FIEBRE EN

PEDIATRIA

Gerson José Rodríguez Quintero

Pediatra – Universidad Del Norte
Medico – Universidad De Cartagena
 Objetivos
Se espera que, al finalizar el tema:
1. Adquieran los conocimientos para abordar de
manera adecuada al paciente pediátrico febril
A. Definición
B. Formas de evaluación
C. Causas
D. Fisiopatología y Función de la fiebre

2. Clasificar el riesgo del paciente febril

A. Manejo extrahospitalario Vs intrahospitalario

3. Control de la fiebre
A. Educar los padres sobre su manejo en casa,
B. Creencias y manejos erróneos de este síntoma.
 FIEBRE
• Elevación anormal de la temperatura corporal que
ocurre como parte de una respuesta biológica
específica que es mediada y controlada por el sistema
nervioso central.
• No es una enfermedad (Signo): Representa en algunas
ocasiones una activación del sistema inmune
• En términos prácticos >38 Centígrados temperatura
corporal

JOURNAL OF PEDIATRIC (2012) 27, 265–270

 ¿Que sabemos de FIEBRE?
• 30-35% Consultas ambulatorias Padres: Manejo en Casa
Vs Hospitalario?
• 65-70% Consulta urgencia
• 80% niños <2 años consultan alguna vez por fiebre
• Menores de 5 años: 90% de los casos son enfermedades
leves autolimitadas, origen viral: Via aérea superior

Infección bacteriana grave

Lactantes febriles < 3 meses es del 9 % al
14 %

RETO

Cioffredi, L.-A., & Jhaveri, R. (2016). Evaluation and Management of Febrile Children.
JAMA Pediatrics, 170(8), 794
 bienestar

bienestar

 No saben qué temperatura se considera fiebre (30°C–41°C)

 Inconsistencias en su conocimiento sobre la fiebre y su manejo
 En caso de fiebre, el 55% de los padres administran paracetamol, el 72%
ibuprofeno y el 32% alternarían entre ambos (Padres ansiosos)

Hamideh Kerdar S, et al. BMJ Open 2021;11:e054742

 Temperatura corporal
• Homeotérmicos: Temperatura Corporal está controlada por el centro termorregulador del
hipotálamo
• Wunderlich:
• Respuestas fisiológicas (sudoración) y conductuales (p. ej., ponerse ropa adicional). 1878
• Pirogenos exogenos y la liberacion de citoquinas de los macrofagos
Hora del día
Edad
Media: 37°C Nivel de actividad
Am: 37,2 °C Ciclo menstrual
Pm: 37,7 °C

• Golpe de calor
• Sindrome
serotoninergico
• S. Neuroleptico
• Tirotoxicosis

JOURNAL OF PEDIATRIC (2012) 27, 265–270

Wunderlich 1878
CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Conductuales: Ropa - Agua
Neur. Eq. de líquidos y
electrolitos

piloerección

Temblor

Transpiración

Termogénesis sin Escalofríos

 Fisiopatología
Los pirógenos exógenos estimulan la liberación de
pirógenos endógenos circulantes Que pasaría si…..???
Inducción de PG(E2)
 Pregunta …..
QUE PASARÍA SI A UN NIÑO CON UN
GOLPE DE CALOR SE LE ADMINISTRA
ACETAMINOFÉN???
 Beneficios y daños
• Retraso del crecimiento y la reproducción de
algunas bacterias y virus (hierro sérico)
• Función inmunológica mejorada a temperaturas
moderadamente elevadas: Producción celular T
• Incomodidad
• Aumento de la tasa metabólica: Consumo de
oxígeno, la producción de dióxido de carbono y
las demandas de los sistemas cardiovascular
 Efectos adversos: Si o no

6-36 meses

Exámenes: Pruebas invasivas

Angustia
Convulsiones No prevenibles con antipiréticos

↑ Tasa metabólica Incomodidad

Deletéreo en shock

Ansiedad del cuidador 3 de cada 4

padres
BENEFICIOS

 Aumenta la migración de
leucocitos
 ↑ Producción de interferón
1 2
• Inhibir el de algunos
microorganismos: Sifilis y
gonococo
• No produce daño cerebral
Mecanismos de transferencia de calor.
• Evaporación: pérdida calórica al transformarse el
líquido en vapor.
• Ocurre en el período de RN cuando el niño está
bañado en líquido amniótico. Ej. Pérdida insensible
por la piel, respiración o sudor.
Mecanismos de transferencia de calor.
• Conducción: es la transferencia de calor entre dos
objetos sólidos.
• Pérdida por contacto en superficie con temperatura
menor al RN. Ej: paños fríos, mesa fría.
Mecanismos de transferencia de calor.
• Convección: transferencia de calor por las corrientes
de aires producidas alrededor del RN.
• Cuando el recién nacido está expuesto al aire fresco
del entorno. Ej: Puertas abiertas, ventanas o
ventiladores.
Mecanismos de transferencia de calor.
• Radiación: el RN pierde calor por medio de las ondas
infrarrojas desde la piel caliente al medio ambiente,
sin contacto directo con ellas.
• Cercanía a superficies más frías. Ej: paredes, mesas,
ventanas, etc.
PREGUNTAS????
 FIEBRE
Donde y como tomar la temperatura?
• Periféricos (membrana timpánica, arteria temporal, axilar u oral)
• Centrales (catéter de arteria pulmonar, esófago o recto)
Mas usados

Arch Dis Child 2010;95:974–978

 FIEBRE
• Donde y como tomar la temperatura?
• Oral: suele ser 0,6 °C menos central; Ojo taquipnea o líquidos orales
• Timpánica no detecta 30-40 % niños con fiebre
• Temperatura axilar: 0,7 °C menos central (1)
• Rectal: Retraso, Mejor aproximación Central >38°C, usa si
resultados tienen implicaciones clínicas; Contraindicación
neutropénicos

Porque usamos la axilar??? T axilar VPP: Muy bueno >38°c

T axilar VPN: Malo

1. JOURNAL OF PEDIATRIC (2012) 27, 265–270

 Principal motivo
de consulta

Apariencia Respuesta con

Persistencia antipireticos Determinar su causa

Evaluacion
 Tratamiento
Acetaminofen
seguridad en dosis

 Oral y rectal
 Menores 3 ms no de Rutina (consultar)
 Inicio 30-60 min, Pico 4 Horas
 Buena Respuesta: 80 %
 Descenso de temperatura <1 a 2 °C

Rajanayagam J, Bishop JR, Lewindon PJ, et al. Arch Dis Child

 Ibuprofeno
Inicia 30-60 min Pico: 3-4 horas

100%
Antipiretico Todos Los Casos
Gastritis ≥3 meses de edad que.
H. gastrointestinal
Dar con comidas

100%
Antiinflamatorio Todos Los Casos
En <5
Años Ojo Edad: 3-6 meses Sin evidencia
• Menor de 3 meses NO de rutina
• >3 - 6 Meses o pesan ≥5 kg : Riesgo
Hidratados beneficio
• >6 meses: Si
Toxicidad renal
función renal limitada
• La LRA típicamente ocurrió después de la administración de AINE en
la dosis correcta.
• Los niños pequeños con LRA asociada a AINE pueden tener una
mayor gravedad de la enfermedad.
Hidratados
 • El ibuprofeno puede ser más eficaz que el
paracetamol para reducir la fiebre en las
comparaciones de dosis única
• Ibuprofeno y el paracetamol: efectos
analgésicos similar
REVISIÓN SISTEMÁTICA : Arch Pediatr Adolesc Med 2004
Jun;158(6):521

Sullivan, J. E., & Farrar, H. C. (2011). Fever and Antipyretic Use in Children. PEDIATRICS, 127(3), 580–587
 los regímenes combinados pueden ser más efectivos que monoterapias
para reducir la fiebre en los niños; incomodidad del niño
REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2013 Oct 30;(10):CD009572

No habla de efectos adversos: mala

calidad de información

Autor Opina: no combinar o alternar la terapia

con paracetamol e ibuprofeno para tratar la fiebre en los niños,
Reducción del efecto clínico, POCO CLARO o SIGNIFICATIVO

No Mejora la incidencia de convulsiones en niños con antecedentes de convulsiones

febriles.
ENSAYO ALEATORIZADO : Arch Pediatr Adolesc Med 1995 Jun;149(6):63
Ibuprofeno y paracetamol no están contraindicados en niños con asma
febril, excepto en casos conocidos de asma inducida por paracetamol o
AINE J Pediatr 2017 Ene;180:177
la aspirina está contraindicada en niños con infecciones virales debido
a la asociación con un mayor riesgo de síndrome de Reye

La aspirina está contraindicada en niños con infecciones virales debido

a la asociación con un mayor riesgo de síndrome de Reye

Pediatrics 2011 Mar;127(3):580

Enfasis a los padres o cuidadores del niño febril debe incluir
• Bienestar general del niño
• Seguimiento
• Observar signos de enfermedad grave
• Fomentar la ingesta adecuada de líquidos
• Almacenamiento seguro de antipiréticos
PREGUNTAS????
 CAUSAS DE FIEBRE

• INFECCIOSAS
• ¿erupción dentaria?
• Fiebre por medicamentos
• Malignidad (cancer)
• Procesos inflamatorios crónicos
(reumatológicos)
• Fiebre central (descarte)
• Reacción a la inmunización

JOURNAL OF PEDIATRIC (2012) 27, 265–270

Como Abordamos?
Como Abordamos?

Vacunación Incompleta para la edad

Primo-vacuinacion
Triangulo de Aproximación pediátrica

PRIORIZAR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

¿Qué edad tiene el niño?
<3 Meses + 38°C
>3 Meses + 39°C
 Aspecto Toxico

• Llanto débil o con

quejido
• signos de deshidratación:
piel pastosa con mucosas
secas, ojos hundidos y
signo de pliegue presente
• Alteración de conciencia.
 Actitud y respuesta
frente al estímulo
social.
Respuesta social normal: Actitud normal y
que responde adecuadamente al estimulo
social, se mantiene activo, despierto, alerta,
con llanto fuerte y adecuado.
Respuesta inadecuada al estímulo social:
no sonríe, tienen disminución en su
actividad, está somnoliento o decaído y se
despierta cuando se estimula.
Sin respuesta al estímulo social: Un niño
severamente enfermo, con mala apariencia
general, no despierta fácilmente o al
despertar presenta llanto débil y quejido
Las características de la piel
• Piel de color pálido,
moteado, ceniciento
o azul.
 Manifestación de sangrado o
prueba de torniquete positiva.
 Manifestación de sangrado o
prueba de torniquete positiva.

Técnica???
La prueba de torniquete
permite evaluar la fragilidad
capilar y orienta el diagnostico
del paciente con dengue, pero
no define su severidad

IMPORTANTE: En niños de debe utilizar el manguito apropiado para edad y peso.

Presencia de erupción cutánea
generalizada
Rigidez de nuca
 1. ¿INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE?

• Neumonía: >>> síntomas: Taquipnea

• IVU: Inf. Mas común; Muestra
• Meningitis
• Bacteriemia oculta: raro: post-vacunal:s19a
• Celulitis o infecciones osteoarticulares
• Otitis media aguda
 BO: Era Pre vs Post-vacunal: PCV-13
Inmunización completa: al menos 2 dosis con neumococo y 2 dosis de HIB >4 mese

• BO:2.4-11.6%→→ 0.2%
• Neumonía : 80-90% →→ 65%
• neumocócica: 90 →→ 0.3
• HiB 80 →→ 25%
• Neumonía todas las causas: 36%
• Meningitis: 64%

Clin Infect Dis. 2008 Jun 1; 46(11): 1664–1672.

 2. ¿PROBABILIDAD DE IBG?
Todo empieza por la edad
• 10-20% <3 meses: <3% 3-5 años: 0.02-0.5%
Pediatrics 2014;134:e956–e965

PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August

N Engl J Med 1993; 329: 1437-1441 2001

• Impacto de la vacunación
• Salud publica
• Optimización métodos
diagnósticos
 Niño con mal aspecto
Lesiones de más de 2 mm de diámetro
Enfermedad
(púrpura)
meningocócica tiempo de llenado capilar de ≥3 segundos
rigidez en el cuello
Rigidez en el cuello
Meningitis Fontanela abultada
bacteriana Disminución del nivel de conciencia.
Estado convulsivo epiléptico
Taquipnea
Crépitos
Neumonía Aleteo nasal
Cianosis
Saturación de oxígeno ≤95%
Vómitos
Mala alimentación
Infección del Letargo
tracto urinario Irritabilidad
Dolor o sensibilidad abdominal.
Frecuencia urinaria o disuria
Edema de una extremidad o
articulación
Artritis septica No uso una extremidad
No soporta carga
Fiebre por más de 5 días y al menos
4 de los siguientes:
La enfermedad • inyección conjuntival bilateral
• cambio en las membranas mucosas
de Kawasaki • cambio en las extremidades
• erupción polimorfa
• adenopatías cervicales
IBS
 Pregunta …..

Justifique porque se usa el score de

Rochester en Paciente <3 meses
PREGUNTAS????
 Verde - bajo riesgo Amarillo: R. intermedio Rojo - alto riesgo
Color
• Pálido / moteado / ceniciento /
(de piel, labios o • Color normal • Palidez reportada por el padre
azul
lengua)
• No hay respuesta a las
• No responde normalmente a señales sociales.
• Responde normalmente a
las señales sociales • Aparece enfermo ante un
las señales sociales
• Sin sonrisa profesional de la salud.
Actividad • Contenido/sonrisas
• Se despierta solo con • No se despierta o si se
• Permanece despierto
estimulación prolongada despierta no permanece
• Fuerte llanto/no llorar
• Disminución de la actividad despierto
• Llanto débil, agudo o continuo
• Aleteo nasal
• Taquipnea:
• Quejido
• > 50 RPM, edad 6–12 meses;
Respiratorio • > 40 RPM, edad> 12 meses
• Taquipnea:
• > 60 RPM
• SO2 ≤95% en aire
• Crepitos en el pecho
• Taquicardia:
• > 160 LPM, edad <12 meses
• > 150 LPM, edad 12-24
• Piel y ojos normales
Circulación e meses
• Membranas mucosas • Turgencia cutánea reducida
hidratación. • > 140 LPM, edad 2-5 años
húmedas
• Llenado capilar ≥3 segundos
• Membranas mucosas secas
• Oliguria
• Edad 3-6 meses, temp ≥39 °
• Edad <3 meses, Temp ≥38° C
C
• Erupción blanquea
• Fiebre por ≥5 días
• Fontanela abultada
• Ninguno de los síntomas o • Rigors
Otro signos amarillo o rojos • Hinchazón de una extremidad
• Rigidez en el cuello
• Estado epiléptico
o articulación
• Signos neurológicos focales
• Miembro que no soporta peso
• Convulsiones focales
/ no usa una extremidad
 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
<28 días fiebre sin foco
• Meningitis 0.3-3%
• Bacteremia 1-5%

Niño con fiebre • IVU: 20-30%

sin foco Grupo demográfico
Probabilidad (IC
95%)
No luce toxico 0 a 3 meses 7.2% (5.8-8.6)
Niñas 7,5% (5,1-10)
Niños circuncidados 2,4% (1,4-3,5)
La búsqueda de la IVU es la Niños incircuncisos 20,1% (16,8-23,4)
3 a 6 meses 6.6% (1.7-11.5)
principal estrategia frente al Niñas 5,7% (2,3-9,4)

niño febril sin foco aparente Niños 3,3% (1,3-5,3)

6 a 12 meses 5.4% (3.4-7.4)
Niñas 8.3% (3.9-12.7)
Niños 1.7% (0.5-2.9)
12 a 24 meses 4.5% ¶
Niñas 2.1% (1.2-3.6)
Niños circuncidados> 1
<1% ¶
año
 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Causas
✔Causas: infecciosas: enfermedad viral autolimitada la causa más
común de fiebre sin foco

Escherichia coli : la causa más común de SBG en

bebés
Estreptococo del grupo B (GBS)
Listeria monocytogenes
Hemophilus influenzae
Neisseria meningitidis

• Enterovirus: presente en aproximadamente

el 20% <90 días de edad Febril
• Virus del herpes simple (HSV): neonatos
• Virus sincitial respiratorio
• Rotavirus
 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Paraclínicos
• Hemograma
• Cultivo de sangre
• Proteína C-reactiva
• Uroanálisis: urocultivo??
• Radiografía de tórax solo si hay signos o síntomas respiratorios
• cultivo de heces, si hay diarrea presente.
• Realizar punción lumbar:
✔bebés menores de 1 mes
✔1 a 3 meses Aspecto toxico
✔1 a 3 meses y Leucos < 5000 /dl o >15000/dl
 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Paraclínicos
• Uroanálisis con urocultivo:
✔NICE: Recomiendan pruebas de orina (análisis de orina y
urocultivo) para todos los menores <3 meses con fiebre.

Pediatrics. 2014 Sep;134(3):523-9.

 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Paraclínicos
• Hemograma:

JAMA Pediatr. 6 de noviembre de 2017; 171 (11): e172927

 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Paraclínicos
• Hemograma:
✔Los recuentos de leucocitos pueden no predecir
bacteriemia en lactantes febriles <90 días de edad
✔El recuento Neutrófilos puede no ser útil para diferenciar
las infecciones bacterianas de las infecciones virales en niños
febriles de ≤ 2 años
NICE: lactantes de 1 a 3 meses de edad con
un recuento de glóbulos blancos (GB) menor
de 5.000/Mlitro o mayor de 15.000/Mlitro.

Ann Emerg Med 2003 Aug; 42 (2): 216

 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Paraclínicos
• PCR Vs Procalcitonina
• La PCR y PCT baja sensibilidad para el IBG en niños febriles ≤ 36 meses1
• Los recuentos de PCT, PCR y WBC rendimiento moderado para detectar
OSE en niños ≤ 3 años con fiebre sin fuente aparente2

1. PEDIATRICS Volume 122, Number 4, October 2008

2. Ann Emerg Med 2012 Nov; 60 (5): 591
 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Ambulatorio Vs
Hospitalizado
INGRESO HOSPITALARIO TRATAMIENTO AMBULATORIO
• <28 días de edad CON SEGUIMIENTO EN 24 HORAS
• Apariencia tóxica • Bajo riesgo
• Alto riesgo de infección bacteriana • Apariencia no tóxica
grave (rojo) • > 28 días de edad
• Factores de riesgo históricos como • A término
✔Prematuridad • Previamente saludable
✔Condiciones médicas subyacentes • Resultados normales de la
• No se puede garantizar un control prueba
• Situación social adecuada
Ceftriaxona IM????
 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño < 3 meses: Antibióticos

• Administre antibióticos parenterales a:

• bebés menores de 1 mes con fiebre
• todos los lactantes de 1 a 3 meses con fiebre que no se ven
bien
• lactantes de 1 a 3 meses con leucocitos menos de 5 × 10 9 /
litro o más de 15 × 10 9 / litro.
• Cuando los antibióticos parenterales están indicados para
bebés menores de 3 meses de edad, se debe administrar
una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo,
cefotaxima o ceftriaxona) más un antibiótico activo contra
la listeria (por ejemplo, ampicilina o amoxicilina).
• Administre aciclovir intravenoso a niños con fiebre y
síntomas y signos sugestivos de encefalitis por herpes
simple
 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
3.1 Niño > 3 meses: Causas
✔Causas: infecciosas: enfermedad viral >80%; la causa más común de
fiebre sin foco

Escherichia coli
Hemophilus influenzae
Neisseria meningitidis

• Adenovirus: presente en aproximadamente

el 30%

N Engl J Med 2006 31 de agosto; 355 (9): 967

 Verde - bajo riesgo 3. ¿Cómo enfocar al paciente?
Color
(de piel, labios o • Color normal
3.1 Niño > 3 meses:
lengua) Paraclínicos
• Responde normalmente a
las señales sociales
Actividad • Contenido/sonrisas Realizar análisis de orina
• Permanece despierto
• Fuerte llanto/no llorar evaluar los síntomas y signos de neumonía

Respiratorio
NO realice análisis de sangre y radiografías de
tórax en niños con fiebre que no tienen riesgo
elevado o intermedio de enfermedad grave

Circulación e • Piel y ojos normales Completamente inmunizado

• Membranas mucosas
hidratación. húmedas

• Ninguno de los síntomas o

Otro signos amarillo o rojos
 Color
Amarillo: R. intermedio
3. ¿Cómo enfocar al paciente?
(de piel, labios o
lengua)
• Palidez reportada por el padre
3.1 Niño > 3 meses:
• No responde normalmente a
las señales sociales
Paraclínicos
Actividad
• Sin sonrisa
• Se despierta solo con
• Hemograma completo
estimulación prolongada • Cultivos de sangre
• Disminución de la actividad
• Aleteo nasal
• Proteína C-reactiva
• Taquipnea: • Análisis de orina
• > 50 RPM, edad 6–12 meses;
Respiratorio • > 40 RPM, edad> 12 meses • Radiografía de tórax para fiebre> 39°C
• SO2 ≤95% en aire
• Crepitos en el pecho
y GB>20,000 / mL
• Taquicardia: • Considerar la punción lumbar en
• > 160 LPM, edad <12 meses
• > 150 LPM, edad 12-24
lactantes <1 año de edad según los
Circulación e meses hallazgos clínicos
hidratación. • > 140 LPM, edad 2-5 años
• Llenado capilar ≥3 segundos
• Membranas mucosas secas
• Oliguria
• Edad 3-6 meses, temp ≥39 °
C
• Fiebre por ≥5 días
• Rigors
Otro • Hinchazón de una extremidad
o articulación
• Miembro que no soporta peso
/ no usa una extremidad
 Color
Rojo - alto riesgo
3. ¿Cómo enfocar al paciente?
(de piel, labios o
lengua)
• Pálido / moteado / ceniciento /
azul 3.1 Niño > 3 meses:
• No hay respuesta a las
señales sociales.
Paraclínicos
• Aparece enfermo ante un
profesional de la salud.
• Hemograma completo
Actividad • No se despierta o si se • Cultivos de sangre
despierta no permanece
despierto • Proteína C-reactiva
• Llanto débil, agudo o continuo
• Análisis de orina
• Quejido • Radiografía de tórax
Respiratorio • Taquipnea:
• > 60 RPM
• Punción lumbar según los hallazgos
clínicos
• Electrolitos séricos y gases en sangre
Circulación e
• Turgencia cutánea reducida
hidratación.

• Edad <3 meses, Temp ≥38° C

• Erupción blanquea
• Fontanela abultada
Otro • Rigidez en el cuello
• Estado epiléptico
• Signos neurológicos focales
• Convulsiones focales