PRONÓSTICO
Dr. Juan O. Talavera Piña.
Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Hospital de Especialidades
CMN SXXI, IMSS. Coordinador de la Maestría en Investigación Clínica, Facultad de
Medicina, Universidad Autónoma del Estado de México.
Cuando el médico trata de predecir un suceso que habrá de acontecer en el futuro,
tiene que distinguir dos fenómenos; uno que ocurre antes de que aparezca la enfermedad
y otro que ocurre una vez que esta presente la enfermedad. En el primer caso se le conoce
como riesgo y se caracteriza por la asociación entre una serie de aspectos presentes en el
sujeto sano (conocidos como factores de riesgo) y el desarrollo de la enfermedad; en el
segundo caso, se le conoce como pronóstico y se caracteriza por tratar de establecer la
asociación entre una serie de manifestaciones clínicas presentes al principio de la
enfermedad y el desenlace de la misma.
Al igual que en los estudios de factores de riesgo o agente etiológico, el diseño
ideal en los estudios de pronóstico es la cohorte.
La historia natural y el curso clínico de la enfermedad son el primer instrumento
utilizado en la estimación pronóstica, ya que el conocimiento de la incidencia del
desenlace de interés, es en sí mismo la probabilidad de que ocurra el fenómeno. Cuando
la incidencia es cercana a 0% o a 100%, la estimación pronostica no requiere el uso de
ningún otro indicador o factor pronóstico; por ej. La probabilidad de muerte en un adulto
joven, con un cuadro gripal es cercana al 0%, mientras que la probabilidad de muerte por
cáncer hepático en estadio avanzado es prácticamente de 100%. En estos casos los grupos
de pacientes con una misma enfermedad suelen presentar un comportamiento
homogéneo. Sin embargo, en múltiples ocasiones dicho desenlace ocupa probabilidades
intermedias, lo cual refleja que se trata de grupo de enfermos con una enfermedad
heterogenea, con sujetos con alta probabilidad de sufrir el desenlace, y sujetos con baja
probabilidad, en estos casos el uso de factores pronósticos permite identificar a los
sujetos con distintas probabilidades de que ocurra el evento de interés.
La estratificación anatomo-histológicas ha sido utilizada como el principal
indicador pronóstico en oncología, seguido por el aspecto funcional. Sin embargo, existen
patologías donde es difícil establecer una alteración anatómica, basándose la
estratificación pronóstica en otros factores.
Factores pronósticos.
Primarios y secundarios
Primarios.
Cinco grandes grupos de factores pronóstico se mencionan a continuación:
- Estratificación por estatus, se refiere al estado funcional y nutricional del
paciente. El estado funcional ha sido evaluadas con escalas como el Karnovsky, la cual se
basa en la capacidad del paciente para realizar sus actividades contidianas, de tal forma
que un paciente que no es autosuficiente esta más afectado que aquel que puede realizar
sus labores en forma cotidiana. El estado nutricional tiene impacto en la respuesta
inmunología, y en la estabilidad hemodinámica; se ha observado que pacientes con
albumina igual o por debajo de 2 presenta un incremento importante en la mortallidad en
comparación con aquellos con albumina mayor de 2. IMC y perdida de peso.
- Estratificación morfológica, se refiere a la localización y a la estirpe histológica,
así como a la presencia de alguna alteración citogenética, o marcador inmunofenotípico;
así, dos tumores con la misma extensión de la enfermedad tienen distinto pronóstico de
acuerdo a la estirpe histológica y a la presencia o no de marcadores tumorales.
- Estratificación clínica. Considera la severidad de la enfermedad; por ejemplo, el
paciente con insuficiencia cardiaca no tiene la misma probabilidad de muerte si se
encuentra en grado IV (edema agudo pulmonar), que en grado II (disnea a moderados
esfuerzos), aún cuando la afección anatómica sea una estenosis mitral con el mismo
diámetro de apertura valvular.
- Estratificación cronométrica. Considera 2 componentes: el primero es la edad
del paciente, ya que se sabe que en los extremos de la vida muchas enfermedades tienen
mayor impacto y se asocian con mayor susceptibilidad de sufrir un desenlace
desfavorable, así mismo, el sujeto mayor tiene una esperanza de vida menor. El segundo
se refiere a la duración de la enfermedad, donde es claro que si dos pacientes cuentan con
el mismo daño, pero en uno la enfermedad es de reciente inicio, mientras en el otro es de
larga evolución, el pronóstico será mejor en este último, lo cual parece ser consecuencia
de una menor agresividad de la enfermedad.
- Estratificación por co-morbilidad. Se refiere a la coexistencia de algún otro
proceso patológico que puede alterar el resultado de interés. Distintos padecimientos
ejercen distinto impacto sobre el desenlace, e incluso dentro de un mismo padecimiento
el impacto está generalmente en relación con el grado de afección. Por ejemplo, en un
paciente con Infarto Agudo al Miocardio el pronóstico es mejor cuando la co-morbilidad
es Artritis Reumatoide que cuando es Diabetes Mellitus.
- Estratificación por maniobra. Se refiere al impacto de la maniobra, en el mas
de los casos terapéutica, pero tambien puede ser secundario a una maniobra diagnostica;
ya que en prácticamente en todos los casos ésta puede tener eventos secundarios o
adversos, que frecuentemente ponen en riesgo la vida del paciente. Por ejemplo, las
drogas antineoplasicas, que no solo destruyen a las células neoplásicas sino también a las
celulas propias del sujeto en tratamiento, o la cirugía que se trata de una agresión al
paciente con el fin de resolver una agresión previamente existente. Por lo tanto, habrá que
clasificar a los tratamientos de acuerdo al riesgo que representan. En el caso del
tratamiento agudo de un AVC, habría que considerar el riesgo de un evento hemorrágico,
con lo cual los fibrinolíticos serían de alto riesgo, los anticoagulantes de moderado y los
antiagregantes plaquetarios de bajo riesgo.
Secundarios.
Las condiciones sociales, económicas y culturales, así como los antecedentes
heredo-familiares suelen tener un impacto menor que los componentes biológicos dentro
del pronóstico de las enfermedades, sin embargo, en algunos casos son determinantes.
El factor pronóstico que deba evaluarse dependerá de la enfermedad y del
resultado de interés. Además, es indispensable que solo se consideren los factores
pronósticos disponibles antes del inicio del tratamiento, o inmediatamente después de la
terapia inicial, de otra forma, predecir lo que sucederá cuando ya esta sucediendo no tiene
relevancia clínica alguna y más bien se trata de un diagnostico temprano.
La evaluación de dichos factores pronósticos se puede realizar para cada uno en
forma independiente o concentrándolos dentro de su grupo correspondiente, y tiempo de
presentación; dado que distintas decisiones terapéuticas deben de realizarse ante distintos
grupos de factores pronóstico, presentes a distinto tiempo. Clínicamente es claro que aun
dentro de una mismo enfermedad en un mismo paciente se toman decisiones distintas de
acuerdo al tiempo de evolución; así que al sujeto con factores de riesgo para enfermedad
ateroesclerosa, se le encamina a condiciones que disminuyan dichos factores
(frecuentemente una misma maniobra disminuye varios factores), pero si avanza y
desarrolla angor, además, se le da tratamiento para el mismo, y asimismo si presenta un
infarto. Sin embargo, en modelos estadísticos multivariados habitualmente se incluyen
todas las variables a la vez, como si no existieran diferencias temporales y relaciones
causales entre ellas, lo que genera que las variables biológicas aparezcan como los únicos
y mejores indicadores pronóstico, excluyendo a condiciones socioeconómicas-culturales
y heredofamiliares que en realidad les precedieron e incluso frecuentemente les dieron
origen. Consiguientemente, es importante ponderar dichas variables biológicas cuando se
considere pertinente, en modelos que obliguen a incluir condiciones anteriores a las
mismas. Por otro lado, la no agrupación de los factores pronosticos genera inconsistencia
entre distintos estudios, lo que no siempre se debe a un desarrollo inadecuado de la
investigación, sino a una prevalencia distinta de la presentación de dichos factores y a
una diferencia en la severidad del desenlace.
Variables de desenlace.
La variable de interés más comúnmente utilizada es la muerte (letalídad), sin
embargo, puede interesar cualquier eventualidad que se presente después del inicio de la
enfermedad hasta el momento de la muerte. Dentro de estas se encuentran: la persistencia
o resolución de la enfermedad o de algún síntoma o signo; la presencia de secuelas,
complicaciones, estado de portador crónico, e incluso la respuesta o no al tratamiento.
Frecuentemente se desean evaluar varios desenlaces a la vez, pero esto no es
posible en todos los casos, ya que existen desenlaces múltiples de causas múltiples, para
los cuales habrá que realizar una investigación para cada desenlace, y existen desenlaces
múltiples de causa única, en cuyo caso si es posible no tan solo estudiar distintos
desenlaces a la vez, sino incluso agruparlos como uno solo. Ejemplos: -desenlaces
múltiples de causa múltiple- se desea identificar que pacientes con accidente vascular
cerebral morirán dentro del evento agudo, cuales se recuperaran y a que tiempo lo harán;
en éste caso habrá que identificar tres grupos distintos de factores pronósticos. –
Desenlaces múltiples de causa única- se desea saber que pacientes diabéticos presentara
infarto al miocardio, cual accidente vascular cerebral y cual enfermedad vascular
periférica; en esto caso, se pueden agrupar bajo en termino de enfermedad macrovascular
en el diabético y se puede identificar un solo grupo de factores pronósticos.
No debe omitirse la severidad del desenlace en estudio, ya que no serán iguales
los factores pronósticos. Por ej. Aún dentro de secuelas del Accidente vascular cerebral
serán distintos los factores pronósticos para identificar afasia, que incontineneica urinario
o hemiplejia.
Características del diseño en estudios de pronóstico.
El modelo con el cual se explicarán las características principales está basado en
la forma como ocurre el evento, es decir, se considera al paciente en un estado basal que
puede ser modificado por la presencia del factor pronóstico (ver figura 1).
- Además de los pacientes que tienen el factor pronóstico, es indispensable contar
con un grupo comparativo (sujetos sin el factor pronóstico). Resultados distintos entre los
grupos a comparar, siempre y cuando el resto de los factores sean iguales, sugieren que la
diferencia obtenida es debida al factor pronóstico en cuestión.
- En el estado basal se mide que no esté presente el resultado antes de la
exposición al factor pronóstico. Si se ignora este apartado, el impacto del factor
pronóstico puede verse falsamente incrementado si el resultado estaba presente en el
grupo expuesto al factor pronóstico y falsamente disminuido si estaba presente en el no
expuesto.
- Deben evaluarse los mismo criterios de elegibilidad tanto en los pacientes
expuestos como en los no expuestos al factor pronóstico. La finalidad es mantener una
población homogénea. Por ejemplo, en un estudio de casos y controles en pacientes con
accidente vascular cerebral donde queremos evaluar el impacto de la hiperglucemia sobre
la mortalidad, habrá que descartar en ambos grupos a los pacientes diabéticos debido a
que la hiperglucemia puede ser secundaria a la misma, más que una respuesta al
accidente vascular cerebral.
- Se miden otros factores ya conocidos con efecto sobre el resultado tanto en los
sujetos expuestos como en los no expuestos de tal forma que el impacto atribuido a
nuestro factor pronóstico de interés sea real y no se vea magnificado (control de factores
de confusión).
- Se evalúa en forma adecuada la exposición al factor pronóstico. Esto requiere
que el método para evaluar la exposición al factor pronóstico sea el más preciso y que se
aplique de igual forma en ambos grupos. Por ejemplo, en pacientes con el antecedente
reciente de isquemia cerebral transitoria, en quienes se quiere predecir la probabilidad de
un segundo evento, no es válido que se realice un ultrasonido sólo en aquellos pacientes
que por auscultación de cuello se encuentre soplo carotídeo, y que por lo tanto tengan
mayor probabilidad de que se identifique el factor pronóstico a diferencia de los sujetos
sin soplo carotídeo en quienes el ultrasonido no se realizaría y por lo tanto no tendrían la
misma probabilidad de detección del factor pronóstico.
- Se mide y clasifica de igual manera el desenlace en los sujetos expuestos y no
expuestos de tal forma que se evite el sesgo de detección (cuando los expuestos son
evaluados más meticulosamente en busca del desenlace). De ser posible la evaluación del
resultado deberá hacerse en forma ciega, cuando sea necesario (cuando el desenlace es
muerte o resultados emitidos por un aparato esto no es necesario).
- Deberá hacerse un seguimiento adecuado tanto de los sujetos expuestos como de
los no expuestos. La pérdida de sujetos durante el seguimiento puede provocar un sesgo
de transferencia, caracterizado por la no-evaluación de los sujetos sin seguimiento
completo, con desviación del resultado. Por ejemplo, si se pierden sujetos no expuestos al
factor pronóstico y que sufrieron el resultado de interés, al excluirlos se verá
incrementado el impacto del factor pronóstico.
Finalmente hay que considerar la pertinencia del factor pronóstico de acuerdo al
resultado buscado. Es decir, uno debe estar seguro que la relación entre el resultado y el
factor pronóstico puede ser explicada biológica y epidemiológicamente. Un resumen
gráfico de estos puntos, se muestra en la figura 2.
Análisis de la información.
Los métodos más sencillos de evaluar pronóstico son las tasas, éstas se obtienen a
través de la división del número de sujetos con el desenlace de interés entre el total de la
población en estudio, sin embargo, pacientes con distintas enfermedades o factores
pronósticos con la misma tasa, pueden tener distintos porcentajes del desenlace de interés
durante el periodo de evaluación para lo cual son de utilidad las curvas de Kaplan-Meier
(Ver tabla 1 y figura 3).
Existen otros métodos que permiten evaluar múltiples indicadores o factores
pronóstico a la vez, como son el análisis de regresión y los riesgos proporcionales de Cox
entre otros.
Lecturas recomendadas
Feinstein AR. Clinical epidemiology. The architecture of clinical research.
Philadelphia:WB Saunders; 1985.
Feinstein AR. Directionality and Scientific Inference. J Clin Epidemiol 1989;
42:829-833.
Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Clinical epidemiolgy : The essentials. 2nd ed.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.
Sackett D, Haynes R, Tugwell P. Epidemiología clínica una ciencia básica para la
medicina clínica. Madrid: Ediciones Diaz de Santos;1989.
Charlson ME, Frederic LS. The therapeutic efficacy of critical care units from two
perspectives; a traditional cohort approach vs a new case control methodology. J chron
Dis 1987;40:31-39.
Figura 1.
ESTUDIO PRONÓSTICO
Exposición al factor pronóstico Resultado
(hiperglucemia) (muerte 50%)
Estado Basal
(paciente con
AVC)
No-exposición al factor pronostico Resultado
(normoglucemia) (muerte 10%)
Accidente vascular cerebral (AVC). El factor pronóstico modifica al estado basal,
generando un resultado. Es de esperarse que aquellos sujetos con exposición al factor de
riesgo tengan mayor mortalidad.
Figura 2.
PROBABLES FUENTES DE SESGO EN ESTUDIOS DE PRÓNOSTICO
Desenlace
Expuestos final
Población Grupo
Seccionado
No expuestos Desenlace
final
- Evaluación del - Control de - Evaluación - Igual medición
estado basal. factores de precisa y similar y clasificación
- Mismos criterios confusión de ambos grupos. del desenlace
de selección. (sesgo de en ambos grupos
susceptibilidad). (sesgo de
detección).
- Seguimiento adecuado
(sesgo de transferencia).
Tabla 1.
CURVA DE KAPLAN-MEIER
INTERVALO EXPUESTOS CENSURADO MUERTE PROB. PROB.
EN MESES (EVENTO SOBREVIDA SOBREVIDA
FINAL) DEL ACUMULADA
INTERVALO
5 100 5 5 95/100 (.95) (0.95)
7 90 0 10 80/90 (.89) (0.84)
10 80 5 10 70/80 (.88) (0.74)
11 65 0 10 55/65 (.85) (0.63)
12 55 1 7 48/55 (.87) (0.54)
18 47 0 15 32/47 (.68) (0.37)
24 32 1 1 31/32 (.97) (0.36)
En las curvas de Kaplan-Meier el intervalo en meses representa el momento en el cual ocurrió el
evento final o la pérdida de alguno de los sujetos en estudio (censurados). Expuestos corresponde
al total de sujetos seleccionados, de donde algunos sufren un evento final (en este caso muerte).
La probabilidad de sobrevida del intervalo corresponde al cociente de sujetos con el evento final
entre los expuestos, mientras que la sobrevida acumulada corresponde al producto de la
sobrevida intervalar por la sobrevida acumulada del período previo.
Figura 3 .
CURVA DE SOBREVIDA
% de sobrevida
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5 7 10 11 12 18 24
Mes
