
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
p/ sangre oculta en heces
ss tacar de torax
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

12/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna
Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas en estudio

S:Pacietne refiere sentirse "malito" familiar refiere no ha presentado nuevos picos febriles ni melenas.
O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado, con SV TA 140/60mmhg, FC85lpm, FR 20 rpm,
T 37.0°C SaO2: 95 sin oxigeno

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

Analsis:
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 59/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Paciente en manejo antibiotico por cuadro febril sospecha de cuadro neumonico, tacar de troax co nevidencia
de consolidacion en base pulmonar izuqierda. Sangre oculta en heces positiva. Actualmente pacietne en
aceptables condiciones generales, diuresisi normal, sin signso de dificutladrespiratoria, tolernado la via oral,
sin nuevos episodios de melenas ni febriles. Se continua con manejo antimicrobiano, continua con terapia
respiratoria y fisica. Pendiente hemocultivos,paraclinicos solicitados hoy normal, tiene edem asimetrico en
miembro inferior derecho, con alto riesgo de tvp se indica dopler, se interconsulta a gastroenterologia para
definir necesidad de capsula endoscopica, se optimiza paciente con tranfusion. Continua en vigilancia y
manejo medico.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
Revaloracion por gastroenterologia
transfundir 1 ugre
ss dopler venoso de miembros inferiores
p/ hemocultivos
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

12/09/2019‌[Link]‌p.‌m. GASTROENTEROLOGIA Dr Portela
revisada orden de nueva valoracion porque el paciente conitnua sangrando
PLAN: EVDA URGENTE

Profesional: GUSTAVO PORTELA HERRAN GASTROENTEROLOGIA

13/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna
Paciente de 91 años con diagnósticos:

[Link] de vias digestivas bajas en estudio

S:Pacietne refiere sentirse pasar buena noche, sin nuevos picos febriles.
O: Paciente en aceptables condiciones generales, postrado, con SV TA 120/70mmhg, FC: 82lpm, FR 20
rpm, T 37.0°C SaO2: 93 sin oxigeno

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

COLONOSCOPIA TOTAL
COLONOSCOPIA: Trayecto examinado hasta el ciego. PREPARACION BUENA. Hay algunas restos
hematicos rojos y negros en el ciego. El resto la mucosa explorada es normal (tras varios intentos no fue
posible acceder a la valvula ileocecal
IDX. 1. (sangrado probablemene proximal a la valvula ileocecal)
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 60/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

Analsis:
Paciente en manejo antibiotico por cuadro febril sospecha de cuadro neumonico, tacar de troax co nevidencia
de consolidacion en base pulmonar izuqierda. Valorado por gastroenterologia quien solicita neuva evda por
persisitencia de sangrado intestinal. El dia de ayer se indico trasfusion de 1 UGR con hemograma
postranfusional con hemoglobina en ascenso y trombocitosis. Actualmente paciente en aceptable estado
genral, mejoria de la tos, sin melenas, sin nuevosp icos febriles, tolerancai a la via oral liquida. Por evidencia
de edema asdimetrico en miembro inferior izquierdo se solicita doppler de mimbro inferior. Pendietne evda,
hemocultivo. Sangre oculta en heces positiva. Continua en vigilancia y manejo medico.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
p/ evda bajo sedacion
ss/ dopler venoso de miembros inferiores
p/ hemocultivos
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

14/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna
Paciente de 91 años con diagnósticos:

1. Sx anemico secundario en estudio

1.1 Hemorragia de vias digestivas altas a considerar
2. neumonia en manejo
3. Ulceraduodenal
4. Reduccion de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
5. Trastorno electrolítico( hipernatremia, hipercalcemia, hipokalemia)
6. Hipertensiónarterial
7. Insuficienciavenosacrónica
8. Artrosis de rodilla

Subjetivo:Pacietne refiere pasar buena noche, sin nuevos picos febriles.

Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales, con SV TA 140/60mmhg, FC:76lpm, FR 20 rpm, T
37.0°C SaO2: 98 sin oxigeno

04/09/19
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 61/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

Analsis:
Paciente en manejo antibiotico por cuadro febril sospecha de cuadro neumonico, tacar de troax con evidencia
de consolidacion en base pulmonar izuqierda. Paraclinicos de control con descenso de hemoglobina de casi 1
gr, sin leucocitosis y tormbocitosis en ascenso. Pacietne con reporte de sangre oculta en heces positivo lo
cual podria estar altamnete ralacionado con descensos de hemoglobina, tiene pendiente evda ordenadna por
gastroenterologia para realziar seguimiento a sangradodigestivo. Actualmente paciente en buen estado
general, afebril, mejoria de accesos de tos, sin deposicones melenica. Se slicioto ecodppler de miembro
inferior izquierdo para descartar TVP por edema asimetrico el cual esta pendiente el reporte. hemocultivos
del 08/09/2019 negativos. Continua en vigilancia y manejo medico.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
p/ evda bajo sedacion
p/ reprote dopler venoso de miembros inferiores
Control de signos vitales

Profesional: ORFA YANETH MOTTA QUIMBAYA MEDICINA INTERNA

15/09/2019‌[Link]‌p.‌m. Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

Subjetivo:Pacietne refiere sentirse bien, no fiebre, no disnea

Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales
SV TA 140/60mmhg, FC:74lpm, FR 20 rpm, T 37.0°C SaO2: 94% sin oxigeno
Cabeza y cuello: conjuntivas palidas, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin masas
sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 62/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: alerta, no focalizacion

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

Analsis:
Paciente con evolucion favorable. En estudio de hemorragia de vias digestivas por presencia de sangre
oculta en heces positiva y descenso de hemoglobina. Paraclinicos de control anemia en rango no trasfusional
de volumenes normales y ascenso de trombocitos, Actualmente paciente con evolucion clinica favorable, sin
nuevos episodios febriles, ni melenicos, tolerando la via oral a liquidos. Tiene pendiente el reporte de eco
doppler y evda bajo sedacion. Continua en vigilancia y manejo medico.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
p/ evda bajo sedacion
p/ reporte de eco doppler venoso de miembros inferiores
Control de signos vitales

Profesional: JORGE ENRIQUE CALDERON ROBLEDO MEDICINA INTERNA

16/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

2. neumonia en tratamiento
3. Ulcera duodenal
4. Reduccion de fractura transtrocantérica de cadera izquierda desplazada (29/08/2019)
5. Trastorno electrolítico( hipernatremia, hipercalcemia, hipokalemia) en correccion
6. Hipertensión arterial
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 63/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
7. Insuficiencia venosa crónica
8. Artrosis de rodilla

Subjetivo:Pacietne refiere pasar buiena noche, no melenas, no tos, no fiebre.

Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales
SV TA 140/70mmhg, FC:79lpm, FR 20 rpm, T 37.0°C SaO2: 97%
Cabeza y cuello: conjuntivas palidas, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin masas
sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: alerta, no focalizacion

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
p/ evda bajo sedacion
p/ reporte de eco doppler venoso de miembros inferiores
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

16/09/2019‌[Link]‌p.‌m. Anestesiologia- respuesta a inteconsulta para realizacoin de EVDA.

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

Subjetivo:Pacietne refiere pasar buiena noche, no melenas, no tos, no fiebre, no otros.

Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales
SV TA 136/74mmhg, FC:81 lpm, FR 14 rpm, T 37.0°C SaO2: 97%
Cabeza y cuello: conjuntivas palidas, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin masas
sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: alerta, no focalizacion

02/09/19 14+26
WBC 23.3 NE% 81.3 LY% 10.6 HGB 10 HCT 29 PLT 508 000
02-09-2019: Rx de torax: Placa rotada. No evidencio signos de consolidacion o infiltrados pulmonares.
Angulos costofrenicos libres. (Pendiente lectura oficial).
6/09/19. CREATININA 0.75, LEUCOS 18.8, HEMOGLOBINA 8.8, HEMATOCRITO 26.7, PLAQUETAS 366.
08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02
10/09/2019 10/09/2019 LEU 19.1 NEU 81.3 LIN 8 EOS 6.2 HB 7.5 HTC 24.2 VCM 92.5 PLAQ 465
11/09/2019 ch leuc 11.200 N 68% LINF 11.8 MON4 HGB 7.9 HCT 27.7 VM 96 PLT 547000
rx de torax: 08/09/2019 Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades reticulares intersticiales de
predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas. La expansibilidad pulmonar es simétrica. Los
ángulos costofrenicos y cardiofrenicos libres. La silueta cardiaca aumentada de tamaño en forma global.
Botón aortico con placas de ateromas. No hay alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar.
Estructuras óseas y blandas que conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA
· ATEROMATOSIS
11/09/2019 Sangre oculta en heces positivo
TACAR DE TORAX : Consolidacion basr izquierda.
12/9/19 ch leuc 8.9 rr 2.74 hgb 7.6 hct 26.1 plt 498000
13/09/2019 WBC 8.6 NE% 65.7 LY% 16.4 HGB 9.4 HCT 31.7 PLT 621
14/09/2019 leu 9.2 neu 61.8 linf 17.3 hb 8.9 htc 30 vcm 94.3 plaq 714.000
15/09/2019 leu 10.7 neu 62.5 lin 17.2 hb 10.3 htc 34.3 vcm 93.6 plaq 826.000

Analsis:
Paciente pendiente de endoscopia indicada por gastroenterologia, esta en aceptable estado general,
adecuada evolucion clinica, no ha presentado nuevos picos febriles, ultimos paraclinicos de control con
hemoglobina en ascenso. Pendiente reporte de ecografia doppler, se explica a paciente tecnicas
anestesicas, riesgo de lesoin neurllogica y/o cualquier otro sistema, parcial y/o temporal, total y/o permanente,
arritmia fatal, muerte subita entre muchos otros, refiere entender y aceptar.

plan:
- se autoriza realizacoin de EVDA.
- Ayuno mayor de 8 hora.s

Profesional: DIEGO ANDRES GALEANO HENAO ANESTESIOLOGIA

17/09/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS:

- SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO (NEUMONIA?)

- REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
- TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
- ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 65/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
- HERNIA HIATAL GIGANTE
- ULCERA DUODENAL
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
- ARTROSIS DE RODILLA
- CHOQUE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A HVDA

FAMILIAR REFIERE QUE ESTA MEJOR

PACIENTE EN ACAEPTABLES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA: 120/80 MMHG, FC: 80 LPM, FR:
17 RPM, T: 37.5°C, SO2: 97%

ANALISIS:

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, MODULACION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTEMICA, A LA ESPERA DE EVDA BAJO SEDACION.

PLAN:

IGUAL MANEJO MEDICO

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

17/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

Subjetivo:Acompañante reifere paso buena noche , no fiebre, no melenas.

Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales
SV TA 150/60mmhg, FC:74lpm, FR 20 rpm, T 37.0°C SaO2: 94%
Cabeza y cuello: conjuntivas palidas, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas; cuello móvil, sin masas
sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: alerta, no focalizacion

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02
10/09/2019 10/09/2019 LEU 19.1 NEU 81.3 LIN 8 EOS 6.2 HB 7.5 HTC 24.2 VCM 92.5 PLAQ 465
11/09/2019 ch leuc 11.200 N 68% LINF 11.8 MON4 HGB 7.9 HCT 27.7 VM 96 PLT 547000
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 66/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
rx de torax: 08/09/2019 Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades reticulares intersticiales de
predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas. La expansibilidad pulmonar es simétrica. Los
ángulos costofrenicos y cardiofrenicos libres. La silueta cardiaca aumentada de tamaño en forma global.
Botón aortico con placas de ateromas. No hay alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar.
Estructuras óseas y blandas que conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA
· ATEROMATOSIS
11/09/2019 Sangre oculta en heces positivo
TACAR DE TORAX : Consolidacion basr izquierda.
12/9/19 ch leuc 8.9 rr 2.74 hgb 7.6 hct 26.1 plt 498000
13/09/2019 WBC 8.6 NE% 65.7 LY% 16.4 HGB 9.4 HCT 31.7 PLT 621
14/09/2019 leu 9.2 neu 61.8 linf 17.3 hb 8.9 htc 30 vcm 94.3 plaq 714.000
15/09/2019 leu 10.7 neu 62.5 lin 17.2 hb 10.3 htc 34.3 vcm 93.6 plaq 826.000
13/9/19 dopler venosos negativo para tvp edema linfatico

Analsis:
Paciente en tratamiento de neumonia quien tiene pendiente realizacion de endoscopia de vias digestivas altas
ordenanda por gastroenterologia. Actualmpewnte vpacienten aceptable estado general, sin signos de bajo
gasto, tolernado la via oral a liquidos, no melenas. reporte de ecografia doppler negativo para tvp con edema
linfatico, se indica paraclinicos de control (recurentente ha requerido de transfusiones). contniamos en manejo
medico.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
cambios de posicion cada 4 h
medidas antiescaras
medidas anticaidas
paraclinicos de control mañana
p/ evda bajo sedacion
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

18/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

Subjetivo:Acompañante reifere paso buena noche , no fiebre, no melenas.

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 67/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02
10/09/2019 10/09/2019 LEU 19.1 NEU 81.3 LIN 8 EOS 6.2 HB 7.5 HTC 24.2 VCM 92.5 PLAQ 465
11/09/2019 ch leuc 11.200 N 68% LINF 11.8 MON4 HGB 7.9 HCT 27.7 VM 96 PLT 547000
rx de torax: 08/09/2019 Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades reticulares intersticiales de
predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas. La expansibilidad pulmonar es simétrica. Los
ángulos costofrenicos y cardiofrenicos libres. La silueta cardiaca aumentada de tamaño en forma global.
Botón aortico con placas de ateromas. No hay alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar.
Estructuras óseas y blandas que conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA
· ATEROMATOSIS
11/09/2019 Sangre oculta en heces positivo
TACAR DE TORAX : Consolidacion basr izquierda.
12/9/19 ch leuc 8.9 rr 2.74 hgb 7.6 hct 26.1 plt 498000
13/09/2019 WBC 8.6 NE% 65.7 LY% 16.4 HGB 9.4 HCT 31.7 PLT 621
14/09/2019 leu 9.2 neu 61.8 linf 17.3 hb 8.9 htc 30 vcm 94.3 plaq 714.000
15/09/2019 leu 10.7 neu 62.5 lin 17.2 hb 10.3 htc 34.3 vcm 93.6 plaq 826.000
13/9/19 dopler venosos negativo para tvp edema linfatico
18/9/19 ch leuc 7 n 59.3% rr 3.1 hgb 8.6 hct 29 plt 694000 k 2.73

Analsis:
Paciente pendiente de endoscopia que sera realizada el dia de hoy , adicionalmente en manejo antibiotico, se
indica paraclinicos de control con hemograma estable, sin requerimiento transfusional, potasio en descenso
se ajuta manejo, se continua vigilancia.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
cambios de posicion cada 4 h
medidas antiescaras
k de control mañana
medidas anticaidas
p/ evda bajo sedacion
Control de signos vitales

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

18/09/2019‌[Link]‌a.‌m. UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

FECHA: SEPTIEMBRE 18 DE 2019

NOMBRE: LUIS HORACIO LONDOÑO MALDONADO HCL: 2618901
EDAD: 91 AÑOS SEGURIDAD SOCIAL: MEDIMAS
SERVICIO: [Link] CAMA 557
ANESTESIA: SEDACION ANESTESIÓLOGO: DR. DIEGO GALEANO
INFORMACIÓN CLINICA: DOLOR ABDOMINAL

DESCRIPCIÓN
ESÓFAGO: Esófago con mucosa de calibre y motilidad normal hasta el extremo distal donde hay erosiones
confluentes en menos del 75 % de la circunferencia
ESTOMAGO: Distensibilidad normal, fundus normal, lago gástrico claro. En el cuerpo y en el antro hay
eritema plano, en el antro hay erosiones.
Píloro central permeable.
DUODENO: en el bulbo hemicirculo anterior hay ulcera de 8 mm cubierta por fibrina, hay edema eritema y
erosiones, segunda porción normal.

DIAGNOSTICO:
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 68/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO

[Link] EROSIVA GRADO C

[Link] CRONICA CORPOROANTRAL
[Link] EROSIVA ANTRAL
[Link] DUODENITIS
[Link] DUODENAL FORREST III
BIOPSIAS SI DUODENO

CHRISTIÁN MELGAR
Especialista Medicina Interna y Gastroenterología

Profesional: CHRISTIAN ERNESTO MELGAR BURBANO GASTROENTEROLOGIA

19/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

Subjetivo:Acompañante paciente na ha prese

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02
10/09/2019 10/09/2019 LEU 19.1 NEU 81.3 LIN 8 EOS 6.2 HB 7.5 HTC 24.2 VCM 92.5 PLAQ 465
11/09/2019 ch leuc 11.200 N 68% LINF 11.8 MON4 HGB 7.9 HCT 27.7 VM 96 PLT 547000
rx de torax: 08/09/2019 Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades reticulares intersticiales de
predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas. La expansibilidad pulmonar es simétrica. Los
ángulos costofrenicos y cardiofrenicos libres. La silueta cardiaca aumentada de tamaño en forma global.
Botón aortico con placas de ateromas. No hay alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar.
Estructuras óseas y blandas que conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 69/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
· ATEROMATOSIS
11/09/2019 Sangre oculta en heces positivo
TACAR DE TORAX : Consolidacion basr izquierda.
12/9/19 ch leuc 8.9 rr 2.74 hgb 7.6 hct 26.1 plt 498000
13/09/2019 WBC 8.6 NE% 65.7 LY% 16.4 HGB 9.4 HCT 31.7 PLT 621
14/09/2019 leu 9.2 neu 61.8 linf 17.3 hb 8.9 htc 30 vcm 94.3 plaq 714.000
15/09/2019 leu 10.7 neu 62.5 lin 17.2 hb 10.3 htc 34.3 vcm 93.6 plaq 826.000
13/9/19 dopler venosos negativo para tvp edema linfatico
18/9/19 ch leuc 7 n 59.3% rr 3.1 hgb 8.6 hct 29 plt 694000 k 2.73

Endoscopia de vias sigfestivas 18/09/2019

[Link] EROSIVA GRADO C
[Link] CRONICA CORPOROANTRAL
[Link] EROSIVA ANTRAL
[Link] DUODENITIS
[Link] DUODENAL FORREST III
BIOPSIAS SI DUODENO

19/09/2019 k 3.66

Analsis:
Paciente a quien el dia de ayer se realizó endocopia de vias digestiuvas que reporta ulcera duondenal forrest
III, sin foco de sangrado aparente. Con potasio de control dentro de la normalidad. Actualmente paciente en
aceptable estado general, afebril, sin disnea, con adecuada diuresisi, tolerando la via oral. Solciitamos
valoracion nuevamente por gastroenterologia para defnir si requiere capsula endoscopica debido a que en
reporte de colonoscopia pasada se evidencia posible sangfrado de la valvula ileocecal. Continuamos en
manejo medico.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
ss valoracion por gastroenterologia
Control de signos vitales
ultimo dia de AB

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

19/09/2019‌[Link]‌a.‌m. NOTA MEDICA

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS:

- NEUMONIA EN TTO
- REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA
(29/08/2019)
- TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA)
- ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
- HERNIA HIATAL GIGANTE
- ULCERA DUODENAL
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
- ARTROSIS DE RODILLA
- CHOQUE HIPOVOLEMICO SECUNDARIO A HVDA

REFIER QUE ESTA BIEN

PACIENTE EN MEJORES CONDICIONES GENERALES CON SV: TA: 110/70 MMHG, FC: 75 LPM, FR: 16
RPM, T: 37°C, SO2: 97%

ANALISIS:

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA NO BAJO

GASTO, SE INDICO CONCEPTO POR MARTE DE GASTROENTEROLOGIA PARA DEFINIR CAPSULA
ENDOSCOPICA

PLAN:

IGUAL MANEJO MEDICO

PIPTAZO D11

Profesional: JUAN CAMILO GONZALEZ PERDOMO MEDICINA GENERAL

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 70/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
19/09/2019‌[Link]‌p.‌m. gastroenterologia Dr Portela
rvisada HC y observo que la inernista ahce mencion de una supuesta hemorragia de la valvula ileocecal que
no esta descrita en el informe de la colonoscopia. si no hay sangrado evidente sugiero sangre oculta en
materi afecal y medicion de vitamina b12 y acido folico
PLAN: sangre oculta en heces en tres muestras separada, niveles de vitamina b12 y acido folico
revaloracion con resultados

Profesional: GUSTAVO PORTELA HERRAN GASTROENTEROLOGIA

20/09/2019‌[Link]‌a.‌m. Medicina Interna

Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

Subjetivo:Acompañante paciente na ha prese

04/09/19
REPORTE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de eritema. Franca mejoria con
respecto a la endoscopia anterior
ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.
DUODENO: entre la primera y segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con deposito de fibrina en
su centro y superficie irregular. Franca mejoria con respeco a la evda anterior

08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02
10/09/2019 10/09/2019 LEU 19.1 NEU 81.3 LIN 8 EOS 6.2 HB 7.5 HTC 24.2 VCM 92.5 PLAQ 465
11/09/2019 ch leuc 11.200 N 68% LINF 11.8 MON4 HGB 7.9 HCT 27.7 VM 96 PLT 547000
rx de torax: 08/09/2019 Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades reticulares intersticiales de
predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas. La expansibilidad pulmonar es simétrica. Los
ángulos costofrenicos y cardiofrenicos libres. La silueta cardiaca aumentada de tamaño en forma global.
Botón aortico con placas de ateromas. No hay alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar.
Estructuras óseas y blandas que conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA
· ATEROMATOSIS
11/09/2019 Sangre oculta en heces positivo
TACAR DE TORAX : Consolidacion basr izquierda.
12/9/19 ch leuc 8.9 rr 2.74 hgb 7.6 hct 26.1 plt 498000
13/09/2019 WBC 8.6 NE% 65.7 LY% 16.4 HGB 9.4 HCT 31.7 PLT 621
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 71/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
14/09/2019 leu 9.2 neu 61.8 linf 17.3 hb 8.9 htc 30 vcm 94.3 plaq 714.000
15/09/2019 leu 10.7 neu 62.5 lin 17.2 hb 10.3 htc 34.3 vcm 93.6 plaq 826.000
13/9/19 dopler venosos negativo para tvp edema linfatico
18/9/19 ch leuc 7 n 59.3% rr 3.1 hgb 8.6 hct 29 plt 694000 k 2.73
19/09/2019 LEU 8.2 NEU 53.7 LINF 17.4 HB 9.7 HTC 31.6 VCM 95.6 PLAQ 627

Endoscopia de vias sigfestivas 18/09/2019

[Link] EROSIVA GRADO C
[Link] CRONICA CORPOROANTRAL
[Link] EROSIVA ANTRAL
[Link] DUODENITIS
[Link] DUODENAL FORREST III
BIOPSIAS SI DUODENO

19/09/2019 k 3.66 vitamina B12 1770

Analsis:
Paciente valorado por gastroenterologia el dia de ayer quien solicita medicion de vitamina b12, sangre oculta
seriada y acido folico. Paraclinicos de control con hemoglobina en descenso pero persiste con anemia en
rango no trasfusional. Actualmetne pacietne con evolucion favorable, toelrando la via oral, afebril, sin disnea,
diuresis normal. Se solicitan paraclinicos, se suspende antibiotico. Segun evolucion se dará egreso mañana.
Continuamos en vigilancia y manejo medico.

Plan:
terapia respiratoria y fisica.
Control de signos vitales
Se suspende antibiotico
se solicitan paraclinicos

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA MEDICINA INTERNA

FOLIOS‌ANULADOS

Folio Fecha‌de‌Anulación Motivo‌de‌Anulación Justificación‌de‌la‌Anulación

77 04/09/2019 ERROR EN EL TEXTO DE LA HISTORIA ERROR EN EL TEXTO DE DIGITALIZACION

COMPLICACIONES
ninguna

PRONOSTICO
favorable

RECOMENDACIONES
se indica que en caso de presentar fiebre, emesis , disnea dolor toracico, sangrados debe acudir por urgencias

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL NO ESPECIFICADA
K590 CONSTIPACION
M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA ARTROSIS DE
RODILLA
R520 DOLOR AGUDO
S721 FRACTURA PERTROCANTERIANA A CONFIRMAR

ORDENES‌MEDICAS

SERVICIOS‌IPS‌INTRAHOSPITALARIO‌Y‌EXTRAMURAL

Servicios‌Con‌Interpretación

Fecha Servicio Folio‌Sol. Extramural

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

MOTIVO DE CONSULTA: SOSPECHA DE FRACURA DE CADERA

INFORMATE: NIETA
CALIDAD DE LA INFORMACION: REGULAR
PROCEDENCIA: CORREGIMIENTO DE GUACAMAYA SAN VICENTE DEL CAGUAN
CAQUETÀ

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS DE EDAD, INGRESA

EN COMPAÑIA DE NIETA CON CUADRO CLINICO DE 5 DIAS CARACTERIZADO
POR CAÌDA DE SU PROPIA ALTURA CON POSTERIOR TRAUMA EN CADERA
IZQUIERDA, DOLOR, LIMITACIÒN FUNCIONAL Y DEFORMIDAD. NO HABIA PODIO
ACUDIR PREVIAMENTE POR DIFICULTAD DE ACCESO A LUGAR DE RESIDENCIA.
AL INGRESO SE REALIZA RX DE CADERA QUE ENVIENDCIA FRACTURA
TRASNTOCANTERIANA. SE NOS SOLICITA CONCEPTO DEL CASO.

ANTECENDENTES:
PATOLOGICOS: ARTROSIS DE RODILLA
QUIRUGICOS: NO REFIERE
FARMACOLOGICOS: ACETAMINFOEN E INYECCIONES PARA EL DOLOR (NO
RECUERDA NOMBRE)
ALERGICOS: NO REFIERE

EXPLORACION FISICA: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA,

FLEXION DOLOR PARA LA MOVILIDAD.
RX DE CADERA: FRACTURA TRANSTOCANTERICA CADERA IZQUERDA
DESPLAZADA.

ANALISIS:
PACIENTE EN LA NOVENA DECADA DE LA VIDA QUIEN INGRESA POR SUFIR
TRAUMATISMO EN CADERA IZUQUIERDA POR CAIDA DESDE SU PROPIA
ALTURA, CON POSTERIOR DEFORMIDAD, DOLOR, ACORTAMIENTO DE
EXTREMIDAD Y ROTACIÒN EXTERNA DE LA MISMA. SE REVISA IMAGNE
DIAGNOSTICA CON HALLAZGOS DESCRITOS. SE CONSIDERA PACIENTE
CANDIDATO A REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO
CEFALOMEDULAR VS DHS. SEEXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE, REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR. SE SOLICTA VALORACION PREANESTESICA.

PLAN
HOSPITALIZAR POR ORTOPEDIA
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40 MG SC DÌA
SS/ REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CLAVO CEFALOMEDULAR
VS DHS.
SS/ VALORACION PREANESTESICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
22/08/2019 [Link] p. m. RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO-FEMORAL (APLATERAL) 11
Interpretación: VER HISTORIA CLINICA Folio‌Inter: 12
22/08/2019 [Link] p. m. CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 11
Interpretación: . Folio‌Inter: 30

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CREATININA 1.15 mg/dl

22/08/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 11

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 30

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 12.3 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 47.2 %

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

LINFOCITOS% 20.9 %

LINFOCITOS(#) 2.6 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 6.7 %

MONOCITOS(#) 0.8 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 21.5 %

EOSINOFILOS(#) 2.6 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1.8 %

BASOFILOS(#) 0.22 10 ^3 x mm^3

%LUC 2%

# LUC 0.25 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.19 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7.4 g/dl

HEMATOCRITO 25 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 78.5 fL

MCH 23.3 pg

MCHC 27.9 %

RDW 16.1 %

PLAQUETAS 452 10^3 x mm^3

MPV 6.6 fL

22/08/2019 [Link] p. m. NITROGENO UREICO 11

Interpretación: . Folio‌Inter: 30

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
NITROGENO UREICO 25.42 mg/dl

22/08/2019 [Link] p. m. TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 11

Interpretación: . Folio‌Inter: 30

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
TIEMPO DE PROTROMBINA PT 10.3 seg

CONTROL DE PT 10.9 seg

INR 0.94

22/08/2019 [Link] p. m. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 11

Interpretación: . Folio‌Inter: 30

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT 24.4 seg

CONTROL PTT 29.1 seg

22/08/2019 [Link] p. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA 12

Interpretación: Valoración preanestésica Folio‌Inter: 21

Informante: nieta
Procedimiento: reducción abierta de fractuyra de cadera izquierda

Paciente masculino de 91 años, con diagnósticos de:

- fractura transtrocantétrica de fémur izquierdo
- HTA?

Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Quirúrgicos: niega
- Alérgicos: niega

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

- Subjetivo: refiere verlo con mucho dolor al movimiento

Examen físico
- Objetivo: buenas condiciones generales, hidratado
- SV: TA 177/87 mmHg, FC 56 lpm, FR 16 rpm, SO2% 99
- Cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones faciales.
- Cuello: Extensión atlas-occipital conservada >35ª, DTM>6CM, DEM>12CM.
- ORL: Mucosas húmedas. AO>3 CM. Mallampati I. Edéntulo.
- Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados
- Cardiaco: ruidos rítmicos, sin soplos
- Abdomen: blando, no doloroso.
- Extremidades: llenado capilar < 2 seg, simétricas, movilidad limitada de miembro
inferior izquierdo, con dolor a la movilización.
- Neuro: sin déficit.

Laboratorios: HB 7 (24/08/2019), los demás dentro de los parámetros normales

Análisis: Estado ASA 2, clase funcional I/IV, riesgo quirúrgico intermedio. Se explica al
familiar del paciente: que la cirugía requiere un ayuno de no menos de 8h; que se
utilizará monitoría básica; que se aplicará anestesia general; que la cirugía requiere
hospitalización; que la anestesia incluye entre otros los siguientes riesgos y/o
complicaciones: dolor, trauma de vía aérea, arritmias, alergia a los medicamentos,
broncoaspiración, convulsiones, daño cerebral, inestabilidad hemodinámica, paro
cardiorrespiratorio y muerte; y qué haremos en caso de que se presenten estas
complicaciones. Se resuelven dudas. Se firma consentimiento informado.

PLAN:
- Programar procedimiento
- Suspender heparina 24h previo procedimiento
- Se reserva 2 UGRE
23/08/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 15
Interpretación: Respuesta Inteconsulta Medicina Interna Folio‌Inter: 16

Paciennte masculino de 91 años

Procedente: Corregimiento de Guacamaya San Vicente del Caguan Caqueta
Informacion: Nieta
Calidad de informacion: Pesima

Motivo de consulta: "Se cayo y no puede caminar"

Enfermedad actual: Paciente masculino de 91 años de edad, ingresa en compañia de

nieta con cuadro clinico de 5 dias de evolución consistente en caída desde su propia
altura al tropezar con una piedra con posterior tráuma en cadera izquierda, dolor,
limitaciòn funcional y deformidad. Valorado por ortpedia quienes consideran paciente
cursa con fractura transtrocanteriana de femur, solicitan valoración por nuestro servicio.
Paciente en compañia de familiar quien es pesima informante.

Antecendentes:
Patologicos: artrosis de rodilla, hipertensión arterial ? sin tratmientoa ctualmente,
insuficiencia venosa crónica
Farmacologicos: Acetaminofen según dolor, no refiere más.
Quirugicos: no refiere
Alergicos: no refiere
Toxicos: Exposición al humo de leña, exfumador
Familiares: No refiere

Examen físico: Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado,pálido,

afebril, con signos vitales de:
TA 110/60 mmhg, FC 76 lpm, FR 18 rpm, SatO2 96%
Cabeza y cuello: mucosa oral humeda, escleras anictericas, pupilas normorreactivas;
cuello movil, sin masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien
transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 75/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin deficit motor o sensitvo aparente

RX de cadera: fractura transtrocantérica cadera izquierda desplazada.

creatinian 1,15 anemai hipo crócaiy microcítica hb 7,4

Diagnsoticos:
-Fractura transtrocanteriana de femur
-Hipertensión arterial por historia clínica controlada
-Insuficiencia venosa crónica
-Artrosis de rodilla

Analisis:
Permanece normotenso si recibir manejo antihipertensivo por lo que probablemten no
es hipertenso. Por su atneedetne tóxio exposicional ordenpé terapia broncilataora.
Requerie optimiazr valor de hb antes de la cirugia

Plan:
- trasnfundir una undiad de glóbulso rojos previa la cirugia
-Se cierra interconsulta por medicina interna
-Ordenes por parte del servicio de ortopedia
24/08/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 17
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 30

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 13.6 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 75.7 %

NEUTROFILOS(#) 10.3 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 16.2 %

LINFOCITOS(#) 2.2 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 5.5 %

MONOCITOS(#) 0.8 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 0.8 %

EOSINOFILOS(#) 0.1 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.7 %

BASOFILOS(#) 0.1 10 ^3 x mm^3

%LUC 1%

# LUC 0.14 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

# NORMOBLASTOS ***** 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.06 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7 g/dl

HEMATOCRITO 23.8 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 78 fL

MCH 22.8 pg

MCHC 28 %

RDW 16.3 %

PLAQUETAS 472 10^3 x mm^3

MPV 6.3 fL

26/08/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 22

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 30

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 76/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
RECUENTO DE BLANCOS 17.9 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 77 %

NEUTROFILOS(#) 13.8 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 6.7 %

LINFOCITOS(#) 1.2 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 5.3 %

MONOCITOS(#) 1 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 9%

EOSINOFILOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1.2 %

BASOFILOS(#) 0.21 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.9 %

# LUC 0.16 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

# NORMOBLASTOS ***** 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 4.49 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 11.1 g/dl

HEMATOCRITO 35.1 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 78 fL

MCH 24.8 pg

MCHC 31.1 %

RDW 16.7 %

PLAQUETAS 537 10^3 x mm^3

MPV 6.4 fL

27/08/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 23

Interpretación: Respuesta a interconsulta por medicina interna: Folio‌Inter: 24

motivo de consulta: melanemesis

enfermedad actual: paciente de 91 años, con antecedentes de artrosis de rodilla,

procedente y residente en el corregimiento de guacamaya san vicente del caguan
caquetà, ingresa en comppañia de la nieta por presentar un cuadro clìnico de 5 dìas,
caracterizado por caìda de su propia altura al perder el equilibrio al trropezar con una
piedra con posterior trauma en cadera izquierda que le genera dolor, limitaciòn
funcional y deformidad, no lo habìa traìdo antes por la dificultad de sacarlo del lugar de
vivienda, se ingresa para manjeo integral.

Subjetivo:se atiende al llamado de enfermeria esta con vomito oscuro

objetivo: paciente en aceptables condiciones generales, con evidencia de vomito en
cuncho de cafe leve epigastralgia paciente afebril con signos vitales: ta 145/83
mmhgm, fc 92 lpm, fr 19 rpm, saturacoin 97%
cabeza: mucosa oral humeda
torax: ruidos cardiacos ritmicos, ruidos respiratorios sin agregados
abdomen: blando, depresible, doloroso en epigastrio no signos de irritacion peritoneal
extremidades: cadera izquierda con rotacion lateral externa, flexion dolor para la
movilidad acortamiento
neurologico: alerta sin deficit motor o sensitivo aparente

23/8/2019 radiografia de de cadera: fractura transtocanterica cadera izquerda

desplazada.

Paraclinicos 23/08/2019
-bun 25.42, Creatinina 1.15
-Leucos 12.300,Neutros 47.2, Hb 7.4, Hto 25, vcm 78.5, Plaquetas 452.000
-Pt 10.3, Ptt 24.4, Inr 0.94

24/08/2019
-Leucos 13.600, Neutros 75.7, Hb 7, hto 23.8 Vcm 78, mch 22.8 Plaquetas 472.000
26/08/2019 Leuco 17900 neutr 77. Linf6.7 Hb11.1 Hto35.1 La 53700

27/08/18:Recuento de blancos 17.9, Neutrofilos% 77, linfocitos% 6.7, Hemoglobina

11.1, Hematocrito 35.1, Volumen corpuscular medio 78, mch 24.8, Plaquetas 537, mpv
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 77/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
6.4

paciente de 91 años con diagnosticos

-fractura trasntocanteriana de cadera izquierda desplazada
-gastritis croncia por historia clinica
-hemorragia de vias digestivas altas

analisis: paciente en la novena decada de la vida con en contexto de fractura

transtrocanterica de cadera izquierda cursando con hemorragia de vias digestivas altas,
presentó vomito en cuncho de cafe, niega deposiciones melenicas. Actualmente en
aceptables condiciones generales, alerta, afebril, hidratado, sin respuesta inflamatoria
sistemica, sin signos de dificultad respiratoria, sin nuevos episodios de sangrado,
Paraclinicos de control que reportan leucocitosis con nuetrofilia, anemia leve
normocitica normocromica, con hemoglobina en ancenso con respecto a con trol
anterior, trombocitosis. se decide solicitar endoscopia de vias digestivas altas, Se
explica a familiar y paciente, refieren entender y aceptar.

Plan
dieta normal posterior a endoscopia
continuar infusion de omeprazol ( ya recibio el bolo)
se solicita realización de endoscopia de vias digestivas altas
control de signos vitales y avisar cambios
28/08/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 30
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 15 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 58.2 %

NEUTROFILOS(#) 8.7 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 13.8 %

LINFOCITOS(#) 2.1 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 4.6 %

MONOCITOS(#) 0.7 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 21.1 %

EOSINOFILOS(#) 3.2 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.9 %

BASOFILOS(#) 0.14 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.4 %

# LUC 0.22 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 4.22 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 10.6 g/dl

HEMATOCRITO 34.3 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 81.4 fL

MCH 25 pg

MCHC 29.2 %

RDW 17.6 %

PLAQUETAS 527 10^3 x mm^3

MPV 6.8 fL

28/08/2019 [Link] p. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 30

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 4.24 mmol/l

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
SODIO 142.1 mmol/l

29/08/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS 32

Interpretación: ANESTESIOLOGIA – MANEJO DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Folio‌Inter: 34
Paciente masculino de 91 años, estado ASA 2/5. En Postoperatorio inmediato cirugia
reduccion abierta fractura pertrocanteric femur izquierdo. Por solicitud del servicio
tratante se realiza valoracion e inicio de manejo dolor agudo postoperatorio.
Recomendación clase 1A en cirugia mayor deortopedia, para disminuir eventos
adversos como: Tromboembolismo pulmonar, atelectasia pulmonar, neumonia
nosocomial, ilio paralitico, acortamiento de estancia hospitalaria y riesgo de infecciones
nosocomiales y reactivacion pronta de la actividad fìsica. Se instatalo cateter epidural
en L2-L3, punta de piel a 12 cms, verificacion previo inicio de analgesia peridural con
dose test de lidocaina 2% CE (3 cc) negativo a los tres minutos para puncion vascular y
subaracnoidea. Se inicia infusion de bupivacaina 0,1% 6 cc/hora peridural por bomba
baxter
PLAN MANEJO DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO - ANALGESIA MULTIMODAL
[Link] epidural continua, Bupivacaina 0,1% SE 6 cc/hora..
[Link] 1 gr cada 8 horas, cuando se inicie la via oral.
[Link] caso de dolor valorado con un EVA > 4/10. Administrar por anestesia, bolo por
cateter epidural de Bupivacaina 0,1% SE 10 cc. (Por parte del servicio de
anestesiologia)
[Link] peristalsis, mascando chicle tres veces por dia.
[Link] al inicio de la deambulacion, valorar enfermeria si existe parestesias
(adormecimiento) y bloqueo motor (pesadez y limitacion de los movimientos) de las
piernas. Si es positivo estos hallazgos avisar a ANESTESIOLOGIA.
[Link] a la deambulacion sentar en el borde de la cama por 5 minutos, y debe estar
acompañada durante la deambulacion por enfermeria y/o familiar.
[Link] a anestesiologia en caso de: Presion sistolica < 100, y/o; Presion diastòlica <
60, FC < 50 X minuto, FR < 9 x minutos y, sedacion profunda (adormecimiento y que no
responda al llamado).
[Link] cateter epidural a las 36 horas del postoperatorio, 12 horas despùes ultima
dosis de heparina de bajo peso molecular (Clexane, enoxaparina, etc).
NO ADMINISTRAR OPIOIDES NI OPIODES SINTETICOS (Morfina, hidromorfona ni
tramadol) INTRAVENOSOS.
29/08/2019 [Link] a. m. RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO-FEMORAL (APLATERAL) 32
Interpretación: Hay cambios posquirurgicos para manejo de evento traumático fracturario Folio‌Inter: 55
subtrocanterico, con material de osteosíntesis consistente en placa clavo y tornillos
ranurados de adecuada fijación y disposición con objetivo cumplido, [Link]
resto de las corticales se muestran nítidas [Link] superficies articulares están
respetadas.
La mineralización ósea es homogénea y satisfactoria para la edad.
El tejido blando perilesional edematoso.
29/08/2019 [Link] p. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 36
Interpretación: RESPUESTA DE INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL Folio‌Inter: 37

MC: HERNIA HIATAL

EA: PACIENTE DE 91 AÑOS EN POP DE REDUCCION DE FRACTURA

TRASNTOCANTERIANA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA REALIZADA EL DÍA
DE HOY, MANEJADA POR MEDICINA INTERNA POR HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS ALTAS,AHORA SIN NUEVOS EPISODIOS DE MELANEMESIS.
SOLICITAN NUESTRAVALORACION PORQUE EL DÍA DE DE AYER SE REALIZÓ
ESOFAGOGASTRODUODENOCOPIA DONDE SE EVIDENCIA HERNIA HIATAL
GIGANTE.

EXAMEN FISICO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES

SIGNOS VITALES: TA: 140/80 mmHg FC: 95 lpm FR: 19 rpm T: 36.4 °C SO2: 97%
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA
CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

28/08/19 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (DR. PORTELA)

ESÓFAGO: LA MUCOSA DEL TERCIO DISTAL ESTÁ CUBIERTO POR FIBRINA EN
FORMA CIRCUNFERENCIAL CON ALGUNAS COÁGULOS PEQUEÑOS
INTERPUESTOS EN UNA DISTANCIA DE 5 CMS. LÍNEA Z LOCALIZADA A LOS 30
CMS. UNION ESOFAGOGASTRICA: LOCALIZADA A LOS 35 CMS. CON PASO DE
PLIEGUES GÁSTRICOS PARA FORMAR UN SACO HERNIARIO
ESTÓMAGO: LAGO GÁSTRICO NORMAL. LA MUCOSA EN GENERAL PRESENTA
PALIDEZ. TOMO BIOPSIA. DUODENO: LA MITAD DISTAL DEL BULBO PRESENTA
DEPÓSITOS DE FIBRINA QUE COMPROMETE TODA LA CIRCUNFERENCIA EN
UNA DISTANCIA DE 2 CMS
DX: 1: ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
2. HERNIA HIATAL GIGANTE
3. ULCERA DUODENAL

ANALISIS: PACIENTE EN POP INMEDIATO DE REDUCCION DE FRACTURA

TRASNTOCANTERIANA DE CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA CON EVIDENCIA
DE HERNIA HIATAL GIGANTE POR EVDA Y MANEJADA POR MEDICINA INTERNA
POR HDVA EN ESTUDIO. EN EL MOMENTO PACIENTE EN ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO IRRITACION
PERITONEAL. SE CONSIDERA PACIENTE NO REQUIERE PROCEDIMIENTO
QUIRURGICOS DE URGENCIA, ADEMAS DEL RIESGO/BENEFICIO DE SU
RECIENTE INTERVENCION. SE VALORARA POR CONSULTA EXTERNA, SE
CARGA CONTROL EXTRAMURAL POR CIRUGIA GENERAL. SE EXPLICA A
PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

IDX:
-POST OPERATORIO DE REDUCCION DE FRACTURA TRASNTOCANTERIANA DE
CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA (29/08/2019)
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-GASTRITIS CRÓNICA POR HISTORIA CLÍNICA
-HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS EN ESTUDIO

PLAN
SE CIERRA INTERCONSULTA
SE CARGA VALORACION EXTRAMURAL POR CIRUGIA GENERAL
29/08/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 36
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 16.6 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 82.9 %

NEUTROFILOS(#) 13.7 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 8.1 %

LINFOCITOS(#) 1.4 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 6.8 %

MONOCITOS(#) 1.1 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 0.6 %

EOSINOFILOS(#) 0.1 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.4 %

BASOFILOS(#) 0.06 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.1 %

# LUC 0.18 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.63 10^6 x mm^3

29/08/2019 [Link] p. m. RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL DE CUBITO LATERAL OBLICUAS 36
O LATERAL)
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 80/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
O LATERAL)
Interpretación: Estudio tomado con equipo portátil. Folio‌Inter: 55
Silueta cardiaca en línea media de configuración y tamaño conservado.
Aorta elongada, desenrollada, densa, con imagen cálcica parietal a nivel de su
botó[Link] pulmonares de configuración vascular con adecuada disposición de sus
[Link] hay evidencia de lesión pleuropulmonar en [Link] atrapamiento
aéreo difuso [Link] senos costofrenicos y cardiofrenicos están [Link]
estructura ósea con cambios espondiloartrosicos dorsales, además de disminución en
la densidad.
Los tejidos blandos sin compromiso.
30/08/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 41
Interpretación: Respuesta Inteconsulta Medicina Interna Folio‌Inter: 42

Paciente masculino de 91 años

Procedente: Corregimiento de Guacamaya San Vicente del Caguan Caqueta
Informacion: Nieta
Calidad de informacion: Pesima

Motivo de consulta: "Esta somonoliento"

Enfermedad actual: Paciente masculino de 91 años de edad, ingresa en compañia de
nieta con cuadro clinico de 5 dias de evolución consistente en caída desde su propia
altura al tropezar con una piedra con posterior tráuma en cadera izquierda, dolor,
limitaciòn funcional y deformidad. Valorado por ortpedia quienes consideran paciente
cursa con fractura transtrocanteriana de femur, fue llevado a reduccion de fractura
transtrocanterica de cadera izquierda desplazada el 29/08/2019. Reporte de
endoscopia de vias digestivas que reporta esofagitis peptica grado D, hernia hiatal
gigante. Valorado por medicina general quienes consideran no requiere procedimiento
quirurgico de urgencia por antecedente de intervencion ortopedica y consideran
continuar manejo por consulta exterma. Nos interconsultan por presentar somnoliencia.
Paciente en compañia de familiar quien es pesima informante.

Antecendentes:
Patologicos: artrosis de rodilla, hipertensión arterial ? sin tratmientoa ctualmente,
insuficiencia venosa crónica demencia segun la nieta ha presentado episodios de
desorientacon algo de tiempo atras no precisa tiempo la nieta
Farmacologicos: Acetaminofen según dolor, no refiere más.
Quirugicos: no refiere
Alergicos: no refiere
Toxicos: Exposición al humo de leña, exfumador
Familiares: No refiere

Examen físico:
Subjetivo: Paciente alerta, responde al llamado, no ha querido alimentarse segun
refiere familiar , que no duerme en la noche y el el trascurso del dia se torna
somnoliento no refiere dolor toracico no disnea no fiebre, no sangrado no melenas
no hematuria refiere dolor en region de cadera
Objetivo:Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado,pálido, afebril,
con signos vitales de:
TA 150/80 mmhg, FC 100 lpm, FR 20 rpm, SatO2 94% Glucometria: 145mg/dl
Cabeza y cuello: mucosa oral semihumeda, escleras anictericas, pupilas
normorreactivas; cuello movil, sin masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien
transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: Alerta, sin deficit motor o sensitvo aparente

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Analisis: Paciente en contexto de hemorragia de vías digestivas altas, en

postoperatorio de reduccion de fractura trasntocanteriana de cadera izquierda,
procedimiento sin complicaciones. Esofagogastroduodenocopia donde se evidencia
esofagitis peptica grado D, hernia hiatal gigante y úlcera duodenal, cirugia general
considera continuar manejo por consulta externa. Actualmente afebril, sin respuesta
inflamatoria sistémica, sin signos de dificultad respiratoria, sin nuevos episodios de
melenas , sin signo de dificultad respiratora. Se solicitan estudios. Se ajusta manejo
antihipertensivo. Continua vigilancia clinica. Manejo conjunto con ortopedia

Plan:
- SS hemograma, electrolitos, pcr, glicemia bun creatinina tsh
-losartan tab 50 x 1
- Control de signos vitales
- Avisar cambios
30/08/2019 [Link] p. m. CLORO 42
Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CLORO 113.5 mEq/l

30/08/2019 [Link] p. m. CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 42

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CREATININA 0.77 mg/dl

30/08/2019 [Link] p. m. GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 42

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
GLICEMIA 100.19 mg/dl

30/08/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 42

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 82/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
RECUENTO DE BLANCOS 15.1 10 ^3x mm^3

30/08/2019 [Link] p. m. HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ULTRASENSIBLE 42

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES ULTRASENSIBLE- TSH 0.58 uUI/ml

30/08/2019 [Link] p. m. NITROGENO UREICO 42

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
NITROGENO UREICO 12.37 mg/dl

30/08/2019 [Link] p. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 42

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 3.17 mmol/l

30/08/2019 [Link] p. m. PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 42

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
PROTEINA C REACTIVA 17.57 mg/dl

30/08/2019 [Link] p. m. SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 42

Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
SODIO 146.3 mmol/l

31/08/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 45

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 49

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 20 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 84.7 %

NEUTROFILOS(#) 17 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 6.2 %

LINFOCITOS(#) 1.2 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 3.5 %

MONOCITOS(#) 0.7 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 3.6 %

EOSINOFILOS(#) 0.7 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1.2 %

BASOFILOS(#) 0.23 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.8 %

# LUC 0.16 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.8 10^6 x mm^3

HEMATOCRITO 22.1 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 78.9 fL

MCHC 30.1 %

RDW 19.3 %

PLAQUETAS 590 10^3 x mm^3

MPV 7.9 fL

1/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 48

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 18.2 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 79.8 %

NEUTROFILOS(#) 14.6 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 11.6 %

LINFOCITOS(#) 2.1 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 3.9 %

MONOCITOS(#) 0.7 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 3.3 %

EOSINOFILOS(#) 0.6 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.4 %

BASOFILOS(#) 0.07 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.9 %

# LUC 0.17 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.89 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7.6 g/dl

HEMATOCRITO 23.1 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 79.8 fL

MCH 26.1 pg

MCHC 32.1 %

RDW 18.2 %

PLAQUETAS 585 10^3 x mm^3

MPV 7.4 fL

1/09/2019 [Link] p. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 49

Interpretación: CIRUGIA GENERAL, RESPUESTA INTERCONSULTA Folio‌Inter: 50
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA

DESPLAZADA (29/08/2019)
-TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA,
HIPOKALEMIA)
-ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-ULCERA DUODENAL
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-ARTROSIS DE RODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE ALERTA, RETRANQUILO, ACOMPAÑANTE NIETA REFIERE

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 84/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
PUPILAS NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
TORAX: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS BIEN TRANSMITIDOS, SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
NO MASAS PALPABLES
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA,
DOLOR PARA LA MOVILIDAD.
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS:
30/08/2019 LEUCOCITOS 16.600, NEUTROFILOS% 82.9, LINFOCITOS% 8.1,
HEMOGLOBINA 9.1, HEMATOCRITO 30, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.5,
PLAQUETAS 626.000.
31/08/2019 GLICEMIA 100.19, NITRÓGENO UREICO 12.37, CREATININA 0.77,
PROTEINA C REACTIVA 17.57, LEUCOCITOS 15.100, NEUTROFILOS% 68.9,
LINFOCITOS% 12.2, HEMOGLOBINA 8.5, HEMATOCRITO 27.2, VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 81.3, PLAQUETAS 586.000, TSH 0.58, SODIO 146.3,
POTASIO 3.17, CLORO 113.5
CH LEUC 20000 N 84% RR 2.8 HGB 6.8 HCT 22.1 PLT 590000

IMAGEN:
*28/08/19 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (DR. PORTELA)
ESÓFAGO: LA MUCOSA DEL TERCIO DISTAL ESTÁ CUBIERTO POR FIBRINA EN
FORMA CIRCUNFERENCIAL CON ALGUNAS COÁGULOS PEQUEÑOS
INTERPUESTOS EN UNA DISTANCIA DE 5 CMS. LÍNEA Z LOCALIZADA A LOS 30
CMS. UNION ESOFAGOGASTRICA: LOCALIZADA A LOS 35 CMS. CON PASO DE
PLIEGUES GÁSTRICOS PARA FORMAR UN SACO HERNIARIO
ESTÓMAGO: LAGO GÁSTRICO NORMAL. LA MUCOSA EN GENERAL PRESENTA
PALIDEZ. TOMO BIOPSIA. DUODENO: LA MITAD DISTAL DEL BULBO PRESENTA
DEPÓSITOS DE FIBRINA QUE COMPROMETE TODA LA CIRCUNFERENCIA EN
UNA DISTANCIA DE 2 CMS ANALISIS:
PACIENTE EN SEGUIMIENTO , FAMILIAR REFIERE QUE PERSISTE CON
MELENAS,SE SOLICITA NUEVA VALORACION POR CX GENERAL NO
DESCARTANDO HVDB ADICIONALMENTE EN POSTOPERATORIO DE REDUCCION
DE FRACTURA TRASNTOCANTERIANA DE CADERA IZQUIERDA,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. ACTUALMENTE AF
DX: 1: ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D 2. HERNIA HIATAL GIGANTE 3. ULCERA
DUODENAL

ANALISIS: PACIENTE YA CONOCIDO POR NUESTRO SERVICIO, CON

DIAGNOSTICO DE HVDA CON EDVA QUE EVIDENCIO ULCERA DUODENAL, EN EL
MOMENTO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA; SIN SANGRADO ACTIVO, CON
DEPOSICION MELENICA EL DIA DE AYER Y DEPOSICION REFERIDA NORMAL
HOY POR CUIDADOR, NOS REINTERCONSULTAN POR DEPOSICION MELENICA
DESCRITA Y POSIBLE HVDB; CONSIDERAMOS, DEPOSICION MELENICA
RESIDUAL POR SANGRADO ANTIGUO Y CUADRO DE ESTREÑIMIENTO, EL
CUIDADOR ES CLARO EN DECIR QUE NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIO
DE HEMATEMESIS NI SANGRADO DIGESTIVO BAJO, CON DEPOSICION NORMAL
HOY, POR LO QUE SANGRADO DEBE SER RESIDUAL DE SANGRADO DIGESTIVO
ALTO, SIN SANGRADO ACTIVO. NO REQUIERE INTERVENCIONES ADICIONALES
POR NUESTRO SERIVICO, SE CIERRA INTERCONSULTA, QUEDAMOS ATENTOS
A EVOLUCION.

PLAN:
ALTA POR CIRUGIA CIRUGIA GENERAL
1/09/2019 [Link] p. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 49
Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 3.88 mmol/l

2/09/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 52

Interpretación: CIRUGIA GENERAL, RESPUESTA INTERCONSULTA Folio‌Inter: 54
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS:

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA

DESPLAZADA (29/08/2019)
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 85/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
-TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA,
HIPOKALEMIA)
-ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D
-HERNIA HIATAL GIGANTE
-ULCERA DUODENAL
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
-ARTROSIS DE RODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE ALERTA, RETRANQUILO, ACOMPAÑANTE NIETA REFIERE

AUSENCIA DE DEPOSICION DESDE HACE 5 DIAS, CON DEPOSICION MELENICA
AYER Y NUEVA DEPOSICION NORMAL HOY
OBJETIVO:PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,
HIDRATADO,PÁLIDO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
TA: 125/65 MMHG, FC: 100 LPM, FR: 17 RPM, T: 36 °C, SO2: 97%
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
PUPILAS NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
TORAX: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS BIEN TRANSMITIDOS, SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
NO MASAS PALPABLES
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA,
DOLOR PARA LA MOVILIDAD.
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS:
30/08/2019 LEUCOCITOS 16.600, NEUTROFILOS% 82.9, LINFOCITOS% 8.1,
HEMOGLOBINA 9.1, HEMATOCRITO 30, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.5,
PLAQUETAS 626.000.
31/08/2019 GLICEMIA 100.19, NITRÓGENO UREICO 12.37, CREATININA 0.77,
PROTEINA C REACTIVA 17.57, LEUCOCITOS 15.100, NEUTROFILOS% 68.9,
LINFOCITOS% 12.2, HEMOGLOBINA 8.5, HEMATOCRITO 27.2, VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 81.3, PLAQUETAS 586.000, TSH 0.58, SODIO 146.3,
POTASIO 3.17, CLORO 113.5
CH LEUC 20000 N 84% RR 2.8 HGB 6.8 HCT 22.1 PLT 590000

IMAGEN:
*28/08/19 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (DR. PORTELA)
ESÓFAGO: LA MUCOSA DEL TERCIO DISTAL ESTÁ CUBIERTO POR FIBRINA EN
FORMA CIRCUNFERENCIAL CON ALGUNAS COÁGULOS PEQUEÑOS
INTERPUESTOS EN UNA DISTANCIA DE 5 CMS. LÍNEA Z LOCALIZADA A LOS 30
CMS. UNION ESOFAGOGASTRICA: LOCALIZADA A LOS 35 CMS. CON PASO DE
PLIEGUES GÁSTRICOS PARA FORMAR UN SACO HERNIARIO
ESTÓMAGO: LAGO GÁSTRICO NORMAL. LA MUCOSA EN GENERAL PRESENTA
PALIDEZ. TOMO BIOPSIA. DUODENO: LA MITAD DISTAL DEL BULBO PRESENTA
DEPÓSITOS DE FIBRINA QUE COMPROMETE TODA LA CIRCUNFERENCIA EN
UNA DISTANCIA DE 2 CMS ANALISIS:
PACIENTE EN SEGUIMIENTO , FAMILIAR REFIERE QUE PERSISTE CON
MELENAS,SE SOLICITA NUEVA VALORACION POR CX GENERAL NO
DESCARTANDO HVDB ADICIONALMENTE EN POSTOPERATORIO DE REDUCCION
DE FRACTURA TRASNTOCANTERIANA DE CADERA IZQUIERDA,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. ACTUALMENTE AF
DX: 1: ESOFAGITIS PÉPTICA GRADO D 2. HERNIA HIATAL GIGANTE 3. ULCERA
DUODENAL

ANALISIS: PACIENTE YA CONOCIDO POR NUESTRO SERVICIO, CON

DIAGNOSTICO DE HVDA CON EDVA QUE EVIDENCIO ULCERA DUODENAL,
QUIEN PRESENTO HOY EN LAMAÑANA EPISODIOS E RECTORRAGIA REFERIDA
POR LA FAMILIAR, CON PALIDEZ MUCOCTANEA Y TAQUICARDIA, EVIENIAN
ANEMIZACION POR LO QUE INDICAN TRANSFUSION DE HEMODERIVOS Y LEV
2000CC, CON POSTERIOR TA NORMAL CON MERIA SINTOMATICA. NO HA
PRESEADO NUVO EPOSIOIO E SANGRADO DIGESTIVO. EN EL MOMENTO
PACIEE ALRTA, CON ESTABLIAD HEMODIMICA, TERMINA RANUSION
HEMODERIVADOS, PENIENE CH DE CONTROL, SE CONSIERA DADOS LOS
ANTECEDENTES DESCRTOS EN EVDA PREVIA ULCERA DUODENAL AEMA DE
COAGLOS EN ESOFAGO, SE INDICA NUEVA EDA PARA CONTROL DE SANGRADO
Y ADEMAS COLONOCOPIA AAS LA ARACTEITICAS ACTUALE DEL SANGRDO.
MONIORIZACION CONTINUA.

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 21.1 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 87.2 %

NEUTROFILOS(#) 18.4 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 7.5 %

LINFOCITOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 3.2 %

MONOCITOS(#) 0.7 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 0.4 %

EOSINOFILOS(#) 0.1 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1%

BASOFILOS(#) 0.21 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.8 %

# LUC 0.16 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

# NORMOBLASTOS ***** 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.37 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 6.3 g/dl

HEMATOCRITO 19.2 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 81 fL

MCH 26.4 pg

MCHC 31.4 %

RDW 18.9 %

PLAQUETAS 635 10^3 x mm^3

MPV 7.2 fL

2/09/2019 [Link] a. m. TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 52

Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
TIEMPO DE PROTROMBINA PT 15 seg
CONTROL DE PT 10.9 seg

INR 1.38

2/09/2019 [Link] a. m. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 52

Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT 33.1 seg

CONTROL PTT 29.1 seg

2/09/2019 [Link] a. m. ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 116
2/09/2019 [Link] a. m. CALCIO IONICO 53
Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

2/09/2019 [Link] a. m. CLORO 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CLORO 113.9 mEq/l

2/09/2019 [Link] a. m. GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
pH 7.469

PCO2 24.7

PO2 87.9

tHb 11.52

SO2 97.7

FO2Hb 0.956

HCT 25

cHCO3 17.5

BB 41.8

BE (ecf) -6.1

ctCO2 (B) 15.8

FIO2 21

2/09/2019 [Link] a. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 3.75 mmol/l

2/09/2019 [Link] a. m. SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 55

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
SODIO 146 mmol/l

2/09/2019 [Link] a. m. CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CREATININA 0.96 mg/dl

2/09/2019 [Link] a. m. GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
GLICEMIA 128.9 mg/dl

2/09/2019 [Link] a. m. NITROGENO UREICO 53

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
NITROGENO UREICO 27.9 mg/dl

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 88/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
2/09/2019 [Link] a. m. RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL DE CUBITO LATERAL OBLICUAS 53
O LATERAL)
Interpretación: . Folio‌Inter: 87
2/09/2019 [Link] a. m. RADIOGRAFIA DE CADERA COMPARATIVA 57
Interpretación: . Folio‌Inter: 87
2/09/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 58
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 23.3 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 81.3 %

NEUTROFILOS(#) 19 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 10.6 %

LINFOCITOS(#) 2.5 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 4.5 %

MONOCITOS(#) 1 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 1.9 %

EOSINOFILOS(#) 0.4 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.8 %

BASOFILOS(#) 0.2 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.9 %

# LUC 0.21 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.62 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 10 g/dl

HEMATOCRITO 29 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 80.3 fL

MCH 27.7 pg

MCHC 34.1 %

RDW 17.3 %

PLAQUETAS 508 10^3 x mm^3

MPV 7.7 fL

2/09/2019 [Link] p. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA 61

Interpretación: VALORACION PREANESTESICA Folio‌Inter: 86

PACIENTE MASCULINO DE 91 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO

1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA
DESPLAZADA (29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA,
HIPOKALEMIA)
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DERODILLA

*** PROGRAMADO PARA: EVDA + COLONOSCOPIA.

*** ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: ARTROSIS DE RODILLA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

***EXAMEN FÍSICO:

SIGNOS VITALES: TA: 135/70 MMHGM, FC 96 LPM, FR 16 RPM, T°: 36°C, SAT: 98%

PACIENTE ALERTA, EN APARENTE ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,

HIDRATADO, AFEBRIL
CABEZA Y CUELLO: MOVILES, CON MUCOSA ORAL SEMISECA, HIPOCROMICA.
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACION LATERAL EXTERNA,
FLEXION DOLOR PARA LA MOVILIDAD ACORTAMIENTO
NEUROLOGICO: ALERTA, SIGUE ORDENES SENSILLAS, ORIENTADO EN TIEMPO
Y [Link] DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

***PARACLINICOS:

23/8/2019 RADIOGRAFÍA DE DE CADERA: FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA

CADERA IZQUIERDA DESPLAZADA.

31/08/19: GLICEMIA 100, NITROGENO UREICO12.37, CREATININA0.77, PROTEINA

C REACTIVA17.57, RECUENTO DE BLANCOS15.1, NEU%68.9, HEMOGLOBINA8.5,
HEMATOCRITO27.2, PLAQUETAS586, TSH0.58, SODIO146.3, POTASIO3.17,
CLORO113.5.

1/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 20, HEMOGLOBINA 6.8, PLAQUETAS 590

2/09/19: RECUENTO DE BLANCOS 18.2, NEUTROFILOS% 79.8, HEMOGLOBINA

7.6, PLAQUETAS 585, POTASIO 3.88.
RX COMPARATIVA DE CADERA SIN CAMBIOS.

4/09/19: BUN 12.74, CREATININA 0.61, RECUENTO DE BLANCOS 18.6,

HEMOGLOBINA 8.8, PLAQUETAS 545.000

***VIA AEREA MALLAMPATI I, AO > 4 CM, EXTENSION ATLAS-OCCIPITAL > 35°.

DTM > 6.5 CM, DEM > 12 CM
***ASA III / IV, CLASE FUNCIONAL II, RIESGO QUIRURGICO BAJO.

***PLAN

·AYUNO > 8 HORAS PREVIO A PROCEDIMIENTO.

·SE EXPLICAN TECNICA, RIESGOS Y COMPLICACIONES ANESTESICAS AL
PACIENTE Y A FAMILIAR, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
·SE AUTORIZA PROCEDIMIENTO, SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO.
·SUSPENDER ANTICOAGULANTES Y ANTIAGRENTES SEGUN PROTOCOLO PRE-
QX PARA LA MEDICACION QUE RECIBE.
2/09/2019 [Link] p. m. HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 62
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
2/09/2019 [Link] p. m. HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 62
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
2/09/2019 [Link] p. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 62
Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 3.54 mmol/l

2/09/2019 [Link] p. m. PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 62

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

2/09/2019 [Link] p. m. SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 62

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
SODIO 146.3 mmol/l

2/09/2019 [Link] p. m. ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO 63

Interpretación: . Folio‌Inter: 116
2/09/2019 [Link] p. m. GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 63
Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
FIO2 21

2/09/2019 [Link] p. m. UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA 64

AUTOMATIZADO)
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
2/09/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 65
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 25.1 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 78.1 %

NEUTROFILOS(#) 19.6 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 10.6 %

LINFOCITOS(#) 2.6 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 6.2 %

MONOCITOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

2/09/2019 [Link] p. m. TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 65

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
TIEMPO DE PROTROMBINA PT 13.2 seg

CONTROL DE PT 10.9 seg

INR 1.22

2/09/2019 [Link] p. m. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 65

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT 28.2 seg

CONTROL PTT 29.1 seg

3/09/2019 [Link] a. m. FIBRINOGENO 66

Interpretación: V Folio‌Inter: 75

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
FIBRINOGENO 553 mg/dL

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CREATININA 0.6 mg/dl

3/09/2019 [Link] a. m. NITROGENO UREICO 66

Interpretación: . Folio‌Inter: 87

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
NITROGENO UREICO 15.71 mg/dl

3/09/2019 [Link] p. m. CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 72

Interpretación: REPORTE EN FOLIO Folio‌Inter: 75

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CREATININA 0.61 mg/dl

3/09/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 72

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: REPORTE EN FOLIO Folio‌Inter: 75

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 18.6 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 67.9 %

NEUTROFILOS(#) 12.6 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 9.1 %

LINFOCITOS(#) 1.7 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 5.5 %

MONOCITOS(#) 1 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 15.7 %

EOSINOFILOS(#) 2.9 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.9 %

BASOFILOS(#) 0.17 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.8 %

# LUC 0.16 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.03 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 8.8 g/dl

HEMATOCRITO 25.3 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 83.4 fL

MCH 29.1 pg

MCHC 33.4 %

RDW 20.4 %

PLAQUETAS 545 10^3 x mm^3

MPV 7.6 fL

3/09/2019 [Link] p. m. NITROGENO UREICO 72

Interpretación: REPORTE EN FOLIO Folio‌Inter: 75

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
NITROGENO UREICO 12.74 mg/dl

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 92/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
3/09/2019 [Link] p. m. RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL DE CUBITO LATERAL OBLICUAS 72
O LATERAL)
Interpretación: . Folio‌Inter: 87
4/09/2019 [Link] a. m. PROCALCITONINA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 75
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
4/09/2019 [Link] a. m. PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 75
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
4/09/2019 [Link] p. m. CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 81
Interpretación: reprte en folio Folio‌Inter: 83

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CREATININA 0.63 mg/dl

4/09/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 81

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: reprte en folio Folio‌Inter: 83

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 18.1 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 76.5 %

NEUTROFILOS(#) 13.9 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 8.6 %

LINFOCITOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 4.9 %

MONOCITOS(#) 0.9 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 7.4 %

EOSINOFILOS(#) 1.3 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1.5 %

BASOFILOS(#) 0.28 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.1 %

# LUC 0.2 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.69 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7.6 g/dl

HEMATOCRITO 23 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.3 fL

MCH 28.4 pg

MCHC 32.8 %

RDW 21.8 %

PLAQUETAS 565 10^3 x mm^3

MPV 7.3 fL

4/09/2019 [Link] p. m. NITROGENO UREICO 81

Interpretación: reprte en folio Folio‌Inter: 83

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
NITROGENO UREICO 10.47 mg/dl

4/09/2019 [Link] p. m. TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 81

Interpretación: reprte en folio Folio‌Inter: 83

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 93/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
TIEMPO DE PROTROMBINA PT 10.3 seg

CONTROL DE PT 10.9 seg

INR 0.94

4/09/2019 [Link] p. m. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 81

Interpretación: reprte en folio Folio‌Inter: 83

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT 26.5 seg

CONTROL PTT 29.1 seg

5/09/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA 83

Interpretación: gastroenterologia dR pORTELA Folio‌Inter: 90
CONOCIDA HC Y PACIENTE CONSIDERO QUE EL PACIENTE PRESENTA
ESTABILIDAD DE SU CONDICION SIN ACTIVIDAD HEMORRAGICA ACTUA DADA
POR LA FALTA DE CLINICA Y DE LABORATORIOP.
PLAN: SUGIERO PRACTICAR SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL EN 3
MUESTRAS SEPARADAS Y HEMOGLOBINA Y HEATOCRITO DE CONTROL SI LA
SITUACION LO AMERITA.
5/09/2019 [Link] p. m. CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 87
Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
CREATININA 0.75 mg/dl

5/09/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 87

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 18.8 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 71.2 %

NEUTROFILOS(#) 13.4 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 9.7 %

LINFOCITOS(#) 1.8 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 4.9 %

MONOCITOS(#) 0.9 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 12.9 %

EOSINOFILOS(#) 2.4 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.8 %

BASOFILOS(#) 0.14 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.7 %

# LUC 0.12 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.01 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 8.8 g/dl

HEMATOCRITO 26.7 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 88.6 fL

MCH 29.1 pg

MCHC 31.6 %

RDW 22.4 %

PLAQUETAS 366 10^3 x mm^3

MPV 9.3 fL

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

-REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA

DESPLAZADA (29/08/2019)
[Link] DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Y HVDA EN ESTUDIO
1.1 SX ANEMICO SECUNDARIO
3. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. ULCERA DUODENAL
3. REDUCCION DE FRACTURA TRANSTROCANTÉRICA DE CADERA IZQUIERDA
DESPLAZADA (29/08/2019)
4. TRASTORNO ELECTROLÍTICO( HIPERNATREMIA, HIPERCALCEMIA,
HIPOKALEMIA) RESUELTAS
5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
7. ARTROSIS DERODILLA

SUBJETIVO: PACIENTE ALERTA, TRANQUILO, SIN NUEVAS DEPOSICIONES

MELENICAS.
OBJETIVO:PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,
HIDRATADO,PÁLIDO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
TA: 125/65 MMHG, FC: 100 LPM, FR: 17 RPM, T: 36 °C, SO2: 97%
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL SEMIHÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
PUPILAS NORMORREACTIVAS; CUELLO MÓVIL, SIN MASAS SIN ADENOPATÍAS
TORAX: SIMETRICO. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS BIEN TRANSMITIDOS, SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
NO MASAS PALPABLES
EXTREMIDADES: CADERA IZQUIERDA CON ROTACIÓN LATERAL EXTERNA,
DOLOR PARA LA MOVILIDAD.
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PARACLINICOS:
30/08/2019 LEUCOCITOS 16.600, NEUTROFILOS% 82.9, LINFOCITOS% 8.1,
HEMOGLOBINA 9.1, HEMATOCRITO 30, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.5,
PLAQUETAS 626.000.
31/08/2019 GLICEMIA 100.19, NITRÓGENO UREICO 12.37, CREATININA 0.77,
PROTEINA C REACTIVA 17.57, LEUCOCITOS 15.100, NEUTROFILOS% 68.9,
LINFOCITOS% 12.2, HEMOGLOBINA 8.5, HEMATOCRITO 27.2, VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 81.3, PLAQUETAS 586.000, TSH 0.58, SODIO 146.3,
POTASIO 3.17, CLORO 113.5
CH LEUC 20000 N 84% RR 2.8 HGB 6.8 HCT 22.1 PLT 590000

6/09/19. CREATININA 0.75, LEUCOS 18.8, HEMOGLOBINA 8.8, HEMATOCRITO 26.7,

PLAQUETAS 366.

EVDA: ESÓFAGO: el tercio inferior presenta un pequeño deposito de fibrina y algo de

eritema. Franca mejoria con respecto a la endoscopia anterior

ESTOMAGO: lago gastrico normal. La mucosa en general es de aspecto nomal.

DUODENO: entre la primer ay segunda porcion hay una zona de un cm de eritema con
deposito de fibrina en su centro y supefircie irregular. Franca mejoria con respeco a la
evda anterior

COLONOSCOPIA: Trayecto examinado hasta el ciego. PREPARACION BUENA. Hay

algunas restos hematicos rojos y negros en el ciego. El resto la mucosa explorada es
normal (tras varios intentos no fue posible acceder a la valvula ileocecal)

ANALISIS: PACIENTE YA CONOCIDO POR NUESTRO SERVICIO, CON

DIAGNOSTICO DE HVDA CON EDVA QUE EVIDENCIO ULCERA DUODENAL Y
HVDB EN ESTUDIO, EN EL MOMENTO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA; SIN
SANGRADO ACTIVO, SIN NUEVAS DEPOSICIONES MELENICAS, NOS
REINTERCONSULTAN REFIRIENDO SANGRADO A NIVEL DE LA VALVULA
ILIOCECAL, EL CUIDADOR ES CLARO EN DECIR QUE NO HA PRESENTADO
NUEVOS EPISODIO DE HEMATEMESIS NI SANGRADO DIGESTIVO BAJO, EDVA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 95/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
SIN CAMBIOS CON RESPECTO A LA ANTERIOR Y COLONOSCOPIA SIN
EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO, PARACLINICAMENTE CON MEJORIA,
VALORADO POR GASTROPENTEROLOGIA QUIEN REFIERE EN EL MOMENTO SIN
EVIDENCIA DE SANGRADO CLINICA NI PARACLINICAMENTE, EN EL MOMENTO
PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE INTERVENCION QUIRURGICA POR PARTE
DE NUESTRO SERVICIO EL CUAL ES INTERCONSULTANTE POR LO QUE SE DA
ALTA.

PLAN:
ALTA POR CIRUGIA GENERAL
7/09/2019 [Link] a. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 92
Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 5.5 mmol/l

8/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 93

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 25 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 89.4 %

NEUTROFILOS(#) 22.4 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 4.7 %

LINFOCITOS(#) 1.2 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 3.3 %

MONOCITOS(#) 0.8 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 1.2 %

EOSINOFILOS(#) 0.3 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.8 %

BASOFILOS(#) 0.21 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.5 %

# LUC 0.14 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.02 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 8.9 g/dl

HEMATOCRITO 27.5 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91 fL

MCH 29.4 pg

MCHC 30.5 %

RDW 22 %

PLAQUETAS 481 10^3 x mm^3

MPV 7.9 fL

8/09/2019 [Link] a. m. RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL DE CUBITO LATERAL OBLICUAS 94
O LATERAL)
Interpretación: Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades reticulares intersticiales de Folio‌Inter: 10
predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas. La expansibilidad pulmonar 0
es simétrica. Los ángulos costofrenicos y cardiofrenicos libres. La silueta cardiaca
aumentada de tamaño en forma global. Botón aortico con placas de ateromas. No hay
alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar. Estructuras óseas y blandas que
conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 96/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
· ATEROMATOSIS
8/09/2019 [Link] a. m. HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 94
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
8/09/2019 [Link] a. m. HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 94
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
8/09/2019 [Link] a. m. COLORACION GRAM Y LECTURA PARA MUESTRA DE ORINA 94
Interpretación: . Folio‌Inter: 96
8/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 94
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 25.4 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 89.7 %

NEUTROFILOS(#) 22.8 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 4.7 %

LINFOCITOS(#) 1.2 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 2.7 %
MONOCITOS(#) 0.7 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 1.2 %

EOSINOFILOS(#) 0.3 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1%

BASOFILOS(#) 0.26 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.7 %

# LUC 0.19 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.66 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7.7 g/dl

HEMATOCRITO 24.3 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.1 fL

MCH 28.9 pg

MCHC 30.5 %

RDW 21.4 %

PLAQUETAS 450 10^3 x mm^3

MPV 8 fL

8/09/2019 [Link] a. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 94

Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 4.02 mmol/l

8/09/2019 [Link] a. m. PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 94

Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
PROTEINA C REACTIVA 32.35 mg/dl

8/09/2019 [Link] a. m. UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 94

Interpretación: . Folio‌Inter: 96

Resultados‌de‌la‌Muestra

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

PH 6.5

DENSIDAD 1015

PROTEINAS Trace mg/dl

SANGRE Ap. 200 (+++) Lisados

Eri/ul
LEUCOCITOS 15 Cel./ul

NITRITOS NEGATIVO

GLUCOSA NEGATIVO mg/dl

CUERPOS CETONICOS 5 mg/dl

UROBILINOGENO 1 mg/dl

BILIRRUBINA NEGATIVO mg/dL

9/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 96

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 98

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 19.1 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 81.3 %

NEUTROFILOS(#) 15.5 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 8%

LINFOCITOS(#) 1.5 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 3.4 %

MONOCITOS(#) 0.6 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 6.2 %

EOSINOFILOS(#) 1.2 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.5 %

BASOFILOS(#) 0.09 10 ^3 x mm^3

%LUC 0.8 %

# LUC 0.15 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.61 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7.5 g/dl

HEMATOCRITO 24.2 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92.5 fL

MCH 28.8 pg

MCHC 29.6 %

RDW 20.5 %

PLAQUETAS 465 10^3 x mm^3

MPV 8.3 fL

10/09/2019 [Link] p. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 98

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 10
0

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 11.2 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 68 %

NEUTROFILOS(#) 7.6 10 ^3 x mm^3

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

LINFOCITOS(#) 1.4 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 4%

MONOCITOS(#) 0.4 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 13.9 %

EOSINOFILOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.2 %

BASOFILOS(#) 0.02 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.2 %

# LUC 0.13 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

# NORMOBLASTOS ***** 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.88 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7.9 g/dl

HEMATOCRITO 27.7 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 96 fL

MCH 27.5 pg

MCHC 29.2 %

RDW 20.3 %

PLAQUETAS 547 10^3 x mm^3

MPV 8 fL

11/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 100

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 10
1

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 8.9 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 64.2 %

NEUTROFILOS(#) 5.7 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 18.1 %

LINFOCITOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 5.2 %

MONOCITOS(#) 0.5 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 10.5 %

EOSINOFILOS(#) 0.9 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.2 %

BASOFILOS(#) 0.02 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.8 %
# LUC 0.16 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

# NORMOBLASTOS ***** 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 2.74 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 7.6 g/dl

HEMATOCRITO 26.1 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 95.3 fL

MCH 27.7 pg

MCHC 29.6 %

RDW 20.8 %

PLAQUETAS 498 10^3 x mm^3

MPV 8 fL

11/09/2019 [Link] a. m. TOMOGRAFIA DE TORAX (AP) 100

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 99/10
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 116
12/09/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA 101
Interpretación: GASTROENTEROLOGIA Dr Portela Folio‌Inter: 10
revisada orden de nueva valoracion porque el paciente conitnua sangrando 2
PLAN: EVDA URGENTE
12/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 101
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 10
6

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 8.6 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 65.7 %

NEUTROFILOS(#) 5.6 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 16.4 %

LINFOCITOS(#) 1.4 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 4.9 %

MONOCITOS(#) 0.4 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 11 %

EOSINOFILOS(#) 1 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.4 %

BASOFILOS(#) 0.03 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.6 %

# LUC 0.14 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS 0%

# NORMOBLASTOS 0 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.43 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 9.4 g/dl

HEMATOCRITO 31.7 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92.4 fL

MCH 27.3 pg

MCHC 30.8 %

RDW 20.4 %

PLAQUETAS 621 10^3 x mm^3

MPV 8 fL

13/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 103

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 10
6

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 9.2 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 61.8 %

NEUTROFILOS(#) 5.7 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 17.3 %

LINFOCITOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 5.3 %

MONOCITOS(#) 0.5 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 13.8 %

EOSINOFILOS(#) 1.3 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 0.3 %

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

%LUC 1.4 %

# LUC 0.13 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

# NORMOBLASTOS ***** 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.18 10^6 x mm^3

HEMOGLOBINA 8.9 g/dl

HEMATOCRITO 30 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 94.3 fL

MCH 27.8 pg

MCHC 30.5 %

RDW 20.8 %

PLAQUETAS 714 10^3 x mm^3

MPV 7.4 fL

13/09/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA 103

Interpretación: Anestesiologia- respuesta a inteconsulta para realizacoin de EVDA. Folio‌Inter: 10
7
Paciente masculino de 91 años con diagnósticos:

1. anemia secundaria a hemorragia de vias digestivas

Subjetivo:Pacietne refiere pasar buiena noche, no melenas, no tos, no fiebre, no otros.

Objetivo: Paciente en aceptables condiciones generales
SV TA 136/74mmhg, FC:81 lpm, FR 14 rpm, T 37.0°C SaO2: 97%
Cabeza y cuello: conjuntivas palidas, escleras anictéricas, pupilas normorreactivas;
cuello móvil, sin masas sin adenopatías
Torax: Simetrico. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios bien
transmitidos, sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: cadera izquierda con rotación lateral externa, dolor para la movilidad.
Neurologico: alerta, no focalizacion

02/09/19 14+26
WBC 23.3 NE% 81.3 LY% 10.6 HGB 10 HCT 29 PLT 508 000
02-09-2019: Rx de torax: Placa rotada. No evidencio signos de consolidacion o
infiltrados pulmonares. Angulos costofrenicos libres. (Pendiente lectura oficial).
6/09/19. CREATININA 0.75, LEUCOS 18.8, HEMOGLOBINA 8.8, HEMATOCRITO 26.7,
PLAQUETAS 366.
08/09/2019 leu 25 neu 89.4 linf 4.7 bas 1.2 hb 8.9 htc 27.5 vcm 91 plaq 481000 k 5.5
09/09/2019 leu 25.4 neu 89.7 lin 4.7 hb 7.7 htc 24.3 vcm 91.1 pla 450 k 4.02
10/09/2019 10/09/2019 LEU 19.1 NEU 81.3 LIN 8 EOS 6.2 HB 7.5 HTC 24.2 VCM 92.5
PLAQ 465
11/09/2019 ch leuc 11.200 N 68% LINF 11.8 MON4 HGB 7.9 HCT 27.7 VM 96 PLT
547000
rx de torax: 08/09/2019 Estudio practicado con equipo portátil. Hay opacidades
reticulares intersticiales de predominio basal izquierdo. No hay lesiones consolidativas.
La expansibilidad pulmonar es simétrica. Los ángulos costofrenicos y cardiofrenicos
libres. La silueta cardiaca aumentada de tamaño en forma global. Botón aortico con
placas de ateromas. No hay alteraciones en el patrón de vascularización pulmonar.
Estructuras óseas y blandas que conforman la caja torácica no muestran alteración.
OPINIÓN:
· ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.
· CARDIOMEGALIA
· ATEROMATOSIS
11/09/2019 Sangre oculta en heces positivo
TACAR DE TORAX : Consolidacion basr izquierda.

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

Analsis:
Paciente pendiente de endoscopia indicada por gastroenterologia, esta en aceptable
estado general, adecuada evolucion clinica, no ha presentado nuevos picos febriles,
ultimos paraclinicos de control con hemoglobina en ascenso. Pendiente reporte de
ecografia doppler, se explica a paciente tecnicas anestesicas, riesgo de lesoin
neurllogica y/o cualquier otro sistema, parcial y/o temporal, total y/o permanente,
arritmia fatal, muerte subita entre muchos otros, refiere entender y aceptar.

plan:
- se autoriza realizacoin de EVDA.
- Ayuno mayor de 8 hora.s

.
13/09/2019 [Link] a. m. ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES 103
Interpretación: negativo para tvp edema linfatico Folio‌Inter: 10
9
14/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 104
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 10
6

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 10.7 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 62.5 %

NEUTROFILOS(#) 6.7 10 ^3 x mm^3

17/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 109

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 110

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 7 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 59.3 %

NEUTROFILOS(#) 4.2 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 15.5 %

LINFOCITOS(#) 1.1 10 ^3 x mm^3

17/09/2019 [Link] a. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 109

Interpretación: . Folio‌Inter: 110

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 2.73 mmol/l

18/09/2019 [Link] a. m. POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 110

Interpretación: . Folio‌Inter: 112

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
POTASIO 3.63 mmol/l

19/09/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA 112

Interpretación: gastroenterologia Dr Portela Folio‌Inter: 114
rvisada HC y observo que la inernista ahce mencion de una supuesta hemorragia de la
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
Indigo [Link] - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0
Ingreso: 1097427 Fecha de Impresión: viernes, 27 de septiembre de 2019 8:02 p. m. Pagina 102/1
Identificación: 2618901 Nombres: LUIS HORACIO Apellidos: LONDOÑO MALDONADO
valvula ileocecal que no esta descrita en el informe de la colonoscopia. si no hay
sangrado evidente sugiero sangre oculta en materi afecal y medicion de vitamina b12 y
acido folico
PLAN: sangre oculta en heces en tres muestras separada, niveles de vitamina b12 y
acido folico
revaloracion con resultados
19/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 112
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 116

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 8.2 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 53.7 %

NEUTROFILOS(#) 4.4 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 17.4 %

LINFOCITOS(#) 1.4 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 6.5 %

MONOCITOS(#) 0.5 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 19.8 %

EOSINOFILOS(#) 1.6 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1.2 %

BASOFILOS(#) 0.1 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.4 %

# LUC 0.12 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

19/09/2019 [Link] p. m. VITAMINA B12 [CIANOCOBALAMINA] 114

Interpretación: . Folio‌Inter: 116

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
VITAMINA B12 1770 pg/ml

20/09/2019 [Link] a. m. HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 115

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
Interpretación: . Folio‌Inter: 116

Resultados‌de‌la‌Muestra
Analitos Valor Observación
RECUENTO DE BLANCOS 7.4 10 ^3x mm^3

NEUTROFILOS% 47.2 %

NEUTROFILOS(#) 3.5 10 ^3 x mm^3

LINFOCITOS% 24.7 %

LINFOCITOS(#) 1.8 10 ^3 x mm^3

MONOCITOS% 9.8 %

MONOCITOS(#) 0.7 10 ^3 x mm^3

EOSINOFILOS% 15.7 %

EOSINOFILOS(#) 1.2 10 ^3 x mm^3

BASOFILOS% 1.1 %

BASOFILOS(#) 0.08 10 ^3 x mm^3

%LUC 1.5 %

# LUC 0.11 10 ^3 x mm^3

%NORMOBLASTOS ***** %

# NORMOBLASTOS ***** 10 ^3 x mm^3

RECUENTO DE ROJOS 3.6 10^6 x mm^3

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

HEMATOCRITO 34.6 %

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 96 fL

MCH 29.6 pg

MCHC 29.8 %

RDW 20.9 %

PLAQUETAS 607 10^3 x mm^3

MPV 8 fL

Servicios‌Sin‌Interpretación

Fecha Servicio Folio‌Sol. Extramural

22/08/2019 [Link] p. m. REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA EN FEMUR 12
(CUELLOINTERTROCANTERICASUPRACONDILEA) CON FIJACION INTERNA
(DISPOSITIVOS DE FIJACION U OSTEOSINTESIS)
23/08/2019 [Link] a. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 15
POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
23/08/2019 [Link] a. m. REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE FEMUR SIN FIJACION INTERNA SOD 15

23/08/2019 [Link] p. m. NEBULIZACION 16

23/08/2019 [Link] p. m. TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS 16

25/08/2019 [Link] p. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 18

POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
25/08/2019 [Link] p. m. TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS 18

26/08/2019 [Link] p. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS ESTANDAR 21

27/08/2019 [Link] a. m. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA CON SEDACION, INCLUIDO ESTUDIO DE 24

PATOLOGIA
27/08/2019 [Link] a. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 26
POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
1/09/2019 [Link] a. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 48
POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
1/09/2019 [Link] a. m. TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS 48

2/09/2019 [Link] a. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 52

POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
2/09/2019 [Link] a. m. TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS 52

2/09/2019 [Link] a. m. COLONOSCOPIA TOTAL CON O SIN BIOPSIA 54

2/09/2019 [Link] a. m. INTERCONSULTA POR OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS 55

2/09/2019 [Link] p. m. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA 61

2/09/2019 [Link] p. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 65

POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
3/09/2019 [Link] a. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CRIOPRECIPITADO 67

3/09/2019 [Link] a. m. TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE CRIOPRECIPITADO 67

4/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA FISICA INTEGRAL 75

4/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 75

5/09/2019 [Link] a. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 83

POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
5/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA FISICA INTEGRAL 83

5/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 83

Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA

5/09/2019 [Link] p. m. TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 87

7/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA FISICA INTEGRAL 92

7/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 92

9/09/2019 [Link] a. m. NEBULIZACION 96

9/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA FISICA INTEGRAL 96

9/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 96

11/09/2019 [Link] a. m. TERAPIA FISICA INTEGRAL 100

12/09/2019 [Link] a. m. PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS 101

POBRE EN LEUCOCITOS (CAPA LEUCOPLAQUETARIA)
12/09/2019 [Link] a. m. TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS 101

12/09/2019 [Link] p. m. CONTROL DE HEMORRAGIA GASTRICA O DUODENAL CON DISPOSITIVO VIA 102
ENDOSCOPICA

MEDICAMENTOS‌INTRAHOSPITALARIO‌Y‌EXTRAMURAL
Medicamento Manejo‌Extramural
ACETAMINOFEN 500 MG TAB
ACIDO FOLICO 1 MG TAB
ACIDO TRANEXAMICO 500MG/5ML SLN INY
AMOXICILINA 500MG CAPSULA
BISACODILO 5MG TAB
CEFAZOLINA 1G POLVO PARA INY
CLORURO DE POTASIO 20 MEQ/10ML (780mg K/10ML) SLN INY
DIPIRONA 1G/2ML SLN INY
ESOMEPRAZOL 40 MG TABLETA
FUROSEMIDA 20 MG/2 ML SLN INY
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR X 40MG
HIDROXIDO DE ALUMINIO GEL 14% Y MAGNESIO GEL 29%+ SIMETICONA AL 27% SUSPENSION ORAL
LACTULOSA 10G/15ML JARABE SOBRE
LOSARTAN 50MG TABLETA
LOSARTAN 50MG TABLETA
OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA
OMEPRAZOL 40 MG POLVO PARA INY
PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4.5G POLVO PARA INY
POLIETILENGLICOL 3350 + ELECTROLITOS. POLVO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION ORAL SOBRE
SULFATO FERROSO 300 MG TAB
TRAMADOL 50MG/ML SLN INY
VITAMINA K 10MG/ML (FITOMENADIONA) KONAKION SLN INY
LACTATO RINGER (HARTMAN) BOLSA 500ML SLN INY
SOLUCION SALINA 0.9% X 100ML
SOLUCION SALINA 0.9% X 500ML

Representante‌Legal: JESUS ANTONIO CASTRO VARGAS Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Numero‌de‌Cedula: 12226376 Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tar.‌Profesional‌# 1444
Profesional: CAROL PAOLA SALCEDO CERQUERA
Especialidad: MEDICINA INTERNA
Tarjeta‌Prof.‌# 1444
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO
MONCALEANO PERDOMO
NIT: 891180268-0
SOLICITUD‌MEDICAMENTOS‌INTRAHOSPITALARIO
Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. Página 1/1
Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. -
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS
Direccion: Calle 9 No. 15-25 Telefono: 8715907 137-158

IDENTIFICACIÓN
Historia‌N.‌: 583516
Apellidos: LONDOÑO MALDONADO Tipo‌Documento: CC Numero: 2618901
Nombres: LUIS HORACIO Edad: 91 Años 04 Meses 07 Dias (15/04/1928)
Dirección: CALLE 62 N 1BW 08 - CHICALA - Sexo: MASCULINO
NEIVA
Teléfono: 3124341222 - 3214346942 Tipo‌Paciente: SUBSIDIADO
Entidad‌Responsable: MEDIMAS EPS S.A.S Tipo‌Afiliado: NO APLICA
Seguridad‌Social: MEDIMAS EPS S.A.S

PLAN‌DE‌MANEJO

MEDICAMENTOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado‌)

Medicamento Administración Cantidad Duración

N HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR X 40MG 40.00 mg Cada 24 Hora(s) Vía: 1 Tratamiento Continuo
SUBCUTANEA

Cantidad‌en‌Letras: (‌Uno‌)
N DIPIRONA 1G/2ML SLN INY 1.00 Gr Cada 6 Hora(s) Vía: 1 Tratamiento Continuo
INTRAVENOSA

Cantidad‌en‌Letras: (‌Uno‌)

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

S721 FRACTURA PERTROCANTERIANA A CONFIRMAR
M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA ARTROSIS DE
RODILLA

(‌Esta‌formula‌tiene‌una‌vigencia‌de‌72‌horas‌)

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tarjeta‌Prof.‌# 471142
Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO
MONCALEANO PERDOMO
NIT: 891180268-0
SOLICITUD‌LABORATORIOS‌INTRAHOSPITALARIOS
Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. Página 1/1
Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. -
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS

IDENTIFICACIÓN
Apellidos: LONDOÑO MALDONADO Tipo‌Documento: CC Numero: 2618901
Nombres: LUIS HORACIO Edad: 91 Años 04 Meses 07 Dias (15/04/1928)
Dirección: CALLE 62 N 1BW 08 - CHICALA - Sexo: MASCULINO
NEIVA
Teléfono: 3124341222 - 3214346942 Tipo‌Paciente: SUBSIDIADO
Entidad‌Responsable: MEDIMAS EPS S.A.S Tipo‌Afiliado: NO APLICA
Seguridad‌Social: MEDIMAS EPS S.A.S

PLAN‌DE‌MANEJO

LABORATORIOS:

Código Servicio Cantidad

N902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1
N902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1
N902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
N903856 NITROGENO UREICO 1
N903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

S721 FRACTURA PERTROCANTERIANA A CONFIRMAR
M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA ARTROSIS DE
RODILLA

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA

SOLICITUD‌AYUDAS‌DIAGNOSTICAS‌INTRAHOSPITALARIAS

Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. Página 1/1

Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E.
- ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS

PLAN‌DE‌MANEJO

IMAGENES‌DX:

Código Servicio Cantidad

N873411 RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO-FEMORAL (APLATERAL) 1

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

S721 FRACTURA PERTROCANTERIANA A CONFIRMAR
M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA ARTROSIS DE
RODILLA

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA

Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. Página 1/1

Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. -
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS

PLAN‌DE‌MANEJO

INTERCONSULTAS:

Código Servicio Especialidad Cantidad

N890480 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 1

TRAUMATOLOGIA

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

S721 FRACTURA PERTROCANTERIANA A CONFIRMAR
M199 ARTROSIS, NO ESPECIFICADA ARTROSIS DE
RODILLA

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tarjeta‌Prof.‌# 471142
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ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO
MONCALEANO PERDOMO
NIT: 891180268-0
RESULTADOS‌PARACLINICOS
Ingreso: 1097427 Fecha‌Historia: 22/08/2019 [Link] p. m. #‌Autorización: Página 1/1
Fecha‌Ingreso: 22/08/2019 [Link] p. m. Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general adulto
Número‌de‌Folio: 11 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. - ATENCION
INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS

IDENTIFICACIÓN
Apellidos: LONDOÑO MALDONADO Tipo‌Documento: CC Numero: 2618901
Nombres: LUIS HORACIO Edad: 91 Años 04 Meses 07 Dias (15/04/1928)
Dirección: CALLE 62 N 1BW 08 - CHICALA - NEIVA Grupo: RH:
Teléfono: 3124341222 - 3214346942 Tipo‌Paciente: SUBSIDIADO
Entidad‌Responsable: MEDIMAS EPS S.A.S Tipo‌Afiliado: NO APLICA
Seguridad‌Social: MEDIMAS EPS S.A.S

INTERPRETACION‌DE‌PARACLINICOS Muestra‌N°‌:

Folio‌Sol. Servicio Clasificación

11 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RE
Profesional:
Especialidad:
Tarjeta‌Prof.‌#
INTERPRETACION‌DE‌PARACLINICOS Muestra‌N°‌:

Folio‌Sol. Servicio Clasificación

11 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS
Profesional:
Especialidad:
Tarjeta‌Prof.‌#
INTERPRETACION‌DE‌PARACLINICOS Muestra‌N°‌:

Folio‌Sol. Servicio Clasificación

11 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS
Profesional:
Especialidad:
Tarjeta‌Prof.‌#
INTERPRETACION‌DE‌PARACLINICOS Muestra‌N°‌:

Folio‌Sol. Servicio Clasificación

11 NITROGENO UREICO [BUN] * ATENCION INICIAL DE URGENCIAS ADULTOS
Profesional:
Especialidad:
Tarjeta‌Prof.‌#

Profesional: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tarjeta‌Prof.‌# 471142
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ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO
HERNANDO MONCALEANO
PERDOMO
NIT: 891180268-0
REPORTE‌TRIAGE
Datos‌Básicos
Consecutivo: 00000000000000232076 Fecha‌Triage: 22/08/2019 [Link] p. m.
Identificación: 2618901 Edad: 91 Años
Paciente: LUIS HORACIO LONDOÑO MALDONADO Vic.‌Conflicto: No
Entidad‌Responsable: MEDIMAS EPS S.A.S Grupo‌Étnico: NINGUNO DE LOS
ANTERIORES
Seguridad‌Social: MEDIMAS EPS S.A.S
Causa‌Ingreso: Enfermedad General Adulto Tipo‌de‌Riesgo: N/A

CLASIFICACIÓN 3 - URGENCIA MEDICA

Medico: HEIDY CAROLINA CERA DE LA ROSA
Diagnóstico‌Sindromático: FRACTURAS
Diagnóstico‌Presuntivo‌1: N/A
Diagnóstico‌Presuntivo‌2: N/A
Motivo‌de‌Consulta: "SE CAYÒ EL SÀBADO Y NO PUEDE CAMINAR"
Enfermedad‌Actual: PACIENTE DE 91 AÑOS, CON ANTECEDENTES DE ARTROSIS DE RODILLA,
PROCEDENTE Y RESIDENTE EN EL CORREGIMIENTO DE GUACAMAYA SAN VICENTE
DEL CAGUAN CAQUETÀ, INGRESA EN COMPPAÑIA DE LA NIETA POR PRESENTAR
UN CUADRO CLÌNICO DE 5 DÌAS, CARACTERIZADO POR CAÌDA DE SU PROPIA
ALTURA AL PERDER EL EQUILIBRIO ALK TRROPEZAR CON UNA PIEDRA CON
POSTERIOR TRAUMA EN CADERA IZQUIERDA QUE LE GENERA DOLOR, LIMITACIÒN
FUNCIONAL Y DEFORMIDAD, NO LO HABÌA TRAÌDO ANTES POR LA DIFICULTAD DE
SACARLO DEL LUGAR DE VIVIENDA, SE INGRESA PARA MANJEO INTEGRAL
Estado‌de‌Conciencia: Alerta
Aliento‌Alcohol: No
Consulta‌por‌Especialidad: Si: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Victima‌de‌Conflicto‌Armado: No
Reingreso: No

Antecentes

Medicos: > Fecha: 22/08/2019ARTROSIS DE RODILLAS, IUNSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA

Quirúrgicos: No Refiere
Transfucionales: No Refiere
Inmunologicos: No Refiere
Alérgicos No Refiere
Traumáticos: No Refiere
Psicologicos‌y‌Psiquiatricos: No Refiere
Farmacológicos
Familiares: No Refiere
Tóxicos: > Fecha: 29/10/2013fumo hasta hace 2 años: fuma 40 ciigarrillos dia mas de 60 años.
Ginecológicos: No Refiere
Perinatales: No Refiere
Otros:

Arribó‌Urgencias

Arribó a urgencias en: VEHICULO DE TRANSPORTE PUBLICO

Signos‌Vitales

TA: 120/80 mmHg FC: 78 lpm FR: 20 rpm T: 36 °C SO2: 97%

Peso 60 Kg Talla: 159
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO
HERNANDO MONCALEANO
PERDOMO
NIT: 891180268-0
REPORTE‌TRIAGE
EL‌PACIENTE‌FUE‌REMITIDO‌A‌LA‌ESPECIALIDAD: ORTOPEDIA‌Y‌TRAUMATOLOGIA

Impreso el 27/09/2019 a las [Link] Por el Usuario 1080936596 - DEINY KATERINE CERON OME
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ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO
MONCALEANO PERDOMO
NIT: 891180268-0
REPORTE‌DE‌INGRESO
Nombres: Ingreso: H.C.‌No:
Edad: Sexo: Numero:
Seguridad‌Social: Plan‌Beneficio:
Afiliación: Estrato:
Entidad‌Responsable: Nit:
Fecha‌Llegada: El‌Paciente‌llega‌por‌sus‌propios‌medios?: Cual?:
En‌que‌estado‌llega‌el‌Paciente?: Conciente: Inconciente: Muerto:
Enfermedad‌General Accidente‌de‌trabajo SOAT Otro‌Accidente Hora‌de‌atención:
II‌Motivo‌de‌Consulta:

III‌Enfermedad‌Actual:

IV‌Antecedentes‌Personales‌y‌Familiares:
Farmacológicos:
Gineco-Obstetricios:
Otros:
V‌Revisión‌por‌Sistemas:

VI‌Exámen‌Físico-Hallazgos: TA: Temperatura: °C

Nivel de Conciencia: Alerta Somnoliento Estuporoso Coma FC: Talla: Cms
FR: Peso: Kg
Aspecto General:
Cabeza:
ORL:
Cuello:
Cardiopulmonar:

Abdomen:

Extremidades:

SNC:
Genitales:

VII‌Diagnósticos:
1. Cód: 4. Cód:
2. Cód: 5. Cód:
3. Cód: 6. Cód:
VIII‌Conducta:
Otro:
Laboratorio(s):
Imágenes Diagnósticas:
IX‌Resultados‌Pruebas‌de‌Diagnóstico:

X‌Conducta‌Final:
Observacion:
C. Externa Salida Hospitalizar en: Remitir a:
Recomendaciones:

Firma med. General

Valoración Especializada

Firma‌Médico

Administracion‌de‌Medicamentos
Nombre Dosis Vía Hora Firma Responsable

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