ENTREVISTA INICIAL TERAPIA OCUPACIONAL
I. Antecedentes personales
Nombre: ______________________________________________________ Edad: ______ F. nac. _____________________
Tipo de parto, (anormalidades pre, peri o post natales): ____________________________________________
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Direcció n: ________________________________________________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________Escolaridad: ____________________________
Ocupació n: ______________________________________________________________________________________________
Nombre del padre:___________________________________________ Escolaridad: ____________________________
Ocupació n: ______________________________________________________________________________________________
N° hermanos: ___________________________
GENOGRAMA:
II. Con respecto a su hijo:
¿Cuá l es la actividad que má s le gusta hacer? ________________________________________________________
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¿Qué le disgusta hacer?_________________________________________________________________________________
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¿Qué actividad realizan en familia? ___________________________________________________________________
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¿Có mo es su descanso y sueñ o? ¿Duerme solo en su pieza o acompañ ado? _______________________
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III. Actividades de la vida diaria
Escolaridad:
¿Asiste al colegio o jardín infantil?:____________________________________________________________________
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Juego / socialización:
¿Juega? ______ ¿Cuá nto dura el juego? ________________ ¿A que juega? _________________________________
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¿Tiene amigos (cuantos)? ______________________________________________________________________________
¿Quiénes son sus amigos? ______________________________________________________________________________
¿A que juegan? ¿Có mo se comporta durante el juego? _______________________________________________
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¿Socializa con adultos? _______ ¿Cuá ntos? _______ ¿Quiénes son? _____________________________________
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¿Qué tan habitual es? ___________________________________________________________________________________
¿Como se realiza? _______________________________________________________________________________________
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¿Es efectiva? _____________________________________________________________________________________________
Alimentación:
¿Come solo? _____________ ¿Cuá nto se demora? ¿por qué? ____________________________________________
¿Requiere alguna ayuda técnica o adaptació n para comer? _________________________________________
¿Come todo tipo de alimentos? ___________ ¿Que come? ______________________________________________
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¿Que no come? __________________________________________________________________________________________
¿Cuá l es el motivo? ______________________________________________________________________________________
Notas:_____________________________________________________________________________________________________
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Aseo y baño
¿Có mo se realiza?
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___________________________________________________________________________________________________ ¿Cuá l
es su reacció n? ___________________________________________________________________________________
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Nota:
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IV. Rutina diaria:
