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Clasificación de tipo y gravedad del incidente

Relacionado con trabajo

No
relacionado Lesión No Lesión
con trabajo
Baja Sin Baja Daño material Daño M.A. Sin daños
|
Caso de
Daños
☐ Trabajo Cuasi
☐ Accidente Restringid ☐ Materiales
(ACC) ☐ Accidente
o (CTR) (DM)
(CA)

No
Caso de Acc. Incidente
Relacionad ☐ Tratamient ☐ Vehículos ☐ Medio
☐ o con o Médico a Motor Ambiental
Trabajo Tiempo (CTM) (AVM) (IMA) Infracción
(NRT) Perdido
☐ de
☐ por Seguridad
Caso de
Incidente Incidente (IS)
☐ Primeros
(TPI) Auxilios ☒ con Fuego
(CPA) (IF)

☐ Menor ☒ Moderado ☐ Severo ☐ Mayor ☐ Catastrofico

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INFORME FINAL
Parte 1: Detalle del Incidente
☐ Accidente (ACC) ☐ Tiempo Perdido por Incidente (TPI)
Nombre completo de la IP:
Fecha Nacimiento: Identificación:
Baja

Compañía: Posición:
Equipo: Días perdidos:
(si ya se sabe)
Lesión

☐ Caso Trabajo Restringido ☐ Caso Tratamiento Médico ☐ Caso Primeros Auxilios

Nombre completo de la IP:
Fecha Nacimiento: Identificación:
Sin Baja

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Compañía: Posición:
Equipo: Días de trabajo
(si aplicable)
CTM / CPA
justificación:

☐ Daños Materiales (proyecto) ☐ Daños Materiales (A 3os) ☒ Incidente con fuego

Bien: Excavadora CAT 315 D L Identificación:
Propietario: José Luis Sánchez Calva Coste (€): $12466.66 MXN
Descripción del bien: Excavadora CAT 315 D L con martillo NIV: CAT0315DANCM00192
Descripción del daño: Baterías quemadas y bases de batería
Causa del daño: Conato de incendio en cabina de motor
Con Daños

☐ Accidente con Vehículo a Motor

Modelo: Matrícula:
Propietario: Número de chasis:
Descripción del daño:
Sin Lesión

Nombre completo del

Fecha Nacimiento: Identificación:
Compañía: Posición:
Causa del daño:
Pasajeros:
Medio

☐ Incidente de Medio Ambiente

Ambie

Descripción:
Cantidad de Emisiones / Derrame:

☐ Sin Consecuencias ☐ Infracción de ☐ Accidente con Vehículo a Motor

Accidente

Descripción:
Cuasi

Bienes perdidos:
Coste estimado (€):

Parte 2: Investigación del Incidente

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Personas, Medio Ambiente, equipos, procedimientos, organización (PMAEPO)

Factores PMAEPO

Tiempo en el empleo, Lista,

Formación y Competencias,
 Personas Experiencia, Conocimiento del
trabajo, Fatiga, Temas
Personales, Presión,
Alcohol/Drogas,

Tiempo, Limpieza, Ubicación/

Medio diseño del área de trabajo,
Ambiente Visibilidad, Acceso / Salida,
Condiciones de suelo y ruido

Error o Fallo, Diseño/calidad,

Disponibilidad, Modificaciones,
Equipo Mantenimiento, Inspecciones, / Inspecciones, mantenimiento

pre-starts, evaluación de
riesgo en los equipos

Procedimientos o SWI,
Actualizaciones, Identificación
de peligros, Permisos
Procedimientos
adecuados, Inspecciones,
Toma 5s y JSEA, Registros,
Cambios de gestión.

Supervisión, Facilitar
Formación, Peligros
corregidos, Sistemas de
Organización
Seguridad, SAOs,
Disponibilidad de equipos de
seguridad, Inspecciones y

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ILCI Modelo Causal de Pérdida (*)

Causas Inmediatas
Falta de Control Incidente Pérdida
Causas Básica
Condiciones
3 jkvj
6
18 F. L. 7
____Llevan a

Crea
5 Con el
7 Causando resultado

(*) Usar Adjunto 2: ILCI Modelo Causal de Pérdida

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Cronología de Eventos

Evento Hora Descripción

Evento 1 11:00 TRÁNSITO DE MAQUINARIA ATRAVES DE ZANJAS CON PIEDRAS

Evento 2 11:01 TRABAJOS DE EXCAVACIÓN CON MARTILLO

OLOR A QUEMADO, SONIDO O RUIDO DE CORTO CIRCUITO, DETECCIÓN DE HUMO POR

Evento 3 11:03
PERSONAL ALEDAÑO

Evento 4 11:04 OPERADOR BAJA DE CABINA A REVISAR CUARTO DE MOTOR CON EXTINTOR DE PQS

CONATO DE INCENDIO EN BASES DE BATERIAS, USO DE EXTINTOR PARA SOFOCAR EL

Evento 5 11:05
FUEGO

Evento 6 11:07 AVISO A RESIDENTE DE OBRA EN SITIO Y LIDER HSE

Evento 7 11:17 AVISO A POWERTECNO A SUPERVISOR DE CONSTRUCCIÓN Y SUPERVISOR DE HSE

Evento 8

Acciones Inmediatas

Acción Descripción

Acción 1 CONTENCIÓN DE CONATO DE INCENDIO (APAGADO DE MAQUINARIA)

Acción 2 SOFOCACIÓN DE CONATO DE INCENDIO CON EXTINTOR DE AGENTE PQS

Acción 3 AVISO A RESPONSABLES DE SUBCONTRATA: KAPRA EDIFICACIONES

Acción 4 AVISO A SUPERVISORES DE CONTRATISTA: POWERTECNO

Acción 5

Acción 6

Acción 7

Acción 8

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Acciones preventivas/correctivas

Acción Descripción

Acción 1 CAMBIO DE BATERIAS EN CUARTO DE CONTROL

Acción 2 CAMBIO DE BASES DE BATERIA

Acción 3 NO TENER MATERIALES INADECUADOS DENTRO DE CUARTO DE MOTOR

Acción 4

Acción 5

Acción 6

Acción 7

Acción 8

Lecciones Aprendidas

LL AA LL AA 1 Descripción
LL AA 2

LL AA 3
LL AA 4
LL AA 5
LL AA 6
LL AA 7
LL AA 8

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Resultado

Cabeza Torso
☐ Pómulo ☐ Abdomen
☐ Barbilla ☐ Espalda
☐ Oreja ☐ Nalgas
☐ Ceja ☐ Pecho
☐ Frente ☐ Cadera
☐ Labios ☐ Cuello
☐ Nariz ☐ Hombros
☐ Cráneo
Brazos
Piernas ☐ Brazo
☐ Tobillo ☐ Codo
☐ Pie ☐ Mano
☐ Rodilla ☐ Muñeca
☐ Pierna
Otros
☐ Piel
☐ Varias Partes
☐ Lesiones
Internas

Gestión de Control

☐ 1. Liderazgo y administración ☐ 10. Equipo de protección personal

☐ 2. Formación de Gestión ☐ 11. Control de salud y servicios
☒ 3. Inspecciones planeadas ☐ 12. Programa de evaluación de sistemas
☐ 4. Procedimientos y análisis de las tareas ☐ 13. Compras e ingeniería
de trabajo
☐ 5. Observaciones de trabajo y tareas ☐ 14. Comunicación personal
☐ 6. Preparación para emergencias ☐ 15. Reuniones de grupo
☐ 7. Reglas organizativas ☐ 16. Contratación y colocación
☐ 8. Investigación de Incidentes y Accidentes ☒ 17. Informes y registros
☐ 9. Análisis de accidentes e incidentes ☐ 18. Seguridad fuera del trabajo

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Equipo de investigación

Nombre Identificación Compañía Posición

JULIAN OMAR MAYA 002 KAPRA LIDER HSE

ESTRADA
CRISTIAN GALICIA
014 KAPRA RESIDENTE DE OBRA
GOMEZ
OPERADOR DE
MAURO VALDEZ LUNA 015 KAPRA
MAQUINARIA
ZAIRA BERENICE
032 POWERTECNO SUPERVISORA DE HSE
CARDENAS N.
SUPERVISORA DE
ESBEIDY ARROYO A. 045 POWERTECNO
CONSTRUCCIÓN

JAVIER ALVAREZ 004 POWERTECNO GERENTE DE HSE

CESAR LEOPOLDO GERENTE DE

028 POWERTECNO
GAMERO CONSTRUCCIÓN
ISRAEL MARTINEZ
017 POWERTECNO SUPERVISOR DE HSE
FERNANDEZ

Comentarios adicionales

EL CONATO DE INCENDIO SE PRODUJO POR UNA GUARDA DE VENTILADOR QUE SE CAYÓ

POR MOVIMIENTOS DE MAQUINARIA, EL CUAL PUENTEO LOS BORNES O TERMINALES DE
LA BATERÍA, TENIENDO COMO CONSECUENCIA EL CALENTAMIENTO DE LAS BASES
PLASTICAS DE LA BATERÍA Y EL CONATO DE INCENDIO.

Adjuntos

PERMISO DE TRABAJO
AST
CHECKLIST DE MAQUINARÍA
PLATICA RIJ

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Nombre Posición Fecha Firma

Informado por: JULIAN OMAR MAYA ESTRADA LIDER HSE / KAPRA 01/02/2023

Revisado por: JAVIER ALVAREZ GERENTE DE HSE

Aprobado por: JORGE MARTINEZ SECADEZ GERENTE EN SITIO

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Adjunto 1: Estado de seguimiento de las acciones preventivas/correctivas

Tipo Fecha de
Acción Descripción Responsable Vencimiento
(Prev/corr) cierre

JOSE LUIS SILVA

A1 CORR CAMBIO DE BATERIAS Y CAMBIO DE BASES PLÁSTICAS
ALARCON
31 / 01 / 2023 31 / 01 / 2023

CRISTIAN
A2 PREV AJUSTE CORRECTO DE ACCESORIOS Y/O GUARDAS EN MAQUINARIA.
GALICIA GOMEZ
31 / 01 / 2023 31 / 01 / 2023

JULIAN OMAR
A3 CORR AGREGAR A CHECKLIST LA VERIFICACIÓN DE ACCESORIOS Y GUARDAS AJUSTADAS.
MAYA ESTRADA
31 / 01 / 2023 01 / 02 / 2023

A4

A5

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Adjunto 2: ILCI Modelo causal de pérdida

Sin Control
☐ 1. Liderazgo y administración ☐ 11. Control de sanidad y servicios

☐ 2. Formación de Gestión ☐ 12. Programa de evaluación de sistemas

☒ 3. Inspecciones planeadas ☐ 13. Sistemas de compra e ingeniería

☐ 4. Procedimientos y análisis de tareas de trabajo ☐ 14. Comunicación personal

☐ 5. Observaciones de trabajo y tareas ☐ 15. Reuniones de grupo

☐ 6. Preparación para emergencias ☐ 16. Promoción General

☐ 7. Reglas de organización ☐ 17. Contratación y colocación

☐ 8. Investigación de accidentes e incidentes ☒ 18. Informes y registros

☐ 9. Análisis de accidentes e incidentes ☐ 19. Seguridad fuera del trabajo

☐ 10. PPE

Causas básicas
Factores personales Factores laborales

☐ 1. Capacidad/conducta inadecuada ☐ 1. Inadecuada supervisión de liderazgo

☐ 2. Falta de conocimiento ☐ 2. Ingeniería inadecuada

☐ 3. Falta de habilidad ☐ 3. Compras inadecuadas

☐ 4. Estrés ☐ 4. Mantenimiento inadecuado

☐ 6. Ventilación inadecuada ☐ 6. Normas de trabajo inadecuadas

☐ 5. Fatiga ☒ 5. Herramientas/equipo inadecuado

☒7. Uso y desgaste

☐ 8. Abuso o uso inadecuado

Causas inmediatas
Hechos Condiciones
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☐ 1. Violación (intencional) ☐ 1. Barreras protectoras inadecuadas/defectuosas

☐ 2. Violación (no intencional) ☐ 2. PPE inadecuados/defectuosos

☐ 3. Posición inadecuada (en la línea de fuego) ☐ 3. Sistemas de alarma/dispositivos de seguridad

inadecuados/defectuosos

4. Sobreesfuerzo o postura inadecuada 4. Provisiones de seguridad o sistemas inadecuados

☐ 5. Trabajo o movimiento a velocidad inadecuada ☐ 5. Diseño inadecuado/especificaciones/gestión de

cambios

6. Levantar o cargar de forma inadecuada ☒ 6. Herramientas/equipo/material/productos

inadecuados/defectuosos

☐ 7. Uso inadecuado/posición de ☒ las ☒ 7. Mantenimiento/inspección/exámenes

herramientas/equipo/materiales/productos ina inadecuados

☐ 8. Mantenimiento de equipos energizados / ☐ 8. Congestión, desorden o movilidad restringida

inadecuado aislamiento de la energía

☐ 9. Incumplimiento de prevención de riesgos ☐ 9. Superficies inadecuadas, suelos, pasillos o

caminos

10. Uso inadecuado de sistemas de seguridad ☐ 10. Atmósfera peligrosa

(explosiva/tóxica/asfixiante)

☐ 11. PPE no utilizado o utilizado incorrectamente ☐ 11. Tormentas o sucesos naturales

☐ 12. Equipos o materiales no asegurados ☐ 12. Formación/competencias inadecuadas

☐ 13. Sistemas de alerta o dispositivos de seguridad ☐ 13. Normas o procedimientos de trabajo

desconectados o barreras eliminadas inadecuados

☐ 14. Toma de decisiones inadecuada o falta de juicio ☐ 14. Identificación de peligros o evaluación de
riesgos inadecuada

☐ 15. Falta de atención/distracción por otros

☐ 15. Comunicación inadecuada
asuntos/estrés

☐ 16. Actos de violencia ☐ 16. Supervisión inadecuada

☐ 17. Uso de drogas o alcohol ☐ 17. Liderazgo/cultura organizativa pobre

☐ 18. Fatiga ☐ 18. Fallo al informar/aprender de los sucesos

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prohibida.
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Incidente
☐ 1. Caída (de personas desde altura)
☒ ☒ 6. Equipo
 Al suelo o a otro nivel.
 Partes móviles
 Del andamio
 Equipo en movimiento
 De las escaleras de mano
 Superficies calientes.
 Desde plataformas de trabajo
elevadas móviles
 En agujeros, zanjas, etc.
 Al agua.

☐ 2. Caída (de personas a nivel)

☐7. Herramientas de mano
 Al suelo.
 Herramientas de cartucho
 Contra objetos.
 Herramientas eléctricas.
 Herramientas no eléctricas
☐3. Manejando objetos
☐8. Transporte
 De levantar
 Carretera (fuera de obra)
 De tirar o empujar
 Obra
 Manipulación de materiales
 Shock eléctrico

☐ [Link] contra objetos

☐9. Aparatos de levantamiento
 Clavos, tornillos salientes, etc.
 Grúas.
 Tubos del andamio y herrajes.
 Elevadores y cabrestantes
 Subirse o arrodillarse en objetos.
 ascensores, poleas, etc.
 Otros.
 Estructuras de pilotes
 Estructuras en A
 Carretillas elevadoras
 Otros
☐ [Link] por objetos
☐ [Link] peligrosas
 Cuerpos extraños en los ojos
 Ácido sulfhídrico
 Objetos volantes.
 Monóxido de Carbono
 Otros
 Otros

Pérdidas
☐ 1. Personas ☒ 4. Material

☐ 2. Propiedades ☐ 5. Cualidad

☐ 3. Medio Ambiente ☐ 6. Seguridad

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EVIDENCIA FOTOGRÁFICA

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