PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (2): Nutrición Clase: (5): Hidratación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos EQUILIBRIO HÍDRICO (0601) Presión arterial ESCALA (a)
isotónicos. Pág.424 Peso corporal estable. 1. Gravemente comprometido
Dominio: Salud fisiológica (Il) Entradas y Salidas diarias 2. Sustancialmente
Etiqueta (problema)(P) Clase: Líquidos y electrólitos (G) equilibradas. comprometido
3. Moderadamente
EXCESO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) comprometido
Pág. 187 4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Factores relacionados (causas) (E)
Exceso de aporte de líquidos. SIGNOS VITALES (0802) ESCALA (b):
Presión arterial sistólica
Exceso de aporte de sodio. Pág.661 1. Desviación grave del
Dominio: Salud fisiológica (Il) Presión arterial diastólica rango normal.
Clase: Regulación metabólica (I)) 2. Desviación sustancial del
rango normal.
Características definitorias (signos y síntomas) (s) 3. Desviación moderada del
rango normal.
Ansiedad. 4. Desviación leve del rango
Cambios de la presión arterial. normal.
Edema. 5. Sin desviación del rango
normal
Aumento de peso en un corto período de
tiempo.
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de líquidos
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Pág.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
El sondaje vesical consiste en la introducción de un catéter (sonda) a
Realizar sondaje vesical, si es preciso. través de la Uretra, hasta llegar a la vejiga. Su objetivo es aliviar las
molestias producidas por la obstrucción, retención urinaria, facilitar el
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso vaciamiento de la vejiga en pacientes con compromiso motor y sensitivo
adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso. (vejiga neurogénica), en Postoperatorio de cirugía urológica o
ginecológica, monitoria urinaria continua en pacientes críticos, evaluar la
Monitorizar signos vitales, si procede. cantidad de orina residual., etc”
Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica “Obtener una muestra de orina exenta de contaminación para investigar la
diaria, si procede. presencia proteinuria”
Administrar terapia i.v. según prescripción.
INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de líquidos
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Pág.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
“Entre los factores que comprometen la integridad del sistema
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de renal y urinario, se pueden mencionar algunas alteraciones como
eliminación. masas que provocan compresión, infecciones y alteraciones o
trastornos como la diabetes mellitus o la hipotensión o hipertensión
Vigilar ingresos y egresos. arterial”
Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado de la
respiración. “En la salud el volumen líquido normal del plasma se mantiene
dentro de límites relativamente estrechos. Si se produce
Llevar un registro preciso de ingresos y egresos. deshidratación o hemorragia, el volumen se reducirá y el shock
será evidente. Si se produce sobrehidratación, la acción cardíaca
Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina. puede estar dificultada y el líquido se perderá de los vasos para
producir edema de los tejidos subcutáneos o de los pulmones.”
Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay
“El uso de frascos o bolsas graduadas en mililitros facilita la
crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.
cuantificación de la orina por parte del personal de enfermería”
Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al
“La orina es una compleja solución acuosa de sustancias
levantarse.
orgánicas, inorgánicas y componentes del plasma; es el producto
de la filtración glomerular, de la excreción y reabsorción de los
túbulos renales. Su aspecto es claro y de color pajizo, o amarillo
ligeramente oscuro, cuanto más oscuro sea su color más
concentrada estará. Tienen un olor aromático peculiar que le
escaracterístico. Normalmente tiene un PH de 5.5 a 6.5.”
EVALUACIÓN:4/2
Escala (S): b
EQUILIBRIO HÍDRICO (0601) Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso)
Presión arterial 2/5 5/5 5/5
Entradas y salidas diarias equilibradas 3/5 5/5 5/5
PUNTUACIÓN 5/10 10/10 10/10
EVALUACIÓN
FECHA 23 de enero 2015
HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs
LIKERT 10/10
Débora Yaneth Calderón Samayoa
M.A.S. Marivel Gallegos Medina
__________________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería
_______________________________________________
Profesionalización
Nombre de la catedrática que asesoro PLACES
Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, para reguardar el secreto profesional del paciente.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (8): Sexualidad Clase: (3):Reproducción
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICIÓN: riesgo de alteración de la díada ESTADO FETAL Frecuencia cardíaca fetal (120- ESCALA (b)
simbiótica materno-fetal como resultado de PRENATAL. 160) 1. Desviación grave del
comorbilidad o condiciones relacionadas con el (0111) Patrones de desaceleración en rango normal.
embarazo. Pág.452 los 2. Desviación sustancial del
Dominio: Salud funcional (l) hallazgos electrónicos del monitor rango normal.
Etiqueta (problema)(P) Clase: Desarrollo y crecimiento (B) fetal 3. Desviación moderada del
rango normal.
Frecuencia del movimiento fetal
RIESGO DE LA ALTERACIÓN DE LA DIADA 4. Desviación leve del rango
MATERNO FETAL normal.
Pág. 326 5. Sin desviación del rango
normal
Factores relacionados (causas) (E)
Complicaciones del embarazo (preeclapsia y
eclapsia)
Compromiso del transporte de oxígeno ESTADO MATERNO: PREPARTO ESCALA (b)
(hipertensión, convulsiones) y efectos (2509 1. Desviación grave del
colaterales relacionados con el tratamiento Pág.455 rango normal.
Dominio: Salud familiar (Vl) Orientación cognitiva 2. Desviación sustancial del
(medicamentos).
Clase: Estado de salud de los Reflejos neurológicos rango normal.
miembros de lo familia (Z) Presión arterial 3. Desviación moderada del
Proteinuria rango normal.
4. Desviación leve del rango
Características definitorias (signos y síntomas) (s) normal.
5. Sin desviación del rango
normal
ESCALA (n)
Edema 1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del embarazo de alto riesgo
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Pág. 267
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Determinar la presencia de factores médicos relacionados con el
reporte desfavorable del embarazo (hipertensión). “Control prenatal: La atención prenatal debe ser periódica,
sistemática primordialmente clínica, con el apoyo de laboratorio y
gabinete. teniendo como objetivo fundamental, la búsqueda
Revisar el historial obstétrico para valorar factores de riesgo de pre intencionada de factores de riesgo para identificar a pacientes con
eclampsia y del feto. mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y así
incrementar la vigilancia del embarazo”.
Reconocer los factores demográficos y sociales (edad, raza, nivel “Los factores de riesgo para preeclampsia/ es la ausencia o
socioeconómico, control prenatal). deficiencia de control prenatal, Desnutrición, Obesidad, Intervalo
intergenésico menor a dos años, Mujer menor de 18 y mayor de 35
años, Primigesta o multigesta, Preeclampsia/eclampsia en
Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la función de la embarazos anteriores o antecedentes familiares repetidos,
placenta como prueba sin estrés, PTO, perfiles biofísicos y Hipertensión arterial crónica o cualquier otro trastorno hipertensivo
pruebas de ultrasonido. durante la gestación, Sobredistensión uterina de cualquier origen
(embarazo gemelar o múltiple, polihidramnios), Infección de vías
urinarias recurrentes”
Establecer un plan de seguimiento clínico.
“La etiología de la preeclapsia/eclampsia aún no se conoce con
precisión, no obstante la prevención juega un papel muy
importante; para evitar la muerte por esta patología, para ello
debe ponerse especial atención en acciones educativas y de
autocuidado que permitan la detección oportuna para realizar el
diagnostico precoz y el tratamiento oportuno.”
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las convulsiones
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Pág. 545
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
“Si se asiste a una mujer con eclampsia en un centro de atención
Permanecer con el paciente durante el ataque. primaria,
Deben mantenerse las vías respiratorias permeables;
Canalizar una vía IV según corresponda. Se debe colocar a la mujer de costado (posición decúbito lateral
izquierda) para evitar la aspiración del vómito u otras secreciones;
Aplicar oxígeno, si procede. Se debe establecer una vía intravenosa permeable;
Se debe administrar sulfato de magnesio”
Comprobar el estado neurológico.
“Cuando se realiza el diagnóstico de convulsión eclámptica, la
Vigilar los signos vitales. paciente debe recibir una dosis de inicio de sulfato de magnesio”
Administrar los anticonvulsivos prescritos, si es el caso. Dosis de inicio: Inyección intravenosa lenta de 4 g (20 ml de solución
fisiológica al 20%), administrada a una frecuencia de 1 g cada 5
minutos durante 20 minutos.
Régimen de mantenimiento (IV): Luego de la dosis de inicio, debe
administrarse de 1 a 2 g por hora en 100 ml de solución de
mantenimiento.
“Se sugiere medir la presión arterial y administrar antihipertensivos
según corresponda.”
“Convulsiones recurrentes: en caso de convulsiones recurrentes, se
administran otros 2 a 4 g de sulfato de magnesio por vía IV en el lapso
de 5 minutos, tanto para el régimen IM como el IV; la dosis se
determina en función del peso de la paciente.”
EVALUACIÓN: 24/25
Escala (S): b y n
ESTADO MATERNO: PREPARTO (0601) Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso)
Orientación cognitiva 2/5 3/5 4/5
Reflejos neurológicos 4/5 5/5 5/5
Presión arterial 2/5 5/5 5/5
Proteinuria 3/5 5/5 5/5
Edema 4/5 5/5 5/5
PUNTUACIÓN 15/25 23/25 24/25
EVALUACIÓN
FECHA 23 de enero 2015
HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs
LIKERT 24/25
Débora Yaneth Calderón Samayoa
M.A.S. Marivel Gallegos Medina
__________________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería
_______________________________________________
Profesionalización
Nombre de la catedrática que asesoro PLACES
Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, para reguardar el secreto profesional del paciente.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (9): Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase: (2): Respuestas de afrontamiento
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de NIVEL DE ANSIEDAD (1211) Impaciencia ESCALA (a)
malestar o amenaza acompañada de una respuesta Pág.533 Inquietud 1. Gravemente comprometido
autónoma (el origen de la cual con frecuencia es Dominio: Salud psicosocial (III) Ansiedad verbalizada 2. Sustancialmente
inespecífico o desconocido para la persona); Clase: Bienestar psicosocial (M) comprometido
sentimiento de aprensión causado por la anticipación 3. Moderadamente
de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un comprometido
peligro inminente y permite a la persona tomar medidas 4. Levemente comprometido
para afrontarla amenaza. 5. No comprometido
Etiqueta (problema)(P)
ANSIEDAD (00146)
Pág. 351
Inquietud
NIVEL DE ESTRES (1202) ESCALA (n)
Pág.538 Trastornos del sueño [Link]
Dominio: Salud psicosocial (III) Depresión [Link]
Factores relacionados (causas) (E) Clase: Bienestar psicológico (M) Ansiedad [Link]
[Link]
Cambio en: [Link]
El entorno.
El estado de salud
Estrés
Amenaza de muerte
Amenaza para la salud.
Características definitorias (signos y síntomas) (s)
Conductuales
Expresa preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
Inquietud
Afectivas
Angustia
Temor
Preocupación creciente
Nerviosismos
Preocupación
INTERVENCIONES (NIC): Disminución de la ansiedad
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Pág. 308
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
“La ansiedad es el trastorno psiquiátrico más relevante de la
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. gestación. Los antecedentes de ansiedad previos y durante la
gestación, triplican el riesgo de depresión posparto. La sintomatología
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones ansiosa durante la gestación está asociada a un mayor riesgo de
que se han de experimentar durante el procedimiento. prematuridad, parto pretérmino y posibles consecuencias en el
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación desarrollo del sistema nervioso central, conducta y comportamiento
estresante. del recién nacido”.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y “Salud mental está condicionada por la capacidad que el individuo
pronóstico. tenga, en un momento determinado, para enfrentar las diversas
condiciones por las que atraviesa.”
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.
Escuchar con atención.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
EVALUACIÓN: 28/35
Escala (S): a y n
NIVEL DE ANSIEDAD (0601) Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso)
Impaciencia 3/5 4/5 4/5
Inquietud 3/5 4/5 4/5
Ansiedad verbalizada 2/5 4/5 4/5
PUNTUACIÓN 8/15 12/15 12/15
NIVEL DE ESTRES (1202) Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso)
Inquietud 3/5 4/5 4/5
Trastornos del sueño 2/5 4/5 4/5
Depresión 3/5 4/5 4/5
Ansiedad 2/5 4/5
PUNTUACIÓN 10/20 16/20 16/20
EVALUACIÓN
FECHA 23 de enero 2015
HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs
LIKERT 28/35
Débora Yaneth Calderón Samayoa
M.A.S. Marivel Gallegos Medina
__________________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería
_______________________________________________
Profesionalización
Nombre de la catedrática que asesoro PLACES
Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, para reguardar el secreto profesional del paciente.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (4): Actividad/Reposo Clase: (4): Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NANDA) (NOC) DIANA
DEFINICIÓN: La inspiración o espiración no ESTADO RESPIRATORIO Frecuencia respiratoria ESCALA (b)
proporciona una ventilación adecuada. Pág. 533 Ritmo respiratorio 1. Desviación grave del rango
Dominio: Salud psicosocial (III) Profundidad de la inspiración normal.
Etiqueta (problema)(P) Clase: Bienestar psicosocial (M) 2. Desviación sustancial del rango
Saturación de oxígeno
normal.
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) 3. Desviación moderada del
Pág. 235 rango normal.
4. Desviación leve del rango
normal.
5. Sin desviación del rango
Factores relacionados (causas) (E) normal
Posición corporal. ESCALA (n)
Cianosis [Link]
Disfunción neuromuscular.
Disnea en reposo [Link]
Obesidad.
Dolor. inquietud [Link]
Fatiga de los músculos respiratorios. Deterioro cognitivo [Link]
[Link]
Características definitorias (signos y síntomas) (s)
ESCALA (b)
Alteraciones en la profundidad respiratoria. SIGNOS VITALES Frecuencia respiratoria NA 1. Desviación grave del rango
Alteración de los movimientos torácicos. Pág.538 Ritmo respiratorio normal.
Bradipnea. Dominio: Salud psicosocial (III) Profundidad de la inspiración 2. Desviación sustancial del rango
Disminución de la presión respiratoria. Clase: Bienestar psicológico (M) normal.
Disminución de la presión inspiratoria. 3. Desviación moderada del
Fase espiratoria prolongada. rango normal.
4. Desviación leve del rango
Respiración con los labios frimcidos.
normal.
Taquipnea.
5. Sin desviación del rango
Uso de los músculos accesorios para respirar. normal
INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia (3320)
FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Pág. 643
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede. “La oxigenación es una necesidad básica para realizar los procesos
metabólicos. El oxígeno forma parte del gas atmosférico en un 21%. El
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. oxígeno comercial para uso clínico debe ser por lo menos 99% puro.”
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema Los métodos más frecuentes para su administración de la oxigenoterapia
calefactado y humidificado. son por cánula nasal, mascarilla facial (mascarilla de Venturi, mascarilla
simple, mascarilla con reinhalación parcial, mascarilla sin reinhalación),
Administrar oxígeno suplementario según órdenes. aerosoles y oxígeno transtraqueal. La administración de oxígeno por
cualquier método, requiere mantener las vías respiratorias libres de
Vigilar el flujo de litro de oxígeno. secreciones; esto se consigue por drenaje postural y percusión torácica,
pero en el caso del exceso de secreciones se recurre a su eliminación.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría
“Un paciente requiere de este tratamiento cuando aparece hipoxemia por
de sangre arterial), si procede.
urgencia respiratoria, cardiaca o incremento de las funciones metabólicas.
En una urgencia respiratoria, la administración de oxígeno permite al
Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
paciente reducir sus esfuerzos respiratorios”
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por
“La administración de este gas requiere vigilancia continua para detectar
absorción.
oportunamente la aparición de signos de intoxicación (náuseas, vértigo y
desorientación, principalmente).”
Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con
los intentos de respirar por parte del paciente. “La administración de oxígeno se utiliza de una manera muy conservadora
en los individuos con enfermedades respiratorias agudas o crónicas, ya
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de que los valores altos de este gas pueden alterar el centro del bióxido de
la terapia de oxígeno. carbono y originar un paro cardiorrespiratorio.”
EVALUACIÓN:20/20
Escala (S): b y n
ESTADO RESPIRATORIO Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso)
Frecuencia respiratoria 3/5 5/5 5/5
Ritmo respiratorio 4/5 5/5 5/5
Profundidad de la inspiración 4/5 5/5 5/5
S
aturación de oxígeno 4/5 5/5 5/5
PUNTUACIÓN 15/20 20/20 20/20
EVALUACIÓN
FECHA 23 de enero 2015
HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs
LIKERT 20/20
Débora Yaneth Calderón Samayoa M.A.S. Marivel Gallegos Medina
__________________________________________________ _______________________________________________
Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería Nombre de la catedrática que asesoro PLACES
Profesionalización
Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, para reguardar el secreto profesional del paciente.
