Cita este libro / Cite this book:

Carvajal Tello N, editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria:

Perspectivas de práctica basada en la evidencia. Cali, Colombia: Editorial
Universidad Santiago de Cali; 2021.

Palabras Clave / Keywords:

Ventilación pulmonar, intercambio gaseoso, fisioterapia respiratoria, téc-

nicas, ejercicios respiratorios, rehabilitación, pruebas de función respirato-
ria, terapia por inhalación de oxígeno.

Pulmonary ventilation, gas exchange, respiratory physiotherapy, techniques,

breathing exercises, rehabilitation, respiratory function tests, oxygen
inhalation therapy.

Contenido relacionado:

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Respiratory physiotherapy techniques:
Evidence-based practice perspectives

Nathali Carvajal Tello

Editora científica
 Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica basada en la evidencia / Nathali Car-
vajal Tello [Editora Científica]. -- Santiago de Cali: Universidad Santiago de Cali, Sello Editorial,
2022.

362 páginas: ilustraciones; 24 cm.

Incluye referencias bibliográficas.

ISBN Impreso: 978-628-7501-86-7 ISBN Digital: 978-628-7501-87-4

1. Ventilación pulmonar 2. intercambio gaseoso 3. Fisioterapia respiratoria 4. Ejercicios respirato-

rios I. Nathali Carvajal Tello. Universidad Santiago de Cali.

LC WF145 CO-CaUSC

jrgb/2022

Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica basada en la evidencia.

© Universidad Santiago de Cali.
© Editora científica: Nathali Carvajal Tello.
© Autores: Nathali Carvajal Tello, José Julián Bernal Sánchez, Guillermo Andrés Libreros Mojica, Luz
Edith Pérez Trejos, Camilo Alejandro Erazo Escobar, Alejandro Segura Ordóñez, Jacqueline Peña Bartolo,
Valentina Sánchez Ospina, Kelly Johana Guzmán Ruiz, Sandra Liliana Caisamo Muñoz, Juan Andrés
Laverde Duran, Julián Rodrigo Quinayás Otaya, Laura Yineth Cantoñi Banguero, Lina Verónica Chavarro
Aaron, Adriana Sánchez Ruiz, Valeria Camayo Aranda, José Daniel Ríos Colorado, Nicolás Estephen Erazo
Velasco y Juan Sebastián Valladales Gutiérrez.
1a. Edición 100 ejemplares.
Cali, Colombia - 2022.

Comité Editorial / Editorial Board Proceso de arbitraje doble ciego:

“Double blind” peer-review.
Claudia Liliana Zúñiga Cañón
Edward Javier Ordóñez Recepción / Submission:
Paula Andrea Garcés Constain Agosto (August) de 2021.
Sergio Molina Hincapié Evaluación de contenidos / Peer-review outcome:
Jonathan Pelegrín Ramírez Septiembre (September) de 2021.
Yuriban Hernández
Correcciones de autor / Improved version submission:
Jhon Fredy Quintero-Uribe
Octubre (October) de 2021.
Milton Orlando Sarria Paja
José Fabián Rios Obando Aprobación / Acceptance:
Noviembre (November) de 2021.

La editorial de la Universidad Santiago de Cali se adhiere a la filosofía de acceso abierto. Este libro está licenciado bajo los
términos de la Atribución 4.0 de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso,
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autor o autores originales y a la fuente https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Agradecimientos
Acknowledgments

Al programa académico de Fisioterapia de la Universidad Santiago de

Cali y al grupo de investigación Salud y Movimiento por brindar su ase-
soría y apoyo permanente en la realización de este proyecto.
Contenido

Prólogo.................................................................................................. 11

Introducción......................................................................................... 13

Sección 1. Bases morfofuncionales

Capítulo 1
Anatomía respiratoria.......................................................................... 19
José Julián Bernal Sánchez; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Guillermo Andrés Libreros Mojica; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Luz Edith Pérez Trejos; Universidad del Valle. Cali, Colombia

Capítulo 2
Fisiología respiratoria......................................................................... 45
Camilo Alejandro Erazo Escobar; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Alejandro Segura Ordóñez; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Capítulo 3
Mecánica respiratoria.......................................................................... 73
Jacqueline Peña Bartolo; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Alejandro Segura Ordóñez; Universidad Santiago de Cali, Universidad del Valle. Cali, Colombia

Sección 2. Técnicas de fisioterapia respiratoria

Capítulo 4
Técnicas de desobstrucción bronquial. .............................................. 107
Valentina Sánchez Ospina; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Kelly Johana Guzmán Ruiz; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Nathali Carvajal Tello; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Capítulo 5
Técnicas de expansión pulmonar........................................................ 157
Sandra Liliana Caisamo Muñoz; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Juan Andrés Laverde Durán; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Alejandro Segura Ordóñez; Universidad Santiago de Cali, Universidad del Valle. Cali, Colombia
Capítulo 6
Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria. ...................... 189
Julián Rodrigo Quinayás Otaya; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Laura Yineth Cantoñi Banguero; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Lina Verónica Chavarro Aaron; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Adriana Sánchez Ruiz; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Capítulo 7
Entrenamiento muscular respiratorio............................................... 223
Valeria Camayo Aranda; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
José Daniel Ríos Colorado; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Nathali Carvajal Tello; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Sección 3. Otros aspectos de la fisioterapia respiratoria

Capítulo 8
Oxigenoterapia..................................................................................... 271
Nicolás Estephen Erazo Velasco; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Juan Sebastián Valladales Gutiérrez; Escuela Nacional del Deporte . Cali, Colombia
Nathali Carvajal Tello; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Capítulo 9
Aerosolterapia...................................................................................... 309
José Julián Bernal Sánchez; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Acerca de los autores............................................................................ 355

Pares evaluadores................................................................................. 359

Table of contents

Foreword............................................................................................... 11

Introduction. ........................................................................................ 13

Section 1. Morphofunctional bases

Chapter 1
Anatomy of the respiratory system..................................................... 19
José Julián Bernal Sánchez; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Guillermo Andrés Libreros Mojica; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Luz Edith Pérez Trejos; Universidad del Valle. Cali, Colombia

Chapter 2
Gas exchange in the lung...................................................................... 45
Camilo Alejandro Erazo Escobar; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Alejandro Segura Ordóñez; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Chapter 3
Mechanics of pulmonary ventilation.................................................. 73
Jacqueline Peña Bartolo; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Alejandro Segura Ordóñez; Universidad Santiago de Cali, Universidad del Valle. Cali, Colombia

Section 2. Respiratory physiotherapy techniques

Chapter 4
Bronchial unblocking techniques....................................................... 107
Valentina Sánchez Ospina; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Kelly Johana Guzmán Ruiz; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Nathali Carvajal Tello; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Chapter 5
Pulmonary re expansion techniques................................................... 157
Sandra Liliana Caisamo Muñoz; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Juan Andrés Laverde Durán; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Alejandro Segura Ordóñez; Universidad Santiago de Cali, Universidad del Valle. Cali, Colombia
Chapter 6
Instrumental techniques respiratory physiotherapy........................ 189
Julián Rodrigo Quinayás Otaya; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Laura Yineth Cantoñi Banguero; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Lina Verónica Chavarro Aaron; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Adriana Sánchez Ruiz; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Chapter 7
Respiratory muscle training................................................................ 223
Valeria Camayo Aranda; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
José Daniel Ríos Colorado; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Nathali Carvajal Tello; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Section 3. Other aspects of respiratory physiotherapy

Chapter 8
Oxygen therapy..................................................................................... 271
Nicolás Estephen Erazo Velasco; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Juan Sebastián Valladales Gutiérrez; Escuela Nacional del Deporte . Cali, Colombia
Nathali Carvajal Tello; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

Chapter 9
Aerosol therapy.................................................................................... 309
José Julián Bernal Sánchez; Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia

About the Authors................................................................................ 355

Peer Evaluators..................................................................................... 359

Prólogo
Foreword

El libro Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica

basada en la evidencia, recopila las principales técnicas de fisiotera-
pia respiratoria para el abordaje integral de los pacientes con defi-
ciencias en el sistema cardiovascular pulmonar, proporcionando al
lector las herramientas necesarias para llevar a cabo intervenciones
sustentadas en la evidencia científica. Ha sido un trabajo colaborati-
vo, de mucho esfuerzo por parte de los autores, que busca que el lec-
tor, bien sea estudiante en formación o profesional en fisioterapia,
logre alcanzar de una manera clara y sencilla, los conceptos teóricos
que le permitan desarrollar destrezas y habilidades en la adquisición
de competencias prácticas desde la intervención en fisioterapia car-
diopulmonar.

Nathali Carvajal Tello

Editora Científica
Programa Académico de Fisioterapia
Universidad Santiago de Cali

11
Introducción
Introduction

El presente libro nace desde el Programa Académico de Fisioterapia

de la Universidad Santiago de Cali y surge desde la necesidad de los
fisioterapeutas en formación y fisioterapeutas profesionales que re-
quieren profundizar sus conocimientos y desarrollar competencias
específicas en los procesos de intervención en la fisioterapia respira-
toria basada en la evidencia científica.

Los ejercicios y técnicas en fisioterapia respiratoria tienen como ob-

jetivos mantener y mejorar los volúmenes y las capacidades pulmo-
nares, disminuir la disnea, aumentar la tolerancia al ejercicio, man-
tener la vía aérea permeable, fortalecer la musculatura respiratoria,
lo que favorece en mejorar la calidad de vida de los pacientes con al-
gún tipo de factor de riesgo o deficiencias a nivel del sistema cardio-
vascular pulmonar.

La fisioterapia respiratoria se fundamenta en el modelo teórico cine-

siológico de Sahrmann, el sistema de movimiento de la Asociación
Americana de Terapia Física (APTA) y el modelo del transporte de
oxígeno. En el 2006 Shirley Sahrmann describen el modelo cinesioló-
gico, en donde consideran que el movimiento es un sistema compues-
to por varios elementos, cada uno con un propósito básico y único
para la función y regulación del movimiento; se analiza este modelo
sobre la base de cómo debe entenderse el movimiento del músculo
esquelético y cómo actúan los sistemas anatómicos y fisiológicos en
este proceso. Entre estos elementos están: el elemento base, el ele-
mento modulador, el biomecánico y el de sostén. En especial el ele-
mento de sostén comprende los sistemas cardiovascular, pulmonar
y metabólico, el cual es fundamental por que provee los nutrientes y
sustancias requeridas para movimiento corporal humano, que es el
objeto de estudio de la fisioterapia.

13
Introducción

El sistema de movimiento tal como lo acoge la Asociación America-

na de Terapia Física (APTA), es un sistema compuesto por sistemas
orgánicos fisiológicos que interactúan para producir movimiento
del cuerpo o de sus partes, señalando como elementos importantes
en la colección de sistemas, el cardiovascular, pulmonar, endocrino,
tegumentario, nervioso y musculo esquelético. Visto el sistema de
movimiento como el fundamento para optimizar el movimiento, en
donde para su reconocimiento y validación es esencial la completa
comprensión de la función fisiológica y el potencial del cuerpo hu-
mano.

El modelo de transporte de oxígeno brinda una base conceptual fun-

damental para el ejercicio de la fisioterapia cardiovascular y pulmo-
nar; el oxígeno en esencial para la vida ya que aporta a las células la
energía para su desarrollo y funcionamiento, como proveedor de
nutrientes y sustancias necesarias para brindar a los demás sistemas
corporales como el musculo esquelético y el neurológico, permitien-
do que estos pueda ejecutar sus acciones. Cuando se encuentra defi-
ciencia en el transporte de oxígeno es prioridad de los profesionales
en fisioterapia establecer estrategias de intervención para su trata-
miento.

El libro Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica

basada en la evidencia consta de nueve capítulos, distribuidos en tres
secciones, los cuáles se describen a continuación:

En la sección 1 se encuentran las bases morfo funcionales como lo

son la anatomía, el intercambio de gases en el pulmón y la mecánica
de la ventilación pulmonar, los cuales son temas fundamentales para
el entendimiento de cada una de las técnicas en fisioterapia respira-
toria. La sección 2 incluye las técnicas de fisioterapia respiratoria en
donde se destacan: las técnicas de desobstrucción bronquial, las téc-
nicas de reexpansión pulmonar e instrumentales y el entrenamiento
muscular respiratorio. Por último, en la sección 3 se abarcan otros
aspectos de la fisioterapia del tórax, en donde se describen técnicas
relevantes como la oxigenoterapia y la aerosolterapia.

14
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

El primer capítulo se denomina Anatomía respiratoria y describe las

estructuras anatómicas que comprenden el sistema respiratorio cla-
sificado en la vía aérea superior, que incluye: nariz, cavidad nasal,
senos paranasales, faringe y la vía aérea inferior en donde se mencio-
nan la laringe, bronquios, pulmones y pleura.

El segundo capítulo se llama Intercambio de gases en el pulmón, den-

tro de sus subtemas se encuentran conceptos de presión barométrica,
presión parcial de gases, leyes físicas relacionadas con la función res-
piratoria, conceptos de ventilación, difusión, intercambio gaseoso y
transporte de oxígeno.

En el tercer capítulo Mecánica de la ventilación pulmonar, se encuen-

tra la descripción de los músculos que participan en los procesos de
inspiración y espiración en condiciones estáticas y dinámicas, con-
ceptos de distensibilidad y elasticidad, ciclo respiratorio y los volú-
menes y capacidades pulmonares.

El cuarto capítulo describe las técnicas de desobstrucción bronquial,

cuyo principal objetivo es mantener la vía aérea permeable, a través
de la eliminación efectiva de las secreciones bronquiales; diferencia
las técnicas de la escuela anglosajona y la europea; para cada una de
dichas técnicas, se describen las formas de realización en cuanto a
posición del paciente y el fisioterapeuta, contactos manuales, coman-
dos verbales, indicaciones, contraindicaciones y la evidencia científi-
ca de cada una de las técnicas.

El quinto capítulo trata de las técnicas de reexpansión pulmonar, en

donde su principal objetivo es mantener y mejorar volúmenes y ca-
pacidades pulmonares, se destacan las técnicas manuales no instru-
mentales como los patrones musculares respiratorios, la técnica de
inspiración profunda, el ejercicio de débito inspiratorio controlado
(EDIC) y el ciclo activo de la respiración.

El sexto capítulo describe las técnicas instrumentales en fisioterapia

respiratoria, en donde se implementan equipos terapéuticos específi-

15
Introducción

cos para la desobstrucción bronquial, tales como: el Flutter, Acapella,

RC- Cornet, mascara PEP, Thera PEP y para la reexpansión pulmonar
el inspirómetro de incentivo, tanto de flujo como de volumen.

El séptimo capítulo se denomina Entrenamiento muscular respira-

torio (EMR); el objetivo de esta técnica es mejorar la resistencia y la
fuerza de la musculatura respiratoria que favorezca la mejoría de la
capacidad aeróbica y tolerancia al ejercicio. En este capítulo, se des-
criben conceptos de disfunción, fatiga muscular, fuerza, resistencia,
indicaciones y contraindicaciones del EMR, métodos de evaluación
y de entrenamiento de la fuerza muscular respiratoria, con sus res-
pectivos dispositivos.

El octavo capítulo, Oxigenoterapia, detalla la implementación del oxí-

geno como estrategia terapéutica, describiendo conceptos como la
hipoxia e hipoxemia, indicaciones, contraindicaciones, complicacio-
nes de la administración de oxígeno, así como los métodos de eva-
luación de la oxigenación y los métodos de suministro de oxígeno en
donde se encuentran los sistemas de bajo y alto flujo y se describen
sus aportes, ventajas y desventajas.

El noveno capítulo, Aerosolterapia, describe las indicaciones, contra-

indicaciones y precauciones de la administración de aerosoles con
fines terapéuticos a nivel del sistema respiratorio, e incluye los sis-
temas de administración, como los nebulizadores de pequeño volu-
men, nebulizador ultrasónico, inhaladores de dosis medida (IDM) e
inhaladores de polvo seco (IPS).

Nathali Carvajal Tello

Editora Científica
Programa Académico de Fisioterapia
Universidad Santiago de Cali

16
 SECCIÓ N 1

Bases
Morfofuncionales

Section 1. Morphofunctional bases

Capítulo 1

Anatomía del sistema respiratorio

Anatomy of the respiratory system

Guillermo Andrés Libreros Mojica Luz Edith Pérez Trejos

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia Universidad del Valle. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0002-6266-0317 https://orcid.org/0000-0002-7907-7339
[email protected] [email protected]

José Julián Bernal Sánchez

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0001-9708-8536
[email protected]

Resumen

Introducción: La anatomía es el estudio de la estructura del cuerpo

y es considerada una de las ciencias básicas médicas más antiguas y
fundamentales para la formación de profesionales de la salud. Este
capítulo permite recopilar información relevante sobre la anatomía
del sistema respiratorio. De acuerdo a algunos autores, el sistema res-
piratorio está compuesto por los conductos aéreos y los pulmones,
los cuales suministran oxígeno a la sangre para la respiración celular
y eliminan el dióxido de carbono. Materiales y métodos: Se realizó
una revisión bibliográfica actualizada de libros de texto fundamenta-
les de anatomía. Resultados: Los autores de este capítulo, realizaron

Cita este capítulo / Cite this chapter

Libreros Mojica GA, Bernal Sánchez JJ, Pérez Trejos LE. Anatomía del sistema respiratorio.
En: Carvajal Tello N, editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de
práctica basada en la evidencia. Cali, Colombia: Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 19-43.

19
1 Anatomía del sistema respiratorio

una descripción sistemática, concreta y organizada de cada una de

las estructuras que componen el sistema respiratorio. De igual ma-
nera, los apartados están ilustrados con imágenes que acompañan la
lectura y orientan visualmente, así como espacialmente las estructu-
ras mencionadas. Conclusiones: Para el estudio de las ciencias de la
salud, especialmente, la fisioterapia respiratoria, se hace fundamen-
tal la integración de estos conceptos para la atención inicial del pa-
ciente y para el entendimiento de las condiciones de salud específicas
encontradas. De igual manera, estos conceptos soportaran las técni-
cas y estrategias utilizadas para el manejo terapéutico específico del
sistema respiratorio.

Palabras clave: anatomía, sistema respiratorio, nariz, faringe, larin-

ge, tráquea, bronquios, bronquiolos, tráquea, pulmón, pleura.

Abstract

Introduction: Anatomy is the study of the structure of the body

and is considered one of the oldest basic medical sciences and fun-
damental for the training of health professionals. This chapter
allows to compile from relevant information about the anatomy
of the respiratory system. According to some authors, the respira-
tory system is composed of the air passages and the lungs, which
supply oxygen to the blood for cellular respiration and eliminate
carbon dioxide. Materials and methods: An updated bibliograph-
ic review of fundamental anatomy textbooks was performed. Re-
sults: The authors of this chapter made a systematic, concrete
and organized description of each of the structures that compose
the respiratory system. Likewise, the sections are illustrated with
images that accompany the reading and orient visually, as well as
spatially the structures mentioned. Conclusions: For the study of
health sciences, especially respiratory physiotherapy, the integra-
tion of these concepts is essential for the initial care of the patient
and for the understanding of the specific health conditions en-
countered. Likewise, these concepts will support the techniques

20
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

and strategies used for the specific therapeutic management of

the respiratory system.

Keywords: anatomy, respiratory system, nose, pharynx, larynx, tra-

chea, bronchi, bronchioles, trachea, lung, pleura.

Introducción

Este capítulo denominado Anatomía del sistema respiratorio, está

orientado a la descripción de las estructuras anatómicas del sistema
respiratorio; inicia con las generalidades del sistema respiratorio
que incluyen las características histológicas regionales de la vía aé-
rea, posteriormente se detallan las estructuras que forman parte de
la vía aérea superior que incluye nariz y que comprende: nariz exter-
na, cavidad nasal, los senos paranasales que se clasifican en maxilar,
frontal, esfenoidal, etmoidal, y la faringe con sus partes nasofaringe,
orofaringe y laringofaringe.

Así como, las estructuras de la vía aérea inferior dentro de las que se
encuentran la laringe con la descripción de los seis cartílagos, tres de
ellos impares que son: el cartílago epiglotis, el cartílago tiroideo y el
cartílago crícoideo; tres de ellos son pares que comprenden: los ari-
tenoideos, los corniculados y los cuneiformes. Además, se describen
los músculos laríngeos: cricotiroideo, cricotiroideo posterior y la-
teral, tiroaritenoideo, vocal, tiroepiglótico, aritenoideo transverso,
aritenoideo oblicuo. La tráquea con su bifurcación llamada carina en
los bronquios principales derecho e izquierdo.

Los bronquios con su segmentación bronquial derecha que va a los lóbu-

los superior, medio e inferior, y el izquierdo para los lóbulos superior e
inferior del pulmón. Posteriormente se describe la subdivisión en bron-
quiolos y el acino pulmonar que incluye cuatro estructuras anatómicas
de importancia para el proceso de intercambio gaseoso que son los bron-
quiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos.

21
1 Anatomía del sistema respiratorio

La última parte del capítulo presenta los pulmones con sus caracte-
rísticas anatómicas relevantes, ápex, caras, base, cisuras y la pleura
clasificada como visceral y parietal.

Generalidades del sistema respiratorio

El sistema respiratorio está conformado por estructuras encargadas

del transporte e intercambio de gases entre el exterior y la sangre. El
oxígeno ingresa al cuerpo para ser distribuido a los tejidos, mientras
que el dióxido de carbono que se produce durante el metabolismo ce-
lular, es eliminado hacia exterior.

Otras funciones importantes son la termorregulación, la humecta-

ción y la descontaminación del aire inspirado. El recorrido del aire
comienza en la nariz y pasa por diversas estructuras anatómicas has-
ta llegar a los pulmones, en los cuales se realiza el intercambio gaseo-
so a través de las delgadas paredes de los alvéolos, por lo que funcio-
nalmente se dividen en vía aérea superior y vía aérea inferior.

Los componentes presentan algunas características comunes, tales

como la presencia de un epitelio de revestimiento con cilios y célu-
las (figura 1), que sirven para humedecer el aire inspirado y también
para limpiar y englobar respectivamente los gérmenes o partículas
extrañas que llegan a penetrar en las vías respiratorias (1).

22
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 1. Características histológicas regionales de la vía aérea.

Fuente: Adivitiya; Kaushik, M.S.; Chakraborty, S.; Veleri, S.; Kateriya, S. Mucociliary
Respiratory Epithelium Integrity in Molecular Defense and Susceptibility to Pulmo-
nary Viral Infections. Biology 2021, 10, 95. https://doi.org/10.3390/biology10020095.

A continuación, en la tabla 1 se describen las características regiona-

les del epitelio característico del sistema respiratorio.

Tabla 1. Características regionales de la vía aérea.

REGIÓN
 
TRÁQUEA BRONQUIOS ALVÉOLOS
RESPIRATORIA

La superficie
El epitelio pasa de seudo
Está revestida interna de los
estratificado cilíndrico
por epitelio alvéolos está reves-
ciliado con células calici-
Revestida por seudo estra- tida por dos tipos
formes a simple cilíndrico
MUCOSA epitelio escamoso tificado cilín- fundamentales de
ciliado. Dentro de los
estratificado drico ciliado células: alveolares
diferentes tipos celulares
con células epiteliales planas
destacan las células cilia-
caliciformes (tipo l) y alveolares
das y las células clara.
grandes (tipo ll)

DIÁMETRO 3 cm 2.5 cm 1.5 cm 0.3 mm

Fuente: Elaboración propia.

23
1 Anatomía del sistema respiratorio

Vía aérea superior

La vía aérea superior está conformada por la nariz y la faringe, esta

última a su vez se clasifica en orofaringe, nasofaringe y laringofarin-
ge. A nivel nasal se modifica el aire antes de que llegue a los pulmo-
nes, cambia la temperatura y lo filtra para reducir la contaminación
(figura 2).

Figura 2. Pared lateral de la cavidad nasal.

Fuente: Elaboración propia.

Toda el área respiratoria está revestida por una mucosa gruesa que po-
see el epitelio respiratorio, que se encuentra sobre una membrana ba-
sal y se apoya en una lámina propia, la cual contiene glándulas muco-
sas y serosas, y células propias del tejido conjuntivo como linfocitos y
macrófagos. Esta lámina propia se adhiere bien al hueso o al cartílago
situado por debajo; debido a esto es frecuente que en cirugía llamen a
la mucosa de esta región mucoperiostio y mucopericondrio (2).

La superficie del epitelio está recubierta normalmente de mucus pro-

cedente de las células caliciformes y de las glándulas de su lámina
propia. La mucosa produce aproximadamente medio litro de líquido

24
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

en 24 horas. El mucus y las partículas de polvo son desplazados hacia

atrás por el movimiento ciliar que posee el epitelio; de esta manera,
son deglutidos o expectorados. Cada célula ciliada posee de 15 a 20
pestañas vibrátiles de unos 7 μm de alto (2).

Nariz

La nariz es la parte superior del sistema respiratorio y varía en tama-

ño y forma en cada persona; a continuación se describe la nariz exter-
na, la cavidad nasal y los senos paranasales (2).

Nariz externa

Se representa de forma triangular y sobresale de la cara, está unida

a ella a través de la raíz que se ubica entre las dos órbitas, la raíz se
continua hacia abajo con el dorso o puente de la nariz, hasta llegar al
ápex. En la base de la nariz se encuentran las narinas separadas por
el septo nasal en la línea media y la porción lateral denominada ala
nasal (2).

Las estructuras que conforman la nariz son osteo cartilaginosas, la

parte superior corresponde a los huesos nasales derecho e izquierdo
articulados entre sí en la línea media y con los procesos frontales de la
maxila lateralmente. Se continúa hacia abajo con los cartílagos nasa-
les de tejido fibroso, el cartílago lateral se une arriba al hueso nasal y
a la maxila lateralmente, en la línea media se une al cartílago del lado
contrario y así forman el dorso de la nariz. El cartílago alar mayor
presenta forma elíptica o de U formando el ala de la nariz. Adicional-
mente, se encuentran pequeños cartílagos llamados nasales acceso-
rios y alares menores (2).

Cavidad nasal

En el interior de la nariz se encuentra el tabique nasal que es parcial-

mente óseo y parcialmente cartilaginoso, divide la cavidad nasal en
dos partes llamadas fosas nasales. El componente óseo del tabique

25
1 Anatomía del sistema respiratorio

nasal está formado por la lámina perpendicular del hueso etmoides y

por el vómer, los cuales se articulan y en la línea media separa a las fo-
sas nasales. La porción cartilaginosa está formada por cartílago hia-
lino denominado cartílago septal. En la porción anterior por detrás
de las narinas se observa una dilatación que corresponde al vestíbulo
nasal, que contiene gran cantidad de glándulas sebáceas y pelos que
se denominan vibrisas, que son las encargadas de limpiar el aire de
partículas de polvo. En las paredes laterales se pueden identificar las
conchas superior, media e inferior con revestimiento de mucosa que
se conocen como cornetes (figura 2) y entre ellos los meatos nasales,
que corresponden a los espacios delimitados entre una fosa y la in-
mediatamente inferior. En la parte posterior las coanas se abren a la
faringe (2).

Senos paranasales

Los senos paranasales son excavaciones neumáticas que se encuen-

tran en los huesos que ayudan a formar las paredes de la cavidad na-
sal; contienen aire y están cubiertos por mucosa que produce secre-
ción la cual es drenada a través de orificios ubicados en las paredes
laterales de la cavidad nasal hacia los meatos. Los senos paranasales
son el seno maxilar, el seno frontal, el seno esfenoidal y el seno etmoi-
dal o celdillas etmoidales (anteriores, medias y posteriores) (2).

El seno maxilar es el más grande, está ubicado en el cuerpo de la

maxila y tiene forma piramidal, en la pared medial desemboca en el
meato medio a través del orificio del seno maxilar.

El seno frontal se ubica posterior al arco superciliar en el cuerpo del

hueso frontal por arriba del techo de la órbita, son dos separados por
un septo y drenan a través del orificio del seno frontal, hacia el infun-
díbulo etmoidal drenando al meato medio.

El seno esfenoidal se ubica en la parte posterior de la cavidad nasal,

son dos senos separados por un septo en el cuerpo del hueso esfenoi-
des, se abre en el receso esfenoidal para drenar al meato superior.

26
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

El seno etmoidal o celdillas etmoidales se conforma por numero-

sas cavidades ubicadas en la parte superior de la cavidad nasal que
se clasifican en anteriores, medias y posteriores; las anteriores y las
medias drenan al meato medio y las posteriores al meato superior.

Faringe

La faringe es un tubo músculo membranoso que mide entre 12 y 15

cm de longitud, se extiende por delante de la columna cervical y por
detrás de la cavidad nasal, oral y laríngea, desde la base del cráneo
hasta el nivel del cuerpo C6 donde se continúa con el esófago (figura
3). La comunicación con las cavidades antes mencionadas permite di-
vidirla en: parte nasal o nasofaringe, parte oral u orofaringe y parte
laríngea o laringofaringe (3).

Figura 3. Vía aérea superior (vista lateral).

Fuente: Elaboración propia.

Nasofaringe: Por nasofaringe se entiende el tramo comprendido

entre la base del cráneo y el paladar blando. Hacia la parte posterior
está al nivel de C1 y por anterior se comunica con la cavidad nasal a

27
1 Anatomía del sistema respiratorio

través de las coanas. Tiene dos estructuras de importancia: el orifi-

cio faríngeo de la trompa (tuba) auditiva, que se encuentra en la
pared lateral, y la tonsila tubárica (adenoides) que corresponde a
un tejido linfoide presente en la pared posterior y que va involucio-
nando con la edad. En caso de aumento de tamaño de este tejido, se
produce una obstrucción parcial de la vía aérea y dificulta el paso de
tubos nasotraqueales.

Orofaringe: La orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta

el borde superior de la epiglotis. En la parte posterior están los cuer-
pos de C2 y C3 y anterior se abre hacia la cavidad oral a través del ist-
mo de las fauces, y toma contacto con el tercio posterior de la lengua.
Lateralmente se encuentran las tonsilas palatinas (amígdalas) y sus
pilares. Las paredes de la orofaringe no son rígidas, por lo que colap-
san ante el desarrollo de presiones negativas o disminución en el tono
muscular de las estructuras que la forman.

Laringofaringe: Constituye la porción más distal de la faringe y

comprende el segmento que está entre el borde superior de la epiglo-
tis y el borde inferior del cartílago cricoides entre los segmentos IV,
V y VI de las vértebras cervicales. Se comunica con la laringe a través
de la abertura superior o ádito laríngeo, a cada lado se ubican los re-
cesos piriformes (3).

Vía aérea inferior

Se habla de vía aérea inferior a partir del vestíbulo laríngeo hasta la

porción más distal del árbol bronquial que comprende los alvéolos,
donde se realiza el proceso de intercambio gaseoso con la red capilar
con la que se relaciona, función que es trascendente para el metabo-
lismo celular. La vía aérea inferior está conformada por la laringe, la
tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los alvéolos (4).

28
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Laringe

La laringe es una estructura semirrígida conformada por cartílagos

articulados entre sí y reforzados por ligamentos, conecta la faringe
con la tráquea y es importante para evitar la entrada de materiales
extraños hacia el árbol bronquial. A su vez, la laringe contribuye en
funciones de fonación y deglución gracias a la contracción de múscu-
los esqueléticos que modifican la posición de los cartílagos que sirven
de punto de inserción de los mismos.

La laringe tiene una posición anterior y mediana en el cuello, las me-

didas varían con la edad y el sexo, en el niño recién nacido su longitud
aproximada es de 2 cm, mientras que en adultos mide 5 cm de longi-
tud aproximadamente, siendo mayores las dimensiones en el hombre
que en la mujer. La laringe se proyecta a nivel de la CIII o CIV y CVI.

La laringe se sitúa por debajo del hueso hioides, se relaciona por de-
lante con la glándula tiroidea, los músculos infrahioideos, la fascia
cervical y la piel. Por detrás se relaciona con la laringofaringe con la
musculatura prevertebral y los cuerpos de las vértebras. A los lados
se relaciona con los vasos y nervios del cuello.

Su estructura consta de seis cartílagos tres son impares y tres pares,

que tienen como función darle soporte estructural a la laringe. Los
impares son: el cartílago epiglotis, el cartílago tiroideo y el cartílago
crícoideo. Los cartílagos pares son: aritenoideos, los corniculados y
los cuneiformes (figura 4) (4).

29
1 Anatomía del sistema respiratorio

Figura 4. Cartílagos laríngeos (vista anterior, vista posterior, vista lateral

corte sagital).

Fuente: Elaboración propia.

Cartílago epiglótico o epiglotis: Tiene forma de hoja, está consti-

tuido por un cartílago elástico y situado por detrás de la raíz de la len-
gua y del hueso hioides. Se describe una cara anterior y una posterior,
un extremo superior más ancho y redondo y un extremo inferior más
angosto que corresponde al pecíolo de la epiglotis. Por delante, se re-
laciona con el hueso hioides, con la cara incisura tiroidea posterior y
con el dorso de la lengua a través de los pliegues glosoepiglóticos me-
diano y laterales. Hacia atrás se relaciona con los cartílagos aritenoi-
deos por el pliegue aritenoepiglótico, delimitando el borde superior
del orificio laríngeo.

Cartílago tiroideo: Es el más grande de los cartílagos laríngeos y está

conformado por 2 láminas cuadriláteras de cartílago hialino que se
fusionan por delante en la línea media y forman un ángulo casi rec-
to en el hombre, pero más abierto en la mujer. En el borde superior,
parte mediana, forma la prominencia laríngea o nuez de Adán, que
es más marcada en los hombres, es el ángulo de unión de las lámi-
nas. Por su borde superior se une al cuerpo y a los cuernos mayores
del hueso hioides, a través de la membrana tirohioidea que está re-
forzada en la línea media por el ligamento tirohioideo mediano y a
los lados por los ligamentos tirohioideos laterales, en los que gene-

30
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

ralmente se ubican unos cartílagos inconstantes denominados cartí-

lagos tritíceos. El borde posterior de cada lámina se proyecta hacia
arriba como cuerno superior y hacia abajo como cuerno inferior;
los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cricoides constitu-
yendo la articulación cricotiroidea.

Cartílago crícoideo: Es el más inferior de los cartílagos laríngeos y

tiene forma de anillo de sello con el arco anterior y la lámina gruesa
hacia atrás. Está formado por cartílago hialino y es más pequeño que
el cartílago tiroides pero más grueso y fuerte. En la parte posterior,
el borde superior de la lámina se une con la base de los cartílagos ari-
tenoideos, articulación que permite movimiento de rotación y des-
lizamiento de los aritenoideos sobre el crícoideo. El borde superior
del arco se articula con el borde inferior del cartílago tiroides, por el
ligamento cricotiroideo o membrana cricotiroidea y el borde in-
ferior se articula con el primer anillo traqueal.

Cartílago aritenoideo: Son dos cartílagos constituidos por el cartí-

lago hialino, presenta forma de pirámide triangular y se articula por
su base con el cartílago cricoides. En el ápex ubicado superior se unen
los cartílagos corniculados. La base presenta dos procesos, el proce-
so vocal antero medial y el proceso muscular postero lateral para
dar inserción a músculos y ligamentos. En cada uno de los procesos
vocales se inserta un ligamento denominado ligamento vocal, que
forman las llamadas cuerdas vocales.

Cartílago corniculado: Son cartílagos pares en forma de nódulos,

formados por cartílago elástico. Los cartílagos corniculados están uni-
dos a los ápex de las aritenoides y son como una prolongación de estos.

Cartílago cuneiforme: Los cartílagos cuneiformes se encuentran en

el espesor de los pliegues ariepiglóticos de cada lado. Estos cartílagos
se aproximan cuando se cierra el orificio de entrada a la laringe en el
momento de deglutir (5).

31
1 Anatomía del sistema respiratorio

Músculos de la laringe

Se dividen en un grupo intrínseco y otro extrínseco. Los músculos ex-

trínsecos pertenecen en su mayoría a la región del cuello y su acción
no es explícita a la laringe, entre esos están los músculos suprahioi-
deos y el estilofaríngeo que suben el hueso hioides y la laringe y los
infrahioideos que lo descienden; esos movimientos se presentan ge-
neralmente durante la deglución; los músculos extrínsecos no serán
explicados en este apartado. Los intrínsecos se insertan en la cara in-
terna de la laringe y tienen básicamente dos funciones: abrir y cerrar
la glotis, y tensar las cuerdas vocales (5).

Los músculos intrínsecos tienen el nombre según su origen e inser-

ción, se sobreponen para producir las tres acciones principales de la
laringe que son abrir la glotis, cerrar la glotis y tensionar las cuerdas
vocales, funciones que se describen a continuación con cada músculo
(figura 5).

Figura 5. Músculos laríngeos.

Fuente: Elaboración propia.

32
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Músculo cricotiroideo: Es de forma triangular y se sitúa en la parte

anterior e inferior de la laringe y cada músculo del lado correspon-
diente presenta dos partes, una recta y otra oblicua. Ambas porciones
se originan en la cara anterolateral del arco del cartílago crícoideo y
en cuanto a la inserción, la parte recta se inserta en el borde inferior
de la lámina del cartílago tiroideo y la parte oblicua se inserta en el
cuerno inferior del cartílago tiroideo. Su acción principal es tensar y
aducir los pliegues vocales.

Músculo cricoaritenoideo posterior: Desde una vista posterior de

la laringe, el músculo cricoaritenoideo posterior se origina en la cara
posterior de la lámina cricoidea y se inserta en el proceso muscular del
cartílago aritenoideo. La acción es tensar y abducir los pliegues vocales.

Músculo cricoaritenoideo lateral: Se ubica por dentro de la lámina

del cartílago tiroideo originándose en el arco del cartílago cricoideo
e insertándose en el proceso muscular del cartílago aritenoideo. Su
acción es aducir los pliegues vocales.

Músculo tiroaritenoideo: Se sitúa lateral al pliegue vocal y se origi-

na en la cara posterior del ángulo de la lámina del cartílago tiroideo,
se inserta en la cara antero lateral del cartílago aritenoideo. La fun-
ción es relajar y aducir los pliegues vocales.

Músculo vocal: En ocasiones se fusiona con algunas fibras del múscu-

lo tiroaritenoideo. Se origina en la cara posterior cerca a la línea media
de la lámina del cartílago tiroideo, se inserta en el proceso vocal del
cartílago aritenoideo. Su función es tensar los pliegues vocales.

Músculo tiroepiglótico: Son fibras que se prolongan hacia el plie-

gue ariepiglótico, su origen es en la cara posterior de la lámina del
cartílago tiroideo y su inserción en el borde lateral del cartílago epi-
glótico. La acción de este músculo es dilatar el ádito laríngeo.

Músculo aritenoideo transverso: Se origina en la cara posterior

de un cartílago aritenoideo y alcanza la cara posterior del cartílago

33
1 Anatomía del sistema respiratorio

contralateral. Es constrictor de la porción posterior de la rima de la

glotis.

Músculo aritenoideo oblicuo: Su origen se da en el proceso muscu-

lar del cartílago aritenoideo y se inserta en el ápex del cartílago arite-
noideo contralateral. Es constrictor del ádito laríngeo.

La abertura de la glotis sucede a nivel de los pliegues vocales. Durante

la inspiración normal, los pliegues vocales están abducidos y la rima
de la glotis tiene forma triangular. El diámetro sagital promedio de la
glotis es de 23 mm en el hombre y de 17 mm en la mujer. La distancia
entre el proceso vocal cuando los pliegues están abducidos es aproxi-
madamente de 19 mm en el hombre y 12 mm en las mujeres. Durante
la inspiración forzada, los pliegues vocales están abducidos al máxi-
mo y la forma triangular de la glotis se convierte en una forma de dia-
mante. Así la intubación con el paciente despierto se facilita cuando
este inspira profundamente. En la espiración los pliegues vocales es-
tán aducidos, dejando una abertura pequeña entre ellas facilitando
así la fonación.

El cierre de la glotis puede ocurrir en tres niveles diferentes: a ni-

vel de los pliegues vocales (cierre de la rima glotis), a nivel de los
pliegues vestibulares (cierre del surco vestibular) y a nivel de los
pliegues ariepiglóticos (cierre de la apertura laríngea). El reflejo del
cierre glótico protege el árbol bronquial del paso de sólidos y líqui-
dos. Este reflejo ocurre por estimulación de los nervios laríngeos
superiores (6).

Inervación de la laringe

La inervación de la laringe está garantizada por los nervios laríngeos

superiores y laríngeos recurrentes, ambas ramificaciones del nervio
vago. El nervio laríngeo superior se divide a nivel del hueso hioides
en dos ramos, un ramo interno y un ramo externo. El ramo interno
perfora la membrana tirohioidea para luego dividirse en ramos su-
periores e inferiores, llevando información sensitiva. Los ramos su-

34
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

periores inervan la vallecula, la superficie posterior de la epiglotis y

los recesos piriformes. Los ramos inferiores llevan la sensibilidad a
los pliegues vocales. Algunos de sus ramos terminales se unen con
ramos ascendentes del nervio laríngeo recurrente homolateral. El
ramo externo del nervio laríngeo superior lleva información motora
al músculo cricotiroideo (6).

La inervación sensitiva de la superficie anterior de la epiglotis está

dada por el nervio glosofaríngeo. El nervio laríngeo recurrente pro-
vee inervación a todos los músculos intrínsecos a excepción del cri-
cotiroideo. El laríngeo recurrente también suple la sensibilidad de
la membrana mucosa debajo de los pliegues vocales y la mucosa tra-
queal. Los nervios laríngeos recurrentes envían ramos comunicantes
a los plexos cardiacos y aórticos. Estas comunicaciones explican en
parte los cambios hemodinámicos que se producen durante la mani-
pulación de la vía aérea (6).

Hueso hioides

Es un hueso en forma de U, no presenta articulación con otro hue-

so y sólo está sostenido por músculos y ligamentos. Está constituido
por un cuerpo que se ubica anteriormente, dos cuernos mayores uno
proyectado postero superiormente a cada lado y dos cuernos meno-
res que se forman a nivel de la unión entre el cuerpo y los cuernos
menores y se dirigen hacia arriba. El hueso hioides sostiene la laringe
a través de la membrana tirohioidea y de los músculos que se insertan
en su cara interna. Se sitúa a nivel de C3.

Tráquea

La tráquea es un conducto semicircular fibromuscular cartilaginoso,

por donde circula el aire inspirado y espirado, inicia a partir de la la-
ringe por debajo del cartílago cricoides y llega al tórax a nivel de TVI
o TVII en el mediastino superior. En el adulto la tráquea tiene una
longitud aproximada de 15 cm, un diámetro transverso aproximado
de entre 1,2 cm y 1,1 cm de diámetro anteroposterior. Su principal

35
1 Anatomía del sistema respiratorio

función es transportar aire hacia los pulmones. Posee un segmento

cervical y uno torácico.

A nivel del cuello se relaciona anteriormente con la glándula tiroides

y con los músculos infra hioideos, posteriormente con el esófago y
a cada lado con el paquete vascular nervioso formado por la arteria
carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago (7).

En el tórax al lado derecho está relacionada con el arco de la vena áci-

gos y el nervio vago derecho, al lado izquierdo se relaciona con el arco
aórtico y la arteria subclavia izquierda. Al entrar al tórax se desvía
levemente a la izquierda desplazada por la arteria aorta. El último
cartílago presenta forma de Y invertida llamado carina, a partir de
allí se bifurca en bronquio principal derecho y bronquio principal iz-
quierdo (7).

Bronquios

Los bronquios principales derecho e izquierdo se extienden entre la

tráquea y el hilio pulmonar del lado correspondiente. Se dividen en
bronquios lobulares y luego en bronquios segméntales. Su función
aún radica en la conducción y no en el intercambio.

El bronquio principal derecho es más corto, vertical y de calibre

mayor que el izquierdo, verticalizado y con una longitud aproximada
de 2,5 cm, se ubica por detrás de la vena cava y está cruzado por el arco
de la vena ácigos que pasa por encima de él. Se divide en bronquios lo-
bular superior, medio e inferior para los tres lóbulos del pulmón de-
recho. El bronquio principal izquierdo es más largo que el derecho,
de menor calibre y una distribución más horizontal, la longitud pue-
de alcanzar los 5 cm, se ubica anterior al esófago y está cruzado por el
arco aórtico. Se divide en bronquio lobular superior e inferior. Cada
uno de los bronquios lobulares se divide en bronquios segmenta-
les que transportan el aire a un área específica del pulmón (Tabla 2).

36
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Tabla 2. Segmentación bronquial.

BRONQUIO BRONQUIO
PRINCIPAL DERECHO PRINCIPAL IZQUIERDO

Bronquio Bronquio Bronquio Bronquio

Bronquio
lobular lobular lobular lobular
lobular inferior
superior medio inferior superior

Bronquio seg- Bronquio seg- Bronquio seg- Bronquio seg- Bronquio seg-
mental apical o mental lateral mental apical o mental apicop- mental apical o
superior (BI). (BIV). superior (BVI). osterior (BI + II). superior (BVI).

Bronquio seg- Bronquio Bronquio seg- Bronquio seg- Bronquio seg-

mental posterior segmental mental basal mental anterior mental basal
(BII). medial (BV). medial (BVII). (BIII). medial (BVII)

Bronquio
Bronquio seg- Bronquio seg- Bronquio seg-
segmental
mental anterior  
mental lingular mental basal
basal anterior
(BIII). superior (BIV). anterior (BVIII).
(BVIII).

Bronquio seg- Bronquio seg-

   
mental basal  
mental basal
lateral (BIX). lateral (BIX).

Bronquio seg- Bronquio seg-

   
mental basal  
mental basal
posterior (BX). posterior (BX).

Fuente: Elaboración propia.

Bronquiolos y alvéolos

La porción respiratoria, distal o inferior, se encuentra ubicada en el

interior del tejido pulmonar. Está constituida por estructuras que
se encargan principalmente del proceso de intercambio gaseoso
(Figura 6).

37
1 Anatomía del sistema respiratorio

Figura 6. Pulmón y parénquima pulmonar.

Fuente: tomado de Moore, K. L., Agur, A. M., & Dalley, A. F. (2015). Fundamentos
de Anatomía con orientación clínica (5a. ed. --.). Barcelona: Wolters Kluwer.

Esta porción se encuentra conformada por los bronquiolos respira-

torios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos, estructuras
que en conjunto conforman la unidad funcional del sistema respira-
torio (Acino pulmonar).

Para entender esta porción se debe reconocer distalmente a las bifur-

caciones bronquiales que se continúan con las respiratorias, las que a
su vez presentan proyecciones laterales correspondientes a conduc-
tos alveolares.

Luego, por cada conducto alveolar se encuentran alrededor de cin-

co a seis sacos alveolares. Estos últimos corresponden a racimos de
alvéolos, pequeñas cavidades de más o menos 200 micrones (1/5 de
mm), que constituyen la unidad estructural básica de intercambio

38
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

de gases del pulmón. Debido a la presencia de alvéolos en el bron-

quiolo terminal, desde aquí ya se está implicado el proceso de difu-
sión gaseosa.

Cada bifurcación de los bronquios, bronquiolos y conductos alveola-

res se acompaña de una rama de la arteria pulmonar, dos tributarias
de las venas pulmonares y una rama de la arteria bronquial (8).

Pulmones

Los pulmones son órganos pares de textura lisa, de color rosado páli-
do y de consistencia blanda y esponjosa; ubicados en la cavidad torá-
cica constituida por la reja costal, el esternón en la parte anterior y la
columna vertebral hacia la posterior. En cada pulmón se describe un
ápex superior de forma redondeada, una base inferior que está en re-
lación con el diafragma, por lo que se conoce también como cara dia-
fragmática y presenta forma convexa, una cara costal que se relacio-
na con la pared torácica y adopta la forma parcialmente redondeada,
una cara medial o mediastinal donde se localiza el hilio pulmonar,
que es la región por donde ingresan y salen las estructuras vasculares
y bronquiales del pulmón. En la cara mediastinal de ambos pulmones
se logra identificar la impresión cardiaca, siendo mayor en el pulmón
izquierdo por la posición anatómica del corazón. El borde anterior
es delgado y separa la cara costal de la cara mediastinal y el borde
inferior separa la base de las caras costal y mediastinal.

Los pulmones no son órganos simétricos, es decir, el pulmón derecho

es más voluminoso que el pulmón izquierdo. En el pulmón derecho
se identifican dos fisuras, la fisura oblicua y la fisura horizontal,
las que dividen este pulmón en tres lóbulos: superior, medio e infe-
rior. El pulmón izquierdo sólo presenta una sola fisura en la mayoría
de los casos, la fisura oblicua que lo divide en dos lóbulos superior e
inferior.

El tejido pulmonar está separado por tabiques de tejido conectivo que

delimitan los segmentos del pulmón que están en relación con el ár-

39
1 Anatomía del sistema respiratorio

bol bronquial y se conoce como segmentación broncopulmonar;

esa segmentación es de importancia quirúrgica ante tratamientos de
resección segmental, lobar o pulmonar. Los pulmones presentan un
recubrimiento seroso denominado pleura (8).

Figura 7. Pulmones (vista anterior).

Fuente: Elaboración propia.

Pleura

Son membranas serosas que conforman un saco cerrado que recubre

los pulmones y el interior de la cavidad torácica. Esta membrana se-
rosa está constituida por una capa delgada de tejido conjuntivo laxo
y una capa de epitelio escamoso simple. Cada pleura consta de dos lá-
minas una visceral o pulmonar y otra parietal, denominadas respec-
tivamente pleura pulmonar y pleura parietal, las cuales se unen
bordeando el hilio del pulmón. Entre las dos láminas de pleura que
conforman el saco ininterrumpido se encuentra la cavidad pleural,
que es un espacio virtual que contiene una capa fina de líquido se-

40
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

roso lubricante secretado por el mesotelio, el líquido pleural facilita

el deslizamiento y evita la fricción de los pulmones con estructuras
adyacentes durante los movimientos de la respiración.

La pleura pulmonar se une íntimamente al pulmón excepto en el hi-

lio pulmonar, la pleura pulmonar ingresa también en las fisuras del
pulmón y las cubre hasta la profundidad de las mismas.

La pleura parietal recubre las diferentes partes de la cavidad torá-

cica, el diafragma y la porción mediastinal de los pulmones, por lo
que recibe el nombre según la zona que recubre: pleura costal, pleura
mediastinal, pleura diafragmática y la porción cervical se denomina
cúpula pleural. La pleura costal está en contacto directo con la fas-
cia endotorácica que separa la pleura de la pared de la reja costa.

La pleura mediastinal cubre la cara mediastinal del pulmón entre

el esternón y la cara anterior de los cuerpos vertebrales a excepción
del hilio pulmonar, alrededor de él ingresa y se continúa como pleura
pulmonar.

La pleura diafragmática se encuentra en contacto con la cara supe-

rior del diafragma del lado correspondiente, en esta región se forma
el receso costo diafragmático.

La cúpula pleural se ubica en la parte cervical recubriendo el ápex

del pulmón y se relaciona con la fascia endotorácica y contribuye a la
fijación del pulmón, la cúpula pleural, por su ubicación, se relaciona
con el ganglio simpático cervicotorácico, con la arteria subclavia y
con los músculos escalenos (8).

Conclusiones

El capítulo Anatomía del sistema respiratorio se realizó con el objeti-

vo de reconocer y diferenciar las estructuras anatómicas correspon-
dientes a la vía aérea superior e inferior. Se puede decir que el apara-

41
1 Anatomía del sistema respiratorio

to respiratorio está dividido en una porción de la vía aérea superior

que lo conecta con el exterior del cuerpo que incluye las siguientes
estructuras: fosas nasales, nariz y faringe, en donde no se realiza el
intercambio gaseoso.

La vía aérea inferior que comprende laringe, tráquea, bronquios prin-

cipales, bronquios lobulares, también hacen parte de la zona de conduc-
ción, a partir de los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares,
sacos alveolares y alveolos son estructuras anatómicas que conforman
el acino pulmonar, parte fundamental del intercambio gaseoso.

Respecto a los pulmones y pleura, es importante tener en cuenta que

los surcos que dividen la pleura en lóbulos son las llamadas cisuras,
que permiten que el pulmón tenga una mejor distensibilidad y que
dividen el pulmón derecho en tres lóbulos y el izquierdo en dos, debi-
do a que hay un espacio ocupado por el corazón.

Referencias bibliográficas

1. Gutiérrez-Vidal SE, García-Araque HF, Esteban Gutiérrez-Vidal S.

Aspectos básicos del manejo de la vía aérea: anatomía y fisiología. R.
Mexicana de Anestesiología Medigraphic.com [En ligne]. www.medi-
graphic.org.mx [cité le 1 April 2022]. Disponible: https://www.medi-
graphic.com/pdfs/rma/cma-2015/cma152e.pdf

2. García Araque HF, Valencia Orgaz O, López Vicente R, Gutiérrez Vidal

SE. Anatomía de la vía aérea para el broncoscopista. Una aproximación
a la anestesia. Colomb J Anesthesiol. 2014;42(3):192–8. DOI: https://doi.
org/10.1016/j.rca.2014.02.001

3. Quintero Cifuentes IF. Fundamentos para la evaluación y manejo de la

vía aérea. Cali. Universidad Icesi, 2020. DOI: https://doi.org/10.18046/eui/
disc.2.2020

4. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR, Gutiérrez A, Ángeles Castellanos AM.
Anatomía con orientación clínica. 2018. ISBN: 9788417033637

42
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

5. Netter FH. Atlas de anatomía humana (6a. ed.). [Internet]. Barcelona:

Elsevier Health Sciences Spain - T; 2015. http://public.ebookcentral.
proquest.com/choice/publicfullrecord.aspx?p=342 9728

6. Pró EA. Anatomía clínica. Buenos Aires: Panamericana; 2014. ISBN:

978- 950-06-0603-5

7. Lowe JS, Anderson PG, Anderson SI. Stevens y Lowe. Histología huma-
na. 2020. ISBN: 9788491136279

43
Capítulo 2

Intercambio de gases en el pulmón

Gas exchange in the lung

Camilo Alejandro Erazo Escobar

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0002-4904-7438
[email protected]

Alejandro Segura Ordóñez

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Universidad del Valle. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0001-8925-2244
[email protected]

Resumen

Introducción: El proceso de intercambio gaseoso es un tema de mu-

cho interés, debido a que explica cómo actúan los distintos cambios
fisiológicos en el cuerpo humano, al enfrentarse a distintas alturas
a nivel del mar y como las leyes físicas de los gases actúan dentro del
pulmón; así mismo, las adaptaciones fisiológicas que se realizan en
todo el cuerpo humano para poder lograr un óptimo transporte de
oxígeno y dióxido de carbono. Se tiene como objetivo dar a entender
los distintos factores que hacen parte de este proceso, desde que in-
gresa el aire a los pulmones hasta el momento que es eliminado. Ma-
teriales y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica de libros,

Cita este capítulo / Cite this chapter

Erazo Escobar CA, Segura Ordóñez A. Intercambio de gases en el pulmón. En: Carvajal Tello
N, editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica basada en
la evidencia. Cali, Colombia: Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 45-72.

45
2 Fisiología respiratoria

de artículos científicos de tipo explicativos, analíticos y experimenta-

les y revisiones bibliográficas en las bases de datos: Scielo, ScienceDi-
rect, Elsevier, entre los años de 2011 y 2021, en relación al intercambio
de gases. Resultados: Se reconoce los distintos procesos fisiológicos
que se dan dentro del pulmón para tener un buen proceso de inter-
cambio gaseoso y así lograr un adecuado aporte de oxígeno a los teji-
dos, y la adecuada eliminación del dióxido de carbono. Teniendo en
cuenta que para que este proceso sea idóneo, se requiere de un aporte
de varios mecanismos internos; si se produce una alteración de uno
o varios mecanismos causa un deficiente intercambio gaseoso, pro-
duciendo una reducción en el oxígeno o un aumento del dióxido de
carbono a nivel del líquido sanguíneo. Conclusiones: Se invita a con-
tinuar una investigación más profunda relacionada con el intercam-
bio de gases en el pulmón, para así tener un mejor abarcamiento y
aplicación en las distintas situaciones que se pueden presentar, ya sea
en estados de normalidad o patológicos que pueden estar producien-
do alteraciones a nivel pulmonar.

Palabras clave: intercambio gaseoso pulmonar, leyes de los gases, pre-

sión atmosférica, ventilación, perfusión, hemoglobina, oxígeno, dió-
xido de carbono, transporte de oxígeno y dióxido de carbono, difusión.

Abstract

Introduction: The gas exchange process is a topic of great interest

because, it explains how the different physiological changes act in
the human body when facing different heights at sea level and how
the physical laws of gases act within the lung and, thus even the
physiological adaptations that are made throughout the human body
in order to achieve optimal transport of oxygen and carbon dioxide.
The objective is to understand the different factors that are part of
this process, from when the air enters the lungs until the moment
it is eliminated. Materials and methods: A bibliographic search of
books, explanatory, analytical and experimental scientific articles,
bibliographic reviews, was carried out in the databases: Scielo,

46
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

ScienceDirect, Elsevier, between the years 2011 and 2021, in relation

to the gas exchange. Results: The different physiological processes
that occur within the lung are recognized to have a good gas exchange
process, and thus achieve an adequate supply of oxygen to the
tissues, and the adequate elimination of carbon dioxide. Taking into
account that for this process to be suitable, a contribution of several
internal mechanisms is required, if an alteration of one or more
mechanisms occurs, iit causes a deficient gas exchange producing
a reduction in oxygen or an increase in carbon dioxide at the level
blood fluid. Conclusions: It is invited to continue a more in-depth
investigation related to the gas exchange, in order to have a better
coverage and application in the different situations, that may occur
either in normal or pathological states that may be producing these
alterations at the pulmonary level.

Keywords: gas exchange, laws of gases, atmospheric pressure, venti-

lation, perfusion, hemoglobin, oxygen, carbon dioxide, transport of
oxygen and carbon dioxide, diffusion.

Introducción

Con el inicio de varios estudios a través de los años, se fue dando a co-
nocer el principal papel de la respiración con las diferentes investiga-
ciones acerca de las propiedades químicas de los gases, surgiendo que
el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, ocurre
en los tejidos de todo el cuerpo humano, dando como resultado que
el proceso de la respiración aborda varias áreas de estudio como son
química, bioquímica y fisiología.

Este capítulo está enfocado principalmente en la función pulmonar

que consiste en lograr el adecuado intercambio de los gases, para así
mismo garantizar la funcionalidad que el cuerpo necesita, de forma
que el oxígeno sea capaz de cumplir con las demandas metabólicas
de cada uno de los tejidos y la eliminación del dióxido de carbono. El
intercambio de los gases se realiza a través de las paredes alveolares

47
2 Fisiología respiratoria

debido a los cambios en las presiones pulmonares; el aire entra y sale

de los pulmones y produce cambios en el tamaño de la cavidad torá-
cica, dicho intercambio se produce por difusión en los alveolos que se
encuentran rodeados por los capilares.

En el presente capítulo se expone como la presión barométrica y la

presión parcial de los gases tienen efectos a nivel pulmonar, las dis-
tintas leyes físicas que interactúan en el proceso de la respiración, la
difusión de los gases, la relación ventilación perfusión de los gases
inspirados.

Por último, respecto al transporte de oxígeno y dióxido de carbono

se detalla cómo influye la hemoglobina en estos procesos y así mismo
sus cambios en la curva de disociación de la hemoglobina.

Presión barométrica

Es la fuerza que se ejerce sobre la tierra por el peso atmosférico, es

cambiante de acuerdo con el clima y la zona geográfica. Es decir, que
en zonas de altas elevaciones tienen menos presión, ya que poseen
menor atmósfera sobre ellas y en bajas elevaciones es lo contrario,
para medirla se utiliza un elemento llamado barómetro (1).

Una vez finalizada esta operación, se medirán las propiedades físicas

macroscópicas de un gran número de moléculas de gas no visibles a
simple vista. A nivel molecular, la presión medida se genera por la
fuerza de una sola molécula de gas que choca con otros objetos, como
la pared de un recipiente que contiene estos gases (1). La figura 8
muestra el concepto de presión barométrica con relación a la altitud.

48
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 8. Concepto de presión barométrica y altitud.

Fuente: Elaboración propia.

Presión parcial de los gases del aire

(efectos de la altura sobre los gases)

El consumo de oxígeno se realiza de acuerdo con la demanda metabó-

lica del ser humano durante el proceso de respiración y para mante-
ner una homeostasis en los tejidos, el oxígeno debe pasar por difusión
a través de la membrana; la cantidad de oxígeno disuelto dentro de los
tejidos y las células depende de varios factores que incluyen: presión
barométrica, condiciones climatológicas (temperatura, humedad re-
lativa, latitud, altitud), así como procesos fisiológicos y patológicos (2).

La formación de los gases en la atmosfera se encuentra dividida en

diferentes porcentajes que son:

• Nitrógeno (N2): 78%

• Oxígeno (O2): 21%
• Dióxido de carbono (CO2): 0,03%
• Otros gases: 1%

49
2 Fisiología respiratoria

La tabla 3 muestra la composición de los gases en la atmosfera.

Tabla 3. Composición de los gases en la atmósfera

ATMÓSFERA

Gas En el aire A nivel del mar

N2 78.09% 593.48 mm/Hg

o2 20.95% 159. mm/Hg

CO2 0.03% 0.23 mm/Hg

Ar 0.93% 7.07 mm/Hg

H2O 0% 0 mm/Hg

Total 100% 760 mm/Hg 

Fuente: Elaboración propia.

Cuando se inicia con el proceso de la respiración, en su trayecto el

aire cambia de temperatura y humedad al ingresar por la nariz y si-
guiendo por el tracto respiratorio superior, ocurre que la presión de
oxígeno comienza a disminuir, contrario con lo que pasa con la con-
centración de agua que aumenta, de esta manera los porcentajes de
los gases se ven alterados en sus concentraciones.

La disminución de la presión parcial de oxígeno se ve afectada debido

a la adición del vapor de agua a la mezcla de gases, no solo reduciendo
el oxígeno sino también a los demás gases presentes en la mezcla (2).

La presión del vapor de agua a una temperatura corporal normal de

37°C es constante a 47 mm/Hg, observando un resultado de reducción
efectiva. A nivel de los alvéolos la presión parcial de oxígeno es 159.22
mm/Hg a 149.37 mm/Hg, que, a nivel del mar, probablemente no se
observen cambios fisiológicamente, debido a que representa el 6% de
la presión atmosférica (2).

Cuando la presión atmosférica ya es baja, como, por ejemplo, en la

cima del Monte Everest, una reducción de 47 mm/Hg en la presión del

50
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

vapor de agua representa alrededor del 20% de la presión atmosférica

parcial de oxígeno disponible, lo que sería potencialmente mortal (2).

De igual forma, se produce una reducción adicional de la presión

de oxígeno durante el recorrido realizado del aire humidificado que
inicia en la nariz hasta llegar a los alveolos, producido por el espacio
muerto, debido a que estos gases no participan en el intercambio ga-
seoso y también por los gases inspirados y espirados. La tabla 4 mues-
tra la composición de los gases en la tráquea.

Tabla 4. Composición de los gases en la tráquea.

GAS EN EL AIRE A NIVEL DEL MAR

N2 73.26% 556.78 mm/Hg

O2 19.65% 149.37 mm/Hg

CO2 0.03% 0.21 mm/Hg

Ar 0.87% 6.63 mm/Hg

H2O 6.18% 47 mm/Hg

Total 100% 760 mm/Hg

Fuente: Elaboración propia.

Leyes que rigen los gases

Ley de Dalton

Dalton descubrió, en el año 1801, que la presión total de la mezcla de

gases es igual a la suma de las presiones ejercidas por cada gas que
componen dicha mezcla (figura 9). La presión ejercida por cada gas
sobre la mezcla se llama presión parcial, por lo que la siguiente fór-
mula matemática se puede utilizar para expresar la ley (3).

PTotal = P1 + P2 + P3 + ……Pn

51
2 Fisiología respiratoria

Figura 9. Ley de Dalton.

Fuente: Elaboración propia.

Por ejemplo, del aire normal la presión barométrica a nivel del mar
de 760 mm/Hg, se debe al nitrógeno 593 mm/Hg y al oxígeno 159 mm/
Hg, con una contribución menor de gases como el argón y el dióxido
de carbono. Al aumentar dicha presión, a una persona que practica
buceo, la presión de cada gas cambia de manera proporcional al cam-
bio de la presión barométrica. Si las presiones de algunos gases como
el nitrógeno u oxígeno aumentan en sangre, pueden ser tóxicos, por
lo anterior es que los tanques de buceo tienen una mezcla especial de
gases para evitar lo anterior (3).

Ley de Henry

El químico William Henry descubrió en el año 1803, que una cantidad

de dicho gas disuelta en un líquido a una temperatura constante es pro-
porcional a la presión parcial de dicho gas sobre el líquido (figura 10) (3).

Esta ley se resume en la siguiente ecuación matemática:

P=KH* C

P: Presión parcial del gas

KH: Constante de Henry
C: Concentración del gas

52
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 10. Ley de Henry.

Fuente: Elaboración propia.

Ley de Boyle

Boyle descubrió en el año 1662, que la presión ejercida por un gas es

inversamente proporcional a su volumen, siempre que se encuentre
a una temperatura y porción de gas constante, es decir, que si la pre-
sión del gas aumenta, su volumen disminuye; por el contrario, cuan-
do la presión del gas disminuye, su volumen aumenta. En términos
matemáticos se expresa con la siguiente ecuación:

P1 + V1 = P2 + V2

Dicha ley se suele utilizar para interpretar los efectos de la altitud so-
bre los gases en espacios cerrados en el cuerpo del ser humano; tam-
bién, para calcular el volumen total de gas intratorácico mediante

53
2 Fisiología respiratoria

un examen de pletismografía corporal, que va a medir la capacidad

funcional y la fuerza de las vías aéreas. Cuando empieza a aumentar
la altitud, la presión atmosférica empieza a bajar, por lo tanto, según
la Ley de Boyle, la expansión del volumen se produce en espacios ce-
rrados (figura 11) (3).

Figura 11. Ley de Boyle.

Fuente: Elaboración propia.

Ley de Charles

Charles en el año de 1787 descubrió que el volumen de un gas es di-

rectamente proporcional a su temperatura a una presión constante,
por consiguiente, si el volumen aumenta, de igual forma aumenta la
temperatura y por contrario, si el volumen disminuye la temperatu-
ra disminuye (figura 12). Esta ley se expresa con la siguiente ecuación
matemática:
V1 / T1 = V2 / T2

54
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 12. Ley de Charles.

Fuente: Elaboración propia.

Un ejemplo claro, es cuando un recipiente que contiene un gas y es

sometido a una mayor temperatura, por el proceso de que sus partí-
culas tienden a expandirse, este va a colapsar.

A nivel respiratorio del ser humano, cuando cambia la temperatu-

ra va a generar un cambio en el volumen intrapulmonar, como, por
ejemplo, en una persona en estado de hipotermia, el tamaño de los
gases a nivel alveolar va a disminuir y por el contrario en una per-
sona en estado febril, el tamaño en los alvéolos pulmonares tiende a
aumentar (3).

Ley de Avogadro

Avogadro en el año 1811 descubrió que en un gas a temperatura y pre-

sión constante, una misma cantidad de partículas, presenta el mismo
volumen; es decir, que el volumen del gas es directamente proporcio-
nal a la cantidad de partículas de dicho gas, por consiguiente, cuando

55
2 Fisiología respiratoria

aumenta la cantidad del gas, aumenta el volumen y por el contrario,

si disminuye la cantidad de gas va a disminuir el volumen (figura 13).
Esta ley se puede interpretar con la siguiente fórmula matemática:

V1 / n1 = V2 / n2

Figura 13. Ley de Avogadro.

Fuente: Elaboración propia

En cuanto a nivel pulmonar dicha ley explica que cuando se inspira

poco aire va a ocupar menos espacio en el pulmón, esto se ve reflejado
en la expansión, por el contrario, si se ingresa más aire al pulmón va a
ocupar mucho más espacio, por consiguiente, se obtiene una expan-
sión pulmonar mayor (3).

56
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Ley de Gay- Lusacc

Gay Lusac descubrió en el año 1802, que la presión de un gas es direc-

tamente proporcional a su misma temperatura, por lo que si la tem-
peratura aumenta, la presión también aumenta, por el contrario, si la
temperatura disminuye la presión de dicho gas va a disminuir. Dicha
ley se expresa con la siguiente fórmula matemática (figura 14) (3).

P1 / T1 = P2 / T2

Figura 14. Ley de Gay- Lusacc

Fuente: Elaboración propia.

57
2 Fisiología respiratoria

Ley de Fick

La ley de Fick describe el proceso de circulación del gas a través de la

membrana alveolar-capilar, ocurre a través del proceso de difusión y
se expresa con la siguiente fórmula matemática.

V ‘ gas = D * A * ΔP / T

• V ‘ gas = Tasa de difusión del gas a través de la membrana per-

meable.
• D = Coeficiente de difusión del gas.
• A = Área de superficie.
• ΔP = Diferencia de presión del gas a través de la membrana.
• T = Espesor de la membrana.

Esta ley considera que la difusión de los gases a través de la membra-

na depende de los siguientes agentes, tales como: las propiedades quí-
micas de la membrana, el gas y como éstos interactúan.

Independientemente de las propiedades específicas de cada gas y la

membrana, la ley de Fick ha establecido que la tasa de difusión de
dicho gas es proporcional al área de la superficie (A) e inversamente
proporcional al espesor de la membrana (T) (4).

Difusión de los gases

Es el proceso mediante el cual una sustancia tiende a desplazarse de

una zona de alta concentración a una zona de baja concentración,
hasta que esta sea igual a nivel de los dos espacios. Las moléculas pue-
den moverse por difusión a través del citosol celular o también, se di-
funden a través de la membrana plasmática, pero cuando la desigual-
dad de concentración a través de una membrana es desfavorable, en
ese momento la célula tiene que gastar energía, forzando a un movi-
miento en contra del gradiente de concentración al que se le conoce
como transporte activo (figura 15) (5).

58
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 15. Difusión.

Fuente: Arrazola A. Biología De La Membrana Celular. Nefrología. 2014;14(4):418–26.

Grosor de la membrana

Para que se realice una correcta difusión desde la parte alveolar hacia
el plasma, se debe pasar por las siguientes estructuras: membrana ca-
pilar, capa de agua, neumocitos tipo 1, intersticio celular, célula epi-
telial, finalizando con el plasma (figura 16) (5).

Figura 16. Grosor de la membrana.

Fuente: Elaboración propia.

59
2 Fisiología respiratoria

En algunos casos debido a agentes patológicos se presentan variantes

a nivel de las barreras de agua, o en caso de infecciones como pus,
problemas en el intersticio como sucede en el edema pulmonar, van a
producir un incremento del grosor de la membrana, lo que ocasiona
que la velocidad en el transporte de oxígeno desde el alvéolo hasta la
sangre sea más lenta (5).

Solubilidad del gas

Los gases que pasan a través de la membrana son el oxígeno y el dió-

xido de carbono, en cuanto a estos dos gases la solubilidad del CO2 es
mayor que a la del oxígeno; en cuanto a los gases que se encuentran en
el ambiente que son: nitrógeno 78%, oxígeno 21% y otros gases 1% (5).

Gradiente de presión

El flujo siempre va a ir desde el lugar de mayor concentración hacia

el lugar de menor concentración; por ejemplo, si en un lado se tienen
300 moléculas y en el otro lado 70 moléculas, se va a hacer el paso des-
de las 300 hacia las 70, en cuanto más desigualdad se presente en los
lados, se va a observar alterada la velocidad del transporte (5).

Área de contacto

Depende de a qué porcentaje de alvéolos les llega oxígeno para poder

realizar el proceso de intercambio gaseoso, es decir, que entre más
grande sea el área de contacto a nivel alveolar, será mayor la capaci-
dad de transportar el oxígeno a la sangre; un ejemplo claro en donde
se refleja una área de contacto disminuida en patologías infecciosas
como, por ejemplo, la neumonía, debido a que una cantidad de al-
véolos van a estar ocupados por líquido, por lo que el oxígeno no va a
lograr llegar al capilar, como consecuencia, no se logra un adecuado
transporte de oxígeno a la sangre (5).

60
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Efecto del ciclo inspiración espiración

Relación ventilación perfusión

La ventilación (V) es el volumen de un gas que es inspirado y espirado

por los pulmones en ciclos de tiempo, por lo general en un minuto.
Se puede calcular de la siguiente forma matemática: multiplicando el
volumen corriente, el cual es el volumen de aire inspirado y espirado
durante una respiración, por la frecuencia respiratoria de un minu-
to, por la perfusión (Q), es el volumen total de sangre que llega a los
capilares pulmonares en un tiempo determinado.

La relación que existe entre ventilación y perfusión V/Q para propor-

cionar una eficacia en la función pulmonar, puede variar según el
área del pulmón; las diferencias proporcionales para diferentes áreas
por debajo del corazón van a tener mayor perfusión en la relación a la
ventilación, esto es debido a la gravedad, que se observará reducida a
la proporción ventilación / perfusión, debido a que la gravedad expe-
rimenta unos cambios en la ventilación y la perfusión, por medio de
los siguientes mecanismos:

• La presión pleural es mayor a nivel de las bases pulmonares, lo

que provoca que los alvéolos tiendan a tener mejor ventilación y
sean más dóciles.

• La presión hidrostática es menor en los vértices pulmonares,

porque se observa como resultado un menor flujo y disminución
de la perfusión.

Cuando la gravedad aumenta junto con la perfusión, las zonas apical

y media del pulmón son las que experimentan un aumento en la per-
fusión, de igual manera aumenta el gasto cardiaco (6).

61
2 Fisiología respiratoria

Discrepancia entre ventilación y perfusión

En algunos casos se presenta un desequilibrio entre el flujo de san-

gre alveolar y la ventilación alveolar, esto se observa reflejado entre
la relación ventilación / perfusión. Cuando esto pasa y dicha relación
disminuye producto de una ventilación inadecuada, se ve afectado
el intercambio gaseoso a nivel alveolar y debido a esto aumentan las
presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono.

Para el manejo en estos casos, la vasoconstricción hipóxica se en-

carga de que la sangre se desplace a lugares del pulmón que están
en una adecuada ventilación; la hemoglobina en los capilares alveo-
lares que están bien ventilados se encuentra saturada, significando
que los glóbulos rojos no logran unirse al oxígeno para aumentar
la presión parcial de oxígeno. Como resultado la presión parcial de
oxígeno en sangre se encuentra disminuida ocasionando una hiper-
ventilación y resultando en unos niveles de dióxido de carbono nor-
males o bajos (7).

Diferencias regionales de la ventilación

Cuando un ser humano se encuentra de pie, la gravedad tiene unos

efectos sobre la presión arterial pulmonar (Pa), la presión venosa
pulmonar (Pv) y la presión alveolar (PA) dependiendo de las zonas
pulmonares; por ejemplo, en el ápex el flujopulmonar es menor y se
puede incrementar cuando cambia la zona. Específicamente se dis-
tinguen cuatro zonas pulmonares (8).

Zona 1: PA > Pa > Pv . Esta se encuentra en la parte superior del ápex

pulmonar, cuando las presiones vasculares son críticamente bajas o
cuando la presión alveolar se eleva de manera artificial, por medio
de ventilación con presión positiva. Estas circunstancias se dan en el
ápice del pulmón bajo circunstancias específicas. La Pa y la Pv deben
ser tan bajas que estén por debajo de PA para que se consideren vasos
alveolares de zona 1.

62
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Zona 2: Pa > PA > Pv. Estas circunstancias suelen darse desde el pul-
món medio hasta el ápice. La zona 2 se distingue porque el valor pro-
medio de la Pa y la Pv son lo suficientemente altas como para ence-
rrar a la PA. La resistencia creada por la compresión extravascular
disminuye en forma gradual, con la altura pulmonar.

Zona 3: Pa > Pv > PA. Estas condiciones prevalecen en el pulmón me-

dio e inferior. El Flujo es máximo en esta zona y es favorecido por el
vector gravitacional incrementando las presiones de perfusión de tal
manera que no se presenta el colapso vascular (9).

Zona 4: Pa > Pv > PA. En la base de los pulmones se dan estas circuns-
tancias. Las arterias alveolares de la zona 4 responden de forma simi-
lar a las de la zona 3 y se agrandan más a medida que nos acercamos a
la base del pulmón. Sin embargo, esta zona responde a vasos extraal-
veolares, los cuales funcionan de forma diferente debido a que estos
vasos extra-alveolares alimentan o drenan los vasos alveolares y el
flujo sanguíneo comienza a descender desde su pico a medida que nos
acercamos la base extrema de los pulmones.

Transporte de O2 y CO2

El transporte del oxígeno hacia los tejidos inicia desde la recaptación

de la atmosfera; esto se requiere para la respiración interna, tenien-
do en cuenta que la solubilidad del oxígeno es muy baja a diferencia
de otros gases. Por esto la hemoglobina es la principal y única proteí-
na diseñada para ser la transportadora de oxígeno en la sangre, por
medio de la vasculatura sistémica, para de esta manera, poder llevar-
lo hasta los tejidos y así mismo ayudar en el regreso del dióxido de
carbono a los pulmones (10).

El dióxido de carbono es un desecho del metabolismo aeróbico, su

comportamiento en la sangre es el siguiente, el 7% de CO2 permanece
disuelto en el plasma sanguíneo, el 23% de CO2 es transportado por la
hemoglobina por medio de los glóbulos rojos unidos a ella, es decir
ocupando el espacio del oxígeno, cuando esto ocurre se conoce con el

63
2 Fisiología respiratoria

nombre de carbaminohemoglobina o también como carboxihemog-

lobina; otra forma de transporte de CO2 que es la más común consiste
en transformarlo en bicarbonato (10).

Los glóbulos rojos tienen dos funciones, cuando pasan por los tejidos
y cuando pasan por los pulmones. Cuando pasan por los pulmones
lo que se requiere es que el glóbulo rojo se sature de oxígeno, pero al
mismo tiempo se necesita que el pulmón cumpla con la otra función
que es favorecer la salida de CO2, estabilizando los estados ácido base
del cuerpo humano (10).

Hemoglobina

En el año 1849 en medicina y química se descubre que es una proteína

asociada con la función fisiológica encargada de transportar el oxíge-
no; de esta forma se sabe que el 97% de oxígeno es transportado por
medio de la hemoglobina y el 3 % sobrante está diluido en el plasma.
La hemoglobina es la encargada de fijar el oxígeno y transportarlo
por medio de la sangre hacia las células y tejidos que rodean el siste-
ma vascular; cuando el líquido sanguíneo regresa desde los capilares
hacia los pulmones, dicha proteína cumple la labor de transportar el
dióxido de carbono.

Los valores normales de hemoglobina en sangre son los siguientes:

• Hombres: 13 a 16 g/dl.
• Mujeres: 12 a 15 g/dl.

Esta proteína se encuentra dentro del grupo de los eritrocitos y contiene

unos grupos denominados heme, compuestos por hierro donde tiene
cuadro subunidades: α1, α2, β1 y β2 que son los encargados de que la he-
moglobina se una a las estructuras del oxígeno. Cada gramo de hemoglo-
bina que esté saturada al 100% logra transportar 1,34 ml de oxígeno (11).

Cuando la hemoglobina se une al hierro, este es el que va a permi-

tir la unión del oxígeno al grupo heme, por ende, su transporte, una

64
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

vez unida la hemoglobina al hierro, le brinda el color rojizo al liquido

sanguíneo, por el contrario, cuando el oxígeno no se encuentra unido
al hierro, lo que se conoce como desaturación, esta reacción hace que
el color del líquido sanguíneo se torne purpura.

La atracción de la hemoglobina hacia el oxígeno depende del entor-

no en donde se encuentre; por ejemplo, en entornos donde hay bajos
niveles de oxígeno la hemoglobina tiene muy poca afinidad, pasa lo
contrario si en dicho entorno hay abundancia de oxígeno y se empie-
zan a unir la molécula a la hemoglobina que presenta más afinidad,
por consiguiente, cada vez que la molécula se va saturando con otra
molécula nueva, la afinidad va incrementando (11).

El hierro, normalmente en soluciones acuosas, se encuentra en dos

estados que pueden ser: estado ferroso, o en estado férrico, pero el
oxígeno solo se puede unir al hierro cuando se encuentra en su esta-
do ferroso; cuando se encuentra en estado férrico el oxígeno es inca-
paz de unirse a la hemoglobina y se conoce como metahemoglobina
que no posibilita el transporte de oxígeno hacia los tejidos.

Cuando la temperatura corporal no se encuentra en valores norma-

les puede causar errores en la interpretación en los valores de gases
en sangre, debido que a medida que la temperatura incrementa, la
afinidad disminuye de la hemoglobina hacia el oxígeno, permitiendo
la liberación de oxígeno, un ejemplo es cuando se practica ejercicio
intenso prolongado. Por esta razón, cuando se requiere un examen
de hemoglobina en sangre, dicha prueba se debe tomar cuando la
persona no tenga un sobre esfuerzo físico, que pueda modificar la
temperatura corporal (11).

Curva de disociación de la HB

La curva de disociación de la hemoglobina tiene una forma sigmoidea

en forma de S, que representa la saturación de oxígeno en función de
la presión de oxígeno; dicha curva representa el aumento progresivo

65
2 Fisiología respiratoria

de los porcentajes de hemoglobina como resultado del aumento de la

presión parcial de oxígeno en sangre.

La presión parcial de oxígeno se define como la P50 que es necesaria

para obtener una saturación de hemoglobina del 50% y sus valores
oscilan alrededor de los 27 mm/Hg.

Algunos factores desplazan la forma de la curva hacia la derecha o la

izquierda, pero siempre se mantiene la forma sigmoidea; por ejem-
plo, cuando la atracción de hemoglobina hacia el oxígeno aumenta
la curva, se observa desplazada hacia la izquierda y la P50 de igual
manera disminuye; por el contrario, cuando la afinidad disminuye la
curva se traslada hacia la derecha y la P50 aumenta (figura 17) (11).

Figura 17. Curva de disociación de la hemoglobina por el oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

Factores que modifican la curva de disociación

de la hemoglobina

Dependen del estado en el que se encuentra el ser humano, es decir, hay

ocasiones en las que se requiere más o menos consumo de oxígeno; por
ejemplo, existen momentos en que el cuerpo se encuentra en reposo o

66
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

en actividad, por esto, la hemoglobina tiene que censar estos cambios

de estado, para poder entregar la cantidad de oxígeno requerida por
el sistema metabólico, produciendo un cambio en donde se observara
la curva desplazada hacia la derecha o izquierda, el cual se denomina
cambios de la atracción de la hemoglobina por el oxígeno (11).

El pH: Cuando un tejido se encuentra en actividad libera productos

de desecho que producen el cambio del pH; normalmente cuando son
productos de actividad energética son niveles ácidos. Por el contra-
rio, cuando un tejido se encuentra en reposo o poco activo produce
niveles de pH alcalinos; esto va a producir el desplazamiento de la
curva y afecta directamente a la saturación de oxígeno. Cuando el pH
es menor la curva se traslada hacia la derecha y cuando el pH es ma-
yor la curva se traslada hacia la izquierda (figura 18) (11).

Figura 18. Efecto del pH sobre la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

PCO2: El CO2 es capaz de modificar el pH y también es uno de los de-

sechos del metabolismo aeróbico, por lo tanto, los niveles de CO2 in-
crementados o disminuidos son señales para la hemoglobina que ese
tejido necesita más oxígeno o menos oxígeno. Si los niveles de CO2 son
elevados la curva se traslada en dirección a la derecha, favoreciendo

67
2 Fisiología respiratoria

la llegada de oxígeno a los tejidos o, por el contrario, si los niveles de

CO2 son menores, la curva se traslada con dirección a la izquierda, fa-
cilitando que la hemoglobina se quede con el oxígeno (Figura 19) (11).

Figura 19. Efecto de la Pco2 sobre la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

Temperatura: Todo tejido en actividad cambia su temperatura;

cuando un tejido está activo su temperatura aumenta y esto modifica
la afinidad de la hemoglobina; cuando un tejido tiende a tener niveles
de temperatura bajos, favorece para que la hemoglobina no suelte el
oxígeno en los tejidos, produciendo el traslado de la curva con direc-
ción a la izquierda, mientras que cuando los niveles de temperatura
son altos, la curva se desplaza hacia la derecha (figura 20) (11).

68
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 20. Efecto de la temperatura sobre la afinidad de la hemoglobina

por el oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

2,3-Difosfoglicerato: Es un desecho producido por el metabolismo

aeróbico que está relacionado con la mitocondria; entre más alto sea
su valor en el tejido la mitocondria trabaja más; cuando los valores de
2,3-difosfoglicerato son altos, ocasiona que la curva se desplace con
dirección hacia la derecha, contrario si sus valores son bajos, la curva
se desplazará con dirección a la izquierda (Figura 21) (11).

Figura 21. Efecto del 2,3-difosfoglicerato sobre la afinidad de la

hemoglobina por el oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

69
2 Fisiología respiratoria

Diferencia arterio venosa de O2

Es la diferencia que existe en el porcentaje de oxígeno entre la sangre

arterial y la sangre venosa. Esto indica el gasto de oxígeno de los teji-
dos; entre mayor sea la diferencia, mayor será la demanda de oxíge-
no por los tejidos del cuerpo humano. Cuando la sangre ingresa a los
capilares, su concentración de oxígeno es muy parecida a la arterial,
pero cuando es transportada hacia el capilar, empieza a disminuir,
debido a que el oxígeno se disuelve por el líquido intersticial con di-
rección a las células. Por lo anterior, la sangre que sale del capilar tie-
ne un porcentaje de oxígeno igual al venoso.

Si se realiza el cálculo de la diferencia de oxígeno que ingresa y sale

desde el capilar se obtiene el resultado del consumo tisular; si se reali-
za esto en una persona en estado de reposo, el valor es de 3 a 5 mL por
cada dL de sangre, pero este valor no se puede utilizar en una persona
que se encuentra en estado patológico puesto que se puede generar
un mayor consumo de oxígeno por parte de todos los tejidos, debido a
que se activan mecanismos de compensación, produciendo una alte-
ración en la diferencia arterio-venosa(14).

Conclusiones

La realización de este capítulo del libro tuvo la intención de conocer

más a fondo sobre el proceso de intercambio gaseoso en el cuerpo hu-
mano. Los principales órganos encargados del intercambio de oxíge-
no y dióxido de carbono entre el aire y la sangre son los pulmones, el
cual se lleva a cabo dentro de los alvéolos en la interfaz hemato gaseo-
sa, y sirven para el transporte de la circulación pulmonar.

La intervención de la gravedad tiene sus efectos en los vasos sanguí-

neos dentro del pulmón, creando tres zonas propias con su respectivo
flujo, dando como resultado que las presiones de perfusión y el flujo
sean más bajas en el ápex pulmonar que corresponde a la zona supe-
rior y que el flujo pulmonar sea más elevado en las bases pulmonares.

70
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono se realiza por el pro-

ceso de difusión, en donde intervienen unos factores como el grosor
de la membrana, la solubilidad del gas, el gradiente de presión y el
área de contacto.

Otro factor que es muy importante en el intercambio gaseoso son las

leyes químicas de los gases, como lo plantean distintos autores, de-
penden de la temperatura y las presiones.

La hemoglobina es la principal proteína transportadora del oxígeno

con destino a los tejidos; así mismo, el dióxido de carbono es trans-
portado entre la asociación de esta proteína y el bicarbonato.

La curva de disociación de la hemoglobina puede desplazarse con

dirección a la derecha o a la izquierda, dependiendo de la modifica-
ción de algunos factores como pueden ser el pH, temperatura, pco2,
o 2,3-difosfoglicerato, de esto va a depender el transporte y consumo
del oxígeno por los tejidos, en donde en algunas ocasiones puede au-
mentar o disminuir la demanda.

Referencias bibliográficas

1. Stickland MK, Lindinger MI, Olfert IM, Heigenhauser GJ, Hopkins

SR. Pulmonary gas exchange and acid-base balance during exercise.
Compr Physiol. 2013 Apr;3(2):693-739. doi: 10.1002/cphy.c110048. PMID:
23720327; PMCID: PMC8315793.

2. Ortiz-Prado E, Dunn JF, Vasconez J, Castillo D, Viscor G. Presión par-

cial de oxígeno en el cuerpo humano: una revisión general. Soy J Blood
Res. 2019; 9 (1): 1–14.

3. Chandan G, Cascella M. Leyes de los gases y aplicación clínica. En: Sta-

tPearls Treasure Island. 2020

71
2 Fisiología respiratoria

4. Martelli F, Del Bianco S, Ismaelli A, Zaccanti G. Light Propagation throu-

gh Biological Tissue and Other Diffusive Media. 1000 20th Street, Bellin-
gham WA 98227-0010 USA: SPIE; 2010. p. 246–9.

5. Boron W. Fisiología médica [Internet]. Com.co. [citado el 12 de mayo de

2021].Disponible en: http://www.expolibros.com.co/index.php/medi-
cina/medicina/fisiologia/boron- fisiologia-medica

6. Harvey R. Lippincott’s illustrated reviews. Barcelona; 2013.

7. Dunn J-O, Mythen MG, Grocott MP. Physiology of oxygen trans-

port. BJA Educ. 2016;16(10):341–8. DOI: https://doi.org/10.1093/bjaed/
mkw012

8. Wagner PD. The physiological basis of pulmonary gas exchan-

ge: Implications for clinical interpretation of arterial blood ga-
ses. Eur Respir J [Internet]. 2015;45(1):227–43. DOI: https://doi.
org/10.1183/09031936.00039214

9. Raff H, Levikzky M. Fisiología medica un enfoque por aparatos y siste-

mas. Mexico. Lange; 2011. 803p.

10. Canet J. Fisiología Respiratoria. Soc Catalana Anestesiol Reanim y Ter

del dolor. 2006.

11. Peñuela OA. Edu.co [En ligne]. 2005. Hemoglobina: una molécula mo-
delo para el investigador [cité le 1 April 2022]. Disponible: http://colom-
biamedica.univalle.edu.co/index.php/comedica/article/view/366/e

12. Guyton, Hall J. Tratado de fisiología médica. Elsevier; 2016. 1168p.

72
Capítulo 3

Mecánica de la ventilación pulmonar

Mechanics of pulmonary ventilation

Jacqueline Peña Bartolo

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0001-7591-7188
[email protected]

Alejandro Segura Ordóñez

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
Universidad del Valle. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0001-8925-2244
[email protected]

Resumen

Introducción: El presente capítulo, tiene como objetivo explicar el

proceso de la ventilación pulmonar; a lo largo de este, se nombran
los fundamentos fisiológicos en los que se basa la mecánica ventila-
toria, tales como los músculos que participan en el ciclo respirato-
rio, propiedades estáticas y dinámicas del pulmón, los conceptos de
distensibilidad – elastancia y las presiones en el aparato respiratorio,
volúmenes y capacidades pulmonares. Materiales y métodos: Se
efectuó una revisión bibliográfica de artículos tipo descriptivos, ana-
líticos, experimentales en las bases de datos: ScienceDirect, PubMed,
Scielo, en relación a la mecánica de la ventilación pulmonar. Resul-

Cita este capítulo / Cite this chapter

Peña Bartolo J, Segura Ordoñez A. Mecánica de la ventilación pulmonar. En: Carvajal Tello N,
editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica basada en la
evidencia. Cali, Colombia: Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 73-104.

73
3 Mecánica respiratoria

tados: Como resultado se identifica que entre los factores físicos de

la función pulmonar se encuentran la edad, el sexo, la talla, el peso y
el grupo étnico. A estos se le suman los musculo- esqueléticos, como
la morfología de la caja torácica y el desarrollo muscular. Conclusio-
nes: Las dos grandes razones por las cuales las presiones dentro del
pulmón varían desde el vértice hasta la base pulmonar son la grave-
dad y la postura. Cuando un individuo está en posición vertical sobre
la superficie de la tierra, la gravedad ejerce una fuerza sobre los pul-
mones hacia abajo y los aleja del vértice de la caja torácica. Esta fuer-
za crea un mayor vacío en el vértice. De la misma forma, la gravedad
también empuja las bases de los pulmones hacia la cavidad torácica,
reduciendo allí las presiones. Estar de pie sobre la cabeza invertiría
estas relaciones y posicionarse en decúbito lateral crearía un gradien-
te de presión intrapulmonar a lo largo de un eje frontal-horizontal.

Palabras clave: ventilación pulmonar, inspiración, flujo laminar,

surfactante pulmonar, tensión superficial, mediciones del volumen
pulmonar.

Abstract

Introduction: This chapter aims to mention the process of pulmonary

ventilation, so throughout this, the physiological foundations on
which the ventilatory mechanics is based are named, such as the
muscles that participate in the respiratory cycle, properties statics
and dynamics of the lung, the concepts of compliance - elastance and
pressures in the respiratory system, lung volumes and capacities.
Materials and methods: A bibliographic review of descriptive,
analytical and experimental articles was carried out in the databases:
ScienceDirect, PubMed, Scielo, in relation to the mechanics of
pulmonary ventilation. Results: As a result, it is identified that
among the physical factors of lung function are age, sex, height,
weight and ethnic group. To these are added the skeletal muscles,
such as the morphology of the rib cage and muscle development.
Conclusions: The two major reasons why pressures within the lung

74
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

vary from the apex to the base of the lung are gravity and posture.
When an individual is upright on the surface of the earth, gravity
exerts a force on the lungs downward and away from the apex of the
rib cage. This force creates a greater vacuum at the apex. In the same
way, gravity also pulls the bases of the lungs into the chest cavity,
reducing pressures there. Standing overhead would reverse these
relationships and positioning in lateral decubitus would create an
intrapulmonary pressure gradient along a frontal-horizontal axis.

Key words: pulmonary ventilation, inspiration, laminar flow,

pulmonary surfactant, surface tension, lung volume measurements.

Introducción

El objetivo de la respiración es proporcionar oxígeno a todos los te-

jidos del cuerpo y retirar el dióxido de carbono como resultado del
desecho metabólico celular. Para conseguir este objetivo es necesario
llevar a cabo varios procesos; entre ellos está la ventilación, defini-
da sencillamente como la entrada y salida de aire desde la atmosfera
hasta los pulmones. Le sigue el proceso de difusión, que es llevado a
cabo entre el alvéolo y el capilar pulmonar, donde el oxígeno del al-
véolo pasa por medio de la barrera alveolo-capilar a la sangre, mien-
tras el dióxido de carbono pasa al alvéolo para ser expulsado median-
te la espiración. Con el propósito de que el oxígeno logre llegar a los
tejidos el transporte de oxígeno, a través de la hemoglobina y el gas-
to cardíaco, estos juegan un papel fundamental como los principales
transportadores y propulsores del oxígeno, respectivamente. Final-
mente, cuando el oxígeno llega a los tejidos, se lleva a cabo el con-
sumo de oxígeno necesario para el funcionamiento de los sistemas
del organismo; la sangre desoxigenada proveniente de estos tejidos
es retornada nuevamente al corazón y pulmón para iniciar el proceso
de oxigenación y desecho de dióxido de carbono.

Para entender cómo se lleva a cabo el proceso de la ventilación, es ne-

cesario profundizar en la mecánica respiratoria, en los músculos y

75
3 Mecánica respiratoria

otros aspectos que intervienen en la movilidad de la caja torácica du-

rante la inspiración y espiración. El presente capitulo se centra en la
ventilación y sus aspectos relacionados con la mecánica ventilatoria.

Conceptos de ventilación y perfusión

Cuando los compuestos orgánicos se oxidan y entran en la cadena

electrónica, y luego generan energía en esta cadena, se produce la
respiración celular bioquímica. Para la fisiología, la respiración está
relacionada con la transferencia de gases.

• Ventilación: Hace referencia a la entrada y salida de aire.

• Perfusión: Hace referencia al flujo sanguíneo.

Si no hay capilares externos, los alvéolos bien ventilados son inútiles

y viceversa. Por lo tanto, debe haber alguna relación entre los dos.

El aire debe ingresar a los alvéolos, que es un proceso controlado por

la dinámica respiratoria. La presión deja entrar aire a través de la in-
halación, porque la presión de los alveolos es más baja que la presión
atmosférica. Durante la exhalación, el aire se expulsa a través del
proceso inverso. Luego, el intercambio se lleva a cabo por medio de
la membrana respiratoria, esta se encuentra compuesta por una capa
de células alveolares y células endoteliales capilares. El gas se propa-
ga por entre la membrana, mediante un gradiente de presión parcial.
Una vez que el oxígeno ingresa a la hemoglobina, será responsable
del transporte de todo el sistema circulatorio hasta que llegue a la cé-
lula y produzca la difusión.

La respiración está regulada por neuronas que se denominan centro

respiratorio, porque cuando se producen los potenciales de acción
se transfieren hacia las neuronas de la médula espinal, responsables
de la contracción de los músculos respiratorios. Los músculos respi-
ratorios mueven la caja torácica y debido a que está adherida al bul-
bo, puede estimularla y aquí se produce la ventilación. La ventilación

76
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

proporciona difusión a través de la membrana respiratoria y a través

de su propagación, transferirá O2 a la sangre, a su vez, el CO2 de la
sangre pasa al alvéolo para su posterior eliminación.

Músculos que participan en el ciclo respiratorio

El desarrollo de la respiración es la primera etapa, que es básicamen-

te el flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones. Cabe
resaltar que este proceso es esencial para vivir; está encargado de pro-
veerle el oxígeno completo a todo el conjunto de células en el cuerpo.
Los músculos respiratorios juegan un papel crucial en este proceso,
ellos son a menudo pasados por alto en la fisiología de la respiración,
pero se debe mencionar el propósito que tienen, por eso es importan-
te hablar sobre estos músculos (1).

Cabe decir que la contracción correcta de dichos músculos está direc-

tamente relacionada con el intercambio de gases entre los factores in-
ternos del cuerpo y los factores externos del entorno. Es importante
considerar los músculos respiratorios. Ellos pueden promover y pre-
venir posibles causas relacionadas con la insuficiencia respiratoria.
En el interior de los músculos respiratorios encontramos los múscu-
los inspiratorios, el músculo principal es el diafragma, así como los
intercostales externos, al igual que los pectorales, espinales, escale-
nos, subclavios y serratos (encargados de llevar aire a los pulmones).
Sin embargo, desde otro ángulo encontramos los músculos espirato-
rios, conformados por los músculos de la pared abdominal, los cuales
serían, el transverso del abdomen, los oblicuos, piramidal, el recto
mayor del abdomen y los intercostales internos (encargados de expul-
sar el aire de los pulmones). En la figura 22 se evidencian los músculos
que intervienen en la respiración.

77
3 Mecánica respiratoria

Figura 22. Músculos del ciclo respiratorio

Fuente: Elaboración propia.

Inspiración

La entrada de aire hacia los pulmones se da por el aumento de dos

diámetros: el diámetro vertical y el diámetro anteroposterior del
tórax. La inspiración se produce casi totalmente por el aumento del
diámetro vertical del tórax, el cual produce el movimiento hacia
arriba alargando la cavidad torácica y hacia abajo acortándola. Este
movimiento se debe al principal músculo respiratorio: el diafrag-
ma, que se encuentra en el tórax y divide la región torácica de la ab-
dominal, a través del hemidiafragma derecho que separa la base pul-
monar derecha del hígado, mientras que el hemidiafragma izquierdo
separa la base pulmonar izquierda del estómago. Posee tres puntos de
origen: Lumbar: L1 – L3 cruz derecha, L1 – L2 cruz izquierda, costal:
últimas seis pares de costillas y esternal: a nivel del proceso xifoideo
del esternón y un punto común de inserción: el centro frénico. Su
inervación está dada por el nervio frénico que comprende las raíces:
C3-C4-C5 (1).

78
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

En la figura 23 se observa el ciclo de la inspiración donde la caja torá-

cica aumenta su volumen y el aire entra a los pulmones.

Figura 23. Ciclo inspiratorio.

Fuente: Elaboración propia.

En el momento que el diafragma se contrae permite el desplazamien-

to de los músculos abdominales hacia abajo, este proceso aumenta el
volumen intratorácico; es responsables del desplazamiento de alre-
dedor del 60 – 75% del volumen corriente. El movimiento paradó-
jico del diafragma, se debe a una parálisis de este músculo usual-
mente relacionada con la lesión del nervio frénico, como resultado
el diafragma que durante la inspiración normalmente se desplaza
hacia abajo, se desplaza hacia arriba a causa de una disminución de la
presión intratorácica (1).

Fisiológicamente el diafragma en un adulto sano posee hasta un 80% de

fibras resistentes a la fatiga (55% de tipo I, 25% de tipo IIa) relacionado
con el 40% de un músculo periférico, capacitando dicho músculo para
llevar a cabo trabajos de poca intensidad, pero de duración extendida.

79
3 Mecánica respiratoria

Las diferentes fibras musculares que se puede encontrar son:

Fibras musculares tipo I: Contracción lenta y metabolismo oxida-

tivo, resistentes a la fatiga.

Fibras musculares tipo II: Contracción rápida, se dividen en:

• II A: Potencial glicolítico, resistentes a la fatiga.

• II B: Glicolíticas, altamente fatigables.

La forma de cúpula del diafragma le proporciona características ne-

cesarias para generar presión; al parecerse a una hemiesfera es posi-
ble aplicar la Ley de Laplace- Young, en donde:

P = 2T/r
P = Presión, T = Tensión, r = radio de curvatura

Entonces, entre menor sea el radio de la curvatura del diafragma

para una contracción generada por este músculo, mayor será la pre-
sión generada.

Analizando el caso en individuos con enfermedad pulmonar obstruc-

tiva crónica (EPOC), el diafragma pierde su convexidad y se aplana
debido al incremento del volumen pulmonar, colocándolo en des-
ventaja mecánica para una tensión muscular generada, en donde la
presión resultante será menor. La forma de la cúpula del diafragma
permite que en su parte lateral haga contacto con las últimas cinco
costillas, está zona se conoce como Zona de aposición del diafrag-
ma; al disminuir lla presión intratorácica el diafragma desciende
y se inicia la inspiración lo que genera a su vez un incremento de la
presión intrabdominal, que favorece el desplazamiento laterolateral
y anteroposterior de la caja torácica, generando incremento del volu-
men pulmonar. Los pacientes con EPOC entonces, además de tener
disminución de la capacidad de generar presión relacionada con el

80
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

aumento del radio del diafragma; también tendrán menor capacidad

de obtener volúmenes pulmonares debido a la pérdida del área de
aposición (1).

El aumento del diámetro anteroposterior del tórax, también favo-

rece el ingreso del aire al interior de los pulmones. Su incremento se
debe al encogimiento en los músculos intercostales externos, los
cuales enlazan las costillas adyacentes y se dirigen hacia abajo y hacia
adelante, permitiendo que las costillas que se encuentran inclinadas
hacia abajo se desplacen hacia adelante, retirándose así de la colum-
na vertebral y del esternón, la caja torácica se dirige hacia arriba y ha-
cia adelante; este movimiento se conoce como: movimiento en asa
de balde. Los músculos intercostales externos, son responsables de
movilizar alrededor del 25 -40% del volumen corriente.

La inervación de los músculos intercostales está dada por los nervios

intercostales; si estos músculos sufrieran una parálisis, la eficacia
ventilatoria podría mantenerse, ya que el diafragma genera la mayor
ventaja mecánica durante la inspiración (1).

Al igual que el diafragma los músculos intercostales internos presen-

tan un dominio del 60% en fibras tipo I, a su vez un 40% de fibras tipo
II, y un 25% correspondiente a las de tipo IIb; así como los músculos in-
tercostales externos muestran, una media en fibras tipo l del 30 - 60%.

El encogimiento presentado por el diafragma y los intercostales ex-

ternos son los responsables de la inspiración pasiva; esta se da de
manera involuntaria a nivel del centro respiratorio ubicado en el
bulbo raquídeo; se estimula a través de una vía descendente a las mo-
to-neuronas alfa ubicadas en el segmento medular C3 – C5, y a la de
los segmentos torácicos. Para llevar a cabo una inspiración forza-
da, se requiere del reclutamiento de otros grupos musculares que son
considerados como accesorios de la inspiración, estos son conocidos
como los esternocleidomastoideos, los cuales contribuyen elevando
el esternón, así mismo, los escalenos quienes contribuyen con la ele-
vación de las dos primeras costillas, de igual forma, los serratos an-

81
3 Mecánica respiratoria

teriores elevan gran parte de las costillas, los músculos del ala de la
nariz que producen un incremento del diámetro de las fosas nasales
y son descritos también, algunos pequeños músculos de cabeza y cue-
llo. La inspiración forzada, se puede presentar secundaria a realizar
ejercicio físico, que requiera aumento de la ventilación, también en
condiciones de falla ventilatoria relacionada con deficiencias en la
ventilación - perfusión, o de manera voluntaria; es decir se desea de
manera consciente realizar una inspiración más profunda.

Espiración

La espiración pasiva conlleva a la salida del aire de los pulmones

que ocurre como resultado de la relajación del diafragma y del retro-
ceso elástico pulmonar y de la cavidad torácica. La característica en
los pulmones y de la cavidad torácica, es que poseen un componente
elástico, lo que quiere decir que después de haberse completado la ex-
pansión durante la inspiración, estos generaran fuerza para retornar
a la posición inicial. La espiración forzada puede darse de forma vo-
luntaria, durante el ejercicio o también en condiciones de falla venti-
latoria. Entre los músculos que intervienen se encuentran los inter-
costales internos, que ejercen la acción contraria a los intercostales
externos, según la disposición en que se encuentran sus fibras estas
permiten movilizar las costillas hacia abajo y adentro. Los músculos
abdominales los cuales incluyen al recto del abdomen, los oblicuos
internos y externos, el transverso del abdomen, al contraerse en con-
junto movilizan las costillas inferiores hacia abajo, aumentan la pre-
sión intrabdominal, desplazando el diafragma hacia arriba, lo que
conlleva a la salida del aire intrapulmonar (1).

Ciclo inspiratorio

El ciclo inspiratorio corresponde al trabajo de desplazamiento de gas

a partir del ambiente en dirección a los alveolos. El diafragma es con-
siderado el musculo fundamental en la fase inspiratoria, dado que su
actividad genera alrededor del 80% del trabajo necesario para que la
inspiración se genere (1).

82
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

La inspiración tranquila inicia con el encogimiento del diafragma,

músculo fundamental inspirador; al producirse una disminución en
el centro frénico, ocurre un incremento en el diámetro vertical del
tórax y choca con las vísceras que tienden a movilizarse hacia ade-
lante lo cual es contenido por la faja abdominal. Se puede encontrar
diferentes músculos que asisten a la disminución del diafragma, le-
vantando las costillas estos son:

• Intercostales externos.

• Supra costales.

• Serratos posteros superiores.

Es primordial tener en cuenta que, a lo largo de este ciclo, la presión será

negativa; en el momento en que esta es equivalente a cero el gradiente
de presión desaparece, esto precisa físicamente la terminación del ci-
clo. La figura 24 presenta la curva presión tiempo del ciclo inspiratorio.

Figura 24. Curva presión-tiempo ciclo inspiratorio.

Fuente: Elaboración propia.

Ciclo espiratorio

El ciclo espiratorio comienza inmediatamente después de finalizado

el inspiratorio. Para que este se genere se deben cumplir tres situacio-
nes iniciales:

83
3 Mecánica respiratoria

• El gradiente de presión del ciclo inspiratorio debe ser equivalen-

te a cero.

• El volumen intrapulmonar debe encontrarse por encima del vo-

lumen de reposo.

• Los músculos del ciclo inspiratorio deben encontrarse relajados.

A continuación, debe efectuarse un gradiente de presión el cual fo-

mente el viaje de gases a partir de los alvéolos hacia el ambiente; en
otras palabras, se debe producir una presión supra atmosférica intra-
torácica con el fin de generar el vaciado pulmonar(1).

A diferencia del ciclo inspiratorio, en la espiración normal no parti-

cipan músculos generadores del ciclo.

Los pulmones están compuestos por fibras elásticas, lo cual facilita

su estiramiento en el ciclo inspiratorio, no obstante, una vez que fi-
nalice la fuerza ejercida por los músculos inspiratorios, los pulmones
retornan a su posición inicial, debido al retroceso elástico pulmonar
con el fin de realizar la espiración.

En otros términos, en circunstancias de ventilación normal, el ciclo

es pasivo, esto confirma que no se necesita de una contracción mus-
cular para llevar a cabo su realización. Por lo tanto, a lo largo de su
periodo, actúan los músculos intercostales internos, encargados de
limitar la cavidad torácica con el objetivo de facilitar la espiración (1).

En la espiración forzada se manifiesta una variación importante en el

valor de la presión transpulmonar, dado que esta se convierte en ne-
gativa. Al concluir la espiración forzada, la presión intrapleural será
positiva, como efecto del aumento de todos los valores de presión en
el interior de la cavidad torácica, seguido a la contracción de los mús-
culos abdominales, así como la presión intra alveolar es cero a causa
de que ha concluido la espiración forzada (1).

84
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

En la figura 25 se observa la curva presión tiempo a lo largo del ciclo

ventilatorio.

Figura 25. Curva presión tiempo a lo largo del ciclo ventilatorio

Fuente: Elaboración propia

Conceptos de distensibilidad, elastancia y resistencia

Los pulmones tienen la característica de ser distensibles y elásticos a la

vez. Cuando se habla de distensibilidad pulmonar, se hace referencia
al cambio de volumen de aire movilizado al pulmón, por el cambio de
gradiente de presión, necesario para introducir dicho volumen; mien-
tras, que la elasticidad pulmonar permite, luego de que exista una de-
formación debido al aumento de presión, volver al punto de reposo. Un
ejemplo de un objeto elástico es la banda elástica, que después de que se
estira para deformarla al soltarla vuelve a su tamaño original. La elas-
ticidad pulmonar está determinada mediante fibras de elastina y co-
lágeno que se encuentran unidas al parénquima pulmonar, cuando el
pulmón se encuentra desinsuflado, durante la inspiración que aumen-
ta el volumen pulmonar, las fibras de elastina y colágeno se posicionan
linealmente, de tal manera que adquieren mayor capacidad elástica (2).

Si el pulmón se encontrara fuera de la caja torácica, este tendería a

colapsarse, mientras si la caja torácica estuviera por fuera ésta ten-

85
3 Mecánica respiratoria

dería a expandirse; la razón es que ambos son cuerpos elásticos cuyo

punto de reposo se opone y dependen de la relación entre las pleu-
ras. Para medir la distensibilidad en la respiración espontánea, se
requiere conocer de la presión intrapleural y el volumen corriente.
La medición de la presión intrapleural se puede realizar de manera
indirecta mediante la inserción de un catéter esofágico, a través de
una sonda nasogástrica, siendo esta un procedimiento invasivo (2).

Los conceptos de distensibilidad y resistencia pulmonar son mencio-

nados a continuación:

Concepto de distensibilidad

Se conoce como distensibilidad a la habilidad poseída por el pulmón

al dejarse distender. Este proceso encamina el gas insuflado a los pul-
mones aplicando una presión la cual vence la resistencia elástica, a
causa de la expansión que ofrecen los pulmones y la pared torácica.
Al enlace creado por el gradiente de presión y el aumento de volumen
pulmonar se le conoce como distensibilidad (2).

A continuación, se presenta la fórmula para medir la distensibilidad.

D = ∆V/∆P
Conceptos: Distensibilidad (D), Delta de volumen (ΔV), Delta de presión (ΔP)

En los pacientes en ventilación mecánica la medición de la disten-

sibilidad estática y dinámica se puede realizar con información del
ventilador mecánico, como mediciones y parámetros, lo que aporta
datos interesantes para el manejo clínico del paciente. Para calcular
la distensibilidad dinámica, entonces:

DD = VC / Ppico – PEEP

DD = Distensibilidad dinámica, VC = Volumen corriente, Ppico = Pre-

sión pico (Generada para concluir la resistencia elástica y de la vía

86
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

aérea), PEEP: Presión positiva al final de la espiración.

Para calcular la distensibilidad estática, la ecuación sería de la si-

guiente manera:
DE = VC / Pmeseta – PEEP

DE = Distensibilidad estática, VC = Volumen corriente, Pmeseta = Pre-

sión meseta (obtenida en la pausa del flujo aéreo y representa la presión
dentro del alvéolo), PEEP: Presión positiva al final de la espiración.

Cabe aclarar que en este tipo de medición se hace un cálculo de la dis-

tensibilidad total del sistema respiratorio, porque no se puede diferen-
ciar entre la distensibilidad del pulmón y la de la cavidad torácica (2).

La disminución en la distensibilidad, puede ser causada por la pre-

sencia de:

• Edema alveolar donde los alvéolos se hallan saturados de líquido

y no se logran expandir.

• Atelectasia o colapso de un lóbulo o campo pulmonar.

• Enfermedades restrictivas como: fibrosis pulmonar asociada a

aumento del tejido fibroso, síndrome de distrés respiratorio agu-
do del adulto.

• Enfermedades obstructivas como el asma bronquial, debido a

que presenta dificultad para espirar.

• Paciente en ventilación mecánica cuando se utilizan relajantes

musculares, se manifiesta en disminución del volumen expirado
debido a la desventaja mecánica del diafragma.

• El aumento del volumen pulmonar sanguíneo aumenta la rigi-

dez pulmonar, cualquiera que sea la causa de la congestión veno-
sa pulmonar.

• Incremento en la tensión superficial de los alvéolos (2).

87
3 Mecánica respiratoria

Concepto de resistencia

La resistencia se presenta en el momento que acceden y salen por

medio de la vía respiratoria y de los pulmones volúmenes de gases,
la cual está condicionada no solo mediante el volumen propio, sino
también por su velocidad y fisonomía del flujo. La resistencia está su-
jeta a la permeabilidad, diámetro y la longitud de la vía, a su vez de la
viscosidad del gas. Una vía respiratoria angosta brindará una mayor
resistencia y reduce la velocidad del flujo (2).

Jean Léonard Marie Poiseuille explica magníficamente estos even-

tos, demostrando que la resistencia es directamente equitativa a la
viscosidad del fluido y el tamaño del canal e inversamente equitativo
al radio del canal elevado a la cuarta potencia:

Ley de Poiseuille

Ahora para entender mejor el concepto anterior se realizarán los si-

guientes ejercicios, analice cuidadosamente:

• Ejemplo 1: La resistencia de un fluido a través de un tubo donde l

= 20 cm, n = 2 y el diámetro interno es = 8, entonces: Resistencia =
8 (20 * 2) / (4)4 el resultado sería = 1,25. Recuerde que el radio es la
mitad del diámetro interno, en este caso sería 4.

• Ejemplo 2: Ahora con los mismos datos del ejercicio anterior,

solo que ahora el diámetro interno es 4 cm es decir 2 cm de radio.
Reemplazando la fórmula: Resistencia = 8 (20 * 2) / (2)4 el resulta-
do sería = 20.

• Ejemplo 3: Finalmente con los datos del primer ejemplo, solo

que ahora se incrementa al doble la longitud del tubo, tenemos
que l = 40 cm, n = 2 y r = 4: Resistencia = 8 (40 * 2) / (4)4 el resul-
tado sería = 2,5.

88
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Al analizar la Ley de Poiseuille, es importante observar las consecuen-

cias que tiene el disminuir el radio sobre la resistencia. La resistencia
paso a ser =20 en el ejemplo 2, comparada con 1,25 en el ejemplo 1 solo
por disminuir el radio a la mitad, es decir que aumentó 16 veces.

Por el contrario, en el ejemplo 3, la resistencia paso a ser = 2,5 cuando

la longitud del tubo se incrementó al doble; comparado con el ejem-
plo 1 la resistencia al incrementar la longitud solo aumenta el doble.
Lo mismo pasaría si se incrementara la viscosidad del gas, el aumen-
to de la resistencia se doblaría.

En diferentes condiciones clínicas no se espera que se modifique la

longitud de la vía aérea o la viscosidad del gas, pero las patologías que
llevan a obstrucción de la vía aérea generan una disminución impor-
tante del radio, causando insuficiencia respiratoria, como es el caso
de patologías como el asma, la bronquiolitis y la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC) (3).

La resistencia del sistema respiratorio es una combinación entre la

resistencia contra la deformación de los tejidos y el pulmón en la ca-
vidad torácica, conocida como resistencia elástica y la resistencia al
flujo de gas en la vía aérea. El flujo de gas en el pulmón debe pasar por
el árbol traqueobronquial hasta llegar a los alvéolos, la resistencia al
paso del gas es conocida como resistencia no elástica (3).

El flujo laminar

Se presenta cuando la velocidad del flujo es baja, es decir, que el volu-

men corriente es bajo y el flujo circula por vías aéreas sin ramificacio-
nes, en donde el aire se deslizará uno sobre otro a diferentes veloci-
dades y en donde el más central se desplazará de manera más rápida,
mientras el que se encuentra más lateral junto a la pared bronquial,
será más lento (4).

89
3 Mecánica respiratoria

El flujo turbulento

Se origina cuando el aire circula a alta velocidad siendo entonces el

flujo más rápido y se forman remolinos o turbulencias que se incre-
mentan, si se presentan ramificaciones como las de la vía aérea (4).

Las moléculas de aire se desplazan de forma irregular en la progre-

sión a lo largo del tubo, con un frente cuadrado que reemplaza el fren-
te cónico del flujo laminar. El flujo turbulento casi siempre presenta
una alta resistencia al flujo aéreo lo cual es un problema; el frente
cuadrado significa que el aire no llegará al final de la vía aéreas, es
decir hasta el alvéolo, a no ser que ingrese un volumen de aire como
mínimo equivalente al de la vía aérea. Las fuerzas friccionales en me-
dio de la pared de la vía aérea y el fluido se vuelven más importantes
en el flujo turbulento, la conexión entre el gradiente de presión y la
velocidad de flujo difiere de la relación descrita en el flujo laminar en
varios aspectos importantes:

• El gradiente de presión es proporcional al flujo al cuadrado.

• El gradiente de presión es proporcional a la densidad del gas y es

independiente de la viscosidad.

• El gradiente de presión requerido es inversamente equitativo a la

quinta potencia del radio del canal.

La importancia de conocer las características del flujo turbulento en

la práctica clínica permite modificar ciertas acciones para disminuir
la resistencia. En el caso de las patologías que lleven a obstruir las vías
aéreas como es el caso de la EPOC y el asma donde el flujo aéreo se ca-
racteriza por ser turbulento, es posible aplicar presión positiva a tra-
vés de ventiladores mecánicos para disminuir la resistencia al flujo.

También se puede utilizar heliox que es una mezcla de oxígeno y he-

lio, un gas con una densidad menor para disminuir la resistencia al
flujo, desarrollar un flujo más laminar y de esta manera lograr dis-
minuir el trabajo respiratorio; este puede ser aplicado en el paciente

90
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

que se encuentra en el ventilador mecánico o en el paciente en respi-

ración espontanea a través de una máscara (4).

La naturaleza del flujo aéreo está determinada por el número de

Reynolds, permite saber si se trata de un flujo laminar o turbulento
en los conductos lisos y rectos sin presencia de ramificaciones. Se de-
riva de la siguiente expresión:

Re = vrd/n
v = velocidad lineal del gas, r = radio del tubo, d = densidad del gas
n = viscosidad del gas.

Cuando el número de Reynolds se encuentra por debajo de 2000 el

flujo es predominantemente laminar, si se encuentra por encima de
4000 el flujo es principalmente turbulento. Entre estos valores pue-
den coexistir ambos tipos de flujo.

En el árbol traqueo bronquial existen múltiples ramificaciones, su-

perficies irregulares y cambios de calibre que generan dificultad en la
aplicación de los principios descritos anteriormente. En las vías aé-
reas pequeñas al igual que en los bronquiolos terminales, el número
de Reynolds es muy bajo alrededor de 1, resultando en un flujo lami-
nar, las vías aéreas en su mayor parte podrían contener flujo con ca-
racterísticas intermedias, denominado de transición, mientras en la
tráquea el flujo suele ser turbulento.

Si se analiza con detenimiento la ley de Poiseuille menciona que la

resistencia para el flujo laminar es inversamente proporcional al ra-
dio a la cuarta potencia; sería lógico pensar que en las vías aéreas de
pequeño calibre se presenta una mayor resistencia, sin embargo, se
ha comprobado que las vías aéreas con calibre menor a 2 mm ofre-
cen menos del 20% de la resistencia al paso del aire, esto se debe al
incremento del área de sección transversal, a partir de la octava ge-
neración bronquial, en donde los bronquiolos de pequeño calibre se
encuentran distribuidos de forma numerosa y paralela, que en suma-

91
3 Mecánica respiratoria

toria proporcionan una vía aérea de diámetro mayor y en donde el

flujo se vuelve más laminar a partir de la onceava generación bron-
quial. Siendo entonces el mayor sitio de resistencia las vías aéreas su-
periores y la tráquea (4).

Propiedades estáticas y dinámicas del pulmón

La tabla 5, resume las propiedades estáticas relacionadas con disten-

sibilidad y dinámicas con relación al flujo y resistencias pulmonares.

Tabla 5. Propiedades estáticas y dinámicas pulmonares.

PROPIEDADES ESTÁTICAS DEL PROPIEDADES DINÁMICAS:

PULMÓN: DISTENSIBILIDAD FLUJO Y RESISTENCIAS

D = volumen / presión. Flujo transicional:

• Inestabilidad en las ramificaciones.

En patologías obstructivas como el asma,
la distensibilidad se incrementa. La dis- • Desorganización total de la línea de co-
tensibilidad, presión y la tendencia de rriente.
los pulmones al colapso es menor a igual • Formación de remolinos locales.
volumen.
• Flujo turbulento

 
Flujo laminar:

En patologías restrictivas como la fibrosis, • Bajas tasas de flujo.

la distensibilidad se reduce, la presión y la
tendencia al colapso es superior a igual vo- • Las líneas de corriente son paralelas a la
lumen en dichos casos. pared del tubo.

Fuente: elaboración propia

El concepto de elastancia

Es la capacidad que posee un órgano para retornar a su forma y di-

mensión inicial, una vez la tensión de deformación haya sido supri-

92
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

mida. En otros términos, la tensión necesaria para obtener una defor-

mación elástica. La intensidad de la elastancia se adquiere al dividir
la tensión de deformación por la deformación elástica obtenida (4).

Elasticidad pulmonar y de la caja torácica

Si combinamos la elasticidad torácica y la relajación del diafragma,

se evidenciará una disminución en el volumen del tórax.

En la espiración forzada el conjunto de músculos abdominales im-

pulsa el diafragma hacia arriba fuertemente. Dichos músculos asi-
mismo se contraen de forma forzada en condiciones como la tos, el
vómito y la defecación. Al mismo tiempo, los músculos intercostales
internos halan de la parrilla costal hacia abajo y hacia el interior de
la cavidad torácica (contrario a los intercostales externos), reducien-
do el volumen torácico y fortaleciendo los espacios intercostales. Así,
dichos músculos ejercen presión contra los pulmones ayudando así la
espiración forzada (5).

Finalmente, en la espiración, sea tranquila o forzada, la presión in-

traalveolar se empata a la presión atmosférica. Estas dependen de las
características elásticas de las estructuras del sistema respiratorio.
En otras palabras, es la capacidad que posee un cuerpo de volver a su
estado inicial luego de haber estado deformado (5).

Propiedades mecánicas del pulmón

Los niveles de ventilación son regulados por medio del centro respi-
ratorio diferenciando las necesidades metabólicas, el equilibrio aci-
do-base y el estado gaseoso de la sangre, así mismo, de las capacida-
des mecánicas que posee el conjunto pulmón-cavidad torácica.

La ventilación pulmonar tiene como objetivo transportar oxígeno ha-

cia el espacio alveolar, para que se lleve a cabo un intercambio con el
espacio capilar pulmonar y lograr la evacuación del CO2 creado a nivel
metabólico. El pulmón posee características mecánicas las cuales son:

93
3 Mecánica respiratoria

Viscosidad

La viscosidad es generada en el momento que se produce una fricción

interna ocasionada por el tejido pulmonar y un gas circulando por las
vías aéreas. En el sistema respiratorio se determina y cuantifica por
el cambio de presión correspondiente al flujo aéreo.

Tensión Superficial

Esta tensión es generada a causa de las fuerzas cohesivas en las mo-

léculas de un fluido y la capa de la superficie alveolar. Estas fuer-
zas son dependientes de la curvatura presentada en la superficie del
fluido y de su composición. En otras palabras, denominada como
una fuerza que actúa sobre una línea imaginaria de 1cm de largo so-
bre la superficie de un líquido; esta se genera debido a una atracción
superior entre las moléculas del líquido que unidas a las del gas de la
interfase (liquido-aire), resultan en la disminución de la superficie
del líquido.

La tensión superficial es la que permite observar que un pequeño in-

secto puede caminar sobre el agua sin hundirse, también, es la expli-
cación de que al derramarse agua sobre una superficie esta tienda a
juntarse y formar estructuras semiesféricas, debido a que es mayor la
atracción que tienen las moléculas de agua entre sí que la presentada
en moléculas de aire. Otro ejemplo es la presencia de líquido entre
dos superficies de vidrio al intentar separarlas de manera perpendi-
cular, cuesta mucha dificultad y es debido también a la atracción que
tienen las moléculas de aire (6).

Surfactante

Disminuye la tensión que ejerce la interface aire - líquido. La baja

tensión superficial del líquido de revestimiento alveolar y la depen-
dencia del radio alveolar, se debe a la presencia de un material de su-
perficie activo conocido como surfactante pulmonar.

94
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

El 90% del surfactante está compuesto por lípidos y el resto por apo-
proteínas llamadas: A, B, C y D, pequeñas cantidades de hidratos de
carbono y iones como el calcio. La mayoría de los lípidos son fosfolí-
pidos de las cuales el 70 - 80% es dipalmitoil-fosfatidilcolina (DPFC),
componente principal responsable de ejercer el efecto sobre la ten-
sión superficial. Los ácidos grasos son hidrofóbicos y generalmente se
encuentran rectos paralelos entre sí y se proyectan en la fase gaseosa.

El otro extremo de la molécula es hidrofílico y se encuentra en el re-

vestimiento alveolar; esto genera una fuerza repulsiva intermolecu-
lar que se opone a las fuerzas de atracción generada por la tensión su-
perficial, entre las moléculas de las superficies del líquido, entre más
comprimidas se encuentren las moléculas de DPFC, lograrán dismi-
nuir más la tensión en la superficie.

Dentro de los alvéolos pulmonares se encuentran dos tipos de célu-

las: las células alveolares tipo I, o neumocitos tipo I, que poseen pro-
longaciones citoplasmáticas y se esparcen a lo largo de las paredes de
los alvéolos; y las células alveolares tipo II o neumocitos tipo II, que
tienen en su interior cuerpos laminares que salen a la luz alveolar y
son las encargadas de la producción del surfactante pulmonar. Los
cuerpos laminares contienen tensioactivos almacenados que se li-
beran en el alveolo por exocitosis, en respuesta a la alta inflación de
volumen pulmonar, al aumento de la tasa de ventilación o a la esti-
mulación endocrina.

La presencia de surfactante permite también evitar el edema pulmo-

nar asociado al paso de líquido de los capilares a los alvéolos, si este no
estuviera presente, la tensión superficial reduciría la presión hidros-
tática del intersticio y el líquido pasaría de los capilares al alvéolo (6).

Histéresis

Es la relación entre la variación del volumen por cambio de presión;

es diferente para la inspiración y la espiración. Al analizar los cam-
bios de presión transpulmonar para un volumen pulmonar particu-

95
3 Mecánica respiratoria

lar, el retroceso elástico del pulmón durante la espiración, es siempre

menor que el gradiente de presión de distensión transmural nece-
sario durante la inspiración; en el mismo volumen pulmonar, este
comportamiento se conoce como histéresis pulmonar.

Un ejemplo de comportamiento no lineal en los sistemas biológicos

se debe principalmente a la presencia del surfactante pulmonar. Se
le conoce como el fenómeno por el cual una fuerza persiste más de lo
que dura la misma. El pulmón se sostiene por unos segundos duran-
te cada presión, en este tiempo se mide su volumen. Al generarse la
curva esta no será lineal y se aplanará al someterse a grandes presio-
nes. Se contempla que las curvas que genera el pulmón a lo largo de
su insuflación y deflación son distintas. Dicha conducta es conocida
como histéresis.

A lo largo de la curva de deflación el volumen pulmonar es mayor que

el presentado a lo largo de la curva de insuflación, a los mismos nive-
les de presión (Figura 26).

Figura 26. Curva presión volumen.

Fuente: Elaboración propia.

96
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Presiones pulmonares

A continuación se describen la presión alveolar, la presión intrapleu-

ral y la presión transpulmonar (PTP).

Presión alveolar

Es la presión del aire contenido en los alvéolos. Al finalizar un ciclo

respiratorio la presión alveolar y la presión atmosférica deben ser
equivalentes; la presión alveolar será equivalente a cero, en otras pa-
labras, si no existe flujo aéreo, tampoco habrá un descenso de presión
en las vías respiratorias. A fin de que existan ciclos inspiratorios la
presión alveolar disminuye.

La intensidad de este descenso se da del índice de flujo y la resistencia

de las vías respiratorias. La presión alveolar, es la presión que ejerce
el aire que se almacena dentro de los alvéolos pulmonares. Los gases
que se encuentran en el ambiente están a una presión atmosférica de-
terminada, por ejemplo, tomando como referencia el nivel del mar
estos serían de 760 mmHg. Al final de una espiración pasiva, los mús-
culos respiratorios se hallan en reposo y la presión en el alvéolo es
igual que la atmosférica que para el nivel del mar seria entonces de
760 mmHg; es decir, que la presión en la atmósfera y en el alvéolo es
igual a: 0 CmH2O.

Para movilizar un volumen de aire hacia el interior del pulmón es

necesario generar un gradiente de presión, esto se logra al contraer-
se el diafragma y los intercostales externos, donde los diámetros
del tórax aumentan y la presión intraalveolar se hace más negativa
que la atmosférica, alrededor de -1 CmH20, movilizando alrededor
de 500 mililitros dentro del pulmón. Para la espiración la presión
alveolar debe a umentar +1 CmH2O para generar la salida del aire
intrapulmonar (6).

97
3 Mecánica respiratoria

Presión intrapleural

La presión intrapleural, es definida como la presión que acciona el lí-

quido que se encuentra entre la pleura parietal y la pleura visceral. La
presión pleural normal durante el inicio del ciclo inspiratorio es de
-5 CmH2O; durante la inspiración pasiva la caja torácica se expande
llevando los pulmones hacia afuera lo que genera un incremento de
la presión negativa alrededor de -7 CmH2O aumentando el volumen
pulmonar en un promedio de 500 mililitros (7).

Presión Transpulmonar (PTP)

Es la diferencia existente entre la presión alveolar y la pleural, re-

presentada como la medida de las fuerzas elásticas de los pulmones,
ya que estos colapsarán en cada grado de expansión, esto es llamado
retracción elástica. Es una de las presiones transmurales que puede
medirse en el aparato respiratorio.

La siguiente formula muestra cómo calcular la PTP (7):

PTP = Presión Alveolar – Presión Intrapleural

Volúmenes y capacidades pulmonares

Los volúmenes respiratorios son aquellos valores comunes obtenidos

de los distintos parámetros los cuales se pueden medir en el sistema
respiratorio y que serán útiles, en situaciones patológicas en las que
se puede presentar una variación en estos valores (8).

Volumen Tidal – VT:

Conocido como el volumen de aire que ingresa y abandona los pul-

mones en un ciclo de respiración normal.
Posee un valor promedio (media) 450 – 550 ml.

98
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Volumen de Reserva Inspiratorio – VRI:

Es el volumen de aire que ingresa a los pulmones mediante una ins-

piración máxima, conocida como forzada, adicional al volumen co-
rriente. Posee un valor promedio (media) 3000ml.

Volumen de Reserva Espiratorio – VRE

Es el volumen de aire expulsado por parte del pulmón en una espira-

ción forzada adicional al volumen corriente. Posee un valor prome-
dio de (media) 1200 ml (5)

Volumen Residual – VR:

Es el volumen de aire el cual se encuentra almacenado en el interior

de las vías respiratorias y a su vez en el interior de los pulmones, el
cual no fue expulsado después de una espiración forzada. Este volu-
men asegura el llenado parcial que poseen los pulmones. Como valor
promedio (media) 1200 ml.

En base a la combinación generada por estos volúmenes surgen las ca-

pacidades pulmonares. La tabla 6 muestra las capacidades pulmonares.

Tabla 6. Capacidades pulmonares.

LAS CAPACIDADES PULMONARES SON AQUELLAS MEDIDAS ESTABLECIDAS, LAS

CUALES NOS FACILITAN CALCULAR SI EXISTEN INSUFICIENCIAS RESPIRATORIAS

Capacidad Inspiratoria (CI):

Es la proporción total de aire permitida para ingresar en los pulmones después de una in-
spiración forzada.

Volumen Tidal+ Volumen de Reserva Inspiratorio: 500 + 3000 = 3500 ml.

Capacidad Espiratoria (CE):

Es la proporción de aire la cual se puede expulsar de los pulmones después de una espir-
ación máxima.

99
3 Mecánica respiratoria

LAS CAPACIDADES PULMONARES SON AQUELLAS MEDIDAS ESTABLECIDAS, LAS

CUALES NOS FACILITAN CALCULAR SI EXISTEN INSUFICIENCIAS RESPIRATORIAS

Capacidad Espiratoria (CE):

Volumen Tidal + Volumen de Reserva Espiratorio: 500 + 1200 = 1700 ml. 

Capacidad Residual Funcional (CFR):

Es la proporción de aire el cual permanece almacenado en los pulmones después de una

espiración tranquila.

Volumen de Reserva Espiratorio + Volumen Residual: 1200 + 1200 = 2400 ml.

Capacidad Vital (CV):

Esta es una de las primordiales medidas respiratorias. Es el Volumen Tidal + Volumen de

Reserva Inspirado + Volumen de Reserva Espiratorio: 500 + 3000 + 1200 = 4700 ml.

Esta se ve alterada por la constitución física, el sexo y la talla. De igual forma, se considera
la proporción de aire la cual es expulsada por medio de una espiración forzada después de
una inspiración forzada.

Capacidad Pulmonar Total (CPT):

Cuantifica la proporción de aire máxima, la cual podrá ingresar en el pulmón. Capacidad

Vital + Volumen Residual = 5900 ml.

Fuente: Elaboración propia.

La figura 27 muestra los volúmenes y capacidades pulmonares.

Figura 27. Volúmenes y Capacidades Pulmonares.

Fuente: Elaboración propia

100
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Componentes de los volúmenes y capacidades pulmonares

Hay otros componentes que influyen en los volúmenes y capacidades

pulmonares.

Índice de TIFFENEAU – IT

Es la interacción a través del volumen espiratorio forzado en el pri-

mer segundo y el volumen básico. El volumen espiratorio forzado
en el primer segundo se refiere a la proporción de aire que se logra
expulsar a través de la espiración forzada en un segundo. Adicional-
mente, si dividimos este valor, el índice de TIFFENEA. El valor nor-
mal es 0.8; lo que quiere mencionar es que, en el primer segundo, el
80% de la capacidad del sujeto suele salir forzadamente a lo largo del
primer segundo (9).

Espacio Muerto Fisiológico (EMF)

Es parte del aire contenido en el tracto respiratorio y los alvéolos y no

participa en el intercambio de gases. Se compone de espacio muerto
anatómico y funcional, también es la proporción de aire en las vías
respiratorias. El espacio muerto funcional está formado por cambios
en la proporción de aire que se encuentra en los alvéolos debido a
trastornos de vascularización, o sea que, en circunstancias conven-
cionales el espacio muerto fisiológico, podría ser similar al espacio
muerto anatómico: 0 ml. Sin embargo, existen procesos en que este
valor se altera; una vez el valor normal del espacio muerto es de 150
ml por cada 500 ml de aire contenidos en el pulmón (10).

Espacio muerto anatómico (EMA)

El EMA, es una zona nombrada así, porque no hay intercambio de

gases en ella. El valor es aproximadamente de 2 mL/kg. En cualquier
caso, parte del volumen inspiratorio ocupa esta zona, por lo que se
puede confirmar efectivamente que el volumen tidal trasmitido al sis-
tema respiratorio en cada inhalación, se divide en ventilación de espa-

101
3 Mecánica respiratoria

cio muerto (VD) y ventilación alveolar efectiva (VAE) (11). La suma de

los dos constituye el volumen tidal (VT) como se expresa en la fórmula:

VT: Volumen Tidal

VT = VD + VAE

Curvas Flujo volumen

Las mediciones del flujo de aire y el volumen pulmonar poseen el po-

tencial de distinguir las enfermedades pulmonares obstructivas y res-
trictivas, describir la gravedad y medir la respuesta al procedimiento.

Es característico utilizar datos de una gran población con función

pulmonar normal para informar los valores medidos como flujo ab-
soluto y volumen, así como porcentajes de los valores esperados.

Las variables utilizadas para presagiar dichos valores habituales son

la edad, el sexo, la raza y la talla (11). La figura 28 representa la curva
flujo volumen.

Figura 28. Curva Flujo Volumen.

Fuente: Elaboración propia.

102
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Conclusiones

Luego de compilar la información obtenida y redactarla se puede lle-

gar a la conclusión de que la temática de mecánica respiratoria es de
utilidad, para los profesionales de la salud.

Como resultado de esta investigación se puede evidenciar y com-

prender que la función pulmonar trabajará en conjunto mediante
varias estructuras para mantener una proporción V/Q (ventilación/
perfusión) adecuada. También causan cambios en la función pul-
monar, lo que puede provocar una hipoxemia y daño tisular causa-
do por la hipoxia.

Cuando existen patologías como el asma o la EPOC, entre la capaci-

dad pulmonar y el volumen existen algunas variaciones, que pueden
traer diferentes complicaciones a los individuos que padecen de estas
patologías. La función principal del surfactante es evitar la adhesión
de la pared alveolar, manteniendo así un buen intercambio de gases.
Así mismo, se evidenció que existen cuatro capacidades pulmonares
como la capacidad inspiratoria (CI), capacidad vital (CV), capacidad
residual funcional (CRF) y la capacidad pulmonar total (CPT). Por
otra parte, también existen cuatro volúmenes pulmonares como son
el volumen de reserva inspiratorio (VRI), volumen corriente (VC),
volumen de reserva espiratorio (VRE) y el volumen residual (VR),
cuya importancia es darnos a saber cuántos mililitros se pueden al-
macenar tanto en la inhalación como en la espiración.

Referencias bibliográficas

1. Rosas EA, Ayala GG. Fisiología cardiovascular, renal y respiratoria.

Editorial Manual Moderno; 2014. [cited 15 May 2021]. Disponible en:
https://books.google.com.co/books?hl=es&lr=&id=IPIWCQAAQBA-
J&oi=fnd &pg=PT33&dq=fisiologia+respiratoria&ots=ml- 3qIQcrw&-
sig=7nhNI4uskUBvwsfoEBPfL3K-UvA#v=onepage&q&f=false

103
3 Mecánica respiratoria

2. Romero P. Distensibilidad pulmonar. Capítulo 10. 2004. Disponi-

ble en: https://www.researchgate.net/profile/Pablo- Romero/pu-
blication/310707779_DISTENSIBILIDAD_PULMONAR/links/583
57d0608aef19cb82344e7/DISTENSIBILIDAD-PULMONAR.pdf

3. Read J. Pulmonary ventilation and perfusion in normal subjects and in

patients with emphysema. Clin Sci. 1959;18:465–73. Disponible en: ht-
tps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14436705/

4. Kamenskaya OVK, Klinkova ASK, Cherniavsky AМC, Cherniavsky МАC,

Edemskiy АGE, Karaskov AMK, et al. Efficiency of pulmonary ventila-
tion in remote period after surgery in patients with hronic pulmonary
thromboembolism. Kardiologiia. 2015;9_2015:16–21. DOI: 10.18565/car-
dio.2015.9.16-21.Disponible en: https://doi.org/10.18565/cardio.2015.9.16-21

5. Publicacionesdidacticas.com [En ligne]. Análisis de la Mecánica Res-

piratoria dentro del Proceso de Ventilación Pulmonar [cité le 1 April
2022]. Disponible: https://publicacionesdidacticas.com/hemeroteca/
articulo/088023/articulo-pdf

6. Christancho W. Fisiología respiratoria. Lo esencial en la práctica clíni-

ca. Editorial Manual Moderno. 2012. Disponible en: https://www.aca-
demia.edu/42097888/Fisiologia_Respiratoria

7. West JB. Fisiología respiratoria. 7a Ed. Sao Paulo, Brasil: Editorial Pa-
namericana; 2003.

8. Guyton AC. Tratado de fisiología médica. Ed. Jackson Mississippi: El-

sevier; 2006. p. 471 – 472.

9. Dvorkin MA, Cardinali DP, Lermoni RH. Bases fisiológicas de la prácti-

ca médica. 2009;14:133–6. p. 133 – 136.

10. Lumb AB. Nunn’s Applied Respiratory Physiology. 7a Ed. United Sta-
tes: Churchill Livingstone. 2010; pp. 31 – 36.

11. Tobin MJ. Principles & Practice of mechanical ventilation. United Sta-
tes: McGraw - Hill; 2006. p. 37 – 38.

104
 SECCIÓ N 2

Té c n i c a s d e
Fisioterapia respiratoria

Section 2. Respiratory physiotherapy techniques

Capítulo 4

Técnicas de desobstrucción
bronquial
Bronchial unblocking techniques

Valentina Sánchez Ospina Nathali Carvajal Tello

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0003-2506-8151 https://orcid.org/0000-0002-5930-7934
[email protected] [email protected]

Kelly Johana Guzmán Ruiz

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0003-4407-3263
[email protected]

Resumen

Introducción: Las técnicas de desobstrucción tienen como objetivo

principal despejar las vías aéreas obstruidas por secreciones. En este
capítulo se realiza la respectiva descripción de las técnicas de fisio-
terapia respiratoria, que corresponden a las escuelas Anglosajona y
Europea; luego se procede a describir la evidencia científica de estas
técnicas. Materiales y métodos: Se realizó una revisión bibliográfi-
ca de artículos relacionados con las técnicas de desobstrucción bron-
quial. Los artículos fueron de tipo descriptivos, revisiones sistemáti-
cas, experimentales y cuasi experimentales; se realizó la búsqueda en
bases de datos como ScienceDirect, Elsevier, Pedro, PubMed, Scielo,

Cita este capítulo / Cite this chapter

Sánchez Ospina V, Guzmán Ruiz KJ, Carvajal Tello N. Técnicas de desobstrucción bronquial.
En: Carvajal Tello N, editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de
práctica basada en la evidencia. Cali, Colombia: Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 107-155.

107
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Google Academic, entre los años 2011-2021. Resultados: Después de

haber realizado la búsqueda, se tienen en cuenta un total de quince
artículos donde se evidencia la efectividad de las técnicas en las dife-
rentes patologías que comprometen las vías aéreas, y se excluyen los
artículos que no muestran resultados significativos en los pacientes
con las vías aéreas obstruidas. Conclusión: Se dedujo que las técni-
cas de la Escuela Anglosajona, se dejaron de aplicar hace unos años
por complicaciones en los pacientes y falta de evidencia científica.
Por otro lado, se encontró que las técnicas de la Escuela Europea,
tuvieron mejores resultados con respecto a la efectividad de las mis-
mas. Sin embargo, se sugiere se continúe realizando investigación
que fortalezca la evidencia científica en las técnicas de fisioterapia de
desobstrucción bronquial.

Palabras clave: fisioterapia respiratoria, técnicas, obstrucción, vías

aéreas, permeabilidad, intratorácica, EPOC, asma, fibrosis quística,
enfermedades neuromusculares.

Abstract

Introduction: The main objective of the unobstruction techniques

is to clear the airways obstructed by secretions. In this chapter the
respective description of the respiratory physiotherapy techniques,
which correspond to the Anglo-Saxon and European Schools, is
made, then we proceed to the scientific evidence of these techniques.
Materials and methods: A bibliographic review of articles related to
bronchial clearance techniques was carried out. The articles were de-
scriptive, systematic reviews, experimental and quasi-experimental,
the search was performed in databases such as ScienceDirect, Elsevi-
er, Pedro, PubMed, Scielo, Google Academic, between the years 2011-
2021. Results: After having performed the search,15 articles where
the effectiveness of the techniques in the different pathologies that
compromise the airways are taken into account, and the articles that
do not show significant results in patients with obstructed airways

108
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

are excluded. Conclusion: It was deduced that the techniques of the

Anglo-Saxon School were discontinued a few years ago due to com-
plications in patients and lack of scientific evidence. On the other
hand, it was found that the techniques of the European School had
better results with respect to their effectiveness. However, it is sug-
gested to continue research to strengthen the scientific evidence on
bronchial clearance physiotherapy techniques.

Key words: respiratory physiotherapy, techniques, obstruction, air-

ways, patency, intrathoracic, COPD, asthma, cystic fibrosis, neuro-
muscular diseases.

Introducción

En el siguiente capítulo se llevará a cabo la descripción de las técni-

cas de desobstrucción bronquial, teniendo en cuenta el origen de las
mismas, incluyendo su objetivo de aplicación, el modo de empleo con
sus comandos verbales y contactos manuales; se mencionan las indi-
caciones y contraindicaciones correspondientes a cada una de ellas.

En primer lugar, se mencionan las técnicas de la Escuela Anglosajo-

na, conocidas como las técnicas convencionales, las cuales eran apli-
cadas por efecto de la gravedad, como drenaje postural (DP) o por on-
das de choque como percusión y vibración. En algunas ocasiones era
posible combinar ambas técnicas para lograr mejores resultados en
los pacientes.

Para continuar, se describen los procedimientos de la Escuela Europea,

los cuales están basados en el flujo espiratorio. Estos se dividen en las
variaciones de flujo aéreo inferior/intratorácica; dentro de estos se en-
cuentran los procedimientos basados en la espiración lenta como au-
mento de flujo espiratorio lento (AFEL), drenaje autógeno (DA), drena-
je autógeno asistido (DAA), espiración lenta total con glotis abierta en
infralateral (ETGOL) y espiración lenta prolongada (ELpr).

109
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Por otro lado, se encuentran los procedimientos basados en la espira-

ción forzada como la tos, la cual se divide en dirigida, asistida y pro-
vocada, también está el aumento de flujo espiratorio rápido (AFER).
Por último, se describen los procedimientos de permeabilización de
vía aérea superior/extratorácica, los cuales se dividen en procedi-
mientos que están basados en el flujo inspiratorio como desobstruc-
ción rinofaríngea retrógrada (DRR), desobstrucción rinofaríngea re-
trógrada con instilación (DRR + I) y glosopulsión retrógrada (GPR).
También, los procedimientos que están basados en el flujo espirato-
rio como el bombeo traqueal espiratorio (BTE).

Al final de la descripción de las técnicas, se realiza una revisión bi-

bliográfica de artículos científicos para evidenciar de manera global
la efectividad de éstas, tanto de la Escuela Anglosajona como de la
Europea.

Definición y descripción de técnicas:

Las técnicas de fisioterapia respiratoria surgen en las primeras déca-

das del siglo XX en Francia por Rosenthal, quien introdujo el concep-
to de “Kinésitéraphie respiratoire”. A partir de ello, describió el “sín-
drome de insuficiencia diafragmática”, en pacientes que presentaban
problemas respiratorios; desde ese momento, la recuperación a nivel
respiratorio forma parte de las afecciones médicas neumológicas (1).

En la década de los años treinta, aparece el fisioterapeuta Miss Lyn-

thon del Hospital Brompton, quien observó que los pacientes post-
quirúrgicos que fueron sometidos a fisioterapia respiratoria tenían
menos complicaciones respiratorias, con respecto a los que no reci-
bieron el tratamiento; desde ahí, la fisioterapia respiratoria obtuvo
un lugar importante a nivel mundial (1).

Las técnicas de la permeabilización de la vía aérea son un grupo de

procedimientos más aplicados dentro de la fisioterapia respiratoria.
Estas técnicas se utilizan desde los años cincuenta, cuando apareció
la epidemia de poliomielitis, dichas técnicas se convirtieron en uno

110
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

de los pilares terapéuticos, con el objetivo de favorecer la eliminación

de secreciones bronquiales y evitar el deterioro funcional de pacien-
tes hipersecretivos (2).

Luego aparece la primera conferencia de consenso sobre fisioterapia

respiratoria, que se realizó en Lyon, Francia en el año 1994. Se reu-
nieron expertos en el área de la fisioterapia de tórax, quienes definen
obstrucción bronquial como la permanencia de secreciones en el in-
terior de las vías aéreas en calidad y/o cantidad anormal o patológica.

A continuación, se presenta la clasificación de las técnicas de fisiote-

rapia de tórax. En primer lugar, las técnicas de la Escuela Anglosajo-
na; las cuales se pueden aplicar por efecto de la gravedad o por ondas
de choque. Por otro lado, las técnicas de la Escuela Europea, que es-
tán basadas en el flujo espiratorio.

Técnicas de la Escuela Anglosajona

En la figura 29 se muestra la clasificación de las técnicas de la Escuela

Anglosajona:

Figura 29. Técnicas de la Escuela Anglosajona.

Fuente: Elaboración propia.

111
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

El origen de la fisioterapia respiratoria se desarrolló en la Escuela

Anglosajona del Hospital de Brompton de Londres. Su principio tera-
péutico se basa en la utilización del drenaje postural, vibración exó-
gena y la percusión como método de desobstrucción bronquial (2).

Técnicas por efecto de la gravedad

Drenaje Postural (DP)

El drenaje postural es una técnica que está incluida dentro del gru-
po de procedimientos que tienen como fin la permeabilización de la
vía aérea. Esta técnica consiste en adoptar posiciones basadas en la
anatomía del árbol bronquial, las cuales permiten facilitar el flujo de
secreciones desde las ramificaciones segmentarias a las lobares, se-
guido de estas a los bronquios principales y finalmente a la tráquea
para ser expulsadas al exterior. Todo este recorrido se da por acción
de la gravedad (3). En la figura 30 se representan las posiciones del DP.

Figura 30. Posiciones del Drenaje Postural (DP)

112
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Fuente: Elaboración propia.

Entre las posturas que se utilizan en la técnica de drenaje postural, se

encuentran: decúbito supino, prono, y lateral, en posición sedente y
con inclinación. Todas estas posturas son utilizadas para la limpieza
de las vías aéreas.

El drenaje postural (DP) se debe realizar cada cuatro a seis horas, en-
tre 15 y 60 minutos dependiendo de la tolerancia del paciente; por lo
tanto, se pueden utilizar de una a tres posiciones, cada una por 15 mi-
nutos. Además de ello, este método puede ir acompañado de técnicas
como la percusión, vibración, compresión y tos inducida para lograr
mejores resultados (3).

Indicaciones

El drenaje postural es una técnica que no conlleva ningún tipo de

riesgo a nivel respiratorio. Por lo tanto, es recomendable que antes
de iniciar este procedimiento se deba investigar la posibilidad de una
inestabilidad atlantoaxoidea.

113
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Esta técnica se puede utilizar en aquellas patologías que afectan los

pulmones, algunas de estas son: fibrosis quística, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, absceso pulmo-
nar y, por último, en secreciones espesas de difícil eliminación.

Contraindicaciones

Es importante tener en cuenta las enfermedades que ha presentado

el paciente antes de proceder con la técnica, debido a que existen
situaciones en las que no se debe someter a la persona a cambios
posturales, como, por ejemplo, cuando presentan reflujo gastroeso-
fágico, y sobre todo en aquellas personas que han tenido lesiones a
nivel craneal.

Así mismo, para realizar este método se deben tener ciertas precau-
ciones en patologías como: hipertensión endocraneana, cirugías
abdominales, dolor y cardiopatías. Por otro lado, están las contrain-
dicaciones absolutas como: inestabilidad hemodinámica, disnea, ab-
domen abierto y trauma de tórax (4).

Técnicas por ondas de choque

Estas técnicas tienen como objetivo limpiar las vías aéreas y facili-
tar el aclaramiento mucociliar; para ello es necesario transmitir una
onda de energía a la vía aérea para llevar a cabo la modificación de las
propiedades de las secreciones.

Dentro de las técnicas aplicadas por ondas de choque se encuentran

las que se describen a continuación.

Vibración

La técnica de vibración es aquella en la que se emplean movimientos

oscilatorios sobre la pared torácica en el momento de la espiración
para aumentar la velocidad del aire.

114
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Es importante reconocer que la capacidad manual al vibrar es de al-

rededor de 1 a 8 Hz pero se recomienda que la frecuencia oscile entre
los 12 y 15 Hz, para que modifique la viscosidad de las secreciones y
el paciente logre expulsarlas con mayor facilidad, y así, finalmente
favorecer la función respiratoria.

Este rango de oscilación en Hz deseado se podría lograr si se utilizan

dispositivos como vibradores manuales o chalecos vibratorios. Esta
técnica se emplea colocando las manos o punta de los dedos sobre la
pared torácica sin despegarlas, se genera una vibración durante la
espiración, en algunas ocasiones se combina con la compresión y el
drenaje postural (5).

A continuación, en la figura 31 se muestra la técnica de vibraciones

torácicas.

Figura 31. Vibraciones torácicas.

Fuente: Elaboración propia.

Nota: (Todas las imágenes adulto y pediátrico incluidas en el libro cuentan

con autorización por parte del usuario o cuidador)

115
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Indicaciones

La técnica de vibración tiene como objetivo el desprendimiento de las

secreciones; se puede realizar junto al drenaje postural para ayudar a
despegar esas secreciones en patologías como EPOC, infecciones res-
piratorias, alteraciones en el desarrollo de los cilios presentes en vías
respiratorias, neumonía y fibrosis pulmonar.

Contraindicaciones

No es recomendable aplicar la técnica de vibración en condiciones

como fracturas costales o tórax inestable, tampoco, es posible rea-
lizarla en pacientes menores de tres años de edad, en pacientes con
metástasis ósea en vértebras y costillas, en enfisema, broncoespasmo
grave, traumatismos o que haya sido intervenido recientemente en el
tórax o alteraciones en la coagulación (6).

Percusión

En la técnica de percusión se ubica al paciente en posición decúbito

lateral, con el lado afectado en la parte superior y apoyado sobre el
lado sano.

Se deben dar palmadas sobre el tórax de forma rítmica, colocando

la palma de las manos en forma hueca y los dedos flexionados con el
pulgar pegado al índice, con el objetivo de ayudar mecánicamente al
paciente a expulsar esas secreciones que están espesas y adheridas a
las paredes bronquiales.

Se debe percutir suavemente sobre la pared torácica. Al igual que con

la técnica de vibración, se recomienda que la percusión alcance mí-
nimo 12 Hz para lograr los efectos deseados. En cada segmento se rea-
liza la percusión de 3 a 4 minutos, y se irá aumentando la velocidad y
la presión gradualmente. En la figura 32 se muestra la posición de la
mano para realizar la técnica de percusión.

116
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 32. Posición de la mano para la percusión.

Fuente: Elaboración propia.

Es importante tener en cuenta los siguientes cuidados antes de reali-

zar este tipo de técnicas. Primero, se debe revisar la historia clínica
para determinar los segmentos que están afectados, aparte de ello, se
observa la tolerancia del paciente durante el tratamiento. Por último,
se debe examinar el color de la piel después de la intervención en caso
que la percusión haya sido fuerte.

En la figura 33, se muestran las posiciones que debe adoptar el pacien-

te para aplicar las técnicas vibración y percusión.

117
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Figura 33. Posiciones para aplicar la vibración y percusión.

Posición 1. Lóbulos superiores segmentos apicales

Posición 2: Segmentos posteriores

118
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Posición 3: Segmentos anteriores

Fuente: Elaboración propia.

Indicaciones

La técnica de percusión tiene como objetivo desalojar mecánicamen-

te las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. Esta
técnica, al igual que la vibración, se puede realizar junto al drenaje
postural para ayudar a movilizar las secreciones en diversas patolo-
gías como EPOC, infecciones respiratorias, afectaciones en la movi-
lidad de los cilios de los bronquiolos, neumonía y fibrosis pulmonar.

Contraindicaciones

La técnica de percusión no se debe realizar sobre la columna verte-

bral, tampoco debajo de la reja costal, ni en la zona renal. Está con-
traindicada en condiciones como neumotórax y derrame pleural no
tratadas, casos de tuberculosis en fase activa, embolia, absceso en los

119
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

pulmones, presencia de dolor reciente en el tórax, ACV, prótesis de

silicona en mamas, enfermedades cardiovasculares, o sobre alguna
articulación (7).

Evidencia científica

A continuación, se describe la evidencia científica de las técnicas de

la Escuela Anglosajona, las cuales eran reconocidas como aquellas
que producían irritabilidad y mayores complicaciones.

En un ensayo clínico controlado se evaluó el papel que juega la fisiote-

rapia respiratoria en pacientes pediátricos con neumonía; en dicho
ensayo se asignó el tratamiento con técnicas de fisioterapia convencio-
nal a 55 pacientes, en los cuales no se demostraron beneficios en térmi-
nos de la reducción de signos, síntomas y alteraciones radiográficas.
Finalmente se afirmó que el tratamiento con técnicas convencionales
podía resultar perjudicial en aquellos pacientes que no fueran hiperse-
cretivos. En el mismo artículo, se demuestra que la fisioterapia respi-
ratoria en pacientes adultos con neumonía no tuvo resultados positi-
vos con respecto a la reducción de signos y síntomas, menor tiempo de
hospitalización, y disminución de letalidad; mientras que, en los casos
de neumonía no complicada adquirida en la comunidad, se demostró
un buen perfil de seguridad con bajo riesgo de eventos adversos (8).

En otro estudio, se realizó una revisión sistemática donde se tuvieron

en cuenta 140 artículos de diferentes bases de datos; de esos se filtra-
ron teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión estable-
cidos, luego fueron seleccionados con respecto al título y un resumen
válido metodológicamente en la Escala de Pedro 5/10, donde final-
mente quedaron 10 artículos.

En uno de los artículos seleccionados, se tenían 1208 lactantes meno-

res de dos años diagnosticados con bronquiolitis aguda, estos pacien-
tes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos; el primer grupo
estaba compuesto de 246 lactantes, los cuales fueron intervenidos
con técnicas como AFE Y TA.

120
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

El segundo grupo contaba con 250 lactantes y estos fueron interveni-

dos por medio de nebulizaciones con suero y succión nasal. Al final
de esta intervención se evidencia que no se obtuvieron efectos positi-
vos en la recuperación.

No obstante, se realiza otro tipo de intervención, donde se asignan 29

pacientes menores de dos años, y se dividen en dos grupos. El primer
grupo es sometido al drenaje postural, tapping y aspiración traqueal;
mientras que el segundo grupo es sometido de igual manera con dre-
naje postural y aspiración traqueal, pero es combinado con AFE.

En comparación a la primera intervención, se evidenció una mejoría

relacionada con la dificultad respiratoria gracias a las técnicas que se
efectuaron en los lactantes de estos grupos. En este estudio también
se concluye que las técnicas como vibración y percusión no obtuvie-
ron resultados positivos relacionados con recuperación de los pacien-
tes y la reducción del tiempo de hospitalización (9).

Técnicas de la Escuela Europea

A continuación, en la tabla 7, se presenta la clasificación de los proce-

dimientos de la Escuela Europea; los cuales están basados en el flujo
espiratorio. Se dividen en variaciones de flujo en la vía aérea inferior/
intratorácica y los procedimientos de permeabilización de la vía aé-
rea superior/extratorácica.

121
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Tabla 7. Procedimientos de la Escuela Europea.

CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE

PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA

• Aumento de flujo espiratorio lento (AFEL)

• Drenaje utógeno (DA)
1. Basados en la • Drenaje autógeno asistido (DAA)
espiración lenta. • Espiración lenta total con glotis abierta en
infralateral (ETGOL)
• Espiración lenta prolongada (ELpr)

• Tos
VARIACIONES DE • Dirigida (TD).
FLUJO EN LA VÍA • Asistida (TA).
AÉREA INFERIOR
• Provocada (TP).
/ INTRATORÁCICA
O SUPERIOR / • Aumento de flujo espiratorio rápido (AFER)
EXTRATORÁCICA. • Técnica de espiración forzada (TEF)
2. Basados en la
espiración for- • Técnicas instrumentales (Se describen en el
zada. capítulo 6 Técnicas Instrumentales):

Oscilación oral de alta frecuencia (OOAF).

Flutter.
Shaker.
Acapella.
Chaleco vibrador.
Presión positiva espiratoria aero (PEEP).

• Desobstrucción rinofaríngea retrógrada

PROCEDIMIENTOS Basados (DRR)
DE en el flujo • Desobstrucción rinofaríngea retrógrada con
PERMEABILIZACIÓN inspiratorio. instilación (DRR + I)
DE VÍA AÉREA
• Glosopulsion retrógrada (GPR)
SUPERIOR /
EXTRATORÁCICA. Basados en el
• Bombeo traqueal espiratorio (BTE)
flujo espiratorio.

Fuente: Elaboración propia.

122
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Variaciones del flujo en la vía aérea inferior/intratorácica –

Procedimientos basados en la espiración lenta.

A continuación, se describen los procedimientos basados en la espi-

ración lenta, dentro de estos se encuentran: aumento de flujo espira-
torio lento (AFEL), drenaje autógeno (DA) y drenaje autógeno asistido
(DAA), espiración lenta total con glotis abierta en infralateral (ET-
GOL) y espiración lenta prolongada (ELpr).

Aumento de Flujo Espiratorio Lento (AFEL)

Es una técnica muy utilizada tanto en pacientes adultos como en pe-

diátricos, tiene como objetivo conservar la elasticidad bronquial, lo
cual permite la desobstrucción y movilización de las secreciones lo-
calizadas en las vías aéreas distales. El AFEL se puede realizar de for-
ma pasiva cuando el paciente no puede colaborar sea por su edad o
por el estado neurológico y de forma activa cuando el paciente puede
colaborar.

Cuando el AFEL se realiza de forma activa, consiste en solicitar al

paciente que realice una espiración lenta y progresiva con la glotis
abierta y labios relajados después de una inspiración a bajo volumen.
Cuando el AFEL se realiza de forma pasiva el fisioterapeuta es quien
ejecuta todo el movimiento en la caja torácica, en sincronía con el pa-
trón respiratorio.

Los contactos manuales del fisioterapeuta se deben ubicar de la si-

guiente manera: Las manos sobre la parte inferior del tórax para
movilizar secreciones de las bases del pulmón y en la parte superior
para movilizar secreciones adheridas en los ápices; luego se procede
a realizar una compresión lenta en sentido cefálico en el momento de
la espiración.

Cuando se realiza de forma activa, se solicita al paciente que debe lle-

gar hasta el volumen residual, y al botar el aire debe ser a bajo flu-

123
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

jo y a glotis abierta. En las figuras 34 y 35 se muestran los contactos

manuales correspondientes al realizar la técnica en paciente adulto
y pediátrico (9).

Figura 34. AFEL en Adulto.

Fuente: Elaboración propia

Figura 35. Pediátrico.

Fuente: Elaboración propia.

124
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Indicaciones

La técnica de aumento de flujo espiratorio lento está indicada para

aquellos pacientes que tienen secreciones en las vías aéreas medias y
distales.

Contraindicaciones

Esta técnica no es posible realizarla en pacientes que presentan: que-

maduras, fracturas recientes, broncoespasmo, hemoptisis o una ci-
rugía de tórax o abdomen reciente (10).

Drenaje Autógeno (DA)

Es un método de respiración controlada, donde el paciente debe ajus-

tar la frecuencia, localización y la profundidad de la misma. Es una
técnica activa que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas contro-
ladas, donde el paciente debe ser capaz de colaborar.

La técnica se desarrolla en tres fases que son despegar, recoger y elimi-

nar. Se inicia por un volumen de reserva espiratorio (VRE) para movi-
lizar las secreciones distales y se va progresando hacia el volumen de
reserva inspiratorio (VRI) para la posible evacuación proximal.

El objetivo de esta técnica es maximizar la velocidad del flujo espira-

torio en las diferentes generaciones bronquiales, manteniendo resis-
tencias bajas, y así mismo, previniendo la compresión dinámica de
las vías aéreas (11).

Los contactos manuales que se deben tener en cuenta para indicar al

paciente al momento de ejecutar la técnica son: colocar una de sus
manos sobre el tórax y la otra en el abdomen (Figura 36).

125
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Figura 36. D.A.

Fuente: Elaboración propia.

El Drenaje Autógeno se realiza por medio de 3 fases:

1° Fase Despegar: Se inicia con una respiración a bajo volumen, en la

cual se va desplazando a nivel del VRE, con el objetivo de desprender
las secreciones distales. Se deben realizar de tres a cinco respiracio-
nes a pequeño volumen incluyendo pausas de dos a tres segundos al
final de cada inspiración. Los comandos verbales que se darán al pa-
ciente son: toma un poco de aire, sostiene y bota.

2° Fase Recoger: Aquí se acumulan las secreciones que han sido mo-
vilizadas. Durante esta fase, la respiración es controlada y comienza
en el VRE, el cual va progresando de manera secuencial a un VRI, fi-
nalmente movilizando volúmenes medios.

De igual manera, se deben realizar de tres a cinco respiraciones a vo-

lumen pulmonar medio, incluyendo pausas de dos a tres segundos al
final de cada inspiración. Los comandos verbales que se darán al pa-
ciente son: toma aire hasta la mitad, sostiene y bota.

126
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

3° Fase Eliminar: Se conoce como la fase de evacuación, donde se ini-

cia con inspiraciones a VRI y finaliza con tos o técnica de espiración
forzada (TEF). En esta fase, los flujos espiratorios son de mayor veloci-
dad, con el fin de eliminar las secreciones desde las vías más centrales.

Al igual que en las fases anteriores, se deben realizar de tres a cinco

respiraciones a un alto volumen pulmonar incluyendo pausas de dos
a tres segundos al final de cada inspiración. Los comandos verbales
que se dan al paciente son: toma aire profundo, sostiene y bota (12).

En la figura 37 se muestran las fases del DA.

Figura 37. Fases del Drenaje Autógeno.

Fuente: Elaboración propia.

127
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Indicaciones

El drenaje autógeno (DA) está indicado para pacientes con patologías

aguda/crónica que tienen dificultad para eliminar las secreciones
y requieren aumentar la depuración mucociliar, el flujo aéreo y la
ventilación pulmonar. Entre las patologías se encuentran, la fibrosis
quística, bronquiectasias e hipersecreción.

Contraindicaciones

El drenaje autógeno (DA) no está permitido realizarlo en pacientes

que cursan con episodios de hemoptisis grave o en una inestabilidad
hemodinámica (10).

Drenaje Autógeno Asistido (DAA)

El drenaje autógeno asistido (DAA) es una adaptación del DA para lac-

tantes (figura 38) y niños pequeños (figura 34) incapaces de realizarlo
de manera autónoma. Antes de iniciar esta técnica se debe posicionar
al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente elevada so-
bre el plano de apoyo, luego se ubican ambas manos rodeando la caja
torácica, se genera una leve presión bimanual en la fase espiratoria
sobre ambos hemitórax.

Debe asegurarse que el paciente realice dos a tres respiraciones con-

troladas, cerca al nivel residual, con el fin que el flujo espiratorio lo-
gre desplazar las secreciones que se encuentran a nivel distal hacia
las vías aéreas centrales, y finalmente se disminuya progresivamente
la compresión espiratoria, permitiendo que el niño realice unas ven-
tilaciones a volúmenes pulmonares más altos (11).

128
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 38. DAA en lactantes.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 39. DAA en niños pequeños.

Fuente: Elaboración propia.

129
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Indicaciones

El drenaje autógeno asistido DAA está indicado en pacientes con en-

fermedades respiratorias crónicas con hipersecreción, como fibrosis
quística (FQ), bronquiectasias y bronquiolitis obliterante post-in-
fecciosa (BOPI). La técnica de DAA presenta una limitación en pa-
cientes que no tengan la capacidad de cooperar, y en casos donde no
haya disposición ni compromiso por parte de la familia. También
se recomienda tener precaución en pacientes con hiperreactividad
bronquial.

Contraindicaciones

El DAA no se debe realizar en pacientes con hemoptisis e inestabili-

dad hemodinámica.

Espiración Lenta Total con Glotis Abierta e Infralateral

(ELTGOL)

Es un procedimiento en el cual se combinan volúmenes bajos, flujos

lentos y el posicionamiento. Se tiene presente que se debe auscultar
al paciente antes de realizar esta técnica, con el fin de identificar y
localizar las secreciones.

En esta técnica, se sitúa al paciente en posición decúbito lateral y con

la cadera semiflexionada, con el objetivo de drenar el pulmón infrala-
teral. Al mismo tiempo, se realizan inspiraciones a bajo volumen con
espiraciones lentas y prolongadas con glotis abierta hasta alcanzar el
volumen residual (VR).

El fisioterapeuta asiste la técnica a través de los contactos manuales,

los cuales se deben ubicar de la siguiente manera: Una de las manos
en los arcos costales supralaterales (4°-5° costillas) para dar apoyo, y
el otro contacto con el antebrazo a nivel infraumbilical, para lograr
un vaciado pulmonar completo.

130
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Los comandos verbales que se le deben dar al paciente son tomar el

aire y botarlo todo con la boca abierta, todo el tiempo, mientras que
el fisioterapeuta aplica una ligera compresión hacia adentro y hacia
arriba a nivel de la base del pulmón de apoyo (Figura 40).

Indicaciones

La técnica ETGOL está indicada en obstrucciones bronquiales me-

dias, en pacientes colaboradores, en enfermedades respiratorias cró-
nicas, mayores de diez años con obstrucciones bronquiales distales.

Contraindicaciones

Esta técnica no está permitida aplicarla en una descompensación car-

diorrespiratoria. Por otro lado, hay que tener presente que la ejecu-
ción de la técnica obliga al paciente a un esfuerzo muscular impor-
tante (14).

Figura 40. ELTGOL.

Fuente: Elaboración propia.

131
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Espiración Lenta Prolongada (ELpr)

Es una técnica pasiva realizada en pacientes lactantes y niños peque-

ños. Esta técnica tiene como objetivo promover la depuración de la
vía aérea periférica. La aplicación de la ELpr disminuye de manera
significativa los síntomas respiratorios de obstrucción bronquial, ta-
les como sibilancias y retracciones, también disminuye la frecuencia
respiratoria en los pacientes con bronquiolitis aguda.

Al momento de aplicar la técnica, se tienen en cuenta los siguientes

contactos manuales: se apoya una mano sobre el tórax del paciente for-
mando una C con el borde ulnar, y la otra mano se apoya de la misma
manera sobre la zona abdominal. Antes de aplicar la técnica, el fisio-
terapeuta se debe sincronizar con el patrón respiratorio del paciente.

Luego, se ejerce una presión manual lenta al final de la espiración, en

donde la mano ubicada en zona apical se moviliza hacia abajo y hacia el
centro, y la mano ubicada en la zona abdominal se moviliza hacia aden-
tro y hacia arriba de forma suave, oponiéndose a dos o tres respiracio-
nes. Posteriormente, se suelta para permitir la inspiración (figura 41).

Figura 41. ELPr.

Fuente: Elaboración propia.

132
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Indicaciones

Esta técnica está indicada para lactantes y niños pequeños, que presen-
ten obstrucción de vía aérea media por acumulación de secreciones.

Contraindicaciones

Esta técnica no se debe realizar en condiciones como: malformacio-

nes cardiacas, atresia de esófago operada enfermedades neuroló-
gicas centrales, síndromes abdominales no identificados, tumores
abdominales ni en reflujo gastro esofágico.

Variaciones del flujo en la vía aérea superior/extratorácica -

procedimientos basados en la espiración forzada.

Dentro de las técnicas basadas en la espiración forzada se encuentran

la os que se divide en tres tipos: tos dirigida, asistida y provocada; la
técnica de aumento de flujo espiratorio rápido y por último las técni-
cas instrumentales, que están descritas en el capítulo 6.

Tos

En primer lugar, la tos se describe como una espiración forzada que

actúa como un mecanismo de defensa mecánica del árbol traqueo
bronquial; esta tiene dos funciones básicas como mantener las vías
respiratorias libres de elementos extraños, y expulsar secreciones
producidas excesivamente por condiciones patológicas (16).

Dentro de las técnicas de espiración forzada, se encuentran tres ti-

pos de tos: dirigida, asistida y provocada. A continuación, se describe
cada una de ellas:

Tos Dirigida (TD)

Es una técnica voluntaria que se realiza en usuarios capaces de coo-

perar de manera independiente. La tos dirigida tiene como finali-

133
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

dad eliminar las secreciones que se encuentran en vías respiratorias

proximales de gran calibre. El comando verbal que se le da al paciente
es que debe toser a diferentes volúmenes pulmonares: bajo, medio y
alto. Por ejemplo, toma un poco de aire, tose con fuerza, toma aire
hasta la mitad y tose con fuerza, por último, toma todo el aire que
pueda y tose con fuerza (figura 42).

Figura 42. Tos dirigida.

Fuente: Elaboración propia.

Indicaciones

La tos dirigida es indicada en pacientes colaboradores que su patolo-

gía pulmonar cursa con hipersecreción, cuando las secreciones bron-
quiales son proximales, y en presencia de ruidos de baja frecuencia
escuchados en la boca.

134
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Contraindicaciones

Esta técnica no está permitida para contusiones torácicas en caso de

un neumotórax no drenado, en fracturas costales, traumatismos in-
tracraneales, tampoco en casos de sutura craneal, hernias parietal,
abdominal o hiatal, ni en pacientes intubados o con cánula de tra-
queostomía (17).

Tos Asistida (TA)

En esta técnica se realizan unos ejercicios respiratorios para provo-

car el estímulo de la tos, con el objetivo de movilizar y eliminar las
secreciones que se producen en las vías respiratorias.

Para realizar la técnica se debe, en primer lugar, informar del proce-

dimiento a seguir, luego se solicita la colaboración del paciente y la
familia.

Debe colocarse al paciente en posición sedente con una ligera inclina-

ción de la cabeza hacia adelante, los hombros deben estar rígidos ha-
cia adentro y los brazos relajados sobre una almohada en el abdomen;
Esto se realiza si el estado del paciente lo permite.

Por otro lado, se le indica al paciente que tome aire profundo por la
nariz, luego que bote el aire de manera forzada por la boca. Se repite
tres veces el comando y al tercer intento debe toser.

Todo el proceso se debe repetir de tres a seis veces hasta conseguir la

estimulación de la tos y con ello la expectoración.

La TA en el paciente pediátrico se observa en la figura 43 y en el pa-

ciente adulto en la figura 44.

135
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Figura 43. Tos Asistida Pediatría.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 44. Tos Asistida Adulto

Fuente: Elaboración propia.

136
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Contraindicaciones

Esta técnica está contraindicada en patologías como neumotórax,

traumatismos intracraneales, resección o sutura traqueal, antece-
dentes de una cirugía de estenosis post intubación y en casos de her-
nias importantes (parietal, abdominal o hiatal) (18).

Tos Provocada (TP)

La modalidad de la TP tiene como fin la expulsión de las secreciones

de las vías aéreas proximales. Esta técnica se basa en el mecanismo
de la tos refleja, la cual es inducida por la estimulación de receptores
mecánicos, situados en la pared de la tráquea extratorácica.

La tos provocada es una maniobra que se realiza en aquellas personas

que no pueden realizar la tos espontánea por sí mismas. Por ejemplo,
en pacientes menores de tres años, o que presenten una condición
neurológica que les impida desencadenar el mecanismo de la tos.

Para ejecutar la técnica, la persona debe estar en decúbito supino, la

mano del fisioterapeuta debe estar con los cuatro dedos sobre el cue-
llo, llevando la cabeza ligeramente hacia atrás en extensión para des-
pejar la zona de tráquea, el pulgar de la mano contraria se ubica sobre
la escotadura esternal generando una ligera presión hacia adentro y
arriba, estimulando el reflejo de la tos (figura 45).

137
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Figura 45. Tos provocada.

Fuente: Elaboración propia.

Indicaciones

La tos provocada está indicada para obstrucciones proximales en lac-

tantes y niños pequeños (Cero a cuatro). También puede ser efectiva
después de las técnicas lentas y forzadas. Adicionalmente, en el dete-
rioro neurológico que impide un adecuado patrón de tos.

Por otro lado, también está indicada en patologías como fibrosis

quística (sobreproducción de secreciones espesas y sin movimiento),
asma y EPOC con atelectasias, en pacientes que no puedan desenca-
denar espontáneamente la tos.

138
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Contraindicaciones

La tos provocada no está permitida realizar en neumotórax, traumatis-

mo intracraneal, tampoco en una sutura traqueal, cirugías de esteno-
sis post intubación, por último, en casos de hernias importantes (19).

Aumento del Flujo Espiratorio Rápido (AFER) en el adulto

El objetivo de esta técnica es el aumento de flujo espiratorio conser-

vando la elasticidad bronquial, permitiendo la desobstrucción y así
mejorar el drenaje de las vías aéreas proximales. Se puede realizar de
forma activa o pasiva.

El paciente debe estar sobre una camilla en posición decúbito supino,

lateral o semisentado. Se realizará una compresión donde la movili-
zación es realizada por el fisioterapeuta, se ubican las manos sobre las
bases pulmonares del tórax, realizando una compresión en sentido
céfalo caudal.

El fisioterapeuta se debe sincronizar con el patrón respiratorio del

paciente aumentando el flujo espiratorio hasta el volumen residual,
esto con el objetivo de movilizar las secreciones traqueales y bron-
quiales que se encuentran en las vías aéreas proximales.

Luego se posicionan las manos en los ápices y se sincroniza con el pa-

trón respiratorio. Al momento que el paciente bote el aire, se llevan
las manos hacia abajo y hacia el centro, haciendo la movilización
durante la fase espiratoria hasta el volumen residual (figura 46).

139
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Figura 46. AFER adulto.

Bases Ápices

Fuente: Elaboración propia.

Indicaciones: Esta técnica está indicada para pacientes que presen-

tan hipersecreción bronquial en vías aéreas proximales.

Contraindicaciones: Tiene condiciones en las cuales no se puede

aplicar definitivamente, y en otras situaciones en las que se puede
aplicar, pero con precaución.

Dentro de las contraindicaciones relativas se encuentran los pacien-

tes que cursen unas vías aéreas inestables y/o con presión de retrac-
ción elástica reducida, en obstrucción grave al flujo aéreo, debido a
la alteración mecánica del sistema respiratorio, una debilidad mus-
cular y/o que no sean capaces de inspirar un volumen de aire sufi-
ciente previamente al esfuerzo tusígeno, así como los que no puedan

140
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

aumentar el flujo espiratorio tras la contracción de la musculatura

espiratoria.

En las contraindicaciones absolutas se encuentran pacientes que pre-

senten un episodio de broncoespasmo o de hemoptisis, o con riesgo
de sangrado (20).

Aumento del Flujo Espiratorio Rápido (AFER) pediátrico

Forma pasiva: La ubicación de las manos es la misma que la ELpr,

colocando una mano con el borde ulnar sobre la escotadura esternal
y la otra mano sobre el abdomen del paciente. Se sincroniza con el pa-
trón respiratorio del paciente cuando toma el aire y cuando lo bota se
prolonga la exhalación, realizando presión en el tórax con las manos.

La mano que se encuentra arriba hace una pequeña compresión ha-

cia abajo y hacia adentro, mientras que la mano que está en la base del
abdomen hace movimiento hacia adentro y hacia arriba, de forma
sincrónica aumentando la fase espiratoria hasta el volumen residual
(Figura 47).

Forma activa: Se ubican las manos sobre el paciente, una mano va

sobre la zona esternal y la otra sobre el epigastrio en forma de C,
se realizarán los comandos verbales solicitando la colaboración del
paciente.

El paciente debe inhalar y exhalar mientras se realiza la maniobra

y se va aumentando la velocidad del movimiento al mismo tiempo
que los comandos verbales para así facilitar la expulsión de las se-
creciones (21).

141
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Figura 47. AFER pediátrico.

Fuente: Elaboración propia.

Técnica de Espiración Forzada (TEF)

La TEF está orientada a favorecer la eliminación de las secreciones

que se encuentran en vías aéreas medias y proximales. Esta técnica
consiste en solicitar al paciente que realice una espiración forzada a
glotis abierta, acompañada de la contracción de los músculos abdo-
minales y torácicos.

Es posible que el fisioterapeuta pueda asistir la técnica de forma ma-

nual durante la ejecución de la misma a nivel costal anterolateral (bi-
lateral), con el objetivo de aumentar el flujo espirado.

Según donde se encuentren ubicadas las secreciones, se pueden reali-

zar dos tipos de TEF: Se inicia desde capacidad pulmonar total, va di-
rigido a las vías aéreas proximales, o se inicia desde capacidad residual
funcional, éste se dirige hacia las vías aéreas distales (figura 48) (22).

142
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 48. TEF.

Fuente: Elaboración propia.

Indicaciones

La TEF está indicada para pacientes con secreciones bronquiales si-

tuadas en vías aéreas medias y proximales.

Contraindicaciones

Esta técnica tiene casos relativos en los que puede haber excepciones,
tales como inestabilidad de las vías aéreas y/o con presión de retrac-
ción elástica reducida, obstrucción grave al flujo aéreo debido a una
alteración mecánica del sistema respiratorio, por último, una debili-
dad muscular y/o que no sea capaces de inspirar el volumen suficien-
te a un esfuerzo tusígeno.

143
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Las contraindicaciones absolutas corresponden a pacientes que cur-

san con crisis de broncoespasmo, episodios de hemoptisis o riesgo de
un sangrado (22).

Procedimientos de permeabilización de vía aérea

superior/extratorácica

A continuación, se describen los procedimientos de permeabilización

de la vía aérea superior/extratorácica; dentro de estos se encuentran:
desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR) y (DRR-I), y gloso pul-
sión retrógrada (GPR) que están basados en el flujo inspiratorio; por
otro lado, los procedimientos basados en el flujo espiratorio como el
bombeo traqueal (BT).

Basados en el flujo inspiratorio

Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada (DRR) - Desobstrucción

Rinofaríngea Retrógrada con instilación de solución salina (DRR-I)

Esta técnica está indicada para menores de tres años que presenten
obstrucción de la vía aérea superior, se puede realizar con el uso de
solución salina o sin ella. Con el niño en posición supina, en el mo-
mento que este haga un “resoplido” de forma pasiva por las vías aé-
reas nasales, con una ligera rotación en su cuello dejando el orificio
nasal se le instalará suero fisiológico con ayuda de una jeringa. con
ayuda de nuestro dedo pulgar cerraremos la boca del menor para
generar un circuito cerrado con el fin de arrastrar las secreciones
(figura 49).

144
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 49. DRR.

Fuente: Elaboración propia.

Cuando se realiza DRR-I, lo que se busca con esta técnica es lubricar

para así facilitar la limpieza de secreciones acumuladas en las fosas
nasales de la rinofaringe, logrando que pasen a la orofaringe para su
expulsión. El procedimiento de la técnica es igual a la DRR sin insti-
lación, solo que en este caso se utiliza la solución salina (Figura 44).

Figura 50. DRR + I.

Fuente: Elaboración propia.

145
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

Para dicho procedimiento será necesario tener solución salina y una

jeringa; en casos pediátricos se sugiere instalar de uno a dos mililitros
de solución salina. En caso de pacientes adultos se puede usar de cin-
co a diez mililitros de solución salina.

Indicaciones

Las técnicas DRR y DRR+I están indicadas en condiciones infecciosas

de las vías respiratorias extratorácicas, por ejemplo, como la rinitis,
sinusitis y faringitis.

Contraindicaciones

Estas técnicas están contraindicadas cuando no hay presencia de la

tos refleja o eficiente, por ejemplo, en pacientes neuromusculares.

Tampoco cuando haya presencia de un estridor laríngeo, ni en pa-

cientes que presenten una reacción de hipersensibilidad o broncoes-
pasmo. Por último, se debe evitar el uso de algunos medicamentos
porque pueden producir inflamación de la mucosa (23).

Glosopulsión Rinofaríngea Retrógrada (GPR)

Esta técnica es usada para eliminar y expectorar las secreciones que es-
tán en la cavidad oral. Los niños menores de tres años pueden presentar
dificultad para expulsar las secreciones de la vía oral. Por lo tanto, es co-
mún que esta maniobra se combine con otras técnicas como la tos pro-
vocada o el bombeo traqueal espiratorio, que se describe más adelante.

Para llevar a cabo esta técnica se ubican los cuatro dedos exteriores y
se apoya ligeramente sobre él cráneo y el pulgar bajo la mandíbula,
para impedir la deglución. En la fase espiratoria se cierra el conducto
orofaríngeo, aumentando la velocidad de aire espirado para que las
secreciones que están acumuladas en la cavidad oral logren ser elimi-
nadas, se gira la cabeza hacia un lado y se limpian las secreciones que
salgan por la boca del niño (figura 51).

146
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 51. GPR.

Fuente: Elaboración propia.

Indicaciones

La técnica de GPR está indicada en condiciones agudas y crónicas,

cuando tengan dificultad para expulsar el esputo. También puede ser
utilizada en pacientes con bronquiectasias e hipersecreción depen-
diendo de la causa.

Contraindicaciones

Esta técnica no es permitida realizarla cuando presentan alteracio-

nes de la ventilación y/o perfusión en decúbito infralateral. Tampoco
en ocasiones que no sea capaz de mantener la postura en decúbito la-
teral, ni en episodios de hemoptisis e inestabilidad hemodinámica.

Basados en el flujo espiratorio. Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE)

Es una técnica que se hace a pacientes menores de tres años, donde los
anillos traqueales aún no se encuentran consolidados. Se debe ubicar

147
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

la escotadura esternal, los anillos de la tráquea se pueden movilizar

y se pueda desplazar las secreciones que están a nivel de la vía aérea
superior hacia la boca.

Se lleva la cabeza del paciente ligeramente en extensión y se ubica

el dedo pulgar sobre la escotadura esternal y con los cuatro dedos se
realiza un agarre posterior con ambas manos para lograr una mayor
extensión del cuello, se ubica sobre la escotadura esternal una ligera
presión sobre la tráquea con un deslizamiento hasta llegar a la última
parte donde empieza la cavidad oral. Este deslizamiento va a permi-
tir movilizaciones proximales de las secreciones hacia la vía aérea su-
perior (figura 52).

Figura 52. BTE.

Fuente: Elaboración propia.

Indicaciones

La técnica BTE está indicada en pacientes neuromusculares con hi-

persecreción de las vías aéreas, los cuales no tienen muy presente el

148
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

reflejo de la tos. También está indicada en pacientes menores de tres

años, porque la posición de la laringe se encuentra más elevada (24).

Contraindicaciones

Esta técnica no está permitida en patologías locales de la tráquea ex-

tratorácica.

Evidencia científica

A continuación, se describe la evidencia científica de las técnicas de

la Escuela Europea, basadas en la movilización del flujo espiratorio.
En un estudio de caso que se realizó en un periodo de seis meses, se
incluyeron 27 pacientes menores de 24 meses que cursaban episodios
bronco-obstructivos; en dicho estudio, se llevaron a cabo dos proce-
dimientos de higiene bronquial. En el primer procedimiento no se
utilizó la técnica de AFE, mientras que en el segundo procedimiento
si fue utilizado.

En ambos procedimientos se analizó el comportamiento del volumen

espiratorio (VE), y se comprobó que en el segundo procedimiento se
evidenció una mejoría del VE. Finalmente se concluye que se puede
aplicar la técnica AFE en niños menores de 24 meses durante la venti-
lación mecánica, sin generar colapso bronquial (25).

Por otro lado, un artículo relacionado con la rehabilitación respirato-

ria, menciona que las técnicas que utilizan la compresión de gas, ta-
les como la tos, presiones torácicas, TEF, AFE, ETGOL y el DA, actúan
modificando la velocidad y las características del flujo espiratorio,
lo cual aumenta la interrelación de gas-líquido. Estas técnicas están
indicadas en todas las afecciones hipersecretoras con inestabilidad
bronquial, porque tienen la ventaja de producir menos fatiga y me-
nor tendencia a desarrollar un broncoespasmo, y así mismo produ-
cen menor compresión dinámica de las vías aéreas, porque la presión
transpulmonar se encuentra reducida (24).

149
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

También se encontró un estudio donde se utilizaron las técnicas de

fisioterapia respiratoria en la distrofia muscular de Duchenne para la
eliminación de secreciones. En dicho estudio se evidencia que las téc-
nicas como espiración forzada, la tos, insuflación/espiración mecá-
nica, la hiperinflación manual y el apilamiento de aire son recomen-
dables para eliminar las secreciones localizadas en las vías aéreas
proximales para la distrofia muscular de Duchenne. Por otro lado, la
técnica de DA no demuestra efectos beneficiosos para estos pacien-
tes. Finalmente se concluye que la aplicación de espiración con labios
fruncidos, Elpr, ETGOL, y DA en estos pacientes, no tuvo resultados
suficientes para lograr la eliminación de secreciones en vías respira-
torias medias y distales (25).

García-Ramos, SR, en el 2011, evidenció que en la evolución natural de

las enfermedades neuromusculares se considera importante la asisten-
cia de la tos, no sólo con fines terapéuticos, sino también con fines pre-
ventivos; por tanto, se asegura que puede aumentar la sobrevida, mejo-
rar la calidad de vida y la efectividad de la tos en los pacientes portadores
de problemas respiratorios con afectación de la musculatura respirato-
ria, con un objetivo primordial que fue impactar en menor medida la
morbimortalidad, y la menor utilización de recursos sanitarios (26).

Conclusiones

Las técnicas de desobstrucción bronquial tienen como objetivos prin-

cipales mantener la vía aérea permeable, mejorar la mecánica, ven-
tilación pulmonar y la oxigenación. Estas se clasifican en las técnicas
de la Escuela Anglosajona y las técnicas de la Escuela Europea. Den-
tro de las técnicas de la Escuela Anglosajona se encuentran el drenaje
postural (DP), la percusión y la vibración, estas técnicas en la actuali-
dad presentan una evidencia científica controversial.

En cuanto a la Escuela Europea, se encuentran las técnicas basadas en

el flujo espiratorio; estas se clasifican en la vía aérea inferior extrato-
rácica y las de la vía aérea superior extratorácica.

150
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Dentro de la clasificación de la vía aérea inferior extratorácica se in-

cluyen las técnicas basadas en la espiración lenta que son: el aumen-
to de flujo espiratorio lento (AFEL), drenaje autógeno (DA), drenaje
autógeno asistido (DAA), espiración lenta total con glotis abierta e
infralateral (ELTGOL), espiración lenta prolongada (ELpr). Las téc-
nicas basadas en la espiración forzada son la Tos (dirigida, asistida y
provocada) y el aumento de flujo espiratorio rápido (AFER).

En la vía aérea inferior extratorácica las técnicas basadas en el flujo

inspiratorio son: la desobstrucción rinofaríngea retrograda (DRR) y
con instilación (DRR+I), gloso pulsión retrograda (GPR) y los basados
en el flujo espiratorio se encuentra la técnica del bombeo traqueal es-
piratorio (BTE). Las técnicas de la Escuela Europea cuentan con evi-
dencia científica más sólida y son implementadas con mayor frecuen-
cia en la actualidad.

Referencias bibliográficas

1. Pulido MS. Fisioterapia respiratoria. Archivos de bronconeumolo-

gia. Archivos de bronconeumologia. 1994;30 [internet] Barcelona,
1994 [citado 2021 Oct 13]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0300-
2896(15)31124-8

2. Del Campo García E, Ramos, Santana Rodríguez I. Fisioterapia respi-

ratoria: indicaciones y formas de aplicación en el lactante y el niño.
An Pediatr Contin. 2011;9(5):316–9. Rev. Anales de Pediatría Continua-
da. [Internet]. 2011 [citado 2021 mayo 08]. Disponible en: https://doi.
org/10.1016/s1696-2818(11)70046-4.

3. González Doniz L, Souto Camba S. La Fisioterapia Respiratoria en Es-

paña: una aproximación a su realidad. Rev iberoam fisioter kinesiol.
2005;8. [Internet]. 2005 [citado 2021 mayo 08]; Vol.8 (2): 45-47. Disponi-
ble en: https://doi.org/10.1016/s1138-6045(05)72781-7

4. González Doniz L, Souto Camba S, López García A. Fisioterapia respi-

ratoria: drenaje postural y evidencia científica. Fisioter (Madr, Ed, im-

151
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

presa). 2015;37(2):43–4 [Internet]. 2015 [citado 2021 mayo 08]. Disponi-

ble en: https://doi.org/10.1016/j.ft.2014.12.003.

5. Alonso López J, Morant P. Fisioterapia respiratoria: indicaciones y téc-

nica. An Pediatr Contin. 2004;2(5):303–6 [Internet]. 2004 [citado 2021
mayo 08]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s1696-2818(04)71661-3

6. Guimarais Varona F, Escobar del Campo M, Aguirre del Busto H, Her-

nández Gómez N. Terapéutica y rehabilitación en pacientes con fibrosis
quística. AMC [Internet]. 1997 Abr [citado 2021 mayo 08]; 1(2). Disponi-
ble en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
02551997000200003&lng=es . ISSN 1025-0255.

7. Güell Rous MR, Betoret J LD Sanchis Aldás J. Rehabilitación respirato-

ria y fisioterapia respiratoria. Un buen momento para su impulso. Arch
Bronconeumol. 2008;44(1):35–40. [Internet]. 2008 [citado 2021 mayo
08]; Vol. 44(1): 35-40. Disponible en: https://doi.org/10.1157/13114663

8. Rodríguez B, Moreno V, Plaza M, María Jesús RY. Kinesioterapia respi-

ratoria en pediatría. Rev. Ped. Elec. [Internet]. 2017 [citado 2021 mayo
08]; Vol. 14(1). Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/volume-
nes/2017/vol14num1/pdf/KINESOTERAPI A_RESPIRATORIA_PEDIA-
TRIA.pdf ISSN 0718-0918

9. Saldías PF, Díaz PO. Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria

en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Rev
chil enferm respir. 2012;28(3):189–98 [citado 2021 Mayo 08]. Disponible
en: https://doi.org/10.4067/s0717-73482012000300004

10. Ibarra Cornejo J, Beltrán Maldonado E, Quidequeo Reffers D, Antillan-

ca Hernández B, Fernández Lara MJ, Eugenin Vergara D. Efectividad de
las diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis.
Revisión sistemática. Rev.Med.Electrón. [Internet]. 2017 Jun [citado
2021 mayo 08]; 39(3): 529-540. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S16841824201700030001 1&lng=es.

11. Torres-Castro R, Vilaró J, Puppo H. KINESIOLOGÍA RESPIRATORIA

EN NIÑOS CON DISQUINESIA CILIAR PRIMARIA. Neumol Pediatr.

152
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

2019;14(2):100–4. DOI: 10.51451/np.v14i2.89 [citado en octubre de 2021].

Disponible en: https://doi.org/10.51451/np.v14i2.89

12. Calvo Seco J. Sistema respiratorio; métodos, fisioterapia clínica y afec-

ciones para fisioterapeutas. Editorial médica Panamericana; Edición
N°1.2018 [citado en marzo de 2021].

13. Swaminathan N, Robinson KA, Ray A. Autogenic drainage for airway

clearance in cystic fibrosis. Dans: Swaminathan N, directeur. Cochra-
ne Database of Systematic Reviews [Internet]. 2017 [citado 2021 mayo
08]. Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.cd009595

14. Gómez Grande ML, González Bellido V, Olguin G, Rodríguez H. Manejo

de las secreciones pulmonares en el paciente crítico. Enferm Intensiva.
2010;21(2):74–82 [Internet]. 2010 [citado 2021 mayo 08]. Vol.21 (2): 74-82.
Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.enfi.2009.10.003

15. Goñi-Viguria R, Yoldi-Arzoz E, Casajús-Sola L, Aquerreta-Larraya T,

Fernández-Sangil P, Guzmán-Unamuno E, et al. Fisioterapia respira-
toria en la unidad de cuidados intensivos: Revisión bibliográfica. En-
ferm Intensiva (Engl ). 2018;29(4):168–81. [Internet]. 2018 [citado 2021
mayo 08]. Vol.29 (4): 168-181. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.
enfi.2018.03.003

16. Fernández Carmona A, Olivencia Peña, Yuste Osorio M, Peñas Maldo-

nado L. Tos ineficaz y técnicas mecánicas de aclaramiento mucociliar.
Rev. Medicina Intensiva. [Internet]. 2018 [citado 2021 mayo 08]. Vol.42
(1): 50-59. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.medin.2017.05.003

17. Fernández-Carmona A, Olivencia-Peña L, Yuste-Ossorio ME, Pe-

ñas-Maldonado L, Grupo de Trabajo de Unidad de Ventilación Mecáni-
ca Domiciliaria de Granada. Med Intensiva (Engl Ed). 2018;42(1):50–9.
[citado 2021 mayo 08]. Disponible en: http://dspace.unach.edu.ec/
handle/51000/5342

18. Pírez C, Peluffo G, Giachetto G, Menchaca A, Pérez W, Machado K, et al.

Fisioterapia respiratoria en el tratamiento de niños con infecciones res-
piratorias agudas bajas. Arch. Pediatr. Urug. [Internet]. 2020 Dic [citado

153
4 Técnicas de desobstrucción bronquial

2021 mayo 08]; vol.91: 38-39. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/

scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688- 12492020000700038&lng=es.

19. Sánchez Bayle M, Martín Martín R, Cano Fernández J, Martínez Sán-

chez G, Gómez Martín J, Yep Chullen G, et al. Estudio de la eficacia y
utilidad de la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis aguda del lac-
tante hospitalizado. Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. An Pe-
diatr (Barc). 2012;77(1):5–11. [citado 2021 mayo 08]; Vol.77 (1): 5-11. Dispo-
nible en: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2011.11.026

20. Martins JA, Dornelas de Andrade A, Britto RR, Lara R, Parreira VF.
Effect of slow expiration with glottis opened in lateral posture (ELT-
GOL) on mucus clearance in stable patients with chronic bronchitis.
Respir Care. 2012;57(3):420–6. [citado en 2021 mayo 08] Vol.57 (3):420-
426. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22005107/ DOI:
https://doi.org/10.4187/respcare.01082

21. Rodríguez N, María Jesús, Burgos R.F, Donaire Jordi G, García de Pedro
J, García Río F, Molina París J. Espirometría y otras pruebas funciona-
les respiratorias. [internet]. 2013 [citado en 2021 mayo 08]. Disponible
en: https://www.researchgate.net/publication/265847050_Espirome-
tria_y_otras_pruebas_funcionales

22. Bello Munar, KA, Aplicación de la aceleración deflujo respiratorio du-

rante la ventilación mecánica en niños. Umbral Científico [Internet].
2006; [citado en 2021] (8):41-46. Recuperado de: https://www.redalyc.
org/articulo.oa?id=30400806

23. Lanza F de C, Wandalsen GF, Cruz CL da, Solé D. J Bras Pneumol.

2013;39(1):69–75 [Internet], 2013. [citado en 2021]; Vol. 39(1):69-75. Dis-
ponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23503488/

24. Rodríguez B, Moreno V. Kinesiterapia respiratoria en pediatría. Rev.

Pediatría electrónica. [Internet]. 2017 [citado en 2021] Vol.14 (1). Dispo-
nible en: http://www.revistapediatria.cl/volumenes/2017/vol14num1/
pdf/KINESOTERAPI A_RESPIRATORIA_PEDIATRIA.pdf

25. Prada L. Efectividad de la Fisioterapia Respiratoria en pacientes con

Esclerosis Lateral Amiotrófica. ELA. Revisión Sistemática; 2017 [cita-

154
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

do en mayo 2021]. Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/

bitstream/handle/10902/16273/Estela%20Pra da.pdf?sequence=1&isA-
llowed=y

26. García-Ramos, SR. (2011). Fisioterapia respiratoria: indicaciones

y formas de aplicación en el lactante y el niño. An Pediatr Contin.
2011;9(5):316–9., [Internet], 2011. [citado en mayo de 2021] Vol.9 (5), 316-
9. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s1696-2818(11)70046-4

27. Santamaría DA; Pacheco Soto CE, Hernández Bolívar CG, del Valle Ri-
vera L. Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación
de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne. Rev. De divulga-
ción en fisioterapia [Internet] 2018 [citado en mayo 2021]; Vol.5 (3):57-
63. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codi-
go=6543049

28. Torres Castro R, Monge G, Vera R, Puppo H, Céspedes J, Vilaró Jo. Es-
trategias terapéuticas para aumentar la eficacia de la tos en pacientes
con enfermedades neuromusculares. Rev Med Chile [Internet] 2014 [ci-
tado en mayo de 2021]; Vol.142: 238-245. Disponible en: https://scielo.co-
nicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034988720140002 00013
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000200013

155
Capítulo 5

Técnicas de reexpansión pulmonar

Pulmonary re expansion techniques

Sandra Liliana Caisamo Muñoz Alejandro Segura Ordóñez

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0003-4869-3670 Universidad del Valle. Cali, Colombia
[email protected] https://orcid.org/0000-0001-8925-2244
[email protected]
Juan Andrés Laverde Durán
Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0002-3106-5742
[email protected]

Resumen

Introducción: Las técnicas terapéuticas de reexpansión pulmonar

son un conjunto de técnicas y procedimientos utilizados para pre-
venir, tratar y estabilizar la ventilación de la región pulmonar de
forma global o específica, es decir, disminuir la disnea y mejorar el
intercambio gaseoso. Materiales y métodos: Se realizó una búsque-
da bibliográfica de libros, artículos científicos de tipo explicativos,
analíticos y experimentales, revisiones bibliográficas, en las bases de
datos: Scielo, ScienceDirect, Elsevier, entre los años de 2011 y 2021, en
relación a las técnicas de reexpansión pulmonar. Resultados La fi-
sioterapia respiratoria se define como el uso de las diferentes técnicas
de fisioterapia empleadas en la intervención del paciente con pato-

Cita este capítulo / Cite this chapter

Caisamo Muñoz SL, Laverde Durán JA, Segura Ordóñez A. Técnicas de reexpansión pulmonar.
En: Carvajal Tello N, editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de
práctica basada en la evidencia. Cali, Colombia: Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 157-187.

157
5 Técnicas de expansión pulmonar

logías cardiorrespiratorias. Estas contienen las técnicas de reexpan-

sión pulmonar que incluyen los patrones musculares respiratorios,
inspiración profunda sostenida y ejercicios de decúbito inspiratorio
controlado (EDIC); la principal finalidad de estas técnicas es reducir
las resistencias respiratorias y aumentar los volúmenes pulmonares,
desarrollando mejoras en la ventilación modificando los cambios a
nivel de ventilación perfusión. Todo esto origina la optimización de
la capacidad funcional y aumentar la calidad de vida. Conclusión:
Se pudo evidenciar que las estadísticas presentadas en los estudios
demostraron que a medida que pasa el tiempo de recuperación, el pa-
ciente mejora su capacidad pulmonar, es posible concluir que existe
una relación entre la optimización del paciente y las técnicas de re-
expansión pulmonar explicadas anteriormente, debido a diferentes
factores principales que ayudan a mejorar los volúmenes pulmona-
res y la capacidad respiratoria del paciente.

Palabras clave: servicio de fisioterapia en hospital, modalidades de

fisioterapia, ejercicios respiratorios, mediciones del volumen pul-
monar, atelectasia pulmonar, pulmón, volumen residual.

Abstract

Introduction: The therapeutic techniques of pulmonary re-expan-

sion are a set of techniques and procedures used to prevent, treat and
stabilize the ventilation of the pulmonary region in a global or spe-
cific way, decrease dyspnea, improve gas exchange. Materials and
methods: A bibliographic search of books, explanatory, analytical
and experimental scientific articles, bibliographic reviews, was car-
ried out in the databases: Scielo, ScienceDirect, Elsevier, between the
years 2011 and 2021, in relation to re expansion techniques. Results:
Respiratory physiotherapy is defined as the use of different physio-
therapy techniques used in the intervention of patients with cardio
respiratory pathologies; these include non-instrumental pulmonary
re-expansion techniques, that include respiratory muscle patterns,
sustained deep inspiration and Controlled Inspiratory Decubitus Ex-

158
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

ercises (EDIC), the main purpose of these techniques is to reduce re-

spiratory resistances and increase pulmonary volumes, developing
improvements in ventilation by modifying changes at the level of
perfusion ventilation. All this leads to the optimization of function-
al capacity and increases quality of life. Conclusion: It could be evi-
denced that the statistics presented in the studies, showed that as the
recovery time passes the patient improves his pulmonary capacity, it
is possible to conclude that there is a relationship between the opti-
mization of the patient and the pulmonary re-expansion techniques,
explained above due to different main factors; which help to improve
the pulmonary volumes and the respiratory capacity of the patient.

Keywords: physical therapy department, hospital, physical therapy

modalities, breathing exercises, lung volume measurements, pulmo-
nary atelectasis, lung, residual volume.

Introducción

Las técnicas terapéuticas de reexpansión pulmonar son un conjunto

de técnicas y procedimientos utilizados para prevenir, tratar y esta-
bilizar la ventilación de la región pulmonar de forma global o espe-
cífica, es decir, disminuir la disnea y mejorar el intercambio gaseoso.
Estas técnicas utilizan el ciclo respiratorio (inspiración y espiración)
para mejorar o mantener en el paciente los volúmenes y capacidades
pulmonares.

Algunas de las técnicas utilizan retroalimentación al paciente de

forma visual para garantizar la consecución de metas de flujo o volu-
men, mientras que otras se valen de la aplicación de estímulo táctil a
partir del aire inspirado en distintas áreas de la pared torácica, para
lograr una expansión torácica dirigida, de forma eficaz en áreas pul-
monares afectadas.

Diferentes estudios soportan la utilización de las técnicas de reexpan-

sión pulmonar para prevenir y tratar las complicaciones pulmona-

159
5 Técnicas de expansión pulmonar

res, derivadas de intervenciones que afectan de forma directa o indi-

recta la caja torácica, o de patologías que favorecen la disminución o
pérdida de los volúmenes y capacidades pulmonares. Se pueden rea-
lizar iniciando con inspiraciones profundas o inspiraciones máximas
sostenidas, ejecutando una apnea al final de cada una y terminando
con una espiración lenta pasiva, esta inspiración como se menciona
beneficia la expansión de las estructuras torácicas, en los pacientes
intubados es empleada la hiperinflación manual, y finalmente en pa-
cientes consientes el uso de ejercicios respiratorios.

En el presente capítulo se abordarán las técnicas de reexpansión pul-

monar no instrumentales dentro de las que se incluyen los patrones
musculares respiratorios que incluyen: ventilación tranquila o pa-
trón diafragmático, ventilación a nivel de capacidad inspiratoria
media, ventilación a nivel de la capacidad inspiratoria máxima, pa-
trón ventilatorio con inspiración fraccionada en tiempos, patrón con
suspiros inspiratorios, patrón ventilatorio con espiración abreviada,
patrón ventilatorio a nivel de capacidad residual funcional (CRF),
patrón respiratorio a nivel de volumen residual (VR). Además, otras
técnicas como ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC), ins-
piración profunda sostenida y ciclo activo de la respiración. También
se menciona evidencia científica encontrada sobre las técnicas de re-
expansión pulmonar no instrumentales. Las técnicas de reexpansión
instrumental como la inspirometria de incentivo, se incluyen en el
capítulo sobre técnicas instrumentales.

Técnicas de reexpansión pulmonar no instrumentales

A continuación, se describen las técnicas que son realizadas por el

paciente con el apoyo del profesional en fisioterapia, en donde se in-
dican comandos verbales, contactos manuales, posición del paciente,
así como las indicaciones y contraindicaciones. En la tabla 8 se des-
criben indicaciones y contraindicaciones de las técnicas de re expan-
sión pulmonar:

160
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Tabla 8. Indicaciones y contraindicaciones de las técnicas de

reexpansión pulmonar.

• Patologías con ruidos respiratorios normales como el

murmullo vesicular disminuido o abolido.
• Neumonías.
• Tratamiento de atelectasias.
• Reducir complicaciones pulmonares como atelecta-
sias, desaturación en post operatorios como cirugías
cardíacas, y abdominales.
• Enfermedades neuromusculares como la esclerosis
lateral mmiotrófica (ELA) o Guillan Barré, en donde se
Indicaciones
presente debilidad de la musculatura respiratoria.
• Uso de fajas o corsés que restrinjan la expansión del tórax.
• Reposo prolongado en cama y desacondicionamiento
físico.
• Se indican con el objetivo de mejorar y mantener volú-
menes y capacidades pulmonares.
• En cuanto a la realización, requieren de la cooperación
del paciente debido a que son ejercicios activos, se pue-
EJERCICIOS DE
den aplicar desde los tres o cuatro años en adelante.
REEXPANSIÓN
PULMONAR
• Falta de cooperación del paciente.
• Dolor e hiperreactividad en periodo postoperatorio de
una neumonectomía
• Pacientes que no sean capaces de generar inspiración
profunda.
• Presencia de broncoespasmo en estado moderado a
severo.

Contraindi- • Signos de fatiga de los músculos respiratorios.

caciones • Pacientes que se encuentren hemodinámicamente
inestables (taqui o bradicardicos, hiper o hipotensos,
desaturados, con requerimiento de vasoactivos, dete-
rioro del estado de conciencia, con uso de músculos
accesorios de la respiración)
• Neumotórax no drenado.
• Disfunción pulmonar obstructivas, Enfermedad Pul-
monar Obstructiva Crónica (EPOC), presencia de bulas
enfisematosas.

Fuente: Elaboración propia.

161
5 Técnicas de expansión pulmonar

En la tabla 9, se mencionan las técnicas no instrumentales que se

abordarán en el presente capítulo:

Tabla 9. Técnicas manuales no instrumentales.

TÉCNICAS MANUALES NO INSTRUMENTALES 

• Ventilación tranquila o patrón diafragmático.

• Ventilación a nivel de capacidad inspiratoria media.
• Ventilación a nivel de la capacidad inspiratoria
máxima (apnea máxima post inspiratoria).
• Patrón ventilatorio con inspiración fraccionada en
Patrones
tiempos.
musculares
• Patrón con suspiros inspiratorios.
respiratorios
• Patrón ventilatorio con espiración abreviada.
EJERCICIOS DE • Patrón ventilatorio a nivel de capacidad residual
REEXPANSIÓN funcional (CRF).
PULMONAR • Patrón respiratorio a nivel de volumen residual
(VR).

• Ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC).

• Inspiración profunda sostenida.
• Ciclo activo de la respiración.
Otras técnicas
• Inspirometría de incentivo.
• Presión positiva intermitente.
• Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

Fuente: Elaboración propia.

Patrones Musculares Respiratorios (PMR)

Las investigaciones de Alfredo Cuello y colaboradores en el año 1982

comprobaron los patrones musculares respiratorios en diversas pa-
tologías con la utilización de gammagrafía pulmonar con xenón, y
de esta manera se pudo observar la distribución regional de la venti-
lación y su cuantificación (1). Midieron las variaciones de la presión

162
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

transdiafragmática y realizaron registros fono cartográficos, com-

probaciones auscultatorias y radiográficas (1).

Fue posible evidenciar que en diferentes tipos de estudios el dominio

espontáneo de la respiración, posibilita el reparto selectivo de flujo
aéreo y predomina claramente durante la inspiración, de igual forma
se demostró que la retracción diafragmática estimula el incremento
de actividad, con desplazamiento de aire hacia las zonas basales de
los pulmones (1)

Los patrones respiratorios muestran que:

• El control voluntario, proporciona la distribución selectiva del

flujo aéreo y esto claramente influye en la función respiratoria;
de igual modo muestra que la contracción en el diafragma gene-
ra una notable actividad sobre las áreas inferiores, lo cual produ-
ce movimiento del aire hacia las zonas basales del pulmón.

• En cuanto a los suspiros inspiratorios se observó notablemente

aumento en la CPT, especialmente en las zonas basales del pul-
món.

• Con la espiración abreviada aumentan la CRF y la CPT.

• Las respiraciones realizadas desde la CRF logran aumentar la

ventilación en las zonas basales y las respiraciones desde VR au-
mentan la ventilación apical.

• Los PMR mejoran la ventilación de las unidades respiratorias

mal ventiladas y eventualmente expanden las unidades alveola-
res y los bronquios; mejorando la difusión de los gases y gene-
rando un incremento de la expansión pulmonar, debido a un
aumento de la distribución regional de la ventilación pulmonar
selectiva.

Su principal objetivo es generar una ventilación tranquila y favore-

cer las respiraciones suaves realizadas por el paciente, mediante un
esfuerzo respiratorio mínimo que beneficia la reexpansión de las vías

163
5 Técnicas de expansión pulmonar

aéreas colapsadas y el estiramiento de estas, a través de un incremen-

to en el volumen inspiratorio y la diferencia de presión transpulmo-
nar, activando el desplazamiento costal y diafragmático, potencian-
do la amplitud pulmonar, el volumen y favoreciendo el intercambio
gaseoso en los pulmones (1).

En cuanto a los componentes que se deben tener en cuenta para la

realización de las técnicas están:

• La postura que debe adoptar el fisioterapeuta durante la aplica-

ción de estos patrones; debe ser establecida según la región pul-
monar que se desee favorecer.

• La localización hace referencia al estímulo manual-propiocepti-

vo donde se coloca la mano, ya sea: diafragmática, costal inferior
basal + esternal; costal posterior; costal lateral, en los hemitórax.

• Variación de la técnica.

• El patrón muscular a elegir.

Los PMR que se describen a continuación son los siguientes: venti-

lación tranquila o patrón diafragmático, ventilación a nivel de capa-
cidad inspiratoria media, ventilación a nivel de la capacidad inspi-
ratoria máxima, patrón ventilatorio con inspiración fraccionada en
tiempos, patrón con suspiros inspiratorios, patrón ventilatorio con
espiración abreviada, patrón ventilatorio a nivel de capacidad resi-
dual funcional (CRF), patrón respiratorio a nivel de volumen resi-
dual (VR).

Ventilación tranquila o patrón diafragmático

Es un tipo de respiración pulmonar que se da de manera suave y tran-

quila, esta respiración se enfoca principalmente en el músculo dia-
fragma; la respiración puede ser oral o nasal y normalmente utiliza
un nivel de volumen corriente (figura 53).

164
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 53. Fases de la técnica ventilación tranquila o patrón diafragmático.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente.

Fuente: Elaboración propia.

El fisioterapeuta puede realizar un estímulo a nivel abdominal al final

de la espiración e inicio de la inspiración con el fin de indicar que la
ventilación pulmonar debe dirigirse a las bases pulmonares, al igual
que un bloqueo manual a nivel de los ápices pulmonares (figura 54).

Figura 54. Ventilación tranquila o patrón diafragmático.

Fuente: Elaboración propia.

165
5 Técnicas de expansión pulmonar

La frecuencia respiratoria que se debe establecer en este patrón dia-

fragmático es de 12 a 16 respiraciones por minuto; además se debe
realizar una pausa inspiratoria de un segundo.

Ventilación a nivel de capacidad inspiratoria media

Esta técnica evidencia que el paciente acoge un sistema de ventila-

ción espontánea y dirigida, en donde la inspiración se va a efectuar
al nivel del VRI de forma tranquila y calmada por las fosas nasales
preferiblemente. Al comienzo la espiración se va a realizar a través de
la vía oral sin acceder a variaciones fuertes, utilizando la espiración
con labios fruncidos (ELF) (figura 55).

Figura 55. Ventilación a nivel de capacidad inspiratoria media.

Fuente: Elaboración propia.

166
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

El nivel de los volúmenes tiene que permanecer lo más constante po-

sible y estableciendo una relación y coherencia con el patrón diafrag-
mático, este ejercicio va a facilitar el incremento de la profundidad
ventilatoria ayudando a los pacientes con afectación en la distensibi-
lidad pulmonar, sin crecimiento de las resistencias de las vías aéreas
pulmonares. La figura 56 muestra las fases de la técnica.

Figura 56. Fases de la técnica ventilación a nivel de capacidad

inspiratoria media.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente.

Fuente: Elaboración propia.

Ventilación a nivel de la capacidad inspiratoria máxima

(apnea máxima post inspiratoria)

Es un tipo de respiración profunda que se da a nivel de la capacidad

inspiratoria máxima; la inspiración se realiza de manera nasal, pau-
sada y semejante evitando a toda costa el excesivo aumento del tra-
bajo respiratorio, se puede involucrar la movilización de miembros
superiores para aumentar la amplitud de la caja torácica.

En esta respiración se realiza una pausa inspiratoria; es decir una ap-

nea de tres a diez segundos, lo cual busca optimizar un destacado re-
parto del gas inspirado y por consiguiente la transmisión a partir de
la membrana alveolo-capilar; al momento de la espiración esta se rea-
liza por vía oral (figura 57). La figura 58 muestra las fases de la técnica.

167
5 Técnicas de expansión pulmonar

Figura 57. Ventilación a nivel de capacidad inspiratoria máxima.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 58. Fases de la técnica ventilación a nivel de capacidad inspiratoria

máxima.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente.

Fuente: Elaboración propia.

168
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Patrón ventilatorio con inspiración fraccionada

El manejo de varias inspiraciones entre sí en el mismo periodo ven-

tilatorio, beneficia el empleo de volumen inspiratorio con un claro
propósito re-expansivo. Se enfoca en realizar de manera corta y sua-
ve inspiraciones por la vía aérea nasal y detenerla por cortos ciclos de
apnea (aproximadamente de dos segundos) de manera post-inspira-
toria planificando entre dos hasta un máximo de seis tiempos sucesi-
vos, de acuerdo con la capacidad pulmonar del paciente.

La espiración se da por la vía aérea oral hasta el nivel de descanso ins-

piratorio, o se alarga hasta la altura del volumen medio de reserva
espiratorio (figura 59). La figura 54 muestra las fases de la técnica.

Figura 59. Patrón ventilatorio con inspiración fraccionada.

Fuente: Elaboración propia.

169
5 Técnicas de expansión pulmonar

Figura 60. Fases de la técnica patrón ventilatorio con inspiración fraccionada.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente.

Fuente: Elaboración propia.

Patrón con suspiros inspiratorios

Este patrón respiratorio consiste en realizar inspiraciones cortas de

manera sucesiva y enérgica sin pausas inspiratorias, entre dos y un
máximo de seis suspiros inspiratorios hasta alcanzar y completar la
CPT.

La última fase de la inspiración se debe realizar de forma oral, así

mismo que la espiración (figura 61). Este patrón es de mayor utilidad
cuando hay un gran compromiso basal, debido a que los suspiros ins-
piratorios aumentan la CPT.

También, se puede involucrar el uso de miembros superiores durante

la fase de expansión, a fin de promover una mayor apertura de la caja
torácica. La figura 62 muestra las fases de la técnica.

170
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 61. Patrón con suspiros inspiratorios.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 62. Fases de la técnica suspiros inspiratorios.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente.

Fuente: Elaboración propia.

171
5 Técnicas de expansión pulmonar

Patrón ventilatorio con espiración abreviada

La principal finalidad de esta técnica es la optimización del VRE, la

CRF y CPT, todo esto para promover la distensión alveolar y dismi-
nuir los infiltrados intersticiales. Consiste en ciclos intermitentes de
inspiración profunda combinada con pequeñas espiraciones con una
relación de 3:1 respectivamente. Para la realización de esta técnica se le
debe pedir al paciente que realice una inspiración suave, luego espire
el aire un poco, seguido debe volver a inspirar y nuevamente espirar
otro poco, por último, deberá inspirar profundo y espirar el aire com-
pletamente (figura 63). La figura 64 muestra las fases de la técnica.

Figura 63. Patrón ventilatorio con espiración abreviada.

Fuente: Elaboración propia.

172
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 64. Fases de la técnica patrón ventilatorio con espiración abreviada.

VRI: Volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente.

Fuente: Elaboración propia

Patrón ventilatorio a nivel de CRF

Este patrón respiratorio consiste en una espiración que se realiza por

vía oral de manera tranquila hasta alcanzar el nivel de reposo espira-
torio, es decir a nivel de la CRF comprendida como la cantidad de aire
que queda en el pulmón luego de realizar una espiración tranquila,
seguido de una inspiración en el nivel de VC o nivel de reserva inspi-
ratorio (Figura 65).

La figura 66 muestra las fases de la técnica.

173
5 Técnicas de expansión pulmonar

Figura 65. Patrón ventilatorio a nivel de CRF.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 66. Fases de la técnica patrón ventilatorio a nivel de CRF.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente, VRE: volumen de

reserva espiratorio, VR: volumen residual.

Fuente: Elaboración propia.

174
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Patrón respiratorio a nivel de VR

Este patrón respiratorio se basa en una espiración oral forzada hasta

llegar al VR, comprendido como el volumen de aire que queda en el
pulmón después de una espiración forzada, seguida de una inspira-
ción nasal hasta el final del VRI (figura 67).

Figura 67. Patrón respiratorio a nivel de VR.

Fuente: Elaboración propia.

175
5 Técnicas de expansión pulmonar

Figura 68. Fases de la técnica patrón respiratorio a nivel de VR.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente, VRE: volumen de

reserva espiratorio, VR: volumen residual.

Fuente: Elaboración propia.

A continuación, se realiza la descripción de las técnicas de reexpan-

sión pulmonar: ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC),
inspiración profunda sostenida y el ciclo activo de la respiración.

Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC)

En los ejercicios de débito inspiratorio controlado (EDIC) el pulmón a

re expandir se es ubicado en posición de decúbito lateral, asegurando
que el pulmón afectado quede en la parte superior (supralateral) para
favorecer la máxima inflación de la zona a tratar; el paciente inhala
por la nariz, de manera lenta y profunda hasta llegar a la capacidad
pulmonar total (CPT); luego se realiza una pausa teleinspiratoria y
después exhala pasivamente, es común utilizar esta técnica en combi-
nación con otras técnicas de movilización torácica y/o con el uso téc-
nicas instrumentales como el inspirómetro incentivo (figura 69).

El paciente debe colocarse en decúbito supino al borde de la camilla con

el pulmón que se va a tratar en posición supralateral, el fisioterapeuta

176
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

debe ubicarse por detrás del paciente. Se le indica al paciente que inspi-
re lenta y profundamente, luego que haga una pausa al final de la inspi-
ración de tres a cinco segundos y posteriormente realice la espiración
de manera normal, esta técnica es descrita por el autor Postiaux (2).

Figura 69. EDIC.

Fuente: Elaboración propia.

El principio fisiológico de esta técnica se basa en la posición supra

lateral. El gas inspirado al no verse afectado por la gravedad ocupa
de forma primaria el pulmón localizado en la parte superior, provo-
cando unidades alveolares más grandes las cuales podrán favorecer
la distribución del aire, a través de la ventilación colateral a zonas con
constante de llenado alveolar más lento.

177
5 Técnicas de expansión pulmonar

Los efectos de esta expansión regional pasiva de los espacios aéreos

periféricos, obtenida por la híper inflación relativa del pulmón
supralateral y el aumento del diámetro transversal del tórax obte-
nido por la inspiración profunda favorece la ventilación global y
regional (2,3).

Inspiración Profunda Sostenida

Esta técnica de inspiración profunda sostenida consiste en inspirar

de manera lenta y profunda de forma nasal, sosteniendo el aire de
dos a cinco segundos y posteriormente realizar una espiración pasiva
(figura 70).

El efecto que produce la inspiración lenta es mejorar la ventilación

basal, debido a que favorece la distribución del aire a las zonas depen-
dientes del pulmón; el momento de la pausa inspiratoria potenciali-
za el reparto de aire inspirado mediante la ventilación colateral del
pulmón.

Uno de los principales objetivos de esta técnica es establecer la apertu-

ra de unidades alveolares afectadas, evitando las atelectasias y mante-
niendo y mejorando los volúmenes y capacidades pulmonares (4).

Esta es una técnica muy similar a la reportada por Alfredo Cuello

quien la denomina ventilación a nivel de capacidad inspiratoria
máxima en los PMR, sin embargo, en diversos estudios encontrados
es reportada con el nombre de inspiración profunda sostenida (5).

178
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 70. Inspiración Profunda Sostenida.

Fuente: Elaboración propia.

La forma más común para evaluar y monitorizar los efectos de esta

técnica en el sistema respiratorio son la radiografía de tórax, la to-
mografía axial computarizada, la broncoscopia, la espirometría, la
sintomatología clínica en el paciente y la auscultación. No obstante,
el carácter invariable e invasivo de la técnica, o en otro caso la expo-
sición a radiación ionizante en el paciente, esto ha ocasionado que se
busquen otras alternativas de revisión más dinámicas que se puedan
realizar con el paciente en cama; actualmente la técnica conocida
como la tomografía de impedancia eléctrica (TIE) cumple con aspec-
tos tecnológicos para la evaluación de este tipo de intervenciones (6).

179
5 Técnicas de expansión pulmonar

Ciclo activo de la respiración

Es una técnica que utiliza ejercicios respiratorios tanto para reex-

pansión pulmonar como para remover secreciones de los pulmones;
usualmente se utiliza como una técnica de aclaramiento bronquial,
en conjunto con el drenaje postural o la vibración.

Entre las reglas generales se incluyen:

• Tratar de mantener un patrón respiratorio adecuado, con los

hombros y cuello relajados.

• Tratar de respirar a través de la nariz y espirar por la boca. Espi-

rar debe ser lento.

Puede realizarse en sedente o en las diferentes posiciones del drenaje

postural. Inicialmente se debería iniciar en sedente, a no ser que el
fisioterapeuta indique otra posición.

El ciclo activo de la respiración involucra técnicas de inspiración pro-

funda, para promover la movilización de las secreciones desde las
vías aéreas de pequeño calibre hasta la parte alta de los pulmones,
donde puedan ser eliminadas fácilmente mediante la tos.

Consta de tres fases: control respiratorio, ejercicios de respiración

profunda, espiración forzada.

El ciclo se repite de diez a quince minutos hasta sentir el tórax limpio.

• Control respiratorio (También denominado respiración

abdominal)

Descansar una mano en el abdomen, mantener los hombros y el tó-

rax superior relajado, permitiendo a la mano de manera generosa su-
bir con la inspiración (Si se imagina que se llena el abdomen de aire
como un balón, podría ayudar). Esta fase es esencial como la parte del
ciclo del descanso.

180
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

• Ejercicios de respiración profunda

Tomar entre tres a cinco inspiraciones profundas por la nariz. Pause al

final de cada respiración de dos a tres segundos, luego exhale por la boca.

• Exhalación forzada

Es una manera de espirar de manera forzada a través de la boca, pero

sin toser, hay dos tipos de exhalación:

• Exhalación a mediano volumen: Ayuda a movilizar las secrecio-

nes que se encuentran en las vías respiratorias distales. Se toma
una respiración tranquila y luego una activa, luego se realiza una
exhalación prolongada.

• Exhalación a alto volumen: Ayuda a movilizar las secreciones de

las vías aéreas superiores. Se toma una respiración profunda, se
abre la boca y se exhala rápidamente. Solo de una a dos exhala-
ciones de manera repetida deben realizarse, ya que realizar más
podría hacer sentir el tórax comprimido (7) (figuras 71 y 72).

Figura 71. Ciclo activo de la respiración.

Fuente: Elaboración propia.

181
5 Técnicas de expansión pulmonar

Figura 72. Fases del ciclo activo de la respiración.

VRI: volumen de reserva inspiratorio, VC: volumen corriente, VRE: volumen de

reserva espiratorio, VR: volumen residual.

Fuente: Elaboración propia.

Evidencia científica de las técnicas de

reexpansión pulmonar

Este es un estudio que presenta una investigación de tipo cuantitati-

vo con un método de investigación cuasi-experimental; se realizó con
dos grupos de diseño pre-test y post-test. El objetivo de este estudio
es comparar las técnicas ACBT (Técnica de Ciclo de la Respiración)
y PLBT (Técnica de Respiración con Labios Fruncidos), en pacientes
con EPOC para disminuir la disnea y aumentar la saturación de oxí-
geno SaO2; este estudio se realizó en el año 2020 en un hospital.

La muestra en este estudio fue de 30 pacientes con la técnica de mues-

treo; durante el estudio se mostró que había una diferencia en el au-
mento de la saturación de los pacientes con EPOC en el grupo al que
se le aplicó la técnica ACBT con un valor 0,00; mientras el grupo que
se le aplicó la técnica PLBT tuvo una diferencia de valor de 0,023.

Se llegó a la conclusión de que ambas técnicas aumentan la saturación

de oxígeno y disminuyen la disnea, pero la técnica ACT es más eficaz

182
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

en los pacientes con EPOC, debido a que la disnea se produce a con-

secuencia de la obstrucción por secreciones y la técnica ACT ayuda a
limpiar las vías respiratorias y aumenta el flujo respiratorio, lo cual
refleja el aumento de la saturación y disminución de la disnea (7).

Otro estudio acerca de los beneficios de los ejercicios respiratorios sobre

las complicaciones pulmonares en pacientes que fueron sometidos a
CABG, es decir la reducción de atelectasias después del postoperatorio,
fue publicado en la revista Reviews on Recent Clinical Trials en el año
2019; el tipo de investigación fue un ensayo clínico de manera aleatoria,
se realizó una muestra de 100 pacientes, los cuales fueron sometidos a
cirugías de injerto de derivación de la arteria coronaria; estos fueron
asignados aleatoriamente en dos grupos uno de experimentación y otro
de control, cada grupo constó de 50 pacientes; el grupo experimental,
antes de la operación, se inscribió y sometió a un protocolo que incluía
ejercicios de respiración profunda, tos e inspirómetro de incentivo.

En el grupo de control se aplicó la rutina de fisioterapia del hospital;

todos los pacientes recibieron terapia una vez al día durante dos a tres
minutos en los primeros cuatro días del postoperatorio, al finalizar la
rutina se compararon los resultados de gasometría y atelectasias en-
tre los dos grupos; en los resultados se evidenció que el grupo que re-
cibió ejercicios de respiración profunda, tuvo diferencias significati-
vas en la reducción de complicaciones pulmonares, en comparación
con el grupo que no realizó ejercicios respiratorios, sino solamente la
rutina habitual de fisioterapia del hospital (8).

En otro artículo se estudió y evidenció la efectividad de los ejercicios

respiratorios, en la prevención de complicaciones en pacientes some-
tidos a cirugía de corazón abierto, tanto en pacientes de alto riesgo
como de bajo riesgo, este se realizó en la Universidad Estatal de New
York; se realizó una muestra con 40 pacientes que fueron sometidos
a cirugía de corazón abierto, se dividieron en dos grupos experimen-
tales, pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo; ambos grupos recibie-
ron una sesión de enseñanza preoperatoria y tratamiento dos veces al
día durante los primeros cuatro días después de la intubación; los 40

183
5 Técnicas de expansión pulmonar

pacientes recibieron los cuidados postoperatorios habituales; con la

aplicación de los ejercicios respiratorios se logró ver la reducción de
la incidencia de complicaciones pulmonares y la necesidad de catéte-
res endotraqueales percutáneos en el grupo de alto riesgo; debido a
estos resultados obtenidos en el estudio, se concluyó que la aplicación
de los ejercicios respiratorios es eficiente en pacientes quirúrgicos de
cirugía de corazón abierto (9).

En otro estudio, el objetivo fue investigar los efectos de la técnica de

inspiración profunda en la función pulmonar, la reducción de las
atelectasias y los niveles de los gases en sangre arterial, después de la
cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria; participaron
115 pacientes que fueron sometidos a cirugía de CABG en un hospital
universitario; no se incluyeron pacientes que tenían operaciones de
urgencia, cirugías cardiacas previas, disfunción renal grave o dificul-
tades para cooperar durante las mediciones.

Este estudio tuvo un diseño de tipo prospectivo y aleatorio, los pa-

cientes fueron asignados en dos grupos aleatoriamente, un grupo de
respiración profunda en el cual se realizaron ejercicios de respiración
profunda después de la operación y otro grupo de control, en el que
no se aplicó esta técnica; para realizar este estudio se obtuvo consen-
timiento informado de cada paciente y el estudio fue aprobado por el
Comité Ético de investigación local.

En el grupo de inspiración profunda se les indicó que realizaran ejer-

cicios respiratorios cada hora durante el día y durante los primeros
cuatro días del postoperatorio; estos ejercicios consistieron en 30
respiraciones de manera lenta y profunda y con ayuda de un disposi-
tivo de presión inspiratoria positiva; al cuarto día postoperatorio se
realizaron las mediciones, los resultados arrojaron, en cuanto a las
atelectasias, que las tenían la mitad en el grupo de pacientes que rea-
lizó la técnica de respiración profunda en comparación con el grupo
control que no realizó esta técnica; de igual manera estos pacientes
que no realizaron los ejercicios también presentaron una reducción
significativa de la capacidad vital forzada.

184
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

En conclusión, los pacientes que realizaron ejercicios de inspiración

profunda después de una operación CABG presentaron áreas atelec-
tásicas significativamente menores y una mejor calidad de vida; ade-
más una mejor función pulmonar en relaciones con el grupo control
que no realizó ejercicios de inspiración profunda (10).

Conclusiones

En los diferentes estudios de las técnicas de reexpansión pulmonar

en diversas patologías, en las cuales se aplicaron las diferentes técni-
cas, se observan beneficios como el mantenimiento y mejoramientos
de los volúmenes y capacidades pulmonares.

Las estadísticas presentadas en los estudios demostraron que a me-

dida que pasa el tiempo de recuperación, el paciente mejora su ca-
pacidad pulmonar; es posible concluir que existe una relación entre
la optimización del paciente y las técnicas de reexpansión pulmonar
explicadas anteriormente, debido a diferentes factores principales,
que ayudan a mejorar los volúmenes pulmonares y la capacidad res-
piratoria del paciente.

Por otro lado, al comparar los análisis se demostró que hace falta
realizar más estudios y comprobar estas técnicas más a fondo debi-
do a la poca evidencia científica encontrada; sin embargo, es debido
a esto que se puede decir que las técnicas de reexpansión pulmonar y
los patrones respiratorios pueden ser efectivos en diferentes tipos de
patologías, especialmente en aquellos que cuentan con una patología
restrictiva.

Referencias bibliográficas

1. Espinosa Cuellar l, Gallego Peña P, Morillo Basante D. [Internet]. Bi-

bliotecadigital.univalle.edu.co. 2014 [cited 11 May 2021]. Disponible
en: https://bibliotecadigital.univalle.edu.co/bitstream/10893/8839/1/

185
5 Técnicas de expansión pulmonar

COMPLICACIONES%20RESPIRATORIAS%20EN%20PACIENTES%20
DE%20CIRUGIA%20ABDO MINAL%20ALTA.pdf

2. Postiaux G. La kinésithérapie respiratoire du poumon profond. Bases

mécaniques d’un nouveau paradigme. Revue des Maladies Respiratoi-
res. 2014;31(6):552–567 DOI: https://doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009 .

3. Santos S. Efeitos da aplicação do EDIC na função cardiorrespiratória em

3 grupos específicos de crianças [Internet]. Bdigital.ufp.pt. 2014 [cited
14 May 2021]. Disponible en: https://bdigital.ufp.pt/handle/10284/5686

4. Segura Ordoñez A. Efecto de dos técnicas de reexpansión pulmonar en

la ventilación de pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. Ensayo
clínico controlada fase II [Internet]. Core.ac.uk. 2021 [cited 4 May 2021].
Disponible en: https://core.ac.uk/display/335374926

5. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg ö, Hedenstierna G,

Tenling A. Deep-Breathing Exercises Reduce Atelectasis and Improve
Pulmonary Function After Coronary Artery Bypass Surgery. 2015. DOI:
https://doi.org/10.1378/chest.128.5.3482

6. Westerdahl E, Urell C, Jonsson M, Bryngelsson IL, Hedenström H,

Emtner M. Deep breathing exercises performed 2 months following
cardiac surgery: A randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil
Prev [Internet]. 2014 Jan [cited 2021 May 1];34(1):34–42. DOI: https://doi.
org/10.1097/hcr.0000000000000020

7. Zuriati Z, Surya M, Zahlimar. Effectiveness Active Cycle of Breathing

Technique (ACBT) with Pursed Lips Breathing Technique (PLBT) to tri-
pod position in increase oxygen saturation in patients with COPD, West
Sumatera - ScienceDirect [Internet]. Enfermería Cliníca. 2020 [cited
2021 May 18]. p. 30. DOI: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.11.046

8. Moradian ST, Heydari AA, Mahmoudi H. What is the Role of Preope-

rative Breathing Exercises in Reducing Postoperative Atelectasis after
CABG? Rev Recent Clin Trials [Internet]. 2019 Jul 11 [cited 2021 May
18];14(4):275–9. DOI: https://doi.org/10.2174/1574887114666190710165951

186
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

9. Vraciu JK, Vraciu RA. Effectiveness of breathing exercises in preven-

ting pulmonary complications following open heart surgery. Phys
Ther [Internet]. 1977 [cited 2021 May 18];57(12):1367–71. DOI: https://doi.
org/10.1093/ptj/57.12.1367

10. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg Ö, Hedenstierna G,

Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and impro-
ve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest
[Internet]. 2005 [cited 2021 May 18];128(5):3482–8. DOI: https://doi.
org/10.1378/chest.128.5.3482

11. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postope-
rative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: Sys-
tematic review for the American College of Physicians [Internet]. Vol.
144, Annals of Internal Medicine. American College of Physicians; 2006
[cited 2021 May 18]. p. 596–608. DOI: https://doi.org/10.7326/0003-4819-
144-8-200604180-00011

12. Urell C, Emtner M, Hedenström H, Tenling A, Breidenskog M, Wes-

terdahl E. Deep breathing exercises with positive expiratory pressure
at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac
surgery - a randomised controlled trial. Eur J Cardio-thoracic Surg
[Internet]. 2011 Jul [cited 2021 May 1];40(1):162–7. DOI: https://doi.or-
g/10.1016/j.ejcts.2010.10.018

13. Agostini P, Cieslik H, Rathinam S, Bishay E, Kalkat MS, Rajesh PB, et al.
Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery:
are there any modifiable risk factors? Thorax. 2010;65(9):815–8. [cited
13 May 2021]. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.2009.123083

14. Sehlin M, Ohberg F, Johansson G, Winso ̈ O. [Internet]. Rc.rc journal.

com. 2007 [cited 13 May 2021]. Disponible en: http://rc.rcjournal.com/
content/respcare/52/8/1000.full.pdf

187
Capítulo 6

Técnicas instrumentales de
fisioterapia respiratoria
Instrumental techniques respiratory physiotherapy

Julián Rodrigo Quinayás Otaya Lina Verónica Chavarro Aaron

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0002-0813-2759 https://orcid.org/0000-0003-0743-9596
[email protected] [email protected]

Laura Yineth Cantoñi Banguero Adriana Sánchez Ruiz

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0001-7772-3926 https://orcid.org/0000-0002-6237-6519
[email protected] [email protected]

Resumen

Introducción: Las técnicas instrumentales en fisioterapia respirato-

ria se clasifican en las de desobstrucción bronquial y las de reexpan-
sión pulmonar; las cuales facilitan a través de herramientas tecno-
lógicas que el paciente complemente los procesos de la intervención
desde la fisioterapia pulmonar. Materiales y métodos: Se realizó
una búsqueda bibliográfica de libros, de artículos científicos de tipo
explicativos, analíticos y experimentales, revisiones bibliográficas
con el término de búsqueda, técnicas instrumentales en fisioterapia,
en las bases de datos: Scielo, Science Direct, Elsevier, entre los años

Cita este capítulo / Cite this chapter

Quinayás Otaya JR, Cantoñi Banguero LY, Chavarro Aaron LV, Sánchez Ruiz A. Técnicas
Instrumentales de fisioterapia respiratoria. En: Carvajal Tello N, editora científica. Técnicas
de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica basada en la evidencia. Cali, Colombia:
Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 189-222.

189
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

de 2011 y 2021. Resultados: Se describen las técnicas instrumentales

de desobstrucción bronquial que incluyen los dispositivos flutter,
acapella, máscara PEP, RC-Cornet, Thera PEP, cough assist y el cha-
leco vibratorio y las de expansión pulmonar en donde se encuentra
el inspirómetro de incentivo. Conclusión: Las técnicas instrumenta-
les de fisioterapia respiratoria favorecen el mantenimiento de la vía
aérea permeable a través de la higiene bronquial, también, ayudan a
mantener y mejorar los volúmenes y capacidades pulmonares.

Palabras clave: servicio de fisioterapia en hospital, modalidades de

fisioterapia, ejercicios respiratorios, obstrucción, vías aéreas.

Abstract

Introduction: Instrumental techniques in respiratory physiothera-

py are classified into bronchial clearance and pulmonary re-expan-
sion techniques, facilitating through technological tools that the pa-
tient complements the processes of the intervention from pulmonary
physiotherapy. Materials and methods: A bibliographic search of
books, explanatory, analytical and experimental scientific articles,
and bibliographi c reviews was carried out in the following databas-
es: Scielo, Science Direct, Elsevier, between 2011 and 2021, in relation
to instrumental techniques. Results: The instrumental techniques
of bronchial clearance are described, including flutter devices, aca-
pella, PEP mask, RC-Cornet, Thera PEP, cough assist and vibrating
vest, and those of lung expansion where the incentive inspirrometer
is found. Conclusion: The instrumental techniques of respiratory
physiotherapy favor the maintenance of a permeable airway through
bronchial hygiene, and also help to maintain and improve lung vol-
umes and capacities.

Keywords: physical therapy department, hospital, physical therapy

modalities, breathing exercises, obstruction, airways.

190
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Introducción

La fisioterapia respiratoria es una intervención terapéutica encami-

nada a la prevención y tratamiento de alteraciones respiratorias, que
involucra diversas técnicas tanto manuales como instrumentales,
dirigidas a la eliminación de secreciones de la vía respiratoria y me-
joría de la ventilación pulmonar, así como de la optimización del in-
tercambio gaseoso (1). Este capítulo está dedicado a la recopilación de
las técnicas instrumentales en fisioterapia respiratoria más utiliza-
das en la práctica clínica, por lo cual se considera importante iniciar
definiéndolas como un conjunto de estrategias y/o métodos de tipo
terapéutico que complementan la intervención de las técnicas no ins-
trumentales (2).

En las últimas décadas se ha venido recomendado en consensos, es-

tudios e investigaciones el uso de las técnicas instrumentales dentro
de la fisioterapia respiratoria; esto, con el fin de proporcionar en el
paciente estrategias de facilitación y/o estimulación para influir en
el manejo de la respectiva alteración de tipo respiratoria, así como
independencia; sin embargo, se hace necesario de manera frecuente
que el paciente o usuario logre tener un dominio de su flujo espirato-
rio, con el fin de generar un uso óptimo de los diferentes dispositivos.

El impacto de este tipo de técnicas de apoyo instrumental dentro de la

fisioterapia respiratoria, tiende a incurrir en numerosas áreas, den-
tro de las cuales se pueden identificar principalmente la desobstruc-
ción o drenaje bronquial, la expansión pulmonar, y el entrenamiento
muscular respiratorio (2).

Las técnicas instrumentales direccionadas a la desobstrucción bron-

quial pueden influir bien sea en la actividad tensional del transpor-
te como soporte en la expansión pulmonar e hiperventilación, en
el transporte de tipo mucociliar, debido a las vibraciones parietales
externas o internas en las vías respiratorias superiores, y en el flujo
de tipo bifásico, es decir, se realiza asistencia instrumental espirato-
ria por medio de presiones negativas y humidificadores; algunos de

191
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

los dispositivos de los cuales se realizará una descripción dentro del

presente documento son: Flutter, acapella, máscara PEP, RC-Cornet,
Thera PEP, cough assist y el chaleco vibratorio (3).

El segundo grupo de técnicas instrumentales a desarrollar está deno-

minado técnicas de expansión pulmonar, las cuales pueden emplear-
se en presencia de inestabilidad de tipo respiratorio que incluya algu-
na de las unidades de este sistema, por ejemplo, alteraciones de tipo
tensioactivo que generan cierre en las vías respiratorias, lo cual re-
percute directamente en una reducción significativa de la capacidad
residual funcional y se describirán dispositivos como el inspirómetro
de incentivo (3).

Técnicas instrumentales de desobstrucción bronquial

Estas técnicas son un conjunto de estrategias terapéuticas que pueden

influir en la alteración de la fisiología del sistema respiratorio a la cual
se tiene un difícil acceso por medio de estrategias de carácter manual;
su objetivo está ligado directamente al aclaramiento de las secreciones
o desobstrucción bronquial, como su nombre lo indica, y su mecanis-
mo de acción está basado en la oscilación de un flujo espiratorio e in-
cremento de las presiones, ya sean positivas o negativas, en la vía aé-
rea; esto, por aplicación de vibraciones o de presión positiva continua
o intermitente por medio de distintos dispositivos o instrumentos. Es
importante aclarar que estas técnicas pueden ser empleadas de modo
individual, o como complemento de una estrategia o plan de interven-
ción fisioterapéutico en el ámbito respiratorio (4).

La eficacia de los dispositivos pertenecientes a este grupo de técnicas

instrumentales dependerá de manera significativa y predominante
en el correcto uso o empleo de los mismos; por tal motivo, se esta-
blece de manera imperativa la importancia de recibir una serie de
instrucciones por parte de un fisioterapeuta o el profesional de salud
encargado del área respiratoria, sobre la técnica de uso y el control
respiratorio que se deba mantener al hacer uso de los mismos.

192
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Estos dispositivos se utilizan en la fase espiratoria de la respiración

y la técnica deberá estar direccionada en relación con la cantidad de
secreciones que se encuentren obstruyendo la vía respiratoria del
paciente o usuario; se debe tener en cuenta que, por las razones an-
teriormente descritas, el grado de conocimiento y formación del fi-
sioterapeuta también podrá influir en el correcto tratamiento y utili-
zación de estos dispositivos.

La literatura actual, no establece un registro específico de idoneidad

con relación a una técnica de manera superior a la otra, por lo tanto,
se realizan recomendaciones de selección de la técnica apropiada se-
gún las características y necesidades propias del paciente, tales como
autonomía, adherencia o preferencia; para esta labor, es pertinente
que el fisioterapeuta respiratorio realice un análisis y reconocimien-
to de las causas y la incapacidad para manejar las secreciones bron-
quiales(4).

A continuación, se describen los diferentes dispositivos instrumenta-

les de presión positiva espiratoria oscilante y no oscilante.

Dispositivos PEP oscilantes

Flutter espiratorio

El flutter es un dispositivo de tamaño pequeño el cual posee exter-

namente una boquilla plástica, tiene una forma de pipa con un cono
interior y una esfera de acero inoxidable o de alta densidad, esta cum-
ple la función de interrumpir de modo interno la constante de flujo
de aire espirado, proporcionando de este modo una combinación de
presión espiratoria positiva (PEP) con vibración de alta frecuencia;
gracias a estas propiedades se logra identificar importantes benefi-
cios tales como mejoras en la ventilación colateral, las cuales favore-
cen la migración de las secreciones a las vías respiratorias proximales
(figura 73) (5).

193
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

Figura 73. Flutter.

Fuente: Revue des Maladies Respiratoires (4) 2012.

Modo de operación

Este dispositivo cuenta con una serie de principios físicos como adyu-
vantes en el proceso de separación del moco de las paredes de la vía
aérea, los cuales se pueden describir como:

• Capacidad del dispositivo para generar vibración a nivel intralu-

minal.

• Incremento intermitente de la presión a nivel endobronquial.

• Aceleración del flujo espiratorio.

Al llevarse a cabo la combinación de estos tres principios o efectos fí-

sicos se estimula la movilización de las secreciones; de este modo, se
promueve un desplazamiento ascendente de la secreción por medio
de las vías respiratorias, facilitando su eliminación.

Estos efectos, actúan antes de una exhalación, en la fase espiratoria

del ciclo ventilatorio; durante la espiración, la esfera de acero se po-
siciona en el canal cónico del flutter estableciendo un bloqueo como
resultado del equilibrio entre la presión y el aire espirado, la fuerza
de gravedad se ejerce sobre la bola y el ángulo del cono. De este modo,
el contacto de la esfera con la superficie de las paredes del dispositivo

194
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

propicia un ciclo de apertura y cierre el cual se repite constantemente

mediante cada espiración (6).

Los beneficios que se obtienen a partir del uso de este dispositivo, se de-
ben principalmente a las oscilaciones que se generan en el transcurso
de la fase espiratoria; estas incrementan tanto la presión, como la velo-
cidad del flujo de aire circulante en el sistema. La vibración se produce
cuando la frecuencia oscilatoria establece proximidad con la frecuen-
cia de resonancia del sistema pulmonar, amplificando las oscilaciones
a nivel endobronquial; estas vibraciones estimulan el desprendimien-
to de las secreciones de las paredes del tracto respiratorio (5).

Cuando la presión endobronquial aumenta de manera intermitente,

se disminuye en un porcentaje significativo la tendencia al colapso
dinámico en las vías aéreas durante la fase de exhalación, lo cual pro-
voca un aumento en la probabilidad de expulsión de secreciones del
segmento traqueobronquial.

Por medio de la aceleración del flujo, se aumenta la velocidad del aire

que espira el paciente, y esto facilita el movimiento de la secreción
hacia los segmentos proximales, de este modo, el flutter genera una
frecuencia oscilatoria en un rango entre 6 y 20 Hertz, este rango co-
rresponde a las frecuencias pulmonares de resonancia en el cuerpo
de un ser humano; la efectividad en la utilización de este dispositivo
se encuentra entonces, directamente relacionada con la obtención o
alcance de frecuencias dentro de este rango.

Múltiples factores pueden influir en la frecuencia de resonancia pul-

monar; por ende, la frecuencia de cada paciente puede ser diferente,
pues dependerá, por ejemplo, de la capacidad vital, capacidad pul-
monar total y el nivel de obstrucción presente en las vías aéreas. Las
variaciones en la presión se amplifican una vez la frecuencia de reso-
nancia del sistema pulmonar es alcanzada, al unir estas vibraciones
generadas con el incremento en la velocidad, por medio de la cual
circula el aire y el aumento de la presión espiratoria, se propicia la
separación y/o desprendimiento de las secreciones (4).

195
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

Indicaciones

Dentro de las principales indicaciones se encuentran: enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, fibrosis quística, bron-
quiectasias no asociadas a fibrosis quística, atelectasia obstructiva,
entre otras condiciones y/o alteraciones, en las cuales se produce re-
tención de secreciones u obstrucción por medio de las mismas.

Contraindicaciones

Debido a la presencia del incremento en la presión durante la fase es-

piratoria al llevar a cabo el uso de esta técnica, se establece una serie
de contraindicaciones, las principales son: neumotórax, hemoptisis,
y estados hemodinámicos marginales, fracturas o cirugías faciales.

Además, se debe prestar especial atención y tener precaución con la

esfera de acero, en caso de que el dispositivo esté desarmado, puesto
que esta podría ser bronco aspirada de manera accidental (5).

Descripción de la técnica de utilización.

Para que la técnica se lleve a cabo de manera efectiva, esta comprende

su realización por medio de dos etapas, la primera relacionada con el
desprendimiento de secreciones y la segunda con la eliminación de
las mismas.

Etapa 1: Desprendimiento de secreciones

• El paciente, se debe encontrar sentado de manera cómoda, en esta

posición entonces, sostendrá el dispositivo en forma horizontal, lo
cual permite que el aire espirado fluya suavemente desde un espacio
intrapulmonar, hacia un espacio extrapulmonar a través del flutter.

• Es importante tener en cuenta el ángulo en el cual el paciente

sostiene el dispositivo, es fundamental para el éxito de la aplica-
ción de la técnica; en primera instancia, se debe sostener de tal
forma que queda en una posición paralela al suelo; la frecuencia

196
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

de oscilación producida por el dispositivo cuando su vástago está

en posición horizontal es de aproximadamente 15 Hertz. Al cam-
biar la inclinación del flutter esta frecuencia puede ser modula-
da; partiendo de la posición horizontal, al inclinar el dispositivo
hacia arriba, disminuye la frecuencia; al inclinarlo hacia abajo,
la frecuencia aumenta. Estos ajustes al dispositivo con relación
a frecuencia y resonancia pueden ser realizados por el pacien-
te cuando selecciona la inclinación del ángulo para mejorar la
transmisión de las vibraciones en las vías aéreas.

• Después de identificar el ángulo, se pide al paciente realizar una

inhalación lenta, aproximadamente tres cuartos de una respira-
ción completa, realizando al final de cada inhalación una apnea
entre dos y tres segundos, para optimizar la distribución del gas
que está siendo inspirado sobre las vías aéreas; seguidamente, se
le indica al paciente posicionar el flutter en la boca con los labios
cerrados firmemente alrededor del vástago, verificando la au-
sencia de escapes o fugas alrededor de los mismos.

• El paciente debe espirar a través del dispositivo a una velocidad

razonablemente rápida, pero no demasiado vigorosa. Además,
se proporcionan instrucciones para apretar las mejillas y así im-
pedir que la presión se disipe en la cavidad oral; es necesario que
el paciente esté concentrado en la sensación de vibración de las
vías aéreas y procure que el reflejo de tos sea suprimido.

• Para finalizar esta etapa, se le indica al paciente que espire todo

el aire contenido en sus pulmones, independientemente de la
sensación de presión que experimente; este ciclo de ejercicio se
repite entre cinco a diez respiraciones con el objetivo de despren-
der la mayor cantidad de secreciones posibles, las cuales se des-
plazan de manera progresiva, desde las vías periféricas hacia las
vías proximales con cada espiración a través del dispositivo.

Etapa 2: Desprendimiento de secreciones

• Se dan indicaciones al paciente para que realice inspiración len-

tamente pero tan completa como pueda, es decir, ya no a tres

197
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

cuartos de su capacidad sino al 100%, seguida por un periodo de

apnea de dos a tres segundos.

• Por último, el paciente debe espirar de manera rápida a través del

flutter con el fin de movilizar las secreciones de manera proximal
activando el reflejo de tos, si las secreciones no se expectoran de
manera efectiva, se deberá recurrir al uso de la maniobra de Huff
o carraspeo.

Cuidados del dispositivo

El flutter es un dispositivo de uso estricto y únicamente personal, no

obstante, es importante tener en cuenta que después de cada sesión
debe ser limpiado y/o desinfectado en una solución de jabón o deter-
gente suave para eliminar la humedad, las secreciones, o la prolifera-
ción de agentes patógenos.

Todos los componentes se deben desarmar y limpiar con agua y pos-

terior a esto, se puede proceder a realizar el proceso de secado utili-
zando una toalla limpia para tal fin (5).

Acapella

El acapella comparte los principios funcionales y fisiológicos del ya

anteriormente descrito flutter. Es un dispositivo que utiliza dentro de
su mecanismo de acción una combinación entre la PEP y la vibración
que se genera por la resistencia al flujo del aire espirado de manera
intermitente; esto genera una acción de desprendimiento y desplaza-
miento de la mucosidad que pueda estar alojada en las paredes bron-
quiales, de este modo logra llevarlas hacia las vías aéreas proximales
de calibre mayor.

Este dispositivo contiene en su interior una placa de contrapeso, que a

su vez posee un imán, el cual tiene como función taponar una válvula
espiratoria, la cual, al exhalar a través de ella por medio de una pie-
za bucal o máscara, hace que la placa imantada se desplace de modo
intermitente, lo que provoca una serie de interrupciones constantes

198
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

del flujo espiratorio, por ende, crea como resultado efectos de PEP y
oscilatorios o de vibración (Figura 74).

Figura 74. Acapella.

Fuente: KEYLAB medical. https://www.keylabmedical.com/es/producto.php?na-

me=Equipo-vibratorio-PEP-Acapella®-Choice&id=67

Dentro de las características que diferencian este dispositivo del flu-

tter se pueden identificar que el Acapella contiene un engranaje, el
cual puede ser ajustado con relación a la resistencia en la espiración,
y esto brinda la posibilidad de ser utilizado en cualquier posición o
ángulo de preferencia.

Indicaciones

El uso de este dispositivo, como estrategia de intervención terapéu-

tica, está indicado para pacientes que presenten alteraciones y/o pa-
tologías tales como la fibrosis quística, la enfermedad pulmonar obs-

199
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

tructiva crónica (EPOC), el asma y las enfermedades pulmonares que

presentan problemas relacionados con la hipersecreción (7).

Contraindicaciones

Las principales contraindicaciones son: neumotórax, hemoptisis,

y estados hemodinámicos marginales, fracturas o cirugías faciales,
procesos de sinusitis u otitis.

Descripción de la técnica de utilización

Para el uso efectivo de este dispositivo, es necesario describir su téc-

nica de empleo o utilización, la cual, coincide de manera estrecha con
la descripción de la técnica del flutter descrita anteriormente; se basa
entonces de manera principal en:

• Posicionarse en sedente con los codos apoyados cómodamente

en una mesa.

• Ubicar la pieza bucal en la boca, generando un sello hermético

bucal que deberá mantener durante la exhalación. Se puede re-
comendar el uso de clip nasal si así lo considera necesario el te-
rapeuta; además, si se utiliza mascarilla, deberá estar ajustada y
cómoda cubriendo la nariz y la boca

• Llevar a cabo respiración con patrón diafragmático, inhalación len-

ta, aproximadamente tres cuartos de una respiración completa.

• Realizar entre dos y tres segundos de pausa inspiratoria (reco-

mendado), para optimizar la distribución del gas que está siendo
inspirado sobre las vías aéreas.

• Exhalar de manera activa sin emplear espiración forzada, a tra-

vés del dispositivo, la cual, debe durar aproximadamente de tres
a cuatro veces más tiempo que la inhalación, es decir, una espi-
ración lenta, a bajo flujo.

• Se deberá realizar entre 10-20 respiraciones, teniendo en cuenta

los objetivos terapéuticos planteados.

200
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

• Al realizar el retiro de la pieza bucal o la mascarilla, se deberá rea-

lizar una técnica espiratoria forzada entre dos y tres veces para
facilitar el ascenso de las secreciones a las vías principales. (7)

RC-Cornet

Es un dispositivo, cuyo nombre está relacionado con su forma, pues-

to que posee forma de cuerno; este, contiene una manguera de goma
aplanada en su interior, que se encuentra conectada a una pieza bu-
cal de tipo giratorio. Cuando se realiza una exhalación a través de la
pieza bucal, la rotación de esta misma genera torsiones de tipo dis-
continuo en la manguera aplanada; estas distorsiones se traducen en
interrupciones intermitentes de flujo espiratorio, las cuales a su vez
causan oscilaciones provocando los mismos efectos que otros dispo-
sitivos como el Flutter y Acapella.

Este dispositivo es de uso terapéutico para las vías aéreas, el cual,

entrega de manera simultánea presión espiratoria positiva (PEP) y
oscilaciones de flujo aéreo hacia las estructuras pulmonares; al pre-
sentarse esta combinación de presiones y variaciones de flujo aéreo,
se mejora la eliminación de secreciones y se contribuye en la estabili-
zación de las vías aéreas (figura 75).

Figura 75. RC- Cornet

Fuente: Elaboración propia.

201
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

Indicaciones

El RC-Cornet puede aportar múltiples beneficios en pacientes que

presenten mucosas con alteraciones y/o patologías que requieran de
asistencia terapéutica para despejar las vías y trayectos respiratorios,
dentro de las cuales se tienen en cuenta bronquiectasias, la fibrosis
quística, la bronquitis de tipo deformante y el asma; también resulta
útil en el tratamiento de desórdenes relacionados con la elasticidad
pulmonar, como en el enfisema pulmonar con presencia de bronqui-
tis; en alteraciones que presentan inestabilidad de las paredes bron-
quiales y/o de las membranas traqueales; también, ha demostrado
beneficios como estrategia de tratamiento terapéutico pre-quirúrgi-
ca en el caso de operaciones pulmonares y en la disminución de la tos
productiva en fumadores (8).

Contraindicaciones

El uso de este dispositivo como estrategia de intervención terapéu-

tica está contraindicado en presencia de neumotórax y enfermedad
cardiovascular no tratadas, así como hemoptisis, fracturas o cirugías
faciales, procesos de sinusitis u otitis.

Descripción de la técnica de utilización

Las intervenciones de tipo terapéutico llevadas a cabo por medio de

un dispositivo RC-Cornet son similares a las del Acapella con relación
a su secuencia de uso; es necesario realizar una descripción oportuna
y clara al paciente de la técnica a implementar, la cual se caracteriza
entonces por:

• Tomar el dispositivo en la posición inicial (es decir, la ranura de

la boquilla deberá coincidir con la flecha) en los labios ubicándolo
por delante de los dientes sin realizar ningún tipo de mordedura.

• Se debe iniciar realizando una inhalación lenta, aproximada-

mente a tres cuartos de una respiración completa.

202
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

• De manera seguida, se efectuará una pausa inspiratoria preferi-

blemente de mínimo tres segundos, esto, con el fin de optimizar
la distribución sobre las vías aéreas.

• Se finaliza entonces la secuencia con una espiración a bajo flujo

del aire contenido en los pulmones (8).

Dispositivos PEP no oscilantes

Máscara PEP

Para ahondar en la descripción de la máscara PEP, es imperativo

presentar de manera introductoria las definiciones y mecanismos
de acción de la PEP (presión espiratoria positiva). La PEP es una téc-
nica empleada en la fisioterapia respiratoria por medio de la cual se
hace uso de presión positiva en la vía aérea del paciente; su mecanis-
mo de acción está basado en provocar un incremento de la presión
intrabronquial, de este modo, se aumenta la ventilación colateral
y se estimula la movilización y desprendimiento de las secreciones
presentes en las vías aéreas periféricas. La PEP entonces, utiliza dis-
positivos como una máscara o boquilla y una válvula de una vía an-
tirreflujo, la cual genera una resistencia y va conectada a un tubo de
espiración (5).

Este dispositivo proporciona una resistencia al flujo, se desarrolló a

finales de la década de los setenta en Dinamarca. Es una máscara o
una boquilla en algunos modelos, que se encuentra equipada con una
válvula inspiratoria de tipo unidireccional y una resistencia fija con
forma de fuga espiratoria, la cual se calibra mediante un manómetro;
a medida que el paciente realiza el periodo de exhalación, genera pre-
sión positiva, la cual dependerá del flujo espiratorio y del dinamóme-
tro de la fuga espiratoria anteriormente mencionados.

Se pueden clasificar teniendo en cuenta la intensidad de la presión

generada: De baja presión, aquellos que generan <20 cmH2O; y de alta
presión, aquellos que producen > 20 cmH2O). Cuando el paciente rea-

203
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

liza una exhalación forzada por resistencia puede generar presiones

de hasta 100 CmH2O (figura 76).

Figura 76. Máscara PEP.

Fuente: https://www.homefisioms.com.br/suporte-mascara-bor-
da-inflavel-e-velcro-tam-unico-

Resistencia umbral

Algunos dispositivos pueden producir una presión positiva cuando la

presión que genera el paciente excede la resistencia opuesta.

Indicaciones

Las indicaciones se encuentran direccionadas principalmente hacia

afecciones que presentan hipersecreción con una viscosidad signifi-
cativa de las secreciones; y en las atelectasias pulmonares, principal-
mente durante la fase aguda de la enfermedad.

Contraindicaciones

Las principales contraindicaciones a tener en cuenta para no emplear

este dispositivo están relacionadas con fracturas faciales y/o cirugía

204
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

facial, vías aéreas con hiperreactividad (es decir, accesos de tos), pro-
cesos infecciosos confirmados o sospecha de ellos como sinusitis y
otitis, neumotórax sin inicio de tratamiento y hemoptisis.

Precauciones

Cuando se reduce el tiempo de realización, se puede evitar la obten-

ción de los objetivos terapéuticos iniciales (6).

Descripción de la técnica de utilización

Para realizar la intervención mediante esta técnica, se debe iniciar

su ejecución con ejercicios respiratorios, relajando la región abdomi-
nal. Al implementar la respiración a través del dispositivo, esta debe
ser activa, no requiere tanto esfuerzo como una prueba de función
pulmonar.

• Posicionar la máscara o boquilla, con la fijación a nivel de la nariz

para mantener un cierre hermético, y exhalar a través de la resis-
tencia al flujo para mantener la presión adecuada (esta es indicada
por medio de un captador). Idealmente, esta operación deberá re-
petirse aproximadamente 15 veces.

• Seguidamente, se deberá iniciar la maniobra de “soplar” como si

se tratara de empañar un vidrio o espejo, es decir, de hacer niebla
con la respiración; esto con el fin de utilizar los movimientos res-
piratorios para eliminar las secreciones presentes que obstruyen
las vías respiratorias, de este modo poder expulsarlas. Repetir esta
actividad alrededor de cinco o seis veces; se recomienda el uso de
presiones entre 10-20 CmH2O.

• Esta técnica en conjunto se debe realizar aproximadamente du-

rante cinco a quince respiraciones y deberá estar seguida por una
espiración forzada acompañada de tos espontánea. El tiempo to-
tal de la intervención deberá oscilar entre 10 y 30 minutos durante
cada período (9,10).

205
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

PIPEP

Este dispositivo es la versión actualizada de la máscara PEP; consta de

una mascarilla naso bucal, con dos válvulas que generan resistencia
al flujo, una inspiratoria y otra espiratoria. El nivel de presión depen-
derá del flujo aéreo que se produzca para vencer la resistencia que se
ha instaurado en el dispositivo, así como el diámetro de la válvula es-
piratoria, la cual tiene un rango que oscila entre 1,5-5,0 mm, por tan-
to, se aconseja controlar la presión con un manómetro, para alcanzar
entre 8-12 CmH20.

Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que la máscara

PEP, descritas anteriormente (9,10).

Thera PEP

Se ha logrado identificar que sistemas de PEP de tipo Pi-Pep y The-

ra-PEP, poseen un funcionamiento el cual se base en un principio
particular; este consiste en la implementación de una resistencia al
flujo espiratorio.

El objetivo principal es provocar una presión positiva al interior de

las vías aéreas, es decir, una presión de tipo intrapulmonar, que va
a aumentar dependiendo de cuan mayor sea el grado de resistencia
producida por el dispositivo. El aumento de la presión positiva puede
ser ocasionado debido al cierre temprano de las vías aéreas durante la
fase espiratoria, originando como consecuencia una fase espiratoria
de una mayor duración; esta fase aumentada, incrementa a su vez el
volumen de reserva espiratorio, a través de este mecanismo se logra
reclutar las regiones alveolares colapsadas. Lo anteriormente descri-
to, facilita la creación de flujos espiratorios elevados y prolongarlos a
través de un método seguro (9,10).

El Thera-PEP es uno de los dispositivos que se utilizan para brindar

una estrategia terapéutica con presión positiva de manera segura,
además, es utilizada como una alternativa o técnica suplementaria

206
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

para estimular el desplazamiento de secreciones bronquiales en pa-

cientes con FQ, bronquiectasias y bronquitis crónica. Al emplear
esta estrategia, se pueden generar una serie de beneficios directamen-
te relacionados con mejorías en el manejo de secreciones, gracias al
desprendimiento de las mismas en las paredes de las estructuras que
conforman la vía aérea, y esto, como consecuencia del incremento de
la presión en fase espiratoria.

La presión positiva que se genera durante la intervención terapéutica

permite entonces el reclutamiento de estructuras ventilatorias y pro-
mueve la apertura de vías aéreas (figura 77).

Figura 77. Thera PEP.

Fuente: https://www.fisiomarket.com/es/33186-sistema-de-tratamien-
to-de-pep-therapep.html

Indicaciones

Se recomienda el uso de este tipo de dispositivos en alteraciones y/o

patologías en las cuales haya presencia de hipersecreción; está indi-
cado de manera específica también en la fibrosis quística, las bron-
quiectasias e incluso las bronquitis crónicas.

207
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

Contraindicaciones

Las contraindicaciones están direccionadas a situaciones como la in-

tolerancia debido a incremento en el trabajo respiratorio, como crisis
asmática o EPOC, presencia de ruptura timpánica comprobada o sos-
pecha de esta, cirugía a nivel del esófago o de la vía aérea, cirugías a
nivel facial, oral o en el cráneo; presencia de barotrauma no tratado;
presión intracraneal >20mmHg; inestabilidad hemodinámica; pro-
cesos infecciosos como sinusitis; presencia de epistaxis; hemoptisis
y náuseas (9,10).

Descripción de la técnica de utilización

Se requiere seguir una serie de pasos para llevar a cabo un procedi-

miento efectivo, oportuno y claro en la realización de la estrategia te-
rapéutica haciendo uso del dispositivo Thera PEP, el cual contempla:

• Realizar una explicación clara y entendible del procedimiento

para el paciente.

• Llevar a cabo el proceso de ensamblado del dispositivo.

• Poner al paciente en posición sedente, con los codos apoyados so-

bre la mesa.

• Seleccionar el orificio fijo más grande.

• Incentivar en el paciente a un estado de relajación.

• Seguidamente, se le debe pedir al paciente realizar una inspira-

ción de patrón diafragmático, la cual supere el volumen corriente,
a través del dispositivo.

• El paciente debe ejecutar una pausa inspiratoria de 3 segundos.

• Pedir al paciente que haga una espiración a través del resistor es-
piratorio hasta el nivel de su capacidad residual funcional (CFR).

• Se deben realizar entre 10 y 20 repeticiones en una serie (9,10).

208
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Aspectos a tener en cuenta:

• La fase de espiración debe ser activa, sin embargo, es importante

especificar que esta, no debe ser forzada.

• Se debe corroborar que el manómetro se encuentre entre 10 a 20

CmH2O durante la mayor parte de la fase espiratoria.

• Se debe realizar, cuando sea necesario, un ajuste al orificio fijo

para alcanzar una relación inspiración-espiración de uno a tres,
mientras se mantiene el nivel deseado.

• Ser precisos en la selección del orificio, pues si este es muy gran-

de, provocará una fase espiratoria muy corta, y, por ende, no se
alcanzará el nivel deseado; si, por otra parte, el orificio es de un
tamaño muy reducido, la fase espiratoria será prolongada, y esto,
ocasionará un incremento del trabajo respiratorio y del riesgo de
atrapamiento de aire.

Una vez se haya retirado el dispositivo, deben ser realizadas varias

maniobras espiratorias de tipo forzadas, como el “huff” para facilitar
la expulsión de las secreciones movilizadas. La serie de 10-20 respira-
ciones con PPE seguido del huff, debe ser ejecutada entre cuatro y seis
veces en cada sesión de intervención; las sesiones pueden durar de 10
a 20 minutos y deben ser realizadas de una a cuatro veces por día.

Es importante tener en cuenta que, si el paciente no refleja ninguna

mejoría significativa después de 20 minutos de terapia con el Thera
PEP, será preferible aumentar el número de sesiones por día, en lugar
de prolongar el tiempo de la sesión, ya que ejecutar esta técnica por
más de 20 minutos puede ocasionar situaciones de molestia e inco-
modidad (9,10).

Cuidados del dispositivo

Para realizar un adecuado proceso de limpieza se deben seguir las in-

dicaciones establecidas por el personal de salud que prescribe el dis-
positivo, se debe tener en cuenta limpiarlo cuando se vea demasiado

209
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

sucio, o bien, si se utiliza con un nebulizador deberá realizarse lim-

pieza del mismo, de manera posterior a cada sesión de tratamiento.

La limpieza se realiza de la siguiente manera:

• Se debe desmontar el dispositivo, ubicando seguidamente todas

las piezas en un recipiente con agua tibia con jabón durante cinco
minutos, a excepción del tubo y el indicador azul.

• Enjuague con abundante agua todas las partes del dispositivo, y

se depositan en un recipiente con suficiente alcohol para cubrir el
Thera PEP durante cinco minutos.

• Pasado el tiempo indicado, se debe sacar el dispositivo del alcohol

y enjuagarlo con agua estéril (no se debe usar agua de la llave, ni
agua embotellada).

• Para finalizar, se deberá posicionar todas las partes sobre una toa-
lla de papel y permitir que se sequen para ensamblar las partes de
manera posterior (9,10).

Cough – Assist

Las técnicas instrumentales respiratorias están basadas principal-

mente en la aplicación de vibraciones o emplean presión espiratoria
positiva (PEP) oscilante o continua, por medio de distintos disposi-
tivos, de los cuales, algunos han sido descritos anteriormente. Sin
embargo, el dispositivo Cough-Assist no se fundamenta en los princi-
pios de estas técnicas (figura 78). La escasa literatura publicada acer-
ca de este tipo de técnicas actualmente establece que no se ha eviden-
ciado estar indicado el Cough-Assist en fibrosis quística; y al menos
un estudio en pacientes con alteraciones patológicas como la EPOC
mostraron una reducción en el flujo de tos, cuando se utiliza el dispo-
sitivo Cough assist al compararlo con la tos manual.

210
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 78. Cough-Assist.

Fuente: https://es.bimedis.com/respironics-cough-assist-ca-3000-m412850

En este dispositivo, un insuflador- exuflador mecánico (IEM) produ-

ce insuflación profunda cuya presión es de tipo positiva equivalente
a 30–50 CmH2O; posteriormente se realiza una exuflación profunda,
ésta, por el contrario, es una presión negativa de 30–50 CmH2O; tanto
las presiones como los tiempos de aplicación del dispositivo son ajus-
tables de modo independiente.

Los ciclos del Cough Assist pueden ser automáticos o manuales, cada
uno cuenta con sus características propias; los ciclos manuales, por
ejemplo, facilitan la coordinación entre el paciente y el profesional,
realizando un trabajo de inspiración/ espiración a través de la insu-
flación/ exuflación por medio del dispositivo, no obstante, requiere
de ayuda adicional para generar compresión en la caja torácica, fijar
y mantener la mascarilla e incluso regular la máquina (12).

Descripción de la técnica de utilización

• Se considera recomendable hacer uso de tiempos inspiratorios

de dos segundos, y tiempos espiratorios para una buena correla-
ción entre la presión empleada y el flujo obtenido.

211
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

• Se debe repetir la técnica hasta el momento en el cual cese la ex-

pectoración de secreciones y los valores de saturación de oxígeno
causados por obstrucción debido a la presencia de secreciones, se
restablezcan a valores típicos.

• En promedio, no se requiere el uso de fármacos para garantizar

la eficacia de los IEM.

• Cuando se emplea en pacientes con alteraciones y/o patologías

de tipo neuromuscular, permite la fluidificación del esputo, lo
cual favorece la exuflación y eliminación de las mismas, puede
mejorar la exuflación cuando las secreciones son espesas.

Contraindicaciones

En la literatura reportada se especifica y clarifican algunas situa-

ciones y/o condiciones en las cuales puede ser de alto riesgo hacer
uso de este dispositivo, como la presencia de barotrauma, presencia
de bullas y alteraciones de tipo enfisematosas o hiperreactividad
bronquial; el desprendimiento de suturas tras las cirugías de pared
torácica no ha sido confirmado dentro de este grupo, se recomien-
do prestar especial atención y precaución para determinar qué tan
beneficiosa o riesgosa puede ser la intervención por medio de este
dispositivo (12).

Dispositivos externos de oscilación-compresión de alta

frecuencia

Chaleco vibratorio

El chaleco vibratorio hace parte de aquellos dispositivos extratoráci-

cos de tipo oscilatorios, los cuales en su accionar llevan a cabo una
serie de vibraciones con frecuencias e intensidades que pueden ser
reguladas según las consideraciones del terapeuta, esto, para garan-
tizar objetivos definidos de tratamiento sin dejar de un lado la como-
didad del paciente.

212
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Este dispositivo, cuenta con un precursor acústico que efectúa vibra-

ciones a nivel del tracto traqueo bronquial humano, las cuales pue-
den estar en un rango de 5 a 1200 Hz; estas vibraciones se generan
directamente dentro de las vías aéreas del sistema respiratorio y las
secreciones; además, debido al diseño de la boquilla, la cual incluye
dos orificios pequeños que brindan resistencia a la exhalación, se in-
corpora una presión espiratoria positiva (PEP) (figura 79).

Figura 79. Chaleco vibratorio.

Fuente: https://lsc-pagepro.mydigitalpublication.com/publication/?i=645528&ar-
ticle_id=3560871&view=articleBrowser&ver=html5

Modo de operación

El mecanismo de operación se basa en la aplicación de una serie

de ondas sonoras a distintas frecuencias durante aproximada-
mente diez minutos (establecido como protocolo de tratamiento),
mientras el paciente lleva a cabo su proceso de respiración; de este
modo, se genera un impacto directamente en las vías intrapulmo-
nares del sistema respiratorio, dichas vibraciones se dan mediante
un fenómeno denominado resonancia simpática, la cual, es similar
al efecto de vibraciones que se generan en las ventanas de una casa

213
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

cuando se presenta un sistema de música estéreo a altos volúmenes

acústicos.

Por esta razón, se plantea que el aumento de la expectoración de se-

creciones y/o esputo es consecuencia directa de las ondas sonoras que
impactan generando vibraciones entre el límite de la secreción y la
superficie del tracto respiratorio a la cual se pueda encontrar adhe-
rida, esto, sin necesidad de generar vibraciones en toda la superficie
corporal; algunos chalecos vibratorios generan una gama de frecuen-
cias vibratorias variantes, que aumentan progresivamente a lo largo
de la sesión de tratamiento, es decir, se aplican una técnica de fre-
cuencia secuencial escalonada.

Por medio de este tipo de frecuencias escalonadas, se acopla la teoría

acústica, en la cual se especifica que entre más pequeño es el tubo o
cilindro (en este caso, se haría referencia al segmento de la vía aérea),
se debe aplicar una mayor frecuencia para que de este modo, se per-
mita una vibración en la frecuencia de resonancia.

Gran parte de las configuraciones de este dispositivo constan de un

conjunto de pulsos o vibraciones de baja frecuencia cuando se re-
quieren en vías respiratorias proximales o de gran diámetro; y las
frecuencias en conjuntos de pulsos o vibraciones de tonos más altos
cuando se requieren en vías respiratorias de pequeño diámetro, es
decir, más distales y periféricas; para que estas acciones se lleven a
cabo de manera efectiva.

La incorporación de la PEP se utiliza para realizar una ligera dilata-

ción de las vías aéreas respiratorias durante el periodo espiratorio,
de este modo, se estimula la expectoración y contribuye en la preven-
ción del colapso en las vías respiratorias (13).

Indicaciones

1. Pacientes con retención de secreciones y dificultad para una ex-

pectoración eficaz.

214
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

2. Pacientes mayores de dos años de edad, diagnosticados de pa-

tologías que requieran un sistema mecánico de aclaramiento
mucociliar (fibrosis quística, bronquiectasias, trastorno neuro-
muscular crónico o antecedentes de neumonía) o cuando hayan
fracasado otros métodos de limpieza pulmonar.

Contraindicaciones

• Situaciones de inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa.

• Lesiones en cabeza, cuello y tórax recientes o inestables.

• Hemoptisis.

• Embolismo pulmonar.

• Neumotórax

• Empiema.

• Broncoespasmo

• Fracturas costales frecuentes, osteoporosis (14).

Descripción de la técnica de utilización

La programación del dispositivo debe buscar equilibrio entre confort

y eficacia:

• Frecuencia: Puede oscilar entre 5 a 20 Hz. Se recomiendan fre-

cuencias fijas o variables (estas últimas son más utilizadas) de 11 a
15 Hz para favorecer el batido ciliar.

• Modos: Normal (parámetros fijos) o combinado (variable en el

tiempo de tratamiento).

• Presión: Entre una y diez unidades (5-20 CmH2O). Se recomien-

da valores alrededor de cuatro a cinco unidades (12 CmH2O).
Tiempo de tratamiento: puede variar entre 15 y 30 minutos (14).

215
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

Dispositivos para la expansión pulmonar

Inspirómetro de incentivo

Es una técnica de mantenimiento de la expansión pulmonar que utili-

za flujo y/o volumen a través de dispositivos que ofrecen un feedback
visual o sonoro. La primera inspirometria de incentivo fue presenta-
da por Bartlett en 1970; estos dispositivos son activados por esfuerzos
inspiratorios, visualizados de diferentes formas, de acuerdo con el
tipo de aparato utilizado.

Objetivos

• Aumentar la presión de tipo transpulmonar y los volúmenes ins-

piratorios.

• Estimular y optimizar el correcto funcionamiento de la muscula-

tura inspiratoria.

• Mejor distribución de gases inspirados.

• Restablecer y/o contribuir en el proceso de establecimiento del pa-

trón normal de hiperinflación pulmonar (suspiros y bostezos). (15)

Cuando el proceso de esta técnica se realiza de manera repetida y re-

gular, puede influir en un mayor porcentaje en la prevención o rever-
sión de las atelectasias pulmonares; el suspiro dentro de esta técnica
se entiende como una inspiración realizada de manera lenta y pro-
funda, seguida de una espiración del mismo modo.

Al realizar una insuflación máxima, se promueve la apertura de los

alvéolos que se puedan encontrar parcial o completamente colapsa-
dos, venciendo de este modo aquellas fuerzas de tracción radial ejer-
cidas sobre la superficie de los bronquios (por esta razón los suspiros
se consideran fisiológicamente, como un reflejo iniciado en zonas de
atelectasia) (15).

216
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Uno de los beneficios fisiológicos adicionales que aporta este dis-

positivo, está relacionado con la ventilación colateral, entendida
como aquel proceso mediante el cual se puede mantener la ventila-
ción en unidades distales a la obstrucción de la vía aérea, gracias a
una serie de comunicaciones entre diversas estructuras o conductos
pulmonares.

Indicaciones

El uso de esta técnica como estrategia terapéutica, está directamente

relacionada con aquellas condiciones que predisponen a la aparición
de atelectasias como el reposo prolongado en cama, la cirugía toráci-
ca o abdominal, atelectasias y disfunción diafragmática de cualquier
origen.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones por su parte están dadas por aquellas altera-

ciones que pueden resultar en un mayor riesgo a la aplicación de este
método, en pacientes que presenten tórax inestable, hemoptisis, al-
calosis respiratoria, neumotórax no tratado, broncoespasmo, infar-
to agudo de miocardio o paciente con compromiso de su capacidad
vital (15).

Estos dispositivos están disponibles en dos modelos: los de flujo y los

de volumen.

Incentivo de flujo

El dispositivo denominado inspirómetro incentivador de flujo (IIF),

(figura 80) está compuesto por tres compartimientos que se encuen-
tran dispuestos y/o ubicados en serie, cada uno de estos comparti-
mentos contiene un elemento esférico en su interior.

Cuando el paciente lleva a cabo el proceso de inspiración, se produce

una presión de tipo negativo sobre la esfera; como resultado, esta se

217
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

eleva dentro del compartimiento; para lograr la elevación de cada una

de las esferas, el paciente debe alcanzar de manera progresiva niveles
específicos de flujo inspiratorio, los cuales serán cada vez mayores se-
gún las esferas a elevar; es decir, la primera esfera será entonces la más
cómoda de elevar, mientras que la última será la más compleja (16).

Figura 80. Incentivo de flujo.

Fuente: Elaboración propia.

Este dispositivo se ha posicionado, por medio de su utilidad práctica

como una técnica tan eficiente como las de fisioterapia de tórax tra-
dicional o de presión intermitente; su mecanismo de acción se basa
en generar un estímulo en el paciente que lo incite a llevar a cabo una
inspiración máxima sostenida. Para realizar tal acción se considera
necesario la utilización de músculos inspiratorios y participación ac-
tiva del paciente.

Incentivo de volumen

El dispositivo denominado inspirómetro incentivador de volumen

(IIV) (figura 81), se caracteriza por ser un elemento que se encuentra

218
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

compactado; a está compuesto por una válvula de tipo unidireccional

cuya función principal es evitar que se genere exhalación en la unidad.
El volumen inspiratorio que el paciente logra alcanzar es indicado por
un émbolo deslizante; por su parte, el flujo inspirado se encuentra se-
ñalado por un marcador de pequeñas proporciones, de este modo, se
guía al paciente en la realización de una inspiración lenta (16).

Figura 81. Incentivo de volumen.

Fuente: Elaboración propia.

Descripción de la técnica de utilización

• El paciente o usuario deberá posicionar la boquilla del dispositivo

en sus labios realizando un cierre hermético.

• La boquilla debe estar conectada a una manguera corrugada que

comunica en el otro extremo con una columna de presión, esta
contiene un volumen de gas, el cual es determinado por la altura a
la cual se encuentre posicionado el tubo de ambiente.

• Se debe solicitar al paciente una inspiración profunda, con el fin

de promover el del volumen hacia las determinadas vías aéreas
respiratorias; de manera simultánea se genera un ascenso del

219
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

estímulo que tapona el extremo inferior del tubo de ambiente,

esto, ya que la columna de presión establece condiciones de tipo
subatmosféricas.

• Deberá dársele instrucciones previas al paciente sobre la nece-

sidad de sostener el estímulo en el extremo inferior del tubo de
ambiente durante el mayor tiempo posible, de este modo se logra
alcanzar los diferentes efectos y objetivos terapéuticos con ma-
yor efectividad, que cuando se realizan acciones direccionadas
en elevar y descender el estímulo muchas veces sin sostenerlo,
esto no se considera una práctica recomendada, a pesar de su
constante uso en las intervenciones. (16)

Conclusiones

Las técnicas instrumentales favorecen la limpieza de la vía aérea y la

mejoría en la expansión pulmonar, convirtiéndose en un coadyuvan-
te de la fisioterapia respiratoria manual, facilitando en pacientes con
patologías crónicas un mayor cumplimiento de sus tratamientos, así
como una mayor independencia.

Diferentes estudios han evidenciado su mecanismo de acción y be-

neficios principalmente en patologías como la fibrosis quística, por
lo que se hace necesario generar más investigaciones que avalen su
eficacia como estrategia de intervención terapéutica.

Referencias bibliográficas

1. Frownfelter D, Dean E. Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy -

E- Book: Evidence to Practice. Elsevier Health Sciences; 2014. 833 p. [citado
el 1 abril 2022] Disponible en: https://www.elsevier.com/books/cardiovas-
cular-and- pulmonary-physical-therapy/frownfelter/978-0-323-05913-8

2. Vandevenne A, Sergysels R, Ravez P, Worth H, De Coster A. Instrumen-

tation support in respiratory kinesiotherapy. [citado el 1 abril 2022] Rev

220
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Mal Respir. 1988;5(5):463-89. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.

nih.gov/3055095/

3. Neumannová K. Use of pulmonary rehabilitation in the treatment of

decreased respiratory muscle strength. [citado 1 de abril de 2022] Cas
Lek Cesk. 2015;154(2):72-8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/25994909/

4. Opdekamp C, Sergysels R. Respiratory physioterapy in lung diseases.

Revue Medicale de Bruxelles. 2003;24(4):A231-235 - Europe PMC [Inter-
net]. [citado 4 de mayo de 2021]. Disponible en: https://europepmc.org/
article/med/14606285

5. Reychler G, Coppens T, Leonard A, Palem A, Lebecque P. Mucovisci-

dose: les techniques instrumentales de désencombrement des voies aé-
riennes. Rev Mal Respir [Internet]. 1 de febrero de 2012 [citado 4 de mayo
de 2021];29(2):128-37. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rmr.2011.11.013

6. Van Winden CM, Visser A, Hop W, Sterk PJ, Beckers S, de Jongste

JC. Effects of flutter and PEP mask physiotherapy on symptoms and
lung function in children with cystic fibrosis. Eur Respir J. julio de
1998;12(1):143-7. DOI: https://doi.org/10.1183/09031936.98.12010143

7. Keylab Medical Distribución de productos hospitalarios Inhaladores

Nebulizadores [Internet]. [citado 4 de mayo de 2021]. Disponible en:
https://www.keylabmedical.com/es/producto.php?name=Dispositi-
vo-PEP- Acapella%C2%AE-Duet&id=68

8. Cornet - RC-Cornet - saludcontrol.com [Internet]. [citado 4 de mayo de

2021]. Disponible en: https://www.saludcontrol.com/p/fisioterapia-
respiratoria/terapia-vibratoria/cornet

9. Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el niño Las técnicas de trata-

miento guiadas por la auscultación pulmonar. Madrid (España): Mc
Graw Hill; 2000.

10. Alonso López J, Morant P. Fisioterapia respiratoria: indicaciones y téc-

nica. An Pediatría Contin [Internet]. enero de 2004 [citado 21 de abril de
2021];2(5):303-6. DOI: https://doi.org/10.1016/s1696-2818(04)71661-3

221
6 Técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria

11. Mendes Martínez A, Vital de Carvalho E. Proposta do conteúdo a ser

abordado em um manual sobre os cuidados respiratorios para pacien-
tes com escleros lateral amiotrófica e seus cuidadores. 2005. Sao Paulo.
Disponible en: http://docplayer.com.br/16376699-Aline-mendes-marti-
nez-eduardo-vital- de-carvalho.html

12. Gómez Grande ML, González Bellido V, Olguin G, Rodríguez H. Manejo

de las secreciones pulmonares en el paciente crítico. Enferm Intensiva.
2010;21(2):74–82.  [Internet]. [citado 4 de mayo de 2021]. DOI: https://doi.
org/10.1016/j.enfi.2009.10.003

13. Patente Chaleco Terapia Respiratoria | UPB [Internet]. [citado 4 de

mayo de 2021]. Disponible en: https://www.upb.edu.co/es/investiga-
cion/experiencias/patentes/chaleco-terapia-respiratoria

14. Manual SEPAR de Procedimientos 27. Técnicas manuales e instrumen-

tales para el drenaje de secreciones [Internet]. Issuu. [citado 12 de mayo
de 2021]. Disponible en: https://issuu.com/separ/docs/manual_27

15. Incentivador volumétrico: qué es y para qué se utiliza [Internet]. Clí-

nica Cardiosalus. [citado 4 de mayo de 2021]. Disponible en: https://
cardiosalus.com/article/incentivador-volumetrico-que-es-y-para-que-
se-utilizar

16. Lorenzo S. Eficacia de la espirometría incentivada tras cirugía toráci-

ca y abdominal. Una revisión sistemática [Internet]. Universidade da
Coruña. [citado 11 de mayo de 2021]. Disponible en: https://ruc.udc.es/
dspace/bitstream/handle/2183/18619/LorenzoMato_Silvia_TFG_2016.
pdf?sequence=4&isAllowed=y

222
Capítulo 7

Entrenamiento muscular respiratorio

Respiratory muscle training

Valeria Camayo Aranda Nathali Carvajal Tello

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0003-3787-0686 http://orcid.org/0000-0002-5930-7934
[email protected] [email protected]

José Daniel Ríos Colorado

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0002-9084-2505
[email protected]

Resumen

Introducción: El entrenamiento muscular respiratorio (EMR) es un

método muy importante e indicado en los pacientes con compromi-
so cardiovascular pulmonar mejorando la fuerza y resistencia en los
músculos respiratorios. Este capítulo tiene como objetivo mencionar
las estrategias para su uso en áreas de hospitalización, rehabilitación
pulmonar, e incluso, en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), desta-
cando el hecho que no se haya logrado hasta el momento que el EMR
sea una práctica habitual en las UCI, sobre todo debido al desconoci-
miento de las posibilidades de este y las pocas guías publicadas. Mate-
riales y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica de artículos de
diferentes tipos, descriptivos, analíticos, experimentales y cuasi ex-

Cita este capítulo / Cite this chapter

Camayo Aranda V, Ríos Colorado JD, Carvajal Tello N. Entrenamiento muscular respiratorio.
En: Carvajal Tello N, editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de
práctica basada en la evidencia. Cali, Colombia: Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 223-268.

223
7 Entrenamiento muscular respiratorio

perimentales, estudios de casos y controles aleatorizados, revisiones

bibliográficas, sistemáticas y metanálisis, en las bases de datos: Scien-
ceDirect, Pedro, PubMed, Scielo, Springer entre los años 2011-2021,
en relación al EMR. Resultados: Se reconocen las diferentes ventajas
de su uso acompañado de fisioterapia respiratoria convencional para
una mayor efectividad en el proceso de rehabilitación, mencionando
a su vez diferentes condiciones clínicas y/o patológicas en las que se
aplica el EMR. Por otro lado, en áreas deportivas se enfoca principal-
mente en la potencialización de la capacidad pulmonar en deportistas
de alto rendimiento, mejorando su fuerza y resistencia. Se describen
a su vez los diferentes dispositivos presentes en la actualidad para
su uso en cada especialidad, incluyendo los métodos para evaluar la
fuerza muscular respiratoria inicialmente. Conclusiones: La eviden-
cia demuestra que el entrenamiento de la musculatura respiratoria
puede mejorar significativamente la funcionalidad de los sistemas
cardiorrespiratorio y circulatorio, además de mejorar la capacidad
aeróbica, disminuir la disnea y facilitar el destete ventilatorio. No
obstante, se requiere mayor investigación en esta área para una mejor
aplicación de la estrategia rehabilitadora en diferentes contextos.

Palabras clave: fisioterapia, servicio de fisioterapia en hospital,

ejercicios respiratorios, fuerza muscular, resistencia física, entrena-
miento de resistencia, rehabilitación, pruebas de función respirato-
ria, unidades de cuidados intensivos, hospitalización, terapia respi-
ratoria, músculos respiratorios, ejercicios respiratorios.

Abstract

Introduction: Respiratory Muscle Training (RMT) is a very

important method as indicated in patients with pulmonary
cardiovascular compromise, it improves the strength and resistance
in the respiratory muscles. Our objective is to mention the strategies
for its use in areas of hospitalization, pulmonary rehabilitation, even
in the Intensive Care Unit (ICU), highlighting the fact that until now,
RMT has not been a common practice in ICUs, primarily due to the

224
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

lack of knowledge of the possibilities of this practice and also due to

the few published guides about this method. Materials and methods:
A bibliographic review of descriptive, analytical, experimental and
quasi-experimental type articles, randomized case-control studies,
bibliographic reviews, systematic and meta-analyses was carried out
in the following databases: ScienceDirect, Pedro, PubMed, Scielo,
Springer between the years 2011-2021, in relation to RMT. Results:
It is recognized the different advantages of its use accompanied by
conventional respiratory physiotherapy for greater effectiveness in
the rehabilitation process, taking into account the different clinical
and / or pathological conditions in which the RMT is applied. On the
other hand, in the sports areas it focuses mainly on the potentiation
of lung capacity in high- performance athletes, improving their
strength and endurance. In turn, the different devices currently
present for use in each specialty are described, including methods
to assess respiratory muscle strength before. Conclusions: Evidence
shows that respiratory muscle training can significantly improve
the functionality of the cardiorespiratory and circulatory systems,
in addition to improving aerobic capacity, reducing dyspnea, and
facilitating ventilatory weaning. However, more research is required
in this area for a better application of the rehabilitation strategy in
different contexts.

Keywords: physical therapy specialty, physical therapy department,

hospital, breathing exercises, muscle strength, physical endurance,
resistance training, rehabilitation, respiratory function tests,
intensive care units, hospitalization, respiratory therapy, respiratory
muscles, breathing exercises.

Introducción

El presente capítulo está enfocado en la caracterización del entrena-

miento muscular respiratorio (EMR) y su importancia en las unidades
de cuidado intensivo (UCI) así como en otros servicios del hospital,
fundamentalmente en rehabilitación pulmonar y hospitalización.

225
7 Entrenamiento muscular respiratorio

También se describe la aplicación del EMR en contextos deportivos,

y el rol del fisioterapeuta en la utilización de esta técnica. Así mismo,
se plantean estrategias terapéuticas utilizadas para mejorar la fuerza
y la resistencia muscular respiratoria en pacientes que usan ventila-
ción mecánica (VM).

Por otro lado, con intención de caracterizar el contexto de aplicación

de la técnica se desarrolla un marco teórico alrededor de los concep-
tos de disfunción, fatiga muscular, hospitalización en UCI y VM.

Además, se caracteriza el entrenamiento de músculos inspiratorios

(EMI) como parte esencial del entrenamiento de los músculos respi-
ratorios, el momento adecuado de aplicación y las principales varia-
bles que lo afectan. También se especifican y describen algunas con-
diciones clínicas y/o patológicas en las que se aplica el EMR como en
el caso de la estancia en UCI, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), el postoperatorio de cirugía cardíaca, entre otras pa-
tologías del sistema cardiovascular pulmonar.

Finalmente, se relacionan los métodos invasivos y no invasivos de

evaluación de la fuerza y resistencia muscular respiratoria, así como
los dispositivos de entrenamiento utilizados; entre los métodos no in-
vasivos se destaca el balón esofágico, mientras que entre los métodos
invasivos es importante mencionar el manovacuómetro y la venti-
lación voluntaria máxima. Con respecto a los dispositivos de entre-
namiento se caracteriza la válvula Threshold IMT y el dispositivo de
carga resistiva Power Breathe.

Conceptos y definiciones

Disfunción y fatiga muscular

La disfunción o debilidad muscular es una de las causas más comunes

de consulta en atención primaria. Esta corresponde a la pérdida de
la fuerza muscular, aunque el término tiende a asociarse al cansan-

226
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

cio global o a las limitaciones funcionales causadas por dolor o mo-

vilidad articular limitada, aun cuando la fuerza muscular es normal.
Esta disfunción puede afectar solo algunos o muchos músculos y de-
sarrollarse de manera gradual (1).

La debilidad muscular es el síntoma más frecuente en pacientes

que presentan patología muscular; ésta normalmente es proximal
haciendo difícil elevar los brazos, peinarse o cepillarse los dientes
cuando afecta miembros superiores. La afectación de los miembros
inferiores genera en cambio dificultad para levantarse de una silla o
usar escaleras. La debilidad distal es una condición menos prevalen-
te, afectando el manejo más especializado de artefactos como llaves,
botones, entre otros. Por otro lado, la fatiga muscular corresponde a
un síntoma que puede atribuirse a múltiples causas, sobre todo cuan-
do la exploración neurológica resulta normal, y solo tiene un valor
pronóstico importante si es muy pronunciada con respecto a la mag-
nitud de la actividad realizada (2).

En el contexto de la función respiratoria la disfunción recae sobre los

músculos respiratorios, esencialmente el diafragma, por lo que esta
constituye un elemento clave en los mecanismos fisiopatológicos que
generan dificultad para la retirada de la VM. Tanto la disfunción como
la fatiga muscular son manifestaciones clínicas que limitan de manera
importante la funcionalidad del individuo, de ahí la necesidad de ca-
racterizarlas y reconocer las situaciones o contextos que favorecen la
aparición de estas alteraciones, como por ejemplo la estancia en UCI.

Hospitalización en UCI y VM

Las consecuencias que trae la hospitalización de pacientes en UCI son

variadas, muchas descritas desde décadas pasadas y que poco a poco,
con la introducción de la investigación científica han podido revisar-
se y analizarse a luz de la evidencia empírica.

Anteriormente el enfoque natural era velar por la vida del paciente

independientemente de las consecuencias y de la afectación de su ca-

227
7 Entrenamiento muscular respiratorio

lidad de vida posterior a las largas estancias en UCI; hoy en día se ha

visto la necesidad de caracterizar y profundizar respecto del manejo
de pacientes en UCI, analizar casos específicos, los procesos aplicados
y el tiempo de estancia, entre otros factores (3).

Uno de los principales elementos a destacar corresponde al uso y

aplicación de la VM necesaria para la atención de la mayoría de los
pacientes en UCI, y en los que la disfunción y la fatiga muscular resul-
tan ser efectos colaterales comunes. En ese sentido, se ha evidencia-
do que la fatiga muscular corresponde al producto del aumento del
trabajo respiratorio, razón por la que no se logra un retiro eficiente
de la VM en los pacientes. De hecho, en análisis realizados en anima-
les se ha descrito una disminución sustancial del área transversal de
las fibras musculares del principal músculo inspiratorio (diafragma),
como consecuencia de una VM prolongada, algo que naturalmente
ha contribuido a evitar el destete de la VM en pacientes (3).

En general, los datos indican que el fracaso del destete puede afectar
hasta el 25% de los pacientes con VM en UCI. Además, el que una per-
sona presente una disfunción diafragmática a causa de la VM genera
complicaciones tales como la incapacidad de fuerza y potencia mus-
cular, lo que hace aún más difícil el destete de oxígeno (4).

Las consecuencias de esta condición para la vida del paciente hacen

imprescindible la creación de estrategias en las que pueda participar
activamente el personal de salud ayudando al paciente y evitando un
mayor deterioro de su condición clínica. Así, el entrenamiento de los
músculos respiratorios surge como una estrategia para fortalecer la
musculatura respiratoria, mejorar la disnea y facilitar un destete de
oxígeno en el paciente de UCI, que se correlaciona con una recupe-
ración más rápida, el mejoramiento en las condiciones de salud y de
vida para el paciente, así como una disminución importante de los
costos hospitalarios (4).

228
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Entrenamiento Muscular Inspiratorio (EMI)

El EMI es una técnica indicada en pacientes críticos que están en UCI

o aquellos que tienen cirugías relacionadas con el sistema pulmonar;
es una de las medidas que ayuda a disminuir la progresión de la debi-
lidad muscular inspiratoria, sobre todo cuando se quiere evitar que el
paciente recaiga o llegue a usar VM. Alrededor del 64% de pacientes
en UCI sufre de debilidad muscular pasadas las primeras 24 horas,
mientras que el diámetro transversal de las fibras musculares resulta
reducido en un 25% a los siete días (5). Permite, por tanto, que el paciente
pueda mejorar su fuerza muscular y resistencia. Distintos estudios demues-
tran que el EMI tiene efectos positivos que pueden ir más allá del alta
hospitalaria. (6)

Cuando se inicia con el entrenamiento de los músculos inspiratorios

se hace con el fin de que el paciente tenga una mejor tolerancia a la
realización del ejercicio y que progresivamente disminuya la sensa-
ción de disnea que presenta. La realización del entrenamiento favo-
rece no solo los músculos inspiratorios sino también a la musculatu-
ra periférica, a través de la vasoconstricción y la redistribución del
flujo sanguíneo, se menciona que gracias al EMI se puede incremen-
tar la presión inspiratoria máxima (Pimáx), definida como la presión
máxima producida por los músculos inspiratorios cuando se realiza
una inspiración forzada, (7) que se eleva hasta un 40%, a diferencia de
un aumento del 18% en aquellos pacientes tratados únicamente con
movilización temprana (8).

Dispositivo para realizar EMI

El EMI tiende a realizarse con la ayuda de un dispositivo conocido

como Threshold, que para su uso se acopla al tubo endotraqueal o a
la cánula de traqueostomía cuando se usa en pacientes con VM. En el
caso de pacientes que no tienen este tipo de ventilación puede utili-
zarse una boquilla y una pinza nasal (9). Más adelante en este mismo
capítulo se describe el uso de estos y otros dispositivos de importante
aplicación en el EMI.

229
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Indicaciones

El EMI está indicado en deportistas de alto rendimiento, pacientes

que presenten enfermedades respiratorias de curso crónico como el
asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficien-
cia cardíaca congestiva, el daño espinal a nivel cervical y la distrofia
muscular, entre otros; así como previo a cirugía cardiovascular y en
la desconexión de VM de pacientes con estancia en UCI (10).

Los pacientes deben tener disfunción muscular inspiratoria, medida

a través de los dispositivos para determinar la fuerza de los músculos
respiratorios. Estos programas de entrenamiento muscular inspira-
torio pueden ser realizados en el domicilio, utilizando válvula um-
bral o de resistencia. (11)

Contraindicaciones

Entre las contraindicaciones del EMI se encuentra la insuficiencia

respiratoria aguda, caracterizada por una PaO2 menor de 60 mmHg
y una PaCO2 mayor a 45 mmHg, en el paciente que se encuentra res-
pirando aire ambiente. Otras condiciones que contraindican el EMI
son las enfermedades cardiovasculares descompensadas, la hiper-
tensión pulmonar, la hipertensión arterial crónica mal manejada y
el agotamiento de los músculos respiratorios (10).

Variables

El entrenamiento de los músculos inspiratorios presenta dos tipos,

uno enfocado en desarrollar la fuerza de los músculos y otro enfoca-
do en aumentar su resistencia.

Fuerza

La fuerza corresponde a la capacidad de las contracciones del sistema

muscular para movilizar el cuerpo en una situación dada. Represen-
ta una función de los movimientos voluntarios que permite realizar

230
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

tareas motrices asociadas a otros factores como la velocidad, la habi-

lidad y la resistencia. En síntesis, es un concepto empleado para des-
cribir los aspectos cualitativos del movimiento (12).

Consiste en aplicar una carga resistiva a la musculatura y se puede

aplicar en pacientes que estén conectados a la VM o a los pacientes con
una respiración autónoma; en VM lo que se hace es que propiamente
en el ventilador se programa una pausa espiratoria con oclusión del
paso de aire de aproximadamente 20 segundos para luego dejar que
el paciente inspire, ahí se mide la presión inspiratoria máxima que
se pudo realizar, mientras que para pacientes con una respiración
autónoma se puede indicar exhalar todo el aire, tratando de quedar
en un Volumen Residual (VR), para posteriormente realizar una res-
piración inspirando con la mayor fuerza posible, pero a través de un
manovacuómetro (13).

Otro método mediante el cual se puede examinar la acción de la mus-

culatura inspiratoria es a través de la excursión diafragmática utili-
zando un ultrasonido, ya que este puede medir el grado de actividad
y contracción que ejerce el diafragma y con ciertos comandos evaluar
diferentes grados de fuerza contráctil (14).

Resistencia

La resistencia corresponde a la capacidad de realizar trabajo físico

durante un periodo de tiempo específico. En el caso de los músculos
esta es determinada por la circulación y el oxígeno disponible. La ca-
pacidad de continuar con un ejercicio de intensidad moderada-alta
durante un periodo de tiempo, es llamada resistencia o aguante por
algunos deportistas (15).

El EMR busca que los músculos trabajen a una velocidad de contrac-

ción máxima durante un tiempo prolongado (16). Diferentes estudios
han evidenciado que este puede contribuir al aumento de la resis-
tencia durante el ejercicio o las actividades de corte cardiovascular
como, por ejemplo, correr, nadar o montar en bicicleta (17).

231
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Tipos de fibras musculares reclutadas

Los tipos de fibra muscular reclutados dependen del tipo de actividad

física realizada y del músculo que participe durante la acción. Por
ejemplo, en el caso del músculo diafragmático según estudios reali-
zados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se
ha comprobado que tiene un porcentaje mayor de fibras tipo I que
son las fibras aeróbicas, lentas y resistentes a la fatiga. En relación
con el entrenamiento de resistencia de 6 a 15 semanas de duración, se
ha podido encontrar un aumento considerable en el número de fibras
musculares de tipo I, con disminución de las fibras de tipo IIb (18).

Lo anterior también se ha asociado a un aumento de la cantidad de

mitocondrias y la actividad de enzimas mitocondriales tras periodos
de entrenamiento de resistencia. Adicionalmente, se ha encontrado
aumento de la masa y la fuerza muscular de las fibras tipo IIa y una
disminución de las fibras tipo IIb, con hipertrofia de ambos tipos. Las
modificaciones a nivel funcional, molecular y estructural, se produ-
cen en el músculo cuando se aplica un estímulo adecuado, que de-
pende de la frecuencia, la duración y la intensidad (18). Monsalve y
colaboradores, en cambio afirman que el EMI no genera cambios en
la variabilidad de las fibras tipo I y II, pero permite la mejora de la
fuerza y la resistencia a nivel muscular (6).

Métodos para evaluar la fuerza muscular respiratoria

El establecimiento de la fuerza muscular máxima que realizan los

músculos respiratorios es muy importante en la clínica, pues permite
detectar la debilidad de estos o su grado de disfunción, así como mo-
nitorizar o valorar diferentes procedimientos terapéuticos (19). Para
realizar la evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios se
pueden utilizar métodos invasivos y no invasivos. (20) En los prime-
ros cabe mencionar el balón esofágico, mientras que en los segundos
se destacan el manovacuómetro y la ventilometría.

232
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Métodos invasivos

Balón esofágico

Permite medir la presión inspiratoria o espiratoria máxima de mane-

ra fácil mediante la evaluación de la fuerza de los músculos respira-
torios (Figura 82). Determina la presión en milímetros de mercurio
(mmHg), que generan los músculos en el momento de realizar la ins-
piración o la espiración forzada con la vía aérea ocluida, para ello se
usa precisamente el balón esofágico conectado a un transductor de
presión (21,22).

Figura 82. Uso de balón esofágico en EMR.

Fuente: Mahler D. Sleep Deprivation Reduces Respiratory Muscle Endurance (19)

Aquí es importante considerar la variable Pdi que representa la dife-

rencia entre la presión del estómago y la presión del esófago durante
el desarrollo de maniobras de respiración pasiva o durante esfuerzo
máximo. Esta refleja la tensión realizada por el músculo diafragma y

233
7 Entrenamiento muscular respiratorio

está determinada de forma importante por el volumen pulmonar, por

lo que su medición se estandariza al volumen del pulmón en el que se
ejecuta la maniobra. La medición de la Pdi posibilita el estudio especí-
fico de la función diafragmática, mientras que la Pimáx no posibilita la
diferenciación de la función de grupos musculares inspiratorios (23).

Métodos no invasivos Manovacuómetro

El manovacuómetro es un manómetro que está disponible en versión

mecánica o digital, posibilita registrar las presiones en la boca en cen-
tímetros de H2O, está disponible análogo (figura 83) y digital (figura
84). El tipo de manovacuómetro recomendado para medir la Pimáx
es aquel que cumple con requisitos de confiabilidad, precisión y re-
productibilidad. En ese sentido, se recomienda el dispositivo digital
debido a que tiene una mayor precisión y confiabilidad. Además, hay
evidencia de que la medición de la Pimáx con el manovacuómetro di-
gital presenta alta confiabilidad inter e intra evaluador (24,25).

Figura 83. Manovacuómetro análogo.

Fuente: Elaboración propia.

234
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 84. Manovacuómetro digital.

Fuente: Elaboración propia

Presiones, inspiratoria máxima (Pimáx) y

espiratoria máxima (Pemáx)

La determinación correcta de la Pimáx y la Pemáx permite establecer

la fuerza de los músculos respiratorios de una manera indirecta. Son
medidas fáciles de realizar y no requieren procedimientos demasiado
complejos o invasivos.

Para realizarlas el paciente debe producir una presión inspiratoria

máxima partiendo de su volumen residual (VR) y una presión espira-
toria máxima partiendo de su capacidad pulmonar total (CPT), con-
tra un sistema que se encuentra ocluido.

235
7 Entrenamiento muscular respiratorio

La Pimáx permite evaluar esencialmente la fuerza del diafragma y de

los músculos intercostales externos; mientras que la Pemáx permite
evaluar la de los músculos intercostales internos y la musculatura ab-
dominal.

Las presiones respiratorias máximas (PRM) son de gran importancia

en la clínica, principalmente en el diagnóstico y control de las enfer-
medades que impactan negativamente la funcionalidad de los mús-
culos respiratorios (19).

Los valores de referencia para la Pimáx y Pemáx propuestos por Black

y Hyatt, son: la Pimáx en promedio para varones jóvenes sanos es de
115 ± 27 CmH2O, con un valor del 25% menos en las mujeres y la Pemáx
reportada es de 100 a 150 CmH2O. En el estudio de Harikkhan se en-
contró que los hombres presentaban medidas 30% superiores a las del
sexo opuesto, siendo estas de 101 y 72 CmH2O respectivamente; mien-
tras que en el estudio de Gil el valor promedio de Pimáx obtenido fue
de 75 ± 27 CmH2O y la medida de la Pemáx fue de 96.4 ± 36 cmH2O, con
resultados mayores en el sexo masculino. No obstante, en Colombia
es preciso aumentar el número de investigaciones en esta área y tra-
tar de precisar ecuaciones que permitan predecir estos parámetros,
de tal forma que se puedan extrapolar los resultados para el mejora-
miento de la salud de los pacientes, una mejor rehabilitación pulmo-
nar (26) y la mejora en su calidad de vida.

Para hacer el cálculo de las presiones inspiratoria y espiratoria máxi-

mas se utiliza la tabla de valores normales para presiones respirato-
rias máximas propuesta por Black y Hyatt (Tabla 10).

236
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Tabla 10. Valores normales para presiones respiratorias máximas.

PRESIÓN (cm H2O)

PRESIÓN SEXO Edad (años)
20-54 55-59 60-64 65-69 70-74
Hombre 124 +/- 44 103 +/- 32 103 +/- 32 103 +/- 32 103 +/- 32
PIMÁX
Mujer 87 +/- 32 77 +/- 26 73 +/- 26 70 +/- 26 65 +/- 26
233 +/-
Hombre 218 +/- 74 209 +/- 74 197+/-74 185+/-74
PEMÁX 84
Mujer 152 +/- 54 145 +/- 40 140 +/- 40 135 +/- 40 128 +/- 40

Fuente: Traducido de: Black LF, Hyatt RE. Presiones máximas respiratorias: va-
lores normales y su relación con la edad y el sexo. Am Rev Respir Dis. mayo de
1969;99(5): p. 696-702.

Las mediciones se realizan mientras cada paciente está sentado y

lleva una pinza nasal. Este debe sostener el cilindro de metal en su
mano y presionar la boquilla firmemente contra sus labios durante la
medición de la presión para evitar la fuga perioral.

La Pemáx se mide cerca de la CPT después de lograr una inspiración

máxima, mientras que la Pimáx se mide cerca del VR después de una
expiración máxima. Las mediciones se mantienen durante al menos
un segundo. Las determinaciones se repiten hasta que se registren
dos mediciones técnicamente satisfactorias, utilizando el valor más
alto en los cálculos posteriores (27).

Pimáx

Mide la presión de la musculatura inspiratoria. En individuos nor-

males va entre - 80 a -100 CmH2O. Valores bajo 20 CmH2O necesitan
soporte ventilatorio. El cálculo de Pimáx y Pemáx se realiza de la si-
guiente manera de acuerdo a Black y Hyatt (tabla 11):

237
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Tabla 11. Ecuaciones de regresión relacionadas con las presiones

respiratorias máximas y la edad.

INTERVALO DE P (Importancia del coefi-

SEXO ECUACIÓN
EDAD (en años) ciente de regresión)

Pimáx = 143-0.55A < 0.01

Todas las edades
Pemáx = 268-1.03A < 0.01

Pimáx = 129 - 0.13A NS

HOMBRE 20 - 54
Pemáx = 229 - 0.08A NS

Pimáx = 120 - 0.25A NS

55 - 80
Pemáx = 353 - 2.33A < 0.01

Pimáx = 104 - 0.51A < 0.01

Todas las edades
Pemáx = 170 - 0.53A < 0.01

Pimáx = 100 - 0.39A NS

MUJER 50 - 54
Pemáx = 158 - 0.18A NS

Pimáx = 122 - 0.79A < 0.01

55 - 86
Pemáx = 210 - 1.14A < 0.01

*Las ecuaciones de regresión se aplican solo a adultos mayores de 20 años. A = edad en años;
Pimáx = presión inspiratoria máxima en centímetros H2O; Pemáx = presión espiratoria
máxima en centímetros H2O.

NS = no significativa (P> 0,05).

Fuente: Adaptado de: Black LF, Hyatt RE. Presiones máximas res-
piratorias: Valores normales y relación con la edad y sexo. Am Rev
Respir Dis. mayo de 1969;99(5):696-702.

Para determinar los valores de la Pimáx se recomiendan los siguien-

tes movimientos:

• Posicionar al paciente.

• Adaptar boquilla o adaptar a traqueostomía.

• Oxígeno (en casos que sea necesario).

238
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

• Máximo esfuerzo inspiratorio durante dos segundos (paciente co-

laborador).

• Tres intentos máximos.

Pemáx

Mide la presión musculatura espiratoria (capacidad de generar fuer-

za). Principal predictivo de protección de la vía aérea. El cálculo en
individuos normales va entre +100 a +150 cmH2O según se expuso en
la anterior tabla 11.

Instrucciones de uso

Para la medición del Pemáx se recomiendan los siguientes lineamientos:

• Posicionar al paciente.

• Adecuar manómetro a cánula de traqueotomía o boca de fonación.

• Exhalar lo más fuerte posible manteniendo esfuerzo durante dos

segundos.

• Si el paciente no colabora, ocluir válvula durante dos segundos.

• Diez intentos máximos.

Ventilación voluntaria máxima

La ventilación voluntaria máxima es un método que consiste en la

medición de la resistencia de los músculos respiratorios mediante
el empleo de un espirómetro (28) y en concordancia con las indica-
ciones propuestas por la Asociación Americana de Tórax (ATS) y la
Sociedad Europea Respiratoria (ERS). Esta prueba permite predecir
el volumen máximo que una persona puede respirar en un interva-
lo de tiempo fijo, generalmente de 15 segundos en personas sanas
(Figura 85).

239
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Para el desarrollo de la prueba se ubica al paciente en una silla con

respaldo, pinza y filtro antibacteriano, se solicita que ejecute una se-
rie de respiraciones rápidas y profundas durante 15 segundos con un
máximo de tres intentos. Se deben obtener dos maniobras ejecutadas
correctamente sin diferencia mayor al 20%, y seleccionar la que pre-
sente mayor valor de ventilación/minuto (29).

Esta prueba se realiza a través del equipo espirómetro, pero también

se puede realizar utilizando una cabina pletismográfica, donde se
miden volúmenes y capacidades más precisas. Es un test de función
respiratoria que permite determinar la capacidad funcional residual
(CRF) y la resistencia de la vía aérea. Es el Gold estándar para medir
volúmenes pulmonares (29). Muy útil sobre todo para confirmar si
hay restricción a nivel pulmonar, posibilitando la determinación de
la existencia de hiperinflación pulmonar y de atrapamiento aéreo.

Figura 85. Espirómetro utilizado para la determinación de la ventilación

voluntaria máxima.

Fuente: Elaboración propia.

240
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Ventilometría

El análisis de las señales respiratorias corresponde a una tecnología

de nueva generación utilizada en los centros hospitalarios de más
alto nivel. Esta permite establecer nuevos marcadores de función
pulmonar basándose en la respiración normal en estado basal. Posi-
bilita también determinar el estado respiratorio del paciente, especí-
ficamente el perfil respiratorio personal (PRP). Ofrece también segu-
ridad a aquellos pacientes que presentan enfermedades respiratorias
de carácter crónico, sin importar el momento o el lugar (30).

Consiste en la evaluación de la ventilación espontánea mediante la

valoración de parámetros ventilatorios como:

• Frecuencia respiratoria.
• Volumen corriente.
• Volumen minuto.
• Capacidad vital.

Objetivo

Demostrar los requerimientos ventilatorios del paciente y de la carga

a la cual es sometida la musculatura ventilatoria.

Instrucciones de uso

Se recomienda posicionar al paciente adecuadamente para realizar la

ventilometría, posteriormente conectar el ventilómetro al paciente.
De ser necesario se debe aportar 10 a 20% más de oxígeno. Finalmente
se debe desbloquear el ventilómetro y proceder a realizar la prueba.

241
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Evaluación de la fuerza y la resistencia

Evaluación de la fuerza muscular

Se recomienda poner en la posición adecuada al paciente para rea-

lizar la ventilometría. La evaluación de la fuerza muscular se puede
realizar mediante la determinación de la presión máxima en la boca
durante la ejecución de las maniobras de Müller que usan los mús-
culos inspiratorios, es decir, la Pimáx, o mediante la maniobra de
Valsalva que implica los músculos espiratorios, es decir, la Pemáx.
También es posible realizar evaluación de la presión nasal de olfato,
también conocida como sniff (31). La evaluación de este parámetro
puede realizarse también mediante la Pimáx en concordancia con los
protocolos propuestos por la ATS y la ERS con ayuda de un dispositi-
vo como el manovacuómetro (32).

Evaluación de la resistencia

La evaluación de la resistencia de la musculatura inspiratoria puede

evaluarse con ayuda de la prueba de resistencia ventilatoria o con la
prueba de medición de capacidad de los músculos inspiratorios, que
permite producir altos niveles de presión sostenida en el tiempo (31).

Presión Inspiratoria Máxima Sostenida (PIMS)

La PIMS representa un test de carga incremental con gran reprodu-

cibilidad y tolerabilidad. Esta prueba consiste en la respiración me-
diante un dispositivo externo de tipo umbral en el que se incrementa
la resistencia cada dos minutos alrededor de 5-10% de una Pimáx ob-
tenida previamente, hasta que se alcance la carga máxima que el pa-
ciente pueda sostener durante al menos dos minutos, conocida esta
como la carga inspiratoria máxima sostenida (CIMS); y también la
máxima presión inspiratoria que este puede lograr en ese tiempo, es
decir, la PIMS (31).

242
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Dispositivos de entrenamiento

Válvula de tipo umbral (Threshold® IMT)

El dispositivo umbral o Threshold® IMT es un dispositivo fácil de uti-

lizar y funciona con la medida de la presión inspiratoria máxima,
un indicador de la fuerza de la musculatura inspiratoria (33). Actúa
como una válvula inspiratoria o espiratoria unidireccional que no
depende del flujo, por lo que garantiza una resistencia con valores de
presión predefinidos en cmH2O por el profesional, aunque la eviden-
cia apunta a que la utilización de 30% de los valores resultantes en las
mediciones Pimáx son los más efectivos para iniciar un tratamiento,
(34) aunque pueden fluctuar de 9 hasta 41 cmH2O. (33) (figura 86).

Figura 86. Dispositivos de entrenamiento.

Boquilla Pinza nasal

Threshold

Fuente: Elaboración propia.

243
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Instrucciones de uso

El paciente debe generar una fuerza muscular inspiratoria mínima

que le permita vencer una carga umbral para generar la fuerza inspi-
ratoria necesaria que pueda abrir la válvula de resorte activado (35).

Indicaciones

Las principales indicaciones de uso de este dispositivo son la reduc-

ción de la disnea de esfuerzo en pacientes que tienen enfisema, el au-
mento de la resistencia a la vía aérea glótica, también en enfermeda-
des como la fibrosis quística. Así mismo, está indicado para aumentar
la fuerza de la musculatura inspiratoria en pacientes dependientes y
no dependientes de ventilación mecánica (figura 87).

Características

Son características relevantes de este dispositivo las siguientes:

• Presencia de una válvula unidireccional que no depende del flujo.

• Presión constante que no depende del flujo de aire del paciente y
que hace innecesaria la presencia de un indicador de presión.
• Es fácil de instalar, con presión ajustable realmente (aumentos de
2 CmH2O).
• Efectividad de la terapia sin importar la posición.
• Uso con pieza bucal o mascarilla.
• Fácil de higienizar.
• Está fabricado en material duradero.
• Fortalecimiento y aumento de la musculatura respiratoria.
• Incremento de la capacidad de tolerancia a la actividad física.

244
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 87. Uso de dispositivo Threshold.

Fuente: Elaboración propia.

Dispositivo de carga resistiva

El dispositivo de carga resistiva es un dispositivo de uso generaliza-

do, principalmente el Power Breathe, que consiste en un dispositivo
de pequeño tamaño con una boquilla y un componente dial circular
que al ser girado permite modificar la apertura por la que el paciente
respira (figura 88).

En este dispositivo, cuanto más pequeña es la abertura más alta es la

resistencia a la inspiración, lo que permite el incremento de carga
con una frecuencia respiratoria, un volumen corriente y un tiempo
inspiratorio constantes (36,37).

245
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Figura 88. Dispositivo de carga resistiva PowerBreathe.

Fuente: Biolaster S.L. Cómo es el PowerBreathe (35).

El PowerBreathe Medic es un dispositivo diseñado especialmente

para el entrenamiento de los músculos inspiratorios en pacientes con
afecciones o problemas respiratorios y cardiópatas. La resistencia es
regulable mediante el mango de ajuste (37).

PFLEX

El PFLEX Resistive Trainer es un dispositivo pequeño que también

cuenta con boquilla y dial circular. Al girar este último permite modi-
ficar el tamaño de la abertura por la que respira el paciente (Figura 89).

Cuanto más pequeña es la abertura más aumenta la resistencia al

proceso de inspiración. Este dispositivo cuenta con seis tipos de re-
sistencias inspiratorias que permiten adaptar el ingreso de aire al
cuerpo del mismo. Los diámetros de los diferentes orificios del uno al
seis son en orden inverso 0,45 mm, 1,9 mm, 2,7 mm, 3,5 mm, 4,5 mm

246
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

y 5,35 mm. Cuando se usa este dispositivo se le solicita al paciente que

realice la inspiración a través de los orificios con diámetros cada vez
menores (34).

Figura 89. Dispositivo PFLEX.

Fuente: Guzmán Sánchez M, Morris Novoa CE. Efectos del entrenamiento

con válvula de carga umbral en el rendimiento deportivo en base al tiempo en
nadadores competidores (32).

La finalidad de este al igual que en otros dispositivos similares es el

aumento de la carga en la musculatura inspiratoria. La carga se va
aumentando progresivamente al tiempo que se garantizan valores
constantes de frecuencia respiratoria, volumen corriente y tiempo
inspiratorio. Son múltiples los estudios que hacen uso de este dispo-
sitivo como un medio de entrenamiento importante de los músculos
respiratorios (34,38).

Bustamante et al (39), compararon en su estudio dos métodos dife-

rentes de entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluyendo entre los
dispositivos el Pflex como un dispositivo de carga resistiva (CR).

247
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Los pacientes con EPOC grave-moderada fueron asignados de mane-

ra aleatoria a la realización de entrenamiento en domicilio con dispo-
sitivo CR durante al menos seis semanas, con dos sesiones diarias de
unos quince minutos. Los resultados obtenidos reflejan una mejora
en los valores de presión inspiratoria máxima y en las puntuaciones
para enfermedad respiratoria crónica, al igual que mejores incre-
mentos en algunas áreas de calidad de vida.

EMR en condiciones específicas UCI y VM

El EMR representa una de las estrategias terapéuticas más impor-

tantes utilizadas en el mejoramiento de la fuerza muscular en pa-
cientes que tienen ventilación mecánica, facilitando el tiempo de
destete. El objetivo en estos pacientes es contribuir a la mejora en
los valores de fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria.
Hay pocas investigaciones orientadas a la evaluación del EMR en
pacientes con ventilación mecánica como estrategia en la mejora
del destete, solo cuatro estudios han valorado el impacto de este en
cuánto al tiempo de destete de VM se refiere. De estos solo dos re-
portan diferencias importantes, concluyendo que el EMR disminu-
ye el tiempo de destete (32).

Varios estudios con diferentes tipos de metodologías asociadas al uso

de dispositivos han permitido evidenciar que el EMI tiene importan-
tes efectos positivos en aquellos pacientes que trascienden el alta hos-
pitalaria. No obstante, no se ha logrado que el EMI sea una práctica
habitual en las UCI, sobre todo debido al desconocimiento de las po-
sibilidades de este y las escasas guías publicadas (6).

El entrenamiento de musculatura inspiratoria con Threshold IMT®

reduce el tiempo de destete en paciente crítico adulto conectado a
ventilación mecánica invasiva, en comparación con paciente crítico
adulto en proceso de destete que no realiza el entrenamiento muscu-
lar inspiratorio.

248
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

La fisioterapia respiratoria convencional asociada al uso del disposi-

tivo Threshold IMT®, es importante en el proceso de rehabilitación,
incluso si se utilizan sumados a otros dispositivos que presentan ma-
yor efectividad en un periodo de tiempo más corto para el paciente.

Es importante destacar que la fisioterapia respiratoria convencional y

la utilización del dispositivo Threshold IMT®, resultan favorables en
la rehabilitación, inclusive utilizándolos en conjunto con otros dispo-
sitivos tiene mayor efectividad en menos tiempo en el paciente (35).

EPOC

En pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC,

se describe la evidencia del EMI en la tabla 12; en esta se relacionan
los estudios más importantes que han abordado los efectos del EMI
en pacientes con esta enfermedad. Se trata de estudios con una alta
variabilidad en cuanto a los parámetros utilizados como las caracte-
rísticas poblacionales, entre otros, en los que la conclusión general
es que el EMI es útil en pacientes que tienen EPOC confirmada y que
hacen parte de un programa de rehabilitación integral (10).

Tabla 12. Características de ensayos clínicos controlados en los que se ha

estudiado el efecto del EMI en pacientes que presentan EPOC

DURACIÓN TIPO DE
INTENSI- FRECUENCIA
EDAD VEF1 MODALIDAD DE LA EVALUACIÓN
ESTUDIO DISEÑO N DAD DE LA DE ENTRENA-
(años) (% teórico) DE EMI SESIÓN (funcio-
SESIÓN MIENTO
(minutos) nal-clínica)

Larson EMI Válvula carga FMI-RFMI-

45 63 32 15 - 30 30% Pimáx 1X7/8 sem
et al. A/B umbral CE-CV

Belman EMI Resistencia P. máxima FMI-RFMI-

20 64 -z 15 2x7/6 sem
et al A/B inspiratoria tolerada FP

Harver EMI/ Resistencia 5-35 cm

23 63 38 15 2x7/8 sem FMI-D-FP
et al CT inspiratoria H2O/L x s

Goldstein EMI/ Válvula carga P. máxima

11 65 33 20 2x5/4 sem FMI-CE-FP
et al CT umbral tolerada

249
7 Entrenamiento muscular respiratorio

DURACIÓN TIPO DE
INTENSI- FRECUENCIA
EDAD VEF1 MODALIDAD DE LA EVALUACIÓN
ESTUDIO DISEÑO N DAD DE LA DE ENTRENA-
(años) (% teórico) DE EMI SESIÓN (funcional-
SESIÓN MIENTO
(minutos) clínica)

Patessio EMI/ Resistencia FMI-RFMI-

16 63 52 15 50% Pimáx 4x7/8 sem
et al CT inspiratoria FP

Dekhui- EMI/ Resistencia FMI-RFMI-

40 59 50 15 70% Pimáx 2x2/10 sem
jzen et al CT inspiratoria CE-D-FP

EMI/ Válvula carga FMI-RFMI-

Kim et al 112 65 40 15 - 30 30% Pimáx 1x7/24 sem
CT umbral CE-D-FP

Wanke EMI/ Válvula carga 60%-70% FMI-RFMI-

42 56 46 10 1x7/8 sem
et al CT umbral Pimáx CE-FP

Preusser EMI Válvula carga FMI-RFMI-

20 65 34 5 - 18 52% Pimáx 1x3/12 sem
et al A/B umbral CE-FP

Heijdra EMI Resistencia FMI-RFMI-

20 62 36 15 60% PIMax 2x7/10 sem
et al A/B inspiratoria FP

EMI/ Válvula carga 15-80% FMI-RFMI-

Berry et al 25 6 46 - 2x3/12 sem
CT umbral PIMax CE-D-FP

Lisboa EMI Válvula carga FMI-CE-

20 62 38 30 30% PIMax 1x6/10 sem
et al A/B umbral D-FP

Villafran- EMI Válvula carga

31 62 - 15 30%Pimáx 2x6/10 sem FMI-RFMI
ca et al A/B umbral

Larson EMI/ Válvula carga 30-60% FMI-RFMI-

53 65 50 30 1x5/16 sem
et al CT umbral Pimáx CE-D-FP

Sán-
EMI/ Resistencia FMI-RFMI-
chez-Rie- 20 67 40 15 30% Pimáx 2x6/24 sem
CT inspiratoria CE-CV-D
ra

Covey EMI/ Válvula carga 30-60% FMI-RFMI-

27 - - 30 1x7/16 sem
et al CT umbral Pimáx CE-D-FP

Ramírez- EMI/ Válvula carga FMI-RFMI-

14 66 24 30 60% Pimáx 1x5/5 sem
Sarmiento CT umbral CE-FP

Weiner EMI Válvula carga 15-60% FMI-RFMI-

16 62 44 30 1x6/12 sem
et al A/B umbral Pimáx CE-D-FP

Weiner EMI Válvula carga FMI-RFMI-

32 65 46 30 60% Pimáx 1x3/52 sem
et al A/B umbral D-FP

Becker- EMI Válvula carga 15-60% FMI-CE-

42 67 42 15 2x6/56 sem
man et al A/B umbral Pimáx CV-FP

EMI/ Válvula carga P. máxima FMI-RFMI-

Hill et al 35 68 37 21 1x3/8 sem
CT umbral tolerada CE-CV-FP

250
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

DURACIÓN TIPO DE
INTENSI- FRECUENCIA
EDAD VEF1 MODALIDAD DE LA EVALUACIÓN
ESTUDIO DISEÑO N DAD DE LA DE ENTRENA-
(años) (% teórico) DE EMI SESIÓN (funcio-
SESIÓN MIENTO
(minutos) nal-clínica)

Koppers EMI/ Hiperpnea FMI-RFMI-

36 56 54 15 60% VVM 2x7/5 sem
et al CT normocápnica CE.CV-FP

Weiner EMI Válvula carga 15-60%

28 63 37 60 1x6/8 sem FMI
et al A/B umbral Pimáx

Fuente: Pinheiro G, Saldías F. Entrenamiento muscular inspiratorio en el

paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista chilena de
enfermedades respiratorias. Junio de 2011;27(2):116-23 (9).

El mayor número de resultados de estudios de entrenamiento mus-

cular respiratorio en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica, puede proyectarse a diferentes patologías respiratorias.
Aunque esta extrapolación no es exacta, se puede inferir que los re-
sultados que se han obtenido en EMR en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva y en pacientes sanos se correlacionan con una
mejor adaptación de la musculatura respiratoria, y con la capacidad
de esta de responder ante entrenamientos específicos (21).

Pacientes de cirugía cardíaca

En EMI debe iniciarse desde antes de programar la cirugía cardíaca y

continuarse inmediatamente después de la intervención quirúrgica
en UCI. Este debe prolongarse incluso semanas después de la cirugía
a pesar del alta del paciente.

Es importante que los pacientes se incluyan en programas de rehabi-

litación cardíaca y que cuenten con un equipo multidisciplinario que
ayude a mejorar su calidad de vida (40). La tabla 13 describe la eviden-
cia científica del EMI en pacientes de cirugía cardíaca.

251
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Tabla 13. Entrenamiento preoperatorio de músculos inspiratorios comparado con

atención habitual, intervención sin ejercicio para adultos en lista de espera de ciru-
gía cardíaca y abdominal mayor

RIESGOS COMPARATIVOS ILUS-

TRATIVOS* (IC del 95%)

RIESGO RIESGO CORRES- CALIDAD

ASUMIDO PONDIENTE EFECTO RE-
No. DE PARTI- DE LA
RESULTADOS LATIVO (IC COMENTARIOS
CIPANTES EVIDENCIA
ENTRENAMIEN- del 96%)
(GRADE)
TO PREOPERA-
CONTROL TORIO DE LOS
MUSCULOS
INSPIRATORIOS

Atelectasia Población de estudio

posope-
ratoria 207 por 1000 110 por 1000 RR 0,53 Estadístico l2
443 (7 estu-
definiciones (0,34 a + + - - bajo = 0%, valor P =
Moderar dios)
originales 0,82) 0,004
de los au- 139 por 1000 (89
tores 263 por 1000
a 206)
Neumonía Población de estudio
posope-
ratoria 117 por 1000 53 por 1000 RR 0,45 Estadístico I2
675 (11 estu- +++-
definiciones (0,26 a = 0%, valor P
Moderar dios) moderado
originales 0,77) =0,004
de los au- 37 por 1000 (31
tores 83 por 1000
a 90)

Población de estudio
Estadístico I2
Ventilación 36 por 1000 20 por 1000 RR 0,55 338 (3 estu- +--- = 56% valor P =
mecánica >
(0,03 a 9,2) dios) muy bajo 0,68, el efecto
48 horas Moderar
es incierto
0 por 1000 0 por 1000 (0 a 0)

Mortalidad Población de estudio

por todas las
17 por 1000 (2
causas den- 41 por 1000 Estadístico I2
a 175) RR 0,4
tro de los 30 431 (7 estu- +--- = 59%, valor
(0,04 a
días durante Moderar dios) muy bajo P=0,09, el efec-
4,23)
el periodo to es incierto
posopera- 0 por 1000 (0
0 por 1000
torio a 0)

3 estudios
informaron
sobre eventos
adversos, sin
Eventos Ver Ver No 462 (8 ++-- embargo, todos
adversos comentarios comentarios estimable estudios) bajo estos estudios
informaron
que no hubo
eventos en
ambos grupos

252
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

RIESGOS COMPARATIVOS ILUS-

TRATIVOS* (IC del 95%)

RIESGO RIESGO CORRES- CALIDAD

ASUMIDO PONDIENTE EFECTO RE-
No. DE PARTI- DE LA
RESULTADOS LATIVO (IC COMENTARIOS
CIPANTES EVIDENCIA
ENTRENAMIEN- del 96%)
(GRADE)
TO PREOPERA-
CONTROL TORIO DE LOS
MUSCULOS
INSPIRATORIOS

La duración
media de la
estancia hos-
Duración ++--
pitalariaen Estadísticos
de la estan- 424 (6 estu- bajo
- los grupos de - I2 = 7%, valor
cia hospita- dios)
ntervención P=0,03
laria
fue 1,33 menor
(2,53 a 0,13
menor)

Fuente: Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa TA. Entre-

namiento muscular inspiratorio preoperatorio para complicaciones pulmonares
postoperatorias en adultos sometidos a cirugía abdominal cardíaca y mayor (40).

En una revisión de Cochrane en la que se buscaba valorar la efecti-

vidad del entrenamiento muscular inspiratorio preoperatorio sobre
las complicaciones pulmonares postoperatorias en adultos que fue-
ron sometidos a cirugía cardíaca, se encontró evidencia de que el EMI
preoperatorio reducía condiciones como la atelectasia posoperato-
ria, la enfermedad neumónica y el tiempo de estadía en el hospital en
aquellos adultos que fueron sometidos a este tipo de cirugía (41).

Asma

En una revisión sistemática (tabla 14) se encontró que no hay eviden-

cia significativa para apoyar o rechazar el entrenamiento de la mus-
culatura inspiratoria para el asma. Esta evidencia estuvo limitada
por el pequeño número de ensayos y los pocos participantes de estos.

El estudio sugiere la investigación a futuro de parámetros como exa-

cerbaciones, función pulmonar, administración de fármacos, sínto-
mas de asma, entre otros.

253
7 Entrenamiento muscular respiratorio

También se propone la evaluación del entrenamiento de la muscula-

tura inspiratoria en aquellos pacientes con un asma de mayor severi-
dad y en los pacientes pediátricos que cursen con la enfermedad (42).

Tabla 14. Entrenamiento de la musculatura inspiratoria versus

control del asma.

RIESGOS COMPARATIVOS ILUS-

TRATIVOS * (IC DEL 95%)

EFECTO CALIDAD
RIESGO RIESGO CORRE-
RELATIVO NO DE PARTI- DE LA
RESULTADOS ASUMIDO SPONDIENTE COMENTARIOS
(IC DEL CIPANTES EVIDENCIA
95%) (GRADE)
ENTRENAMIENTO
CONTROL DE LOS MÚSCULOS
INSPIRATORIOS

Fuerza de los La Pimáx

músculos ins- media osciló La Pimáx media
piratorios (Pi- entre los en los grupos de
34 (4 estu- Efectos fijos I2
máx; cmH2O) grupos de intervención fue   + + - - bajo
dios) = 43%
Seguimiento: control de 13,34 más alta (4,7
Media de 3 a 78,70 a 121,7 a 21,98 más alta)
25 semanas cmH2O

Exacerba-
ciones que
requieren
un ciclo de
corticosteroi- ver comen- ver co- ver comen-
Ver comentario   No reportado
des orales o tario mentario tario
inhalados o
visitas al de-
partamento de
emergencias

La Pemáx
La Pemáx media
media osciló
Pemax en los grupos de
entre los
cmH2O Segui- intervención fue + + - - muy Efectos fijos I2
grupos de   38 (2 estudio)
miento: 3 a 6 14,46 más alta bajo = 54%
control de
semanas (2,93 menos a
78,8 a 152,8
31,84 más alta)
cmH2O

Solo hubo un
FEV1 (valores
ensayo que
reales al final
contribuyó a
de la inter- Ver comen- No esti- + - - - muy
Ver comentario 18 (1 estudio) este resultado,
vención) L tario mable bajo
por lo que no
Seguimiento:
fue posible
3 semanas
agrupar

254
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

RIESGOS COMPARATIVOS ILUS-

TRATIVOS * (IC DEL 95%)

EFECTO CALIDAD
RIESGO RIESGO CORRE-
RELATIVO NO DE PARTI- DE LA
RESULTADOS ASUMIDO SPONDIENTE COMENTARIOS
(IC DEL CIPANTES EVIDENCIA
95%) (GRADE)
ENTRENAMIENTO
CONTROL DE LOS MÚSCULOS
INSPIRATORIOS

Solo hubo un
Disnea ensayo que
medida con contribuyó a
ver comen- No esti- + - - - muy
escala de Borg Ver comentario 18 (1 estudio) este resultado,
tario mable bajo
seguimiento: por lo que no
3 semanas fue posible
agrupar

Solo hubo un
Uso de ago-
ensayo que
nistas Beta
contribuyó a
2 bocanadas ver comen- No esti- + - - - muy
Ver comentario 22 (1 estudio) este resultado,
por día se- tario mable bajo
por lo que no
guimiento: 3
fue posible
meses
agrupar

Fuente: Silva I, Pedrosa R, Azevedo I, Forbes A, Fregonezy G, Dourado M, et

al. Entrenamiento muscular respiratorio en niños y adultos con enfermedades
neuromusculares. Cochrane Database of Systematic Reviews (42).

Enfermedades neuromusculares

Según una revisión sistemática (42), el EMR puede contribuir a la me-

jora de la capacidad pulmonar y de la fuerza de los músculos respira-
torios en enfermedades neuro musculares (ENM). Por otro lado, se
ha podido establecer que en la esclerosis lateral amiotrófica no hay
efectos significativos del EMR en el funcionamiento físico en la cali-
dad de vida de los pacientes.

Otros estudios (43, 44) han planteado hallazgos importantes en pa-

cientes con ENM, sobre todo en la disnea que se presenta después de
entrenamiento cardiopulmonar, concluyendo que el entrenamiento
muscular respiratorio moderado es una forma efectiva para mejorar
significativamente la Pimáx.

255
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Tabla 15. Entrenamiento de los músculos respiratorios versus entrenamiento

simulado en la ELA.

EFECTOS ABSOLUTOS PREVIS-

TOS* (IC del 95%) CERTEZA
EFECTO No. DE
RIESGO O RIESGO O VALOR DE LA
RELATIVO PARTICI-
RESULTADOS VALOR CON CON EL ENTRENA- EVIDEN- COMENTARIOS
(IC del PANTES
EL ENTRE- MIENTO DE LOS CIA (GRA-
95%) (estudios)
NAMIENTO MÚSCULOS RESPI- DE)
SIMULADO RATORIOS

Medidas de El cambio medio en

la capacidad el % de FVC predi-
pulmonar a cho en el grupo de
corto plazo( El cambio entrenamiento fue
menos de 3 medio en el un 0,70% menos de
meses) % de CVF una disminución
++--
previsto en que en el grupo - 46 (1 ECA)  
baja
(Cambio desde el grupo de de entrenamiento
el inicio en el control fue simulado (8,48 más
0% de la CVF de 8,3% de una disminu-
prevista) se- ción a 9,88 menos
guimiento: 8 de una disminu-
semanas ción)

El RMT puede
Medidas de
mejorar la
la capacidad El cambio medio en
capacidad pul-
pulmonar el % de FVC predi-
monar en com-
a mediano cho en el grupo de
paración con el
plazo (más de El cambio entrenamiento fue
entrenamiento
3 meses pero medio en el un 10,88% menos
simulado a
menos de 1 % de CVF de una disminu-
++-- medio plazo.
año) previsto en ción que en el - 24 (1ECA)
baja El MCID para
el grupo de grupo de entrena-
FVC, basado en
(Cambio desde control fue miento simulado
estimaciones
el valor inicial de -5,20% (4,25 más de una
en la fibrosis
en el % de la disminución a
pulmonar
CVF prevista) 25,97 menos de una
idiopática es
seguimiento: 4 disminución)
del 2% al 6% (du
meses
Bois 2011)
Medidas de la
capacidad pul-
monar a largo -         No medido
plazo (más de
1 año)

Fuente: Silva I, Pedrosa R, Azevedo I, Forbes A, Fregonezy G, Dourado M, et

al. Entrenamiento muscular respiratorio en niños y adultos con enfermedades
neuromusculares (42).

256
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Deporte

Cada vez es más común la utilización en el deporte de planes de en-

trenamiento de la musculatura respiratoria, especialmente aquellos
ejercicios que contribuyen a mejorar la capacidad aeróbica, y por tan-
to a la mejoría del rendimiento físico de los deportistas. En ese senti-
do, el entrenamiento de los músculos respiratorios es importante en
personas que realizan actividad física considerable, como los depor-
tistas, los militares y los rescatistas, entre otros (38).

El entrenamiento de la musculatura respiratoria, sin importar si se

trata de dispositivos umbral, isocápnico, de resistencia u otros, con-
tribuye a la mejora en los valores de la Pimáx y al rendimiento gene-
ral en deportes específicos. No obstante, los estudios son pocos y li-
mitados, sobre todo en lo que se refiere a la determinación de la VO2
máxima. (45).

Las figuras 90 y 91 muestran dispositivos específicos para el entrena-

miento de músculos respiratorios en el deporte. La tabla 16 la eviden-
cia científica del EMI en el deporte.

Figura 90. Dispositivo Power Breathe, por IMT Technologies LTD.

257
7 Entrenamiento muscular respiratorio

Figura 91. Dispositivo Spiro Tiger, por Laboratorios Ideag AG. Suiza.

Fuente: González-Montesinos JL, Vaz Pardal C, Fernández Santos JR, Arnedillo

Muñoz A, Costa Sepúlveda JL, Gómez Espinosa de los Monteros R. Efectos del
entrenamiento de la musculatura respiratoria sobre el rendimiento. Revisión
bibliográfica. Rev Andal Med Deporte. 1 de diciembre de 2012;5(4):163-70. (45).

Tabla 16. Resumen de los resultados de distintas investigaciones relaciona-

das con el tratamiento de los MR y su influencia en el rendimiento físico.

AUTOR N MÉTODO CAMBIOS RENDIMIENTO Y PIMAX

GE: 50% Pímax, 2d/s. 11 semanas GE: Pimáx +45% y mejoría prueba remo.
GE: entrenamiento respiratorio CC: Pimáx + 5%
Volianitis 14 sujetos hipernea durante 5 semanas, 25
et al (7 GE-7 GC) sesiones, 30 min/día, 5 días de la
GE: +8 Pimáx. Test 8 km + 26%
semana, entrenamiento muscular
respiratorio GP: +3,7 Pimáx. Test 8 KM: 16%

GE: 40 sesiones de 30 min.

GE: +5,2 resistencia muscular respiratoria
28 sujetos ciclistas
Stunetti et al GC: no entrenó GC: no mostraron mejoras
(13 GE, 15 GC)
EMR: hipernea isocápnica GE: Pimáx + 34%
GP: sin cambios
GE: 80% Pimáx, 3 d/s, 10 semanas GC: sin cambios
15 sujetos (5 GE, 5
Gething et al GP: carga mínima Todos: sin cambios en VO2 max, ni Wmax
GC, 5 GP)
Mejoría en prueba time-trial-test
GC: no EMI

258
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

AUTOR N MÉTODO CAMBIOS RENDIMIENTO Y PIMAX

GE: +12% resistencia muscular respiratoria

GE: 20 sesiones de 45 min
20 sujetos ciclistas Mejora en VE, VO2 y disminución del PCO2
Holm et al GP: 20 sesiones de 5 min
(10 GE, 6 GC, 4 GP) Mejora el rendimiento contrarreloj ciclista en
GC: no entrenó
un 4,7%

EMR: hipernea isocápnica GC y GP: no mostraron mejoras

Griffiths 17 sujetos remeros Entrenamiento respiratorio 4 se- GE: Pimáx + 26%. Pemáx: 31%
et al (GE: 7 GC: 10) manas + 6 semanas entrenamiento No mejoras en test ergómetro remo de 6 min
habitual + ER. Pimáx 50% máximo
El GE mejoró la fuerza de los músculos inspi-
Aznar-Laint GE: entrenamiento respiratorio de ratorios, el tiempo hasta el agotamiento en
18 sujetos ancianos una prueba de esfuerzo y el tiempo dedicado a
et al 8 semanas (EMI)
realizar ejercicio moderado o vigoroso.

GP: 8 semanas simulacro de entre-

namiento. Pimáx + 31%
Dickinson 1 atleta JJOO
Entrenamiento respiratorio hi- Reducción tiempo de recuperación entre
et al Atenas 2004
perpnea de 11 semanas 5 veces por carreras.
semana. Power Breathe: 60% Pimáx

Entrenamiento respiratorio um- Prueba 100 m. Mejora tiempo: -1,7%

Kilding et al 16 nadadores bral 30 repeticiones 2 veces al día Prueba 200 m. Mejora tiempo: -1,5%
6 semana Prueba 400m. Empeora tiempo: +0,6%

GE: entrenamiento resistencia

26 sujetos con hiperpnea normocápmica durante
Pérdida de peso similar en ambos grupos (4,2
Frank et al sobrepeso y obeci- 5 semanas, 30 min + nociones de
frente a 3,7 kg P <0.005).
dad (IMC = 31,3) nutrición durante 6 meses, GC:
nociones de nutrición 6 meses

Test de ciclismo:
GE mayor distancia recorrida que GC: (1678 frente a 1824 m; P < 0,001).
GE: menor percepción de la disnea

Fuente: González-Montesinos JL, Vaz Pardal C, Fernández Santos JR, Arnedi-

llo Muñoz A, Costa Sepúlveda JL, Gómez Espinosa de los Monteros R. Efectos
del entrenamiento de la musculatura respiratoria sobre el rendimiento. Revi-
sión bibliográfica. Rev Andal Med Deporte. 1 de diciembre de 2012;5(4):163-70.

Conclusiones

El entrenamiento de la musculatura respiratoria mediante el empleo

de diferentes dispositivos puede producir mejoras considerables en
los valores de presión inspiratoria máxima en un paciente, así como

259
7 Entrenamiento muscular respiratorio

mejorar de manera efectiva su rendimiento en diferentes actividades

físicas, pero sobre todo impactar de manera positiva su calidad de
vida, principalmente en aquellos pacientes que han estado sometidos
a ventilación mecánica por periodos de tiempo prolongado.

Diferentes estudios han comprobado que el entrenamiento de la

musculatura respiratoria puede mejorar significativamente la fun-
cionalidad de los sistemas cardiorrespiratorio y circulatorio, además
de mejorar la capacidad aeróbica, disminuir la disnea y facilitar el
destete ventilatorio.

La posibilidad de mejorar la condición funcional respiratoria de los

pacientes mediante el EMR debe ser valorada proporcionando la
atención e importancia que se merece, toda vez que los resultados
pueden impactar en la calidad de vida, sobre todo cuando se afectan
aquellos factores que contribuyen a la disfunción respiratoria, como
la fatiga muscular y la debilidad muscular.

Por lo anterior se recomienda caracterizar y reconocer las situaciones

o contextos que favorecen la aparición de estas alteraciones, como,
por ejemplo, la estancia en UCI.

Por otro lado, las inconsistencias encontradas en la literatura pueden

corresponder a características específicas de los individuos o pobla-
ciones estudiadas, por lo que se recomienda el desarrollo de más in-
vestigaciones respecto del EMR para obtener resultados más conclu-
yentes a futuro.

Referencias bibliográficas

1. Levin M. Debilidad [Internet]. Manual MSD versión para profesiona-

les. 2019 [citado 25 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.msd-
manuals.com/es/professional/trastornos- neurol%C3%B3gicos/s%-
C3%ADntomas-de-los-problemas- neurol%C3%B3gicos/debilidad

260
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

2. Rojas-Marcos I. Protocolo diagnóstico de la debilidad muscular. Medici-

ne - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 1
de abril de 2019 [citado 25 de enero de 2021];12(76):4515-20. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541219300927

3. Berger D, Bloechlinger S, Haehling S von, Doehner W, Takala J, Z’Gra-

ggen WJ, et al. Dysfunction of respiratory muscles in critically ill pa-
tients on the intensive care unit. Journal of Cachexia, Sarcopenia and
Muscle [Internet]. 2016 [citado 30 de enero de 2021];7(4):403-12. Dispo-
nible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jcsm.12108

4. Hooijman PE, Beishuizen A, Witt CC, de Waard MC, Girbes ARJ,

Spoelstra- de Man AME, et al. Diaphragm muscle fiber weakness and
ubiquitin- proteasome activation in critically ill patients. Am J Respir
Crit Care Med [Internet]. 15 de mayo de 2015;191(10):1126-38. Disponible
en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25760684/

5. Ballve LPD, Dargains N, Inchaustegui JGU, Bratos A, Percaz M de los M,

Ardariz CB, et al. Debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensi-
vos. Incidencia, factores de riesgo y su asociación con la debilidad inspi-
ratoria. Estudio de cohorte observacional. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva [Internet]. 2017 [citado 27 de febrero de 2021];29(4). Disponi-
ble en: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0103-507X.20170063

6. Monsalve García A, Astudillo Arias LY, Cruz Mosquera FE. Entrena-

miento muscular respiratorio en un paciente neurocrítico con venti-
lación mecánica prolongada. Anales de la Facultad de Medicina [Inter-
net]. abril de 2019 [citado 2 de marzo de 2021];80(2):204-8. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1025-
55832019000200013&lng=es&nrm=iso&tlng=es

7. Parra Morales AM, García Velásquez MP. Mediciones de presión inspi-

ratoria máxima y presión espiratoria máxima en población enferma
[Internet]. 2016 p. 22. Disponible en: https://repository.ces.edu.co/bits-
tream/10946/2093/2/Caracterizacion_presion_inspiratoria.pdf

8. Mora-Romero U de J, Gochicoa-Rangel L, Guerrero-Zúñiga S, Cid-Juárez

S, Silva-Cerón M, Salas-Escamilla I, et al. Presiones inspiratoria y espira-

261
7 Entrenamiento muscular respiratorio

toria máximas: Recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir Torax

[Internet]. 2014;73(4):7. Disponible en: https://www.medigraphic.com/
pdfs/neumo/nt- 2014/nt144e.pdf

9. Martínez Camacho MÁ, Jones Baro RA, Gómez González A. El fisiotera-

peuta en la unidad de cuidados intensivos ¿un profesional necesario? Acta
Médica Grupo Ángeles [Internet]. 2020;18(1):104-5. Disponible en: https://
www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2020/am201y.pdf

10. Pinheiro G, Saldías F. Entrenamiento muscular inspiratorio en el pa-

ciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista chi-
lena de enfermedades respiratorias [Internet]. junio de 2011 [citado 3
de febrero de 2021];27(2):116-23. Disponible en: https://scielo.conicyt.
cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0717- 73482011000200006&ln-
g=es&nrm=iso&tlng=es

11. Pinheiro De C G, Saldías P F. Entrenamiento muscular inspiratorio en el

paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista chilena
de enfermedades respiratorias. junio de 2011;27(2):116-23.

12. Verkhoshansky Y, Siff M. La fuerza y el sistema muscular. En: Superentre-

namiento [Internet]. 2.a ed. Badalona, España: Paidotribo; 2010. Disponi-
ble en: http://www.paidotribo.com/pdfs/490/490.0.pdf

13. Gutiérrez Muñoz F. Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana [Inter-

net]. abril de 2011 [citado 27 de febrero de 2021];28(2):87-104. Disponible
en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1728-
59172011000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=es

14. Esper RC, Talamantes YG. Evaluación ultrasonográfica del diafragma en

el enfermo grave. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica
y Terapia Intensiva [Internet]. 2014;28(3):187-94. Disponible en: https://
www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2014/ti143g.pdf

15. Campoverde Tixi C. Manual de teoría y métodos del entrenamiento

de fuerza en escalada deportiva [Internet]. [Cuenca]: Universidad Poli-
técnica Salesiana; 2010. Disponible en: https://dspace.ups.edu.ec/bits-
tream/123456789/1233/15/UPS-CT002016.pdf

262
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

16. Salas-Montaño A, Martínez-Camacho M. Entrenamiento de muscula-

tura inspiratoria en el paciente crítico. Revista Hospital Juárez de Mé-
xico [Internet]. 11 de noviembre de 2020;87. Disponible en: 10.24875/
RHJM.20000052

17. Arellano Muquinche JN. Efectos de las técnicas fisioterapéuticas

de Entrenamiento Muscular Inspiratorio y Buteyko, en niños con
asma bronquial [Internet]. [Riobamba]: Universidad Nacional de
Chimborazo; 2019. Disponible en: http://dspace.unach.edu.ec/bits-
tream/51000/6298/1/Efectos%20de%20las%2 0t%c3%a9cnicas%20fi-
sioterap%c3%a9uticas%20de%20Entrenamiento%20M uscular%20
Inspiratorio%20y%20Buteyko%2c%20en%20ni%c3%b1os%20co n%20
asma%20bronquial.pdf

18. Barreiro E, Gea J, Marín J. Músculos respiratorios, tolerancia al ejer-

cicio y entrenamiento muscular en la EPOC. Arch Bronconeumol [In-
ternet]. 20 de noviembre de 2007 [citado 2 de marzo de 2021];43:15-24.
Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es-musculos-respi-
ratorios-tolerancia-al- ejercicio-articulo-13112287

19. Pastor Esplá E. Estudio comparativo caso control de los cambios noc-
turnos en la fuerza muscular respiratoria, evaluada mediante métodos
no invasivos en pacientes con síndrome de apnea del sueño, y de sus
modificaciones a largo plazo tras tratamiento con CPAP [Internet]. [San
Juan de Alicante, España]: Universidad Miguel Hernández; 2017. Dis-
ponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=110284

20. Via Clavero G, Sanjuán Naváis M, Menéndez Albuixech M, Corral Ansa

L, Martínez Estalella G, Díaz-Prieto-Huidobro A. Evolución de la fuerza
muscular en paciente críticos con ventilación mecánica invasiva. En-
ferm Intensiva. 1 de octubre de 2013;24(4):155-66.

21. Morelos Páez OR, León Almanza D, Castillo Cruz C, Caro Pinilla V,
Ortega M, Vanegas Ovalle V, et al. Propuesta de un protocolo para el
entrenamiento muscular respiratorio al interior de las Unidades de
Cuidado Intensivo Fase I [Internet]. [Bogotá, D.C.]: Corporación Uni-
versitaria Iberoamericana; 2017. Disponible en: https://repositorio.
ibero.edu.co/bitstream/001/416/1/Propuesta%20de%20un%20proto-

263
7 Entrenamiento muscular respiratorio

colo%20para%20el%20entrenamiento%20muscular%20respiratorio%
20al%20interior%20de%20las%20unidades%20de%20cuidado%20in-
tensivo%20fase%20I.pdf

22. Mahler D. Sleep Deprivation Reduces Respiratory Muscle Endurance

[Internet]. Dr. Mahler. 2020 [citado 23 de febrero de 2021]. Disponible
en: https://www.donaldmahler.com/sleep-deprivation-reduces-respi-
ratory-muscle- endurance/

23. Briceño V C, Reyes B T, Sáez B J, Saldías P F. Evaluación de los múscu-

los respiratorios en la parálisis diafragmática bilateral. Revista chilena
de enfermedades respiratorias [Internet]. septiembre de 2014 [citado 23
de febrero de 2021];30(3):166-71. Disponible en: https://scielo.conicyt.
cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0717- 73482014000300006&ln-
g=es&nrm=iso&tlng=es

24. Wilches-Luna EC, Sandoval LM, López DJ. Confiabilidad intra e inter
evaluador de la medición de la presión inspiratoria máxima (Pimáx) en
treinta sujetos sanos de la ciudad de Cali. Rev Cienc Salud [Internet]. 13
de septiembre de 2016 [citado 6 de febrero de 2021];14(3):331-40. Dispo-
nible en: http://revistas.urosario.edu.co/index.php/revsalud/article/
view/5141/3511

25. Rocimex SRL. Monitores Pemáx-Pimáx para medición de presiones

bucales [Internet]. 2019 [citado 23 de febrero de 2021]. Disponible en:
http://www.rocimex.com.ar/Manometros.htm

26. Rodríguez Medina CL, Hernández Álvarez ÉD, Guzmán David CA, Or-
tiz González DC, Rico Barrera AV. Caracterización de las medidas de
presión inspiratoria y espiratoria máxima en adultos jóvenes sanos
de Bogotá, D.C. Rev Fac Med [Internet]. 30 de marzo de 2016 [citado 23
de marzo de 2021];64(1):53-8. Disponible en: http://www.revistas.unal.
edu.co/index.php/revfacmed/article/view/47089

27. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values
and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis [Internet]. mayo de
1969;99(5):696-702. Disponible en: 10.1164/arrd.1969.99.5.696

264
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

28. Tecnomed, S.L. Espirómetro de sobremesa PONY FX de Cosmed [In-

ternet]. Tecnomed 2000. 2020 [citado 23 de febrero de 2021]. Disponi-
ble en: https://tecnomed2000.com/producto/espirometro-sobreme-
sa-pony-fx-cosmed/

29. Guerra Fandiño V. Estudio del patrón respiratorio empleado durante

el entrenamiento de los músculos inspiratorios en pacientes con EPOC
mediante ecografía [Internet]. [La Coruña, España]: Universidad de
La Coruña; 2020. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/
handle/2183/26890/GuerraFandino_Veronica_TFG_2020.pdf?sequen-
ce=2&isAllowed=y

30. Aqsitania. La innovación en el tele-monitoreo de enfermedades pul-

monares crónicas [Internet]. Talence, Francia; 2017 p. 2. Disponible en:
http://www.aqsitania.com/wp-content/uploads/2017/06/Aqsitania-Te-
le- monitorizacion-de-enfermedades-pulmonares-cronicas-ES-V1.3.pdf

31. Torres-Castro R, Zenteno D, Rodríguez-Núñez I, Villarroel G, Alvarez

C, Gatica D, et al. Guí•as de Rehabilitación Respiratoria en Niños con
Enfermedades Respiratorias Crónicas: Actualización 2016. Neumo-
logía Pediátrica [Internet]. 1 de julio de 2016;11:114-31. Disponible en:
https://www.researchgate.net/publication/305904368_Gui- as_de_Re-
habilitacion_Respiratoria_en_Ninos_con_Enfermedades_Respirator
ias_Cronicas_Actualizacion_2016

32. Sandoval Moreno LM, Casas Quiroga IC, Wilches Luna EC, García AF.
Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ven-
tilación mecánica en pacientes con ventilación mecánica por 48 o más
horas: un ensayo clínico controlado. Medicina Intensiva [Internet]. 1 de
marzo de 2019 [citado 23 de febrero de 2021];43(2):79-89. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210569117303418

33. Pierre Alberto HE, Santos Chávez MA. Presión inspiratoria máxima
post entrenamiento de la musculatura respiratoria en estudiantes uni-
versitarios de un hospital de Lima [Internet]. [Lima, Perú]: Universi-
dad Norbert Wiener; 2018. Disponible en: http://repositorio.uwiener.
edu.pe/bitstream/handle/123456789/3050/TESIS%2 0Huamani%20
Pierre%20-%20Santos%20Melissa.pdf?sequence=3&isAllowed=y

265
7 Entrenamiento muscular respiratorio

34. Guzmán Sánchez M, Morris Novoa CE. Efectos del entrenamiento con
válvula de carga umbral en el rendimiento deportivo en base al tiempo
en nadadores competidores [Internet]. [Santiago de Chile]: Universi-
dad Finis Terrae; 2019. Disponible en: http://repositorio.uft.cl/bits-
tream/handle/20.500.12254/1805/Guzman_Morris_2 019.pdf?sequen-
ce=1&isAllowed=y

35. González Serafini M del C. Dispositivo Threshold IMT para el entrena-

miento muscular respiratorio vs. fisioterapia respiratoria convencio-
nal en los pacientes que estuvieron internados en la Unidad de Terapia
Intensiva Adultos del Instituto Nacional de Enfermedades Respirato-
rias y del Ambiente en la Ciudad de Asunción, año 2014. Rev UN Med
[Internet]. 2016;5(1):283-360. Disponible en: http://investigacion.uni-
norte.edu.py/wp- content/uploads/2018/07/v05-a05.pdf

36. Sojo Elías P, Ibáñez Pegenaute A. Fortalecimiento de la musculatura

respiratoria en músicos de viento basado en los beneficios proporcio-
nados a los deportistas de competición. Revisión bibliográfica y pro-
puesta de intervención [Internet]. [Navarra, España]: Universidad Pú-
blica de Navarra; 2020. Disponible en: https://academica- e.unavarra.
es/bitstream/handle/2454/38065/Sojo_117268_TFG.pdf?sequence=1&i-
sAllowed=y

37. Biolaster S.L. Cómo es el PowerBreathe [Internet]. 2019 [citado 23 de fe-

brero de 2021]. Disponible en: https://www.biolaster.com/productos/
POWERbreathe/powerbreathe- medic/descripcion-powerbreathe/

38. González-Montesinos JL, Vaz Pardal C, Fernández Santos JR, Arnedi-

llo Muñoz A, Costa Sepúlveda JL, Gómez Espinosa de los Monteros R.
Efectos del entrenamiento de la musculatura respiratoria sobre el ren-
dimiento. Revisión bibliográfica. Rev Andal Med Deporte [Internet].
1 de diciembre de 2012 [citado 2 de marzo de 2021];5(4):163-70. Dispo-
nible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-andaluza-medici-
na-del-deporte-284- articulo-efectos-del-entrenamiento-musculatu-
ra-respiratoria- X1888754612850261

39. Bustamante Madariaga V, Gáldiz Iturri JB, Gorostiza Manterola A, Ca-

mino Buey J, Talayero Sebastián N, Peña VS. Comparación de 2 méto-

266
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

dos de entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes con EPOC.

Arch Bronconeumol [Internet]. 1 de agosto de 2007 [citado 13 de abril
de 2021];43(8):431-8. Disponible en: http://www.archbronconeumol.
org/es- comparacion-2-metodos-entrenamiento-muscular-articu-
lo-13108782

40. Cárdenas Aguilar EM, Romero Cabrera KG. Eficacia del entrenamien-
to muscular inspiratorio preoperatorio para prevenir complicacio-
nes pulmonares en pacientes postoperados de cirugía cardíaca [Inter-
net]. [Lima, Perú]: Universidad Norbert Wiener; 2017. Disponible en:
http://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/597/
T061_4088 3332_S.pdf?sequence=1&isAllowed=y#:~:text=El%20entre-
namiento%20preo peratorio%20del%20m%C3%BAsculo,el%20ries-
go%20de%20complicaciones%20pulmonares.

41. Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa TA.

Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary
complications in adults undergoing cardiac and major abdominal sur-
gery. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2015 [citado
2 de marzo de 2021];(10). Disponible en: https://www.cochranelibrary.
com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010356.pub2/ full/es?cookiesEnabled

42. Ram FS, Wellington SR, Barnes NC. Inspiratory muscle training for as-
thma. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2003 [cita-
do 6 de abril de 2021];(3). Disponible en: https://www.cochranelibrary.
com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003792/full/e s?cookiesEnabled

43. Silva I, Pedrosa R, Azevedo I, Forbes A, Fregonezy G, Dourado M, et

al. Entrenamiento muscular respiratorio en niños y adultos con enfer-
medades neuromusculares. Cochrane Database of Systematic Reviews
2019 [Internet]. 2019 [citado 2 de marzo de 2021];(9). Disponible en: /es/
CD011711/NEUROMUSC_entrenamiento-muscular-respiratorio-en-ni-
nos- y-adultos-con-enfermedades-neuromusculares

44. Rodríguez NI, Fuentes SC, Rivas BC, Molina RF, Sepúlveda CC, Zente-
no AD. Rehabilitación respiratoria en el paciente neuromuscular: efec-
tos sobre la tolerancia al ejercicio y musculatura respiratoria. Resulta-
do de una serie de casos. Revista chilena de enfermedades respiratorias

267
7 Entrenamiento muscular respiratorio

[Internet]. diciembre de 2013 [citado 2 de marzo de 2021];29(4):196-203.

Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_abstrac-
t&pid=S0717- 73482013000400003&lng=es&nrm=iso&tlng=es

45. González-Montesinos JL, Vaz Pardal C, Fernández Santos JR, Arnedi-

llo Muñoz A, Costa Sepúlveda JL, Gómez Espinosa de los Monteros R.
Efectos del entrenamiento de la musculatura respiratoria sobre el ren-
dimiento. Revisión bibliográfica. Rev Andal Med Deporte [Internet].
1 de diciembre de 2012 [citado 17 de febrero de 2021];5(4):163-70. Dispo-
nible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-andaluza-medici-
na-del-deporte-284- articulo-efectos-del-entrenamiento-musculatu-
ra-respiratoria- X1888754612850261

268
 SECCIÓN 3

O t ros a s p e c t o s d e l a
Fisioterapia respiratoria

Section 3. Other aspects of respiratory physiotherapy

Capítulo 8

Oxigenoterapia
Oxygen therapy

Nicolás Estephen Erazo Velasco Nathali Carvajal Tello

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0002-5137-2141 http://orcid.org/0000-0002-5930-7934
[email protected] [email protected]

Juan Sebastián Valladales Gutiérrez

Escuela Nacional del Deporte. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0003-0189-706X
[email protected]

Resumen

Introducción: El presente capítulo comprende una revisión detalla-

da sobre la aplicación de la oxigenoterapia, definida como la aplica-
ción de oxígeno con un fin terapéutico como objetivo en la corrección
de la hipoxemia. Esto lo hace mediante la suministración de una con-
centración suplementaria en la fracción de oxígeno inspirado con el
fin de tratar la hipoxemia y reducir el trabajo respiratorio; se tratan
las definiciones de hipoxia e hipoxemia, se explican las diferentes in-
dicaciones y criterios que se deben tener en cuenta al momento de
administrar oxígeno, así como también, las complicaciones que se
pueden generar, las diferentes monitorias que se debe llevar a cabo,
además los diferentes sistemas y elementos que son necesarios para

Cita este capítulo / Cite this chapter

Erazo Velasco NE, Valladales Gutiérrez JS, Carvajal Tello N. Oxigenoterapia. En: Carvajal Te-
llo N, editora científica. Técnicas de fisioterapia respiratoria: Perspectivas de práctica basada
en la evidencia. Cali, Colombia: Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 271-307.

271
8 Oxigenoterapia

administrar oxígeno. Materiales y métodos: Se realizó una revisión

bibliográfica de artículos tipo descriptivos, analíticos, experimenta-
les y cuasi experimentales, estudios de casos y controles aleatoriza-
dos, revisiones bibliográficas, sistemáticas y metaanálisis, en las ba-
ses de datos: ScienceDirect, PubMed, Scielo y Google académico entre
los años 2006-2020, en relación con la aplicación de la oxigenoterapia.
Resultados: Se describen aspectos relacionados con el concepto de
oxigenoterapia, como las indicaciones, métodos para evaluar oxíge-
no, elementos para administrar oxígeno, sistemas de bajo flujo y alto
flujo, complicaciones de la administración. Conclusiones: La oxige-
noterapia es la primera opción de tratamiento ante la presencia de
hipoxemia de origen pulmonar, que ayuda a mejorar la afinidad de
la hemoglobina y puede ser administrado a través de diferentes me-
canismos no invasivos según la necesidad de cada paciente. Se espe-
ra que tanto los profesionales de la salud como los pacientes, tengan
más claridad acerca del manejo de la administración de oxígeno.

Palabras clave: terapia por inhalación de oxígeno, hipoxia, oxigenación.

Abstract

Introduction: This book chapter includes a detailed review on the

application of oxygen therapy defined as the application of oxygen
for a therapeutic purpose as an objective in the correction of hypox-
emia, this is done by supplying a supplementary concentration in
the oxygen fraction. Inspired in order to treat hypoxemia and reduce
work of breathing, the definitions of hypoxia and hypoxemia will be
discussed, the different indications will be explained, criteria that
must be taken into account when administering oxygen, the compli-
cations that are generated, as well as the different monitoring that
must be carried out in addition, to the different systems and elements
that are necessary to administer oxygen. Materials and methods:
A bibliographic review of descriptive, analytical, experimental and
quasi-experimental articles, case studies and randomized controls,
bibliographic, systematic reviews and meta- analysis was carried out

272
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

in the databases: ScienceDirect, PubMed, Scielo, Google academic

between the years 2006-2020, in relation to the application of oxygen
therapy. Results: Aspects related to the concept of oxygen therapy
are described, such as indications, methods to evaluate oxygen, el-
ements to administer oxygen, low-flow and high-flow systems, ad-
ministration complications. Conclusions: Oxygen therapy is the
first treatment option in the presence of hypoxemia of pulmonary
origin, which helps to improve the affinity of hemoglobin and can be
administered through different non-invasive mechanisms according
to the needs of each patient. It is expected that both healthcare pro-
fessionals and patients will have more clarity about the management
of oxygen administration.

Keywords: oxygen inhalation therapy, hypoxia, oxygenation.

Introducción

En el presente capítulo se dará a conocer el uso de la oxigenoterapia.

La oxigenoterapia es la aplicación de oxígeno con un fin terapéutico
como objetivo en la corrección de la hipoxemia; esto lo hace mediante
la suministración de una concentración suplementaria en la fracción
de oxígeno inspirado con el fin de tratar la hipoxemia y reducir el traba-
jo respiratorio. Se utiliza en personas que presenta fallo respiratorio o
una PO2 por debajo de 60 mmHg; si se presenta una ausencia de oxígeno
ocasiona un bloqueo del mecanismo respiratorio provocando un cam-
bio del sistema aeróbico a anaeróbico. El empleo adecuado de la admi-
nistración oxigeno se basa en los diferentes mecanismos de la hipoxe-
mia y el impacto de la administración de oxígeno en estos pacientes.

Al momento de aplicar oxígeno a un paciente requiere previo estu-

dio sobre el tema, cantidad adecuada de O2 que requiera la persona
y un control, considerando las condiciones en la que se encuentra, o
la patología del paciente. El encargado de suministrar oxígeno debe
poseer conocimientos suficientes referentes a la oxigenoterapia para
lograr los objetivos que se desean, seleccionar los diferentes modos

273
8 Oxigenoterapia

de administración, observar la respuesta del paciente para así sugerir

y establecer cambios apropiados que lo beneficien.

Este capítulo se realiza buscando una revisión de literatura en páginas

indexadas con el fin de dar conocimiento sobre el uso de la oxigeno-
terapia; se tratarán los diferentes temas, entre ellos se encuentran las
indicaciones de la oxigenoterapia, tanto en estadio agudo como cróni-
co, concepto de hipoxemia e hipoxia además de los diferentes tipos, los
métodos para evaluar el oxígeno tanto invasivos como no invasivos, los
elementos necesarios para la administrar oxígeno, también describir
los sistemas de bajo flujo así como los sistemas alto flujo, sus ventajas y
desventajas, las complicaciones de la administración de oxígeno y por
último, la evidencia científica en torno al empleo de oxigenoterapia.

Indicaciones de la oxigenoterapia

Al momento de aplicar oxígeno al paciente, se divide en dos estadios

agudo y crónico. Cuando se menciona del estadio agudo tendrá un
efecto de prevenir el daño tisular en el cuerpo, es necesario tener en
cuenta lo siguiente:

• Modificación o cambio de la hemoglobina (Hb) como puede ser

la anemia, insuficiencia cardiaca; en estas dos situaciones no hay
presencia de hipoxemia.
• Enfermedades que afectan la presión parcial de oxígeno como es
el trombo embolismo pulmonar, asma bronquial grave, sepsis.
• El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) si hay una
PaO2 menor 60 mmHg (1).

Estadio Agudo

En la fase aguda, al aplicar oxigenoterapia el enfoque estará dirigido

a manejar la hipoxemia y disminuir el trabajo cardíaco y respirato-
rio; pero esto también afecta a otros órganos en el cuerpo.

274
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Entre los efectos adversos se encuentra el que se produce sistema

respiratorio causando falla respiratoria hipercápnica, que puede re-
lacionarse con enfermedades neuromusculares y enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), ocasionando alteraciones en la
relación ventilación perfusión (V/Q), ya que durante el mecanismo
de la ventilación es probable que se presente hipoxia y vasoconstric-
ción pulmonar.

Estadio Crónico

En la fase crónica, al emplear oxígeno el objetivo es tratar la caída de la

presión de oxígeno en la sangre crónicamente, derivada de la enferme-
dad de base que presente el paciente como en patologías pulmonares
crónicas como la bronquitis, el EPOC, la fibrosis pulmonar, enferme-
dades restrictivas que afectan al pulmón como las distrofias torácicas,
cor pulmonares, hipertensión arterial, enfermedades neuromuscula-
res, pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, entre otras (2).

Conceptos de hipoxemia e hipoxia

A continuación, se presentan los conceptos de hipoxemia e hipoxia:

Hipoxemia

Es la disminución de oxígeno en sangre arterial; es interpretada

como la insuficiencia respiratoria producida por una disminución
del valor en sangre arterial de la presión arterial de oxígeno (PaO2) a
menos de 60 mmHg, con una saturación de oxígeno (SatO2) menor a
90%. Si la PaO2 en estos pacientes se encuentran entre los valores 40 y
60 mmHg se considera una hipoxemia importante.

Si ésta cae valores menores a 40 mmHg la alteración es grave y debe

temerse que pueda generar daño cerebral y miocárdico. Si la PaO2
se encuentra en valores menores de 20 mmHg el riesgo de muerte es
muy alto. En la figura 92 se presenta la curva de disociación de la he-

275
8 Oxigenoterapia

moglobina por el oxígeno, en donde se observa que a mayor PaO2 ma-

yor SatO2, siendo directamente proporcional.

Figura 92. Curva de disociación de la Hemoglobina por el Oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

Las causas que inducen a la manifestación de la hipoxemia se enume-

ran a continuación:

• Las grandes alturas provocan una caída de la presión atmosférica

que inducen a la disminución en la concentración de oxígeno.
• La hipoventilación alveolar puede originarse por una disfunción
del centro respiratorio.
• Por intoxicaciones, traumatismos o malformaciones en los proce-
sos cerebrovasculares.
• El engrosamiento de la membrana alveolar o la ocupación del es-
pacio alveolar dificulta el proceso de la difusión.
• La obstrucción de las vías respiratorias afecta el proceso de con-
ducción de aire hacia el alvéolo y por ende el intercambio gaseoso.
• Anemia.
• SDRA (3).

276
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Hipoxia

Se define como la carencia de oxígeno en las células y tejidos del cuer-

po, esto genera la disminución de uno de los elementos imprescindi-
bles en los procesos de producción de energía, cambia su sistema de
aeróbico a anaeróbico recurriendo a la producción de adenosín tri-
fosfato (4).

Tipos de hipoxia

Existen diferentes tipos de hipoxia entre las que se encuentran: hi-

poxémica, anémica, histotóxica e isquémica o circulatoria, por alte-
ración en la de la hemoglobina por el oxígeno y por inadecuada per-
fusión periférica; a continuación, se describe cada una de ellas:

• Hipoxia hipoxémica: Ocasionada por hipoventilación alveolar.

PAO2 baja, difusión alterada, desequilibrio ventilación/perfu-
sión, cortocircuitos (Shunts), exposición a altitud.
• Hipoxia anémica: Se origina en la reducción de los niveles de
hemoglobina generada por la anemia que conlleva a una hipoxia
por reducción del CaO2 y por tanto del transporte de oxígeno
(DO2) que se encuentra disponible en el cuerpo.
• Hipoxia histotóxica: Generado por la incapacidad de la célula
para utilizar el oxígeno, disminuye la captación de O2 por los teji-
dos debido a envenenamiento, por ejemplo, por intoxicación por
cianuro o alcohol.
• Hipoxia isquémica o circulatoria: Ocasionado por la reducción
del gasto cardiaco que conlleva a que se comprometa el CO2, por
ejemplo: infarto de miocardio, choque cardiogénico, estasis veno-
so, síndrome de bajo gasto, parámetros ventilatorios altos o excesi-
vos de ventilación mecánica con presión positiva, cortocircuitos o
shunts en donde hay mezcla de sangre arterial con sangre venosa.
• Hipoxia por trastornos en la afinidad de la hemoglobina por
el oxígeno: Generada por hemoglobinopatías, desviación intensa

277
8 Oxigenoterapia

de la curva de disociación de la hemoglobina por el oxígeno a la

derecha, e intoxicación por monóxido de carbono (CO).
• Hipoxia por inadecuada perfusión periférica: Generada en al-
teraciones tisulares periféricas en las que el oxígeno no puede
ser usado debido a impedimento en la perfusión, por ejemplo,
por presencia de placas ateroscleróticas o trombo embolismo
pulmonar (5).

Métodos de evaluación de la oxigenación

En la oxigenación existen dos métodos para evaluar la oxigenación

entre los que se encuentran no invasivos e invasivos. Los métodos no
invasivos no involucran instrumentos que alteren el tejido tegumen-
tario o que penetren físicamente en el cuerpo, en este método no in-
vasivo se incluye la pulsioximetría; dentro de los métodos invasivos
se encuentran los gases arteriales.

Métodos no invasivos

El pulsioxímetro tiene dos luces de distintas longitudes de onda, que

incurren en el dedo insertado en el dispositivo, llega hasta un foto-
detector que cuantifica la absorción de cada longitud de onda ocasio-
nada por la sangre arterial y con esto mide la saturación de oxígeno.

A continuación, en la tabla 17 se describen los aspectos que alteran la

medición de la pulsioximetría y en la figura 93 la imagen del pulsioxí-
metro.

278
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Tabla 17. Factores que alteran la medición de la pulsioximetría.

Cualquier movimiento son causa frecuente de lecturas inadecuadas de la

Movimiento
monitoria de la pulsioximetría.

Los colores oscuros como el negro pueden generar inexactitud en la lectura

Esmalte de
de la SatO2, a causa de una afectación en la captación lumínica y esto inter-
uñas
fiere con las distintas longitudes de onda.

Arritmia Si se presentan trastornos de las señales eléctricas del corazón pueden ser
cardíaca observadas en la oximetría de pulso.

La anestesia residual profunda provoca en la vía respiratoria obstrucción

Anestesia parcial, respiración lenta, descenso del volumen respiratorio, no hay pre-
sencia de la tos, todo esto altera la V/Q.

Pigmentación En pacientes de raza negra al momento de tomar la prueba varios estudios

de la piel reportan que se genera un margen de error de +3 a +5%

Fuente: Elaboración propia

Figura 93. Pulsioxímetro.

Fuente: Elaboración propia.

En la tabla 18, se mencionan las ventajas y desventajas del pulsioxí-

metro.

279
8 Oxigenoterapia

Tabla 18. Ventajas y desventajas del Pulsioxímetro.

VENTAJAS DESVENTAJAS

No aporta el pH que mide la acidez o alcalinidad

Monitorización rápida y continua de
de la persona o el dióxido de carbono (CO2) del
la SatO2 y de la frecuencia cardíaca.
paciente como si lo hicieran los gases arteriales.

Algunas enfermedades pueden afectar el resulta-

Es un método no invasivo. do como la intoxicación por monóxido de carbo-
no (CO).

Aunque da una lectura rápida puede que el resul-

tado no sea 100% fiable, hay varios factores que
No hay presencia de dolor.
pueden alterar el resultado cuando se compara
con los gases arteriales.

Puede presentarse interferencias con equipos

Portátil, manejable y de bajo costo.
eléctricos o al movimiento del paciente

Fuente: Elaboración propia.

Métodos invasivos

La de los gases arteriales es una prueba que permite distinguir el es-

tado ventilatorio, la oxigenación y el estado ácido – base; es la prueba
estándar de oro para determinar irregularidades en el intercambio
de gases y del equilibrio ácido-base. Se realiza a través de una mues-
tra de sangre arterial. Está indicada en pacientes que presentan una
enfermedad crónica o pacientes con enfermedades respiratorias cró-
nicas. Es útil para prescribir el oxígeno que demanda el cuerpo del
paciente. Para realizar este tipo de gasometría debe ser tomada una
muestra de la arteria radial generalmente lo realiza el personal de en-
fermería.

La figura 94 muestra el sitio de punción en la arteria radial para la

toma de gases arteriales (7).

280
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 94. Sitio de punción toma de gases arteriales.

Fuente: Elaboración propia.

Elementos necesarios para administrar oxígeno medicinal

La administración de oxígeno es una de las soluciones más común-

mente utilizadas para la corrección de una insuficiencia respiratoria,
sea esta hipoxémica, hipercápnica o mixta, independientemente de
que su revelación sea aguda o crónica agudizada dentro de la misma.
En el caso de la insuficiencia respiratoria crónica (IRC) por EPOC, se
ha demostrado ampliamente el aumento de la longevidad de las per-
sonas que son tratadas con oxígeno (8), y en la insuficiencia respira-
toria aguda (IRA), su empleo es ampliamente aceptado desde las pri-
meras décadas del siglo XX (9).

Dentro de algunas guías clínicas (10)(11), se hacen específicos algunos

materiales indispensables que, junto con los dispositivos de oxige-
noterapia, permiten la correcta administración del oxígeno con un
fin terapéutico. No obstante, cabe resaltar que, para el caso del oxí-
geno domiciliario, solamente el personal médico será el encargado
de prescribir el tipo de suministro o fuente de oxígeno, teniendo en
cuenta tanto algunos determinantes propios como el tipo de enfer-
medad, el pronóstico de esta, el nivel de actividad física, como otros

281
8 Oxigenoterapia

determinantes sociales, entre ellos condiciones del lugar de residen-

cia, cuidador principal y movilidad (12).

A continuación, se realiza la descripción de algunos objetos impres-

cindibles para la administración de oxígeno terapéutico:

Manómetro y válvula reguladora (manorreductor)

A diferentes formas de fuentes de oxígeno, principalmente al cilindro,

se incorpora un manorreductor o válvula reguladora y un manómetro.
El segundo cumple la función de ilustrar mediante un sistema de re-
loj, la presión que hay por dentro de la bala de oxígeno. Por lo general,
cuentan con una zona verde, la cual indica que está lleno, y una zona
roja que indica que está casi vacía. El primero, tiene como función re-
gular la presión de salida del gas. Es de vital importancia recordar que,
en los hospitales, el oxígeno ya llega a las dependencias con la presión
reducida, por lo cual no es necesario que el oxígeno de pared cuente
con alguno de estos dos instrumentos (10,11,13,14). En la figura 95 se ob-
serva, junto al flujómetro del cilindro de oxígeno, el manómetro.

Figura 95. Manómetro y flujómetro.

Fuente: Elaboración propia.

282
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Flujómetro

El flujómetro es un aditamento que se usa en la fuente de oxígeno, di-

rectamente en el mando regulador o válvula reguladora, en el caso de
la bala de oxígeno y al oxígeno de pared. Es el encargado de regular la
velocidad a la que el gas es administrado (flujo), el cual es expresado
en litros por minuto (L/min).

Hay varios tipos de flujómetro, entre los cuales van están los que ex-
presan la velocidad con una aguja o con una bolita de acero. (10, 11,
13,14). En la figura 96, se puede observar el flujómetro de pared utili-
zado en ambiente intrahospitalario. En la figura 97 se puede identifi-
car el flujómetro que tiene las balas de oxígeno.

Figura 96. Flujómetro.

Fuente: Elaboración propia.

283
8 Oxigenoterapia

Figura 97. Manómetro y flujómetro de la bala de oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

Nipléx

Dispositivo que permite la conexión de tuberías a una fuente de oxí-

geno, de una manera sencilla. Está hecho con base en PVC medicinal.
En la figura 98, se aprecia el niplex, en donde su parte más ancha es
ajustada al flujómetro y su parte más angosta, al sistema de adminis-
tración de oxígeno.

284
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 98. Niplex.

Fuente: Elaboración propia.

Descritos los elementos necesarios para la administración de oxíge-

no, se procederá a describir las fuentes de oxígeno que incluyen: ba-
las de oxígeno, concentradores y oxigeno de pared.

Fuente de oxígeno

Así es denominado el lugar desde el cual se distribuye y en el cual se

almacena el oxígeno. Hay varias formas de almacenar el oxígeno,
desde sistemas centralizados en los hospitales, hasta en diferentes
equipos domiciliarios. Su acaparamiento se realiza de manera com-
primida con el fin de mantener la mayor cantidad posible de oxígeno
dentro del dispositivo fuente. Además, cuentan con un flujómetro
que regula la velocidad con la que sale el gas y evitar daños en el apa-
rato respiratorio (10).

Balas de oxígeno

Conocidas como balas de oxígeno y cilindros de oxígeno, son cilin-

dros de acero, considerados sistemas estáticos (8), indispensables
para pacientes que solicitan flujos de oxígeno bajos y que hagan sa-
lidas esporádicas sin el uso de él. Son usualmente utilizados en aten-

285
8 Oxigenoterapia

ción primaria en caso de no haber toma central o por si el concentra-

dor falla (10). Es la forma de administración más común y de mayor
antigüedad en Colombia (11). Al ser almacenados en 200 bares, pue-
den liberar volúmenes de oxígeno significativos. La tabla 19 muestra
la relación del almacenamiento de oxígeno.

Tabla 19. Relación de la capacidad de almacenamiento de oxígeno con el

tamaño del cilindro.

TAMAÑO VOLUMEN

Cilindros grandes 6000 L

Cilindros medianos 3000 L

Cilindros pequeños 1000 L

Cilindros transportadores de aluminio 444 L

Fuente: Elaboración propia.

Cuando este dispositivo se encuentra lleno, el manómetro permite

verificar la presión de salida que marca de 1500 a 2000 libras. A medi-
da que se va utilizando el oxígeno dentro de él, esta presión va dismi-
nuyendo lentamente.

Esta fuente de oxígeno cuenta con ventajas como la independencia en

cuanto al fluido eléctrico, la no contaminación auditiva y la disponi-
bilidad de éste en cualquier parte. En contraste, pueden elevarse si
los requerimientos de oxígeno son elevados, ocupan un gran espacio,
requieren recambio permanente entre cada 48 a 72 horas, no facili-
tan el desplazamiento y hay una alta probabilidad de accidentalidad
por ser un gas en compresión, por lo que debe manejarse con todas
las medidas de precaución, como ajuste adecuado del manómetro a
la bala de oxígeno y usar carros con ruedas que faciliten su moviliza-
ción, como se logra apreciar en la figura 99.

286
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 99. Bala de oxígeno.

Fuente: Elaboración propia.

Concentradores de oxígeno

Es considerado un sistema estático. Es un equipo pequeño, pesa alre-

dedor de 15- 30 kg (10,11). Funciona a partir del aire ambiente, en donde
toma el oxígeno y lo separa del nitrógeno, aumentando su concentra-
ción hasta un 95%. En la figura 100 se observa un equipo de estos, don-
de se puede identificar su respectivo flujómetro en la parte frontal.

Este equipo funciona con corriente eléctrica y puede dar un flujo de

5-10L/min, se afirma que al utilizarlos a un flujo por encima de los 3L/
min disminuye de manera importante la concentración de oxígeno.
Al funcionar con fluido eléctrico, son necesarias solamente las visitas
por mantenimiento y no por recambio.

Es considerado un sistema ideal para pacientes que requieren oxige-

noterapia nocturna exclusiva. Es efectivo para pacientes oxígeno de-
pendientes si se usa al menos 15 horas al día (incluyendo la noche) y a
bajos flujos (1-2 L/min). Sin embargo, la falta de adherencia al mismo

287
8 Oxigenoterapia

se ve influenciada por los bajos niveles de educación a los usuarios

por parte de los profesionales sobre su importancia.

Figura 100. Concentrador de oxígeno Everflo Respironics.

Fuente: www.ortopedicosfuturo.com.

Teniendo en cuenta su dependencia al fluido eléctrico (250-500 wl/h),

el gasto que incurre su funcionamiento debe ser sufragado por la fa-
milia. Además de esto, su flujo está limitado por ser inversamente
proporcional a la FiO2.

Oxígeno de pared

También conocido como central de oxígeno; es aquel que se usa en los

hospitales. En este caso, el gas se almacena en una instalación extra
hospitalaria y es suministrado en donde se le solicite a través de tube-
rías que conectan el tanque central a las diferentes dependencias (13).

Es necesario que, para su uso, sea adaptado un flujómetro como se

evidencia en la figura 101.

288
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 101. Flujómetro conectado a oxígeno de pared.

Fuente: Elaboración propia

En la tabla 20, se precisará de forma resumida las características, in-

dicaciones, ventajas, desventajas y costos de cada sistema fuente de
oxígeno terapéutico.

Tabla 20. Características sistemas de fuentes de oxígeno.

SISTEMA CARACTERÍSTICAS INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS COSTO

Ausencia de
Estático intra/extra Complemento de
ruido y fluido
hospitalario grandes, fuente fija para Renovación Mode-
Cilindro eléctrico,
pesados y con riesgo asegurar movi- constante. rado
permite des-
de caída lidad.
plazamiento

No es necesa-
Estático extra hospi- Paciente con mo- FiO2 y flujos
ria constante
Concen- talario. Ocupa menos vilidad reducida y inversos, ruido-
renovación Bajo
trador espacio, ideal para necesidad de flujos so, no permite
(solo manteni-
oxígeno nocturno. bajos. desplazamiento
miento).

Oxígeno Estático intra hospi- Pacientes institu- Baja presión,

Fuente estática Alto
de pared talario cionalizados altos flujos

Fuente: Elaboración propia.

289
8 Oxigenoterapia

Sistemas de humidificación

Dentro de condiciones fisiológicas, la zona de saturación isotérmica

ubicada 5 cm más allá de la carina, es el sitio dentro del cual el aire
es acondicionado para su intercambio, añadiéndose vapor de agua
por evaporación y temperatura por convección; el aire es preparado
con una humedad absoluta de 48 mg/ml y alcanza una temperatura
alveolar de 37°C una humedad relativa del 100%. Es importante recor-
dar que, si un gas es inspirado a menos de 37°C y es calentado en la vía
aérea, contribuirá a que las secreciones se deshidraten y se espesen.
Es aquí donde está la importancia de acondicionar el aire antes de en-
trar en la vía aérea.

El humidificador es entonces un elemento que se encarga de brindar

la humedad solicitada a los gases que el paciente respira. Se identifica
como un recipiente, lleno un poco más de la mitad de su capacidad
por agua estéril y que se ubica interpuesto en el sistema de oxígeno
o de ventilación del paciente. En la figura 102, se puede observar su
clasificación.

Figura 102. Clasificación de los humidificadores.

Fuente: Elaboración propia.

290
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Humidificadores simples

Se consigue cuando el gas pasa a través del agua dentro del recipiente.
A su vez podemos diferenciar dos tipos, de burbuja y de línea. En el
primero, humidificador de burbuja, más utilizado por cierto, el gas
pasa por debajo del agua y esto permite que las burbujas lleguen a la
superficie, lo que aumenta el área de la superficie y el tiempo de con-
tacto, incrementando directamente su eficacia.

En el segundo, humidificador de línea, el aire pasa por la superficie

del agua y se dirige el paciente, teniendo una baja eficacia por la dis-
minución de tiempo y superficie de contacto. En la figura 103 se ob-
serva el humidificador de burbuja.

Figura 103. Humidificador de burbuja.

Fuente: Elaboración propia.

Térmicos

Funcionan de tal manera que al elevar la temperatura del agua au-

mentan su evaporación, siendo directamente proporcional el au-

291
8 Oxigenoterapia

mento de la capacidad del gas de llevar vapor de agua al pasar por el

humidificador. Son los humidificadores de elección cuando se utili-
zan flujos altos, en especial durante el uso de los ventiladores mecá-
nicos. El más empleado es la cascada tipo Bennett.

Nariz Artificial

Distinguida como intercambiador de calor y humedad (HCH), sim-

boliza la solución con menor riesgo beneficio en cuanto a contami-
nación bacteriana y más accesible. Siendo ideal para periodos cortos,
se utiliza durante la ventilación mecánica invasiva, pues se asocia la
aparición de secreciones espesas a largo plazo. En la figura 104 se lo-
gra evidenciar el humidificador tipo nariz artificial.

Figura 104. Nariz artificial

Fuente: Elaboración propia

Por último, es relevante concluir que cuando los pacientes necesiten

de dispositivos que proporcionen flujos por debajo de 4L/min, no se
precisará agregar humidificación a sus sistemas de oxigenoterapia,
ya que, además de añadir un costo de más, presentan fugas de oxíge-
no y aumenta el riesgo de la contaminación bacteriana.

292
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Las posibles situaciones que ameritan la humidificación son: pacien-

te con traqueostomía o intubación traqueal y pacientes que mantie-
nen la vía aérea natural que requieren flujos altos. La British Thora-
cic Society (BTS) dice que no es necesario el uso de humidificador con
oxígeno en casa; en caso tal de presentar molestia en vía aérea supe-
rior, es preferible adecuar el aire ambiente y aplicar suero fisiológico
nebulizado (evidencia C) (15).

Dispositivos de oxigenoterapia

Definidos los elementos y aditamentos necesarios para la adminis-

tración de oxígeno terapéutico, es necesario describir los sistemas
mediante los cuales él mismo llegará directamente a la vía aérea del
paciente. En esta ocasión se mencionan los sistemas no invasivos.
Grosso modo, estos pueden ser clasificados como sistemas de bajo
flujo y sistemas de alto flujo descritos en la tabla 21. Dentro de los sis-
temas de bajo flujo se puede identificar la cánula nasal, la máscara
simple y la máscara de no reinhalación, mientras en los sistemas de
alto flujo se reconoce la máscara Ventury.

Tabla 21. Sistemas de administración de oxígeno terapéutico.

ALTO FLUJO BAJO FLUJO

Cánula nasal

Máscara Ventury Máscara simple

Máscara de no reinhalación

Fuente: Elaboración propia

La principal diferencia entre ambos sistemas radica en el principio

que utiliza para su función y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
que aporta cada uno.

Para el caso de los sistemas de alto flujo, se pueden definir como aque-
llos en los cuales el flujo de oxígeno y la capacidad del reservorio son

293
8 Oxigenoterapia

suficientes para suplir el volumen minuto que requiere el paciente

(Volumen corriente * Frecuencia respiratoria).

Los sistemas Ventury que son los más utilizados, funcionan a través
del principio de Bernoulli (figura 105) el cual indica que un flujo ga-
seoso de alta velocidad por un conducto estrecho produce una pre-
sión subatmosférica lateral a la salida del conducto (tal como ocurre
en el proceso de inspiración o entrada de aire a los pulmones) lo que
facilita la entrada de aire atmosférico a dicho conducto. En este orden
de ideas, se puede concluir que, al variar el tamaño del orificio, se po-
drá cambiar la FiO2 administrada al paciente.

Figura 105. Efecto Bernoulli.

Fuente: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Oxigenoterapia. 2010.

Los sistemas de bajo flujo son aquellos en los cuales el sistema no es

capaz de suministrar la totalidad del volumen-minuto que pueda re-
querir un paciente, solo parte del volumen corriente inspirado por el
paciente. Pueden administrar una concentración de oxígeno que va
desde el 21% hasta el 100%; esta variará según el flujo inspiratorio, la
ventilación por minuto y los cambios en el flujo del oxígeno.

A continuación, en la tabla 22 se presentan las características de los

sistemas.

294
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Tabla 22. Características de los sistemas de alto y de bajo flujo.

ALTO FLUJO BAJO FLUJO

El FiO2 proporcionado no es exacto y varia por

Proporcionan un FiO2 estable.
el patrón y esfuerzo respiratorio del paciente.

La concentración de oxígeno, suministra-

Proporcionan concentraciones de 24% a 100%.
da puede ser alta o baja.

A flujos bajos, no es necesario humidifica- Parte del volumen corriente proviene del aire
dor (hasta 30%) atmosférico.

Funcionan bajo el principio de Bernoulli. Suministra un % de oxígeno variable.

Fuente: Elaboración propia.

Sistemas de alto flujo

Máscara ventury

Dentro de los sistemas de alto flujo no invasivos, el dispositivo más

utilizado es la máscara ventury (figura 106). Sobre su funcionamiento
solo queda especificar que para facilitar el control sobre la FiO2 sumi-
nistrada por el mismo, el fabricante identifica con colores diferentes
el tamaño de su orificio.

En resumen, en la tabla 23 se puede asociar la FiO2 suministrada, con

el color y con el respectivo flujo necesario.

295
8 Oxigenoterapia

Figura 106. Máscara ventury.

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 23. Relación entre Flujo de oxígeno en Litros por Minuto, FIO2 y color.

FLUJO L/MIN FiO2% COLOR

4 24% Azul

4 28% Amarillo

6 31% Blanco

8 35% Verde

10 40% Rosado

12 50% Naranja

15 60% Rojo

Fuente: Elaboración propia

Sistemas de bajo flujo

Dentro de los sistemas de bajo flujo, en orden de flujo necesario para

la administración del oxígeno se puede encontrar:

296
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Cánula nasal

Es el sistema de bajo flujo más utilizado. Consiste en una cánula con

dos conductos adaptados a cada orificio nasal (se observa en la figu-
ra 107). Tiene la gran ventaja de permitir la alimentación mientras
se está administrando el oxígeno terapéutico. Está indicada en pa-
cientes con enfermedad aguda o crónica con hipoxemia leve o re-
cuperación posanestésica. Siendo un dispositivo de bajo flujo no es
recomendable usar flujos superiores a 5L/min debido a que pueden
ocasionar resequedad e irritación. La FiO2 máxima suministrada es
de 40% distribuyéndose como se muestra en la tabla 24.

Figura 107. Cánula nasal.

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 24. Relación de flujo y FiO2 estimado por cánula nasal.

FLUJO EN LITROS POR MINUTO FiO2 ESTIMADO

1 24%

2 28%

3 32%

297
8 Oxigenoterapia

FLUJO EN LITROS POR MINUTO FiO2 ESTIMADO

4 36%

5 40%

Fuente: Elaboración propia

En pediatría, en patologías como la bronquiolitis, es la primera op-

ción para la corrección de la hipoxia a pesar de tener a la mano he-
rramientas como el oxígeno humidificado de alto flujo, puesto que
este último no muestra evidencia sobre el proceso de la enfermedad
subyacente de la bronquiolitis moderadamente grave. Sin embargo,
se puede hacer escalonamiento a una cánula nasal de alto flujo previo
al uso de presión positiva continua en vía aérea nasal (nCPAP) en caso
tal de que no haya un soporte adecuado por parte de la cánula nasal
de bajo flujo.

Máscara Simple

La máscara simple es un dispositivo que consta de una mascarilla que

cubre nariz y boca, se ajusta a través de la cinta trasera y el pasador
metálico delantero (figura 108). Posee orificios laterales que permiten
la salida de aire durante la espiración y que dificultan la entrada de
aire durante la inspiración. Al funcionar con flujos de 5-8 L/min, pro-
porciona una FiO2 aproximada de 40%-60%, dependiendo del patrón
respiratorio del paciente. En la tabla 25, se puede apreciar la FiO2
aproximada con su respectivo flujo.

298
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 108. Máscara Simple.

Fuente: Elaboración propia

Tabla 25. Relación del flujo y FiO2 estimado por máscara simple.

FLUJO EN LITROS POR MINUTO FiO2 ESTIMADO

5-7 40%

7-8 50%

8-10 60%

Fuente: Elaboración propia.

Máscara de no reinhalación

Es el principal dispositivo de uso extrahospitalario para pacientes

poli traumatizados, con edema de pulmón, intoxicados por monóxi-
do de carbono, entre otras. Consta de una bolsa entre la fuente de oxí-
geno y la máscara que se pone el paciente, con el fin de mantener una
reserva constante de oxígeno (figura 109).

299
8 Oxigenoterapia

Figura 109. Máscara de no - reinhalación.

Fuente: Elaboración propia.

Posee dos válvulas unidireccionales, la primera se encuentra en el

codo de unión de la bolsa con la máscara, la cual se abre ante la dismi-
nución de la presión intrapulmonar (inspiración). Del mismo modo,
al aumentar la presión intrapulmonar ésta se cierra y abre las válvu-
las espiratorias de la mascarilla. De este modo, se bloquea la mezcla
de aire ambiente con el oxígeno en la bolsa de reservorio. Al funcionar
con flujos de 10 a 15 L/min, permite suministrar una FiO2 de 60-100%.

En la tabla 26, se presenta un breve resumen correspondiente a carac-

terísticas, flujos, ventajas y desventajas de cada sistema de bajo flujo.

Tabla 26. Características ventajas y desventajas de los sistemas de bajo flujo.

FLUJO
DISPOSITIVO CARACTERÍSTICAS VENTAJAS DESVENTAJAS FIO2
(L/min)

Permite hablar,
Interface de adminis- FiO2 impredecible,
comer, dormir,
tración más sencilla. eficacia disminuye en
expectorar sin
Cánula nasal Consta de dos puntas respiraciones buca- 24-40% 1 a 5 Lpm
interrumpir ad-
que se adaptan a cada les. Altos flujos pro-
ministración de
fosa. ducen resequedad
O2. Bajo costo

300
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

FLUJO
DISPOSITIVO CARACTERÍSTICAS VENTAJAS DESVENTAJAS FIO2
(L/min)

Abarca nariz y boca, Permite trans- FiO2 impredecible,

Máscara permite espiración porte en urgen- dificulta alimenta-
40-60% 5 – 10 Lpm
simple a través de orificios cias leves y FiO2 ción y comunicación
laterales más altas oral.

Permite concentra-
Permite con- Facilita prolifera-
ciones altas de O2,
centraciones ción de bacterias
posee bolsa de 1 L que
Máscara con de O2 altas y ante humedad, difi- 60 -
permite almacenar O2 10 – 15 Lpm
reservorio administración culta comunicación 100%
puro entre fuente y
de gases anesté- oral, alimentación y
paciente. Posee válvu-
sicos expectoración.
las unidireccionales

Fuente: Elaboración propia

Complicaciones de la oxigenoterapia

La oxigenoterapia al ser un procedimiento médico debe utilizarse

sólo si está indicado y en las dosis adecuadas para evitar o corregir la
hipoxemia. Por tal motivo, es responsabilidad de los profesionales en
salud a cargo de la administración de oxígeno realizar una correcta
prescripción de este, así como realizar el proceso de destete de oxíge-
no en cuanto sea posible.

El riesgo para el uso del oxígeno pueden ser los derivados directa-
mente de su uso y los derivados del almacenamiento y manipulación
errónea de este (9). En el neonato, por ejemplo, Luna Et al mencionan
que en el estudio de Northway se concluyó que una FiO2 de 0,8 y 1,0 en
pacientes neonatos se asociaba al desarrollo de displasia broncopul-
monar (DBP).

Se conoce también que el uso de los suplementos de oxígeno podría

alterar la sensibilidad de los quimiorreceptores y aumentar el perio-
do de latencia de la respuesta ventilatoria ante los cambios de presión
de O2. Ya los relacionados con la manipulación incluyen el riesgo de
inflamación de materiales y quemaduras en fosas nasales por flujos
altos en cánula (niños superiores a 3L/min). A continuación, se des-

301
8 Oxigenoterapia

criben algunas de las complicaciones más frecuentes asociadas a la

oxigenoterapia.

• Atelectasia por absorción: Se produce un desplazamiento del ni-

trógeno por concentraciones elevadas de O2. El incremento de O2
en los alvéolos se difunde más rápidamente al capilar, provocando
un colapso alveolar.
• Hipoventilación inducida por el oxígeno: Concentraciones ele-
vadas de oxígeno en aquellos que conviven con hipoxia crónica
como pacientes con EPOC, pueden llevar a que se produzca dismi-
nución en la profundidad de la respiración ocasionando una hipo-
ventilación. A su vez, el disminuir la ventilación produce un au-
mento en los niveles de CO2 haciendo que se disminuya el estímulo
para respirar. Por lo tanto, el rango de SatO2 que deben manejar
este tipo de pacientes es entre 88 – 92% para mantener el estímulo
respiratorio asociado a la hipoxemia crónica.
• Toxicidad al oxígeno: El uso inadecuado o en exceso a nivel pul-
monar puede causar: edema alveolar, fibrosis, hemorragia intra
alveolar, congestión pulmonar, formación de membrana hialina.
• Retinopatía del prematuro: El O2 alto ocasiona vasoconstric-
ción en la retina, los vasos se colapsan y el crecimiento de la retina
se detiene en la periferia, lo que podría causar ceguera parcial o
total. Por lo tanto, los ojos del recién nacido que utiliza oxígeno,
como medida de prevención deben ser vendados para evitar la lle-
gada del oxígeno a la retina.

Evidencia científica de la oxigenoterapia

Alonso et al, realizaron una aplicación de oxigenoterapia de alto flujo

en cinco niños, de edad de 2 a 13 meses, todos con peso inferior a 7
kg; la implementación se realizó en el área de cuidados moderados
del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell, se ex-
cluyeron los niños con, PCO2 60, acidosis mixta, compromiso de con-
ciencia y/o hemodinámia inestable. El protocolo de oxigenoterapia se
basó en la administración inicial de oxígeno a 8-10 l/min con una FiO2

302
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

de 0,6. A los 20 minutos de iniciada la oxigenoterapia de alto flujo y

de acuerdo con la respuesta observada, se inicia el descenso progresi-
vo de la FiO2 hasta lograr una saturación de oxígeno mayor o igual a
95%, la respuesta al tratamiento se valoró con score de Tal modifica-
da; se observó mejoría del score de Tal a las 2 h (2015) (17).

Frat et al, realizaron un ensayo multicéntrico, abierto, en el que se

asignaron al azar a pacientes sin hipercapnia que tenían insuficiencia
respiratoria hipoxémica aguda; se incluyó un total de 310 pacientes
en los análisis. La tasa de intubación (resultado primario) fue 38% (40
de 106 pacientes) en el grupo de alto flujo de oxígeno, 47% (44 de 94) en
el grupo estándar y 50% (55 de 110) en el grupo de ventilación no inva-
siva. El número de días sin ventilador el día 28 fue significativamente
mayor en el grupo de alto flujo de oxígeno (24 ± 8 días, frente a 22 ± 10
en el grupo de oxígeno estándar y 19 ± 12 en el grupo de ventilación no
invasiva. Hubo una diferencia significativa a favor del oxígeno de alto
flujo en la mortalidad a los 90 días (18).

Mejía et al, llevaron a cabo un reporte de caso de oxigenoterapia CO-

VID-19 donde se define el tratamiento con oxígeno suplementario. En
los casos de hipoxia leve se recomienda la cánula nasal. Cuando hay
mayor compromiso de la PaO2/FiO2, se ha propuesto la cánula de alto
flujo (usando una máscara para evitar la propagación de aerosoles),
como una herramienta que puede retrasar y prevenir la necesidad de
intubación orotraqueal y el uso de ventilación mecánica invasiva; la
cánula de alto flujo, es bien tolerada, reduce el trabajo respiratorio,
ayuda a prevenir la intubación, es ideal en caso de no tener venti-
ladores disponibles y cuando los métodos de oxígeno suplementario
sean insuficientes para lograr las metas de saturación de oxígeno (19).

Caudevilla et al, en una revisión bibliográfica sobre tratamiento con

oxigenoterapia de alto flujo limitado en 10 años, obtuvieron un total
de 72 artículos. Como conclusión la oxigenoterapia de alto flujo es
una opción terapéutica útil en pacientes con exacerbación asmática,
especialmente en crisis moderada-grave (20).

303
8 Oxigenoterapia

Conclusiones

En este capítulo del libro se socializaron conceptos como la oxigeno-

terapia, las indicaciones de esta cuando el déficit es por una condi-
ción aguda o crónica agudizada. Además, se recordaron conceptos
tales como la diferencia entre hipoxemia e hipoxia y la curva de di-
sociación oxígeno hemoglobina, de importancia trascendental, a la
hora de analizar la saturación del oxígeno en los pacientes con sínto-
mas respiratorios.

Así mismo, se indagó sobre la variedad de herramientas a la mano

del fisioterapeuta y profesional de la salud que emplea oxigenotera-
pia, para corregir dichas condiciones en la medida de lo posible de
manera no invasiva, y los principios físicos por los cuales dichas he-
rramientas cumplen su función. Se espera que el capítulo desarro-
llado sea un instrumento útil para los profesionales de la salud que
emplean oxígeno en sus pacientes para una adecuada prescripción,
brindando aspectos de seguridad.

Referencias bibliográficas

1. Rodríguez L. Tratamiento con oxígeno en el medio hospitalario. Indi-

caciones y manejo de la oxigenoterapia. Condes aragon, Zaragoza. Neu-
mología y salud SL. 2013. Disponible en: https://neumologiaysalud.es/

2. Luna Paredes MC, Asensio de la Cruz O, Cortell Aznar I, Martínez Ca-

rrasco MC, Barrio Gómez de Agüero MI, Pérez Ruiz E, et al. Fundamen-
tos de la oxigenoterapia en situaciones agudas y crónicas: indicaciones,
métodos, controles y seguimiento. An Pediatr (Barc). 2009;71(2):161–74..
DOI: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.05.012

3. Gutiérrez Muñoz FR. Insuficiencia respiratoria aguda. ScieLoperu

[Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Mayo 09]; 27( 4 ): 286-297. Disponi-
ble en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S1728-59172010000400013&lng=es.

304
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

4. Longo L, Fauci A. S, Kasper D.L., Hauser S.L.. Hipoxia y cianosis. Ha-

rrison principios de medicina interna (18th ed., pp. 287-290). New York,
United States 2016. [citado 1 abril del 2022] Disponible en: https://dial-
net.unirioja.es/

5. Crosara D. Alteraciones agudas del metabolismo del oxígeno. Rev Mex

Anest. 2015. [citado 1 abril del 2022] Disponible en: https://www.medi-
graphic.com/

6. Rojas-Pérez EM. Factores que afectan la oximetría de pulso. Rev Mex Anest.
2006; 29 (Suppl: 1):193-198. Disponible en: https://www.medigraphic.com/

7. Cortés-Telles A, Gochicoa-Rangel LG, Pérez-Padilla R, Torre-Bouscou-

let L. Gasometría arterial ambulatoria. Recomendaciones y procedi-
miento. Neumol. cir. tórax [revista en Internet]. 2017 Mar [citado 9 mayo
del 2021];76(1):44-50. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0028- 37462017000100044&lng=es.

8. Mangas A, Villasante C, García-Quero C, Vives T. Tratamiento de la

insuficiencia respiratoria. Medicine. 2018;12(66):3879–86 [citado 1 abril
del 2022] DOI: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.10.022

9. Paredes L et al. Fundamentos de la oxigenoterapia en situaciones agu-

das y crónicas. Indicaciones, métodos, controles y seguimientos. Ana-
les de pediatría. 2009; 71 (2). 161-174 [citado 1 abril del 2022]. DOI: https://
doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.05.012

10. Arraiza N. Guía y poster de dispositivos de oxigenoterapia. Universi-

dad Pública de Navarra. 2014-2015. [citado el 1 abril del 2022]. Disponible
en: https://academica- e.unavarra.es/xmlui/handle/2454/18478

11. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Oxigenoterapia.

ACNP. 2010. [citado el 1 abril del 2022] Disponible en: https://issuu.com/
acnp/docs/oxigenoterapia1/17

12. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Guía para pa-

cientes con oxigenoterapia. SEPAR. 2014-2015. [citado 1 abril del 2022].
Disponible en: https://www.separ.es/node/191

305
8 Oxigenoterapia

13. Álvarez I, Arteaga x. La oxigenoterapia en urgencias. Zona TES. 2013;

1(2):68-72.Disponible en: http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/
menu- revista/numeros-anteriores/vol-2--num-2--abril-junio-2013/ar-
ticulos/la- oxigenoterapia-en-urgencias.aspx

14. Ministerio de Salud de Colombia. Recomendaciones para el uso del oxí-

geno. MINSALUD. 2016. [citado 1 abril del 2022] Disponible en: https://
www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20
procedimie ntos/PSSS03.pdf

15. Rodríguez J, López S, Sánchez G, de Lucas P. Humidificación del aire

inspirado y oxigenoterapia crónica domiciliaria. Revista de patología
respiratoria; 2011. 14(2):49-53. [citado 1 abril del 2022]. DOI: https://doi.
org/10.1016/s1576-9895(11)70107-2

16. Keperotes E et al. High flow warm humidified oxygen versus stan-
dard low-flow nasal cannula oxygen for moderate bronchilitis
(HFWHO RCT): an open, phase 4, randomised controlled trial. Lan-
cet- 2017;389(17): 929-939. [citado 1 abril del 2022]. DOI: https://doi.
org/10.1016/s0140-6736(17)30061-2

17. Alonso B, Tejera J, Dall’orso P, Boulay M, Ambrois G, Guerra L et

al. Oxigenoterapia de alto flujo en niños con infección respiratoria
aguda baja e insuficiencia respiratoria. Arch. Pediatr. Urug. [Inter-
net]. 2012 Jun [citado 2021 Mayo 09]; 83( 2 ): 111-116. Disponible en:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
12492012000200006&lng=es.

18. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. Hi-
gh-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respira-
tory Failure. New England Journal of Medicine. 2015;372(23):2185-96.
[citado 1 abril del 2022]. DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa1503326

19. Mejía-Zuluaga M, Duque-González L, Orrego-Garay MJ, Escobar-Fran-

co A, Duque-Ramírez M. Oxigenoterapia en COVID-19: herramientas
de uso previo a la ventilación mecánica invasiva. Guía simple. CES Med
[Internet]. 12 de junio de 2020 [citado 9 de mayo de 2021];34:117-25. DOI:
https://doi.org/10.21615/cesmedicina.34.covid-19.16

306
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

20. Caudevilla Lafuente. Tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo en

pacientes pediátricos con crisis de asma. Hospital Miguel Servet(inter-
net) Vol. 50, Nº. 2 (Mayo-Agosto), 2020, págs. 77-84. [citado 1 abril del
2022] Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codi-
go=7617259

307
Capítulo 9

Aerosolterapia
Aerosol therapy

José Julián Bernal Sánchez

Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia
https://orcid.org/0000-0001-9708-8536
[email protected]

Resumen

Introducción: La aerosolterapia es una estrategia de intervención

importante en diversas enfermedades pulmonares. Esta técnica bus-
ca depositar una dosis reproducible y adecuada de un medicamento
específico en las vías respiratorias, con el objetivo de lograr un efecto
clínico local y/o sistémico, así como minimizar el impacto negativo
de los efectos secundarios de estos fármacos que podrían llegar a ser
graves. Para lograr este objetivo terapéutico, es importante conocer
y disponer de un dispositivo de inhalación eficiente y seguro que per-
mita administrar diferentes medicamentos de acuerdo con la nece-
sidad específica. Materiales y métodos: Se realizó una revisión bi-
bliográfica actualizada de artículos relacionados con aerosolterapia
en las bases de datos como ScienceDirect, Elsevier, Pedro, PubMed,
Scielo, Google Academic, entre los años 2011-2021. Resultados: Varios
estudios que comparan la eficacia clínica de diferentes dispositivos
de inhalación han demostrado que la elección de un dispositivo de in-

Cita este capítulo / Cite this chapter

Bernal Sánchez JJ. Aerosolterapia. En: Carvajal Tello N, editora científica. Técnicas de fisio-
terapia respiratoria: Perspectivas de práctica basada en la evidencia. Cali, Colombia: Univer-
sidad Santiago de Cali; 2021. p. 309-341.

309
9 Aerosolterapia

halación óptimo es crucial. Además de las características del aerosol,

los parámetros de ventilación y la morfología de las vías respiratorias
tienen una influencia importante en los patrones de deposición. Es-
tos parámetros pueden estar muy influenciados por la aceptación por
parte del paciente de un dispositivo de inhalación específico y, por lo
tanto, determinan la elección del dispositivo utilizado. Conclusio-
nes: Es importante para el impacto clínico conocer el mecanismo de
funcionamiento de los dispositivos de inhalación más eficientes y se-
guros para los pacientes. En este capítulo se realiza una descripción
general de los dispositivos y técnicas de aplicación durante la admi-
nistración de aerosoles.

Palabras clave: Propelentes de aerosoles, aerosoles, administración

por inhalación.

Abstract

Introduction: Aerosol therapy is an important interventional strat-

egy in various pulmonary diseases. This technique seeks to deposit a
reproducible and adequate dose of a specific drug in the airways, with
the aim of achieving a local and/or systemic clinical effect as well as
minimizing the negative impact of the side effects of these drugs that
could become serious. To achieve this therapeutic objective, it is im-
portant to know and have an efficient and safe inhalation device, that
allows the administration of different drugs according to the specific
need. Materials and methods: An updated bibliographic review of
articles related to aerosol therapy was performed in databases such
as ScienceDirect, Elsevier, Pedro, PubMed, Scielo, Google Academic,
between the years 2011-2021. Results: Several studies comparing the
clinical efficacy of different inhalation devices have shown that the
choice of an optimal inhalation device is crucial. In addition to aero-
sol characteristics, ventilation parameters and airway morphology
have an important influence on deposition patterns. These parame-
ters may be strongly influenced by the patient’s acceptance of a spe-
cific inhalation device and therefore determine the choice of device

310
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

used. Conclusions: It is important for clinical impact to know the

mechanism of operation of the most efficient and safest inhalation
devices for patients. In this chapter a general description of the de-
vices and application technique during the administration of aero-
sols is given.

Keywords: Aerosol propellants, aerosols, administration inhalation.

Aerosolterapia

Definición

Un aerosol se define como una suspensión de líquido o sólido en un

medio gaseoso (1).

Los aerosoles existen en todos los lugares donde existe un gas para
respirar. Desde el polen y las esporas hasta el humo y la contamina-
ción, pasando por los productos químicos artificiales. Dentro de la
categoría de aerosoles se incluye cualquier líquido fino o partículas
sólidas.

En la práctica médica, un aerosol es cualquier suspensión de líquido

o partículas sólidas de fármaco distribuidas a través de un gas. El sis-
tema respiratorio permite la filtración y eliminación que deben su-
perarse o evitarse en el proceso de suministro local de medicamentos
al pulmón.

Los métodos para generar aerosoles, formular fármacos y adminis-

trar medicamentos de forma eficaz en el lugar de acción deseado
constituyen la ciencia de la administración de fármacos en aerosol y
también es conocido como aerosolterapia o terapia de aerosoles.

Para una aerosolización exitosa, se requiere conocer las condiciones

del sistema de aerosoles. El sistema de aerosoles incluye el medica-
mento, el dispositivo de aerosol (mecanismo), el sitio diana y el siste-

311
9 Aerosolterapia

ma respiratorio del paciente, así como también el condicionamiento

de factores externos como el ventilador mecánico y sus variables de
funcionamiento.

Historia

El uso de aerosol terapéutico fue propuesto por primera vez por los
antiguos egipcios, que se remonta a ≈1554 a.C., calentando hojas de
una planta específica e inhalando vapores producidos durante el pro-
ceso de calentamiento (figura 110).

Abu’Ali al-Husayn ibn Sina describió el uso del opio para una varie-
dad de enfermedades, incluyendo tos severa asociada al consumo de
tabaco. Hipócrates (460-377 a.C.) usó una olla con un agujero en la
tapa para emitir varios vapores en el manejo de enfermedades respi-
ratorias. Galeno de Pérgamo, usó medicamentos inhalados en polvo
para tratar enfermedades nasales y torácicas.

Figura 110. Representación esquemática antigua de

aerosolterapia a través de plantas (c.1554 BC).

Fuente: DOI: 10.1089/jamp.2016.1297(Stein & Thiel, 2017)(2).

Se demostró que los remedios de Ma Huang, utilizados por los chinos

hace 5000 años, contenían efedrina, que demostró ser un tratamien-

312
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

to eficaz para el asma. En 1885, el químico japonés Nagayoshi Nagai

continuó usando efedrina para el manejo de la tos y otras enfermeda-
des respiratorias.

En el primer siglo d.C., fumar Datura se consideraba una práctica te-

rapéutica para tratar el asma. La inhalación de vapor para tratar epi-
sodios asmáticos fue una técnica introducida por el médico romano
Cayius Aurelianus durante los siglos V a VI d.C.

Desde la caída de Roma (476 d.C.) hasta el comienzo de la revolu-

ción industrial (1760 d.C.), no hubo avances sobresalientes en los
dispositivos de inhalación y administración de aerosoles, y la gente
siguió confiando en técnicas descritas anteriormente. Rhazes, mé-
dico árabe que vivió en Bagdad desde 850 hasta 932 d.C., describió el
uso de arsénico para tratar enfermedades respiratorias usando una
esponja mojada con la sustancia y colocada en la boca y la nariz del
paciente.

La inhalación de aerosoles terapéuticos fue cambiada dramática-

mente por Maimónides (1138-124 d.C.), que trabajaba para Saladino,
el sultán de Egipto (1137 o 1138-1193 d.C.). Propuso inhalar humos de
hojas quemadas de hierbas.

A Christopher Bennet, un médico inglés, se le atribuye la descripción

del dispositivo de inhalación más antiguo conocido (figura 111).

313
9 Aerosolterapia

Figura 111. Inhalador terapéutico antiguo por Christopher Bennet (1654).

Fuente: DOI: 10.1089/jamp.2016.1297 (2)

En Latinoamérica, se ha registrado el uso de drogas inhaladas que

data de la época precolombina y fue encontrado en Arica: Los indíge-
nas raspaban hojas, hacían rapé con tabaco u otras yerbas y lo aspira-
ban mediante un tubo (figura 112).

Figura 112. Tabla de Rapé.

Fuente: Estudios Atacameños No 9, pp. 67-106 (1988. El complejo psicotrópico en

Solcor 3 (San Pedro de Atacama) (3)

314
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Los nebulizadores y los inhaladores de polvo seco (IPS) se introduje-

ron con el surgimiento de la revolución industrial en 1760. Los médi-
cos ingleses Philip Stern y John Mudge describieron varias técnicas y
dispositivos de inhalación dirigidos al público en general (figura 113).

Figura 113. Inhalador de Mudge

Fuente: DOI: 10.1089/jamp.2016.1297 (2).

Maw and Sons en Londres comercializaron un inhalador de cerámica

conocido como inhalador Nelson en el siglo XIX (figura 114).

Figura 114. Inhalador de Nelson.

Construido originalmente en cerámica (siglo XIX).

Fuente: New inventions in aid of the practice of medicine and surgery: Dr. Nelson’s
Improved Earthenware Inhaler,” Lancet: The Journal of British and Foreign medi-
cine,” 1865, Volume I, Boston, Boston Medical Library, published by George Fall, ata
the office of the “The Lancet” 423(3).

315
9 Aerosolterapia

La innovación en dispositivos y técnicas farmacéuticas de suministro

de aerosoles se informó en la última mitad del siglo XIX. Este período
estuvo marcado por la introducción de nebulizadores, IPS y cigarri-
llos para el asma (Figura 115).

Figura 115. Cigarrillos para el manejo del asma.

Potter’s Asthma Cigarettes. © Royal College of Physicians.

Fuente: https://wellcomecollection.org/articles/XJuZahAAAEQGUhrg(4)

Bleyer publicó un artículo en la Reunión Anual de la Asociación Mé-

dica Americana que describe la administración de medicamentos de
varias sustancias en los bronquios en 1890. El inhalador de lápiz Wye-
th también se introdujo durante este período. El dispositivo estaba
destinado a vaporizar el mentol para los pacientes.

Los atomizadores y nebulizadores remodelaron la administración de

medicamentos en aerosol. El Dr. Auphon en Francia fue el primero
en desarrollar un dispositivo atomizador en 1849, seguido por Jean
Sales Girons, que hizo un dispositivo portátil con una función simi-
lar (figura 116).

316
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 116. The pulverisateur developed by Jean Sales-Girons in 1858.

Fuente: DOI: 10.1007/978-1-4419-9745-6_3 (5)

Utilizando los principios del físico suizo Daniel Bernoulli y el físico

italiano Giovanni Battista Venturi, el médico alemán Bergson de-
sarrolló el Hydrokonium, un dispositivo de bulbo de goma para ad-
ministrar medicamentos en forma de aerosol en 1862. Esto allanó el
camino para un mayor avance y permitió un mayor desarrollo en dis-
positivos portátiles a principios del siglo XX. El nebulizador Wright
fue el primer nebulizador de plástico introducido en 1950 (figura 117).

Figura 117. Nebulizador jet-venturi (1950).

Fuente: (Alharbi et al., 2021) (6)

317
9 Aerosolterapia

Actualmente, hay nuevos avances disponibles en la administración de

medicamentos inhalados y sus aplicaciones. Esto permite varias op-
ciones de tratamiento variantes en el tratamiento y la prevención de
infecciones respiratorias, utilizando corticosteroides inhalados más
seguros (ICS), así como terapia sistémica y de reemplazo genético.

Mecanismos de deposición de aerosoles

Los principales mecanismos de deposición de aerosoles incluyen la

impactación inercial, la sedimentación gravitacional (asentamiento)
y la difusión.

La impactación inercial (ImIn): Es el depósito de partículas cuando

estas colisionan con la superficie, durante los cambios de dirección.
La ImIn se produce con partículas más grandes (> 3 μm) de movi-
miento rápido.

Esta característica de la ImIn depende del diámetro aerodinámico de

masa media (MMAD) que se describe como el tamaño promedio de
las partículas y se concluye que a mayor MMAD, mayor es el tamaño
promedio de la partícula.

Otro factor relevante directo de la ImIn es el diámetro de las transi-

ciones en la vía aérea, en el epitelio nasal y orofaringe, partículas ma-
yores a 10um de MMAD tienden a impactarse y en estructuras como
como tráquea y bronquios de amplio calibre partículas entre 5- 10um
MMAD hacen lo propio (figura 118).

318
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 118. Modelo que demuestra la impactación inercial (ImIn).

Partículas con mayor MMAD representan mayor impactación.

Fuente: Elaboración propia.

La sedimentación gravitacional es una función de la masa y el

tiempo de las partículas, con la tasa de sedimentación proporcional
al tamaño y la masa de las partículas. Se traduce en el efecto que ejer-
ce la gravedad sobre las partículas no influenciadas por la inercia. Es
considerado el mecanismo primario para el depósito de partículas
con bajas tasas de MMAD (1um-5um). Es un mecanismo eficiente en
generaciones bronquiales distales durante el periodo o fases de pau-
sas inspiratorias (figura 119).

Figura 119. Sedimentación gravitacional. En azul, partículas pequeñas

que logran la sedimentación a pesar de no estar influenciado por
fuerzas inerciales.

Fuente: Elaboración propia

319
9 Aerosolterapia

La difusión se produce con partículas de menos de 1 μm donde el mo-

vimiento browniano (movimiento continuo e irregular en zig zag de
una partícula pequeña en un ambiente) tiene una mayor influencia
sobre la partícula en movimiento. Este movimiento aleatorio asocia-
do al tamaño de la partícula, permite el depósito sobre el epitelio res-
piratorio (figura 120).

Figura 120. Difusión. En azul, partículas pequeñas que logran la sedimen-

tación gracias a los movimientos Brownianos

Fuente: Elaboración propia.

Estos mecanismos entran en juego cuando las partículas de aerosol

se inhalan por vía oral o por la nariz. Las partículas más grandes (>
10 μm) se filtran en la nariz y/o la orofaringe, principalmente por im-
pactación inercial; las partículas de 5 a 10 μm generalmente alcanzan
las generaciones proximales del tracto respiratorio inferior y las par-
tículas de 1 a 5 μm llegan a la periferia del pulmón.

El tamaño de las partículas juega un papel importante en la deposi-

ción pulmonar, junto con la velocidad de las partículas y el tiempo
de sedimentación. A medida que el tamaño de las partículas aumenta
por encima de 3 μm, el depósito de aerosol se desplaza desde la perife-
ria del pulmón hacia las vías respiratorias conductoras.

La deposición oro faríngea aumenta a medida que el tamaño de las

partículas aumenta por encima de 6 μm. La pérdida espirada es alta

320
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

con partículas muy pequeñas de 1 μm o menos. En consecuencia, los

tamaños de partículas de 1 a 5 μm son mejores para llegar a la perife-
ria del pulmón, mientras que las partículas de 5 a 10 μm se depositan
principalmente en las vías respiratorias conductoras y las partículas
de 10 a 100 μm se depositan principalmente en la nariz.

Administración de aerosoles

Los dispositivos de aerosol de uso terapéutico clínico producen tama-

ños de partículas heterodispersos, lo que significa que hay una mezcla
de tamaños de partículas en el aerosol. Los aerosoles monodispersos,
que consisten en un solo tamaño de partícula, son raros en la naturale-
za y la medicina, por la dificultad en el control del tamaño (8).

Una medida que cuantifica un aerosol hetero disperso es el diámetro

medio de masa (MMD). Esta medida determina el tamaño de partícu-
la (en µm) por encima y por debajo del cual está contenido el 50% de
la masa de las partículas (promedio del tamaño). Este es el tamaño de
partícula que divide uniformemente la masa o la cantidad de fárma-
co en la distribución del tamaño de partícula.

Generalmente se da como el diámetro aerodinámico mediano de

la masa, o MMAD, debido a la forma en que se miden los tamaños.
Cuanto mayor sea el MMAD, más tamaños de partículas serán de diá-
metros mayores (tabla 27).

Tabla 27. Características de las partículas de aerosoles.

TAMAÑO (µm) % DEPÓSITO LOCALIZACIÓN

100 100 Boca, nariz, equipo de aerosol

100 - 40 100 Vía aérea superior

40 - 15 40-100 Vía aérea superior

15 - 8 30-40 Bronquios

5–2 >55 Bronquiolos

321
9 Aerosolterapia

TAMAÑO (µm) % DEPÓSITO LOCALIZACIÓN

2-1 <50 Alvéolos

1 <10 Exhalación

Fuente: Elaboración propia

Generadores de aerosoles

Se utilizan tres tipos comunes de generadores de aerosol para la ad-

ministración de fármacos inhalados: el nebulizador de pequeño vo-
lumen (NPV), el inhalador de dosis pedida presurizado (IDMp) y el
inhalador de polvo seco (IPS) (figura 121). Cada tipo de dispositivo se
describe a continuación:

• Nebulizador de pequeño volumen: El NPV es un generador de

aerosol que convierte soluciones o suspensiones de medicamen-
tos líquidos en aerosol y funciona con aire comprimido, oxígeno,
un compresor o un dispositivo eléctrico.
• Inhalador de dosis medida presurizado: El IDMp es una com-
binación de dispositivo de fármaco autónomo, pequeño y portá-
til que dispensa múltiples dosis por un valor medido. Debido a
la gran pérdida de medicación en la orofaringe y la dificultad de
coordinación manual con los IDMp, las cámaras de sujeción y los
espaciadores se utilizan a menudo como dispositivos auxiliares
con el IDMp.
• Inhalador de polvo seco: el IPS es un dispositivo en aerosol que
administra el fármaco en forma de polvo, generalmente con un
sistema de dosificación accionado por la respiración.

322
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Figura 121. Dispositivos para administración de aerosoles

terapéuticos médicos.

Nebulizador de Inhalador
Inhalador de dosis medida
pequeño volumen de polvo
presurizado (IDMp)
(NPV) seco(IPS)

Fuente: Elaboración propia

Factores que afectan la administración de aerosoles

Algunos factores pueden afectar el depósito de aerosoles. Estos facto-

res se clasifican de acuerdo con el origen del factor entre intrínsecos
al aerosol y extrínsecos a este (9).

• Tamaño y forma de la partícula: El tamaño y la forma de las

partículas condicionan el depósito del aerosol en el pulmón. El
tamaño se define mediante lo que se denomina diámetro de la
masa media aerodinámica (DMMA) o diámetro de una partícula
de masa igual a la mediana de las partículas de una población.

• Velocidad del aire (flujo): Las partículas del aerosol son trans-
portadas en la vía aérea por una corriente de aire a velocidades y
condiciones variables. La trayectoria se ve afectada por las mis-
mas. En las cuatro primeras generaciones de la vía aérea, para
cualquier tamaño de partícula, el depósito aumenta según lo hace
el flujo inspiratorio. Sin embargo, lo contrario sucede en las últi-

323
9 Aerosolterapia

mas generaciones de la vía aérea, en donde el depósito de partícu-

las es inversamente proporcional a este flujo. Esto es debido a que
el incremento del flujo inspiratorio disminuye el tiempo de per-
manencia de las partículas en la vía aérea, por lo que los efectos de
la gravedad y del movimiento browniano van a verse muy reduci-
dos. Evidentemente, se precisa un flujo inspiratorio lento, capaz
de arrastrar las partículas hacia el interior del árbol bronquial.

• Geometría de las vías aéreas: Las probabilidades de depósito de

las partículas por choque aumentan cuanto mayor es el tamaño
de las propias partículas, cuanto mayor sea el flujo de aire inspi-
rado, cuanto mayor sea el ángulo de separación entre dos ramas
y cuanto más estrecha sea la vía aérea.

• Grado de humedad: Las partículas de fármaco de los aerosoles

pueden ser higroscópicas en mayor o menor medida. La higros-
copicidad es la propiedad de algunas sustancias de absorber y
exhalar la humedad según el medio en que se encuentran. Esto
hace que puedan aumentar o disminuir de tamaño al penetrar
en la vía aérea, con la consiguiente modificación del patrón de
depósito respecto a lo esperado inicialmente.

El diámetro que alcanza una partícula después de su crecimiento

higroscópico depende de su diámetro inicial, de las propiedades
intrínsecas de la partícula y de las condiciones ambientales de
las vías aéreas. La fracción molar de vapor de agua contenida en
la vía aérea ha demostrado ser un factor importante en relación
con el aumento del DMMA de las partículas del aerosol. En gene-
ral, se considera que el crecimiento higroscópico afecta poco a
las partículas con DMMA inferior a 0,1μm, mientras que es muy
intenso en las partículas con DMMA superior a 0,5μm.

La higroscopicidad puede ser utilizada para favorecer el depósito

de fármacos inhalados en áreas pulmonares con características
morfológicas específicas y que requieran la retención de una mo-
lécula de mayor tamaño.

324
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

• Mecanismos de aclaramiento mucoliciar: Una vez deposita-

das en las vías aéreas, las partículas pueden ser arrastradas por
el sistema mucociliar, degradadas o absorbidas a la circulación
sistémica o a los conductos linfáticos. El primer mecanismo se
da en las vías aéreas de conducción (desde la tráquea hasta los
bronquiolos terminales), tapizadas por epitelio ciliado, el cual
está cubierto por moco en el que se distinguen dos capas: una
capa periciliar de baja viscosidad, o sol, y una capa que cubre a
esta, más espesa, o gel. Esta capa bifásica de moco protege al epi-
telio de la deshidratación, ayuda a humidificar el aire y propor-
ciona una barrera protectora al atrapar las partículas inhaladas.

Las partículas insolubles quedan atrapadas en el gel y se despla-

zan hacia la región faringo laríngea, por el movimiento de los
cilios del epitelio, donde va a ser expectorado o deglutido. La
velocidad de aclaramiento va a depender del número de células
ciliadas y de la frecuencia con que batan los cilios, y puede verse
afectada por factores que actúen sobre el funcionamiento de los
cilios o sobre la cantidad y la calidad del moco.

Las partículas solubles son eliminadas por mecanismos absortivos.

Las moléculas liposolubles atraviesan el epitelio respiratorio por
transporte pasivo; las moléculas hidrosolubles pueden atravesar la
barrera epitelial bien a través de los espacios intercelulares o bien
por transporte activo (por mecanismos de endocitosis y exocitosis).

Una vez ubicadas en la región submucosa, las partículas pue-

den pasar a la circulación sistémica, a la circulación bronquial
o al sistema linfático. Las partículas que alcanzan a depositarse
en los alvéolos pueden ser fagocitadas y eliminadas por los ma-
crófagos alveolares, en el caso de que sean partículas insolubles
(mecanismo no absortivo), o bien pueden ser absorbidas hacia la
circulación sistémica si son solubles.

• Técnica de administración: El patrón de respiración influye en

la deposición de aerosoles en el tracto respiratorio inferior. Se

325
9 Aerosolterapia

debe instruir al paciente para que realice respiraciones profun-

das periódicas durante la terapia con aerosol. Esta práctica ha de-
mostrado tener mayor deposito del medicamento en la vía aérea.

• Interface del dispositivo: Los aerosoles se pueden administrar

usando ya sea una boquilla o una mascarilla. Muchos estudios
han demostrado los beneficios del uso de la boquilla. La nariz
tiende a filtrar más aerosol que la boca, por lo que se debe fomen-
tar el uso de una boquilla, cuando sea apropiado. Las boquillas
no se pueden utilizar para bebés y niños pequeños. Además, el
uso de una boquilla puede resultar incómodo para una terapia de
aerosol más prolongada.

El uso de una mascarilla aumenta la cantidad de aerosol que se de-

posita en la cara, los ojos y la nariz. Ya sea que se utilice una boquilla
o una mascarilla; es importante instruir al paciente a inhalar por la
boca durante la terapia con aerosol. El diseño y el ajuste adecuados de
la mascarilla pueden optimizar la dosis inhalada y reducir la deposi-
ción en los ojos.

La tabla 28 resume los aspectos intrínsecos y extrínsecos que influyen

en la terapia de aerosol.

Tabla 28. Factores de intrínsecos y extrínsecos de la aerosolterapia.

FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS

Tamaño de la partícula Velocidad del aire

Forma de la partícula Geometría de las vías aéreas

Interface del dispositivo Grado de humedad

Mecanismo de aclaramiento mucociliar

Técnica de administración: Volumen pulmonar,

tiempo de apnea, patrón respiratorio.

Fuente: Elaboración propia

326
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Dispositivos de administración

Los dispositivos empleados en la actualidad para la administración

de fármacos inhalados pueden dividirse en tres tipos: nebulizadores,
inhaladores con cartucho presurizado e inhaladores de polvo.

• Nebulizadores: Actualmente se encuentran disponibles un sin

fin de modelos comerciales, sin embargo, podemos distinguir
tres tipos: Los jet, los ultrasónicos y los mesh. Los nebulizado-
res permiten administrar dosis elevadas de fármacos en pacien-
tes sin capacidad de coordinación o de cooperación y permiten
la administración de varias sustancias mezcladas en una misma
solución.

El flujo inspiratorio mínimo necesario para que el aerosol produ-

cido por un nebulizador alcance los pulmones es de 6-8l/min. Sin
embargo, se producen elevadas pérdidas de fármaco al quedar
retenida gran parte de la medicación en el nebulizador en forma
de espacio muerto o al perderse en el aire ambiente durante la
espiración. Se ha estimado que tan solo el 10% de la dosis coloca-
da inicialmente en el nebulizador va a depositarse eficazmente
en los pulmones. Las gotas grandes van a quedar depositadas en
la orofaringe, mientras que las demasiado pequeñas penetran en
los pulmones y vuelven a ser expulsadas durante la espiración.

El depósito pulmonar puede aumentarse modificando el modo

de inhalación del paciente. La mayoría de los pacientes inhalan
empleando el volumen circulante propio. Si se realizan inhala-
ciones profundas seguidas de una apnea, la cantidad de fármaco
retenida en los pulmones puede incrementarse hasta un 14-17%.
Probablemente la manera más práctica de modificar el patrón
de depósito sea disminuir el tamaño de las gotas generadas. Esto
puede producirse en los nebulizadores ultrasónicos, haciendo
vibrar al cristal piezo eléctrico a una mayor frecuencia, y en los
de tipo jet aumentando el flujo del gas comprimido.

327
9 Aerosolterapia

• Nebulizador jet: También se denominan “atomizadores” o “ne-

bulizadores neumáticos” y se utilizan ampliamente en la prácti-
ca médica pediátrica y de adultos. Los nebulizadores jet se basan
en el principio de Bernoulli, en el que una corriente de aire de
alta velocidad de la fuente presurizada, es responsable de la for-
mación del aerosol rompiendo la partícula en gotitas gracias a
los deflectores del dispositivo.

Actualmente, se prefiere el IDMp en lugar de los nebulizadores,

porque son portátiles y hacen menos ruido. Generalmente, los
nebulizadores jet son utilizados por pacientes que tienen dificul-
tades para usar inhaladores, como en casos de enfermedad respi-
ratoria grave o en ataques de asma graves, así como en los casos
donde el paciente no coopera durante la administración.

• Nebulizador ultrasónico: Los nebulizadores de ondas ultrasóni-

cas están disponibles desde la década de 1960. En estos dispositivos,
un oscilador electrónico se utiliza para generar ondas ultrasónicas
de alta frecuencia que son convertidas en vibraciones mecánicas
por un elemento piezo eléctrico que está en contacto con un depósi-
to de líquido, generando aerosol. Estos dispositivos, generalmente
son portátiles y no hacen ruido. Algunos modelos pueden producir
partículas de 1 a 6 μm de MMAD. Los nebulizadores ultrasónicos de
pequeño y gran volumen están disponibles comercialmente para
administrar fármacos. Mediante este mecanismo de atomización,
el paciente nebuliza la medicación, que se convierte en gotitas di-
minutas que entran en la cavidad nasal u oral y producen los mejo-
res efectos terapéuticos al ser absorbidas en el tracto respiratorio.

• Nebulizadores Mesh (malla): Los nebulizadores de malla usan

electricidad para hacer vibrar un elemento piezoeléctrico (a
aproximadamente ~ 128 KHz) que mueve las formulaciones lí-
quidas a través de una malla fina para generar aerosol.

El diámetro de la malla o apertura determina el tamaño de la partí-

cula generada. Los nebulizadores de malla son muy eficientes y pro-

328
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

ducen un volumen residual mínimo (0,1 a 0,5 ml). Los nebulizadores

de malla utilizan dos mecanismos básicos de acción: malla vibratoria
activa y malla pasiva (10) (figura 122).

Figura 122. Mecanismos mecánicos de los aerosoles.

Fuente: Elaboración propia.

Inhaladores

El inhalador de dosis medida presurizado y el inhalador de polvo

seco, son dispositivos médicos de administración en aerosol que
combinan un dispositivo con una formulación y dosis de fármaco es-
pecíficas. Cada actuación del inhalador está asociada con una única
inspiración del paciente. Por lo general, se trata de dispositivos para
un solo paciente que se dispensan en la farmacia con una cantidad
específica de medicación y se desechan cuando la medicación se ha
agotado (dosis medida).

329
9 Aerosolterapia

A los pacientes se les prescriben comúnmente varios tipos de inha-

ladores con diferentes instrucciones de funcionamiento. La confu-
sión entre el funcionamiento del dispositivo puede resultar en una
terapia subóptima. Por ejemplo, los IDMp normalmente requieren
un flujo inspiratorio lento (<30 L / min) con una apnea, mientras que
un IPS puede requerir flujos significativamente altos (30-90 L / min)
en sus propiedades resistivas para dispersar una dosis completa. Los
pacientes pueden confundir qué flujo inspiratorio realizar con qué
dispositivo y pueden obtener mucho menos fármaco de ambos dis-
positivos. Por lo tanto, la educación y la demostración repetitiva del
retorno son las claves para el uso adecuado del inhalador.

En la tabla 29 se enumeran las ventajas y desventajas de los inhalado-

res de dosis medidas presurizados.

Tabla 29. Ventajas y desventajas de los IDMp.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Portátil, liviano y compacto. Requiere coordinación del operador y la respiración.

Requerimientos de patrón de inhalación y apnea

Disponibilidad de múltiples dosis.
adecuado.

Tiempo de tratamiento corto. Grado de humedad.

Dosis administradas exactas. Reacción a los propelentes en algunos pacientes.

No requiere preparación de medica-

Deposición oro faríngea.
mentos.

Es difícil determinar la dosis que queda en el reci-

Difícil de contaminar.
piente sin contador de dosis.

Fuente: Elaboración propia.

Tipos de inhaladores
(inhaladores de dosis medida presurizados – IDMp)

Hay dos tipos principales de IDMp, convencionales e inhaladores de

niebla suave. Independientemente del fabricante o del ingrediente

330
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

activo, los componentes básicos del IDMp incluyen el recipiente, los

propelentes, el medicamento, la válvula dosificadora y el actuador.

IDMp convencional

El IDMp consta de un recipiente, el medicamento, el propelente/ex-

cipiente, una válvula dosificadora, la boquilla y el activador. El me-
dicamento representa solo el 1- 2% de la mezcla emitida por el IDMp
y es suspendido o disuelto en la mezcla de propulsor/excipiente. El
propulsor del IDMp constituye el 80% de la mezcla.

Estos agentes evitan la agregación de las partículas del fármaco y lu-

brican la válvula dosificadora. También se aseguran de que el medica-
mento esté bien suspendido en el recipiente. La válvula dosificadora
actúa para preparar una dosis medida previamente de medicamento
junto con el propulsor.

El volumen de la válvula dosificadora cambia de 25 a 100 μL y propor-

ciona de 50 μg a 5 mg de fármaco por actuación, según la formulación
del fármaco. El IDMp convencional tiene un diseño sencillo de pre-
sionar y respirar (figura 123).

Al presionar el actuador se libera la mezcla de fármaco-propulsor/ex-

cipiente, que luego se expande y se vaporiza para convertir el medi-
camento líquido en un aerosol. La vaporización inicial del propulsor
enfría la suspensión de aerosol. El recipiente alinea el orificio de la
válvula dosificadora con la cámara de dosificación, cuando se presio-
na hacia abajo. Luego, la alta presión de vapor del propulsor fuerza
una dosis medida previamente de medicación fuera de este orificio y
a través de la boquilla del actuador.

Por último, al soltar la válvula dosificadora se vuelven a llenar las cá-

maras con otra dosis de la mezcla de fármaco y propulsor. Los pro-
pulsores utilizados con pMDI son HFA (Hidrofluoroalcanos). Los
HFA son farmacológicamente inertes y no contienen surfactante ni
usan alcohol para este propósito.

331
9 Aerosolterapia

Figura 123. Mecanismo de acción IDMp.

Fuente: Elaboración propia.

Un método ampliamente utilizado para la medición del contenido

de este tipo de inhaladores consiste en sumergir el recipiente en un
medio acuático. De acuerdo con el grado de flotabilidad en el agua se
podrá identificar este contenido (figura 124).

Figura 124. Relación flotabilidad-contenido del IDMp.

Fuente: Elaboración propia.

IDMp de niebla suave

El IDMp de niebla suave es un inhalador de niebla suave sin propelen-

te; utiliza energía mecánica en forma de resorte tensado para gene-

332
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

rar la nube de aerosol suave. La energía de girar la base transparente

media vuelta hacia la derecha, extrae un volumen medido predeter-
minado de solución del cartucho de medicación, a través de un tubo
capilar hacia una microbomba.

Cuando se presiona el botón de liberación de dosis, la energía del re-

sorte empuja la solución hacia la boquilla, creando una suave nube
de aerosol que dura aproximadamente 1,5 segundos. Al igual que los
inhaladores convencionales, este sistema requiere ser agitado antes
de su uso y en los momentos en que el dispositivo no se haya utiliza-
do. Este dispositivo posee un indicador de dosis.

Actualmente existen varias formulaciones en aerosol disponibles

para su uso en IDMp. Los inhaladores de dosis medidas presurizados
se utilizan actualmente para administrar agonistas beta-2, anticoli-
nérgicos, combinaciones de anticolinérgicos/agonistas beta-2, corti-
costeroides y fármacos antiasmáticos (tabla 30).

Tabla 30. Medicamentos disponibles en aerosol.

Broncodilata-
Salbutamol Ventolin®, Assal®, Aurosal®, Farmarest®,
dores de corta
Inbumed®, Salamol®, Salbutalan®
acción Bromuro de ipratropio
Atopyo® y Atrovent®Qvar®, Baclonet®,
Beclometasona
Beclazone®, Dobipro®, Mizraba
Esteroides Ciclesonida
inhalados Alvesco®
Fluticasona
Flixotide®
Budesonida
Numark®, Aerosial®, Jagodi®
Fluticasona con sal-
Combinación Seretide Evohaler®, Lasfligen®
IDMp meterol
de esteroide Vannair®
inhalado y bron- Budesonida con for-
moterol Zenhale®
codilatadores de
larga acción Mometasona con for- Dosis única: Miflonide Aerolizer®
moterol Multidosis: Pulmicort Turbuhaler®
Budesonida Multidosis: Elovent Twisthaler®
Mometasona Dosis única: Nimbus y Ulfhinlas®
Esteroides
inhalados Fluticasona con sal- Multidosis: Seretide Diskus e Irflosol
meterol Forspiro®

333
9 Aerosolterapia

Combinación
Budesonida con for-
de esteroide
moterol
IPS inhalado y bron-
codilatadores de Bromuro de aclidinio Multidosis: Symbicort Turbuhaler®
larga acción con formeterol
Dosis única: Duaklir Genuair®
Beclometasona con
Broncodilata- Multidosis: Innovair Nexthaler®
formoterol
dores de larga
acción Trifenatato de vilate- Multidosis: Relvar Ellipta®
rol con fluticasona
Multidosis: Oxis Turbuhaler®
Broncodilata-
Niebla Fumarato de formo-
dores de corta Combivent Respimat®
fina terol
acción
Salbutamol con bro- Spiriva Respimat®
Broncodilata- muro de ipratropio
dores de larga
Tiotropio
acción

IPS: Inhalador de Polvo Seco; IDMp: Inhalador de Dosis Medida presurizado.

Fuente: Elaboración propia.

Espaciadores durante el uso de IDMp

Un espaciador es un dispositivo de extensión que se sitúa entre el pa-

ciente y el IDMp. Estos dispositivos ayudan a mejorar la eficiencia en
el uso de los cartuchos presurizados al aumentar la distancia entre la
boca y el dispositivo, lo que disminuye la velocidad de flujo del aero-
sol y el impacto en la orofaringe, y permite la evaporación y la dismi-
nución del tamaño de la partícula. Además, facilitan la penetración
y depósito pulmonar (mayor al 30%) (figura 125).

Figura 125. Tipos de espaciadores para IDMp.

334
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Fuente: Elaboración propia.

Varios factores influyen sobre su eficacia: el espacio entre la entrada y

la salida del inhalador, el material del que están hechos, la técnica de
inhalación y el cuidado en general del dispositivo.

Existen diferentes tipos de espaciadores: el tubo abierto, el diseño de

flujo inverso, en el cual el IDMp se sitúa cerca de la boca y es dispa-
rado en dirección lejana al paciente, y la cámara con reservorio o de
retención, que es la más utilizada y que permite mantener el aerosol
dentro de la cámara por un tiempo finito.

Los hay de gran diversidad de tamaño: desde 50 ml hasta 750 ml, lo

cual puede impactar en la cantidad total del fármaco que se deposita
en la orofaringe o en los pulmones. Cuando el espaciador es pequeño,
se deposita menos medicamento a nivel pulmonar y más a nivel oro fa-
ríngeo. Inversamente, al aumentar la capacidad del espaciador, existe
un mejor depósito a nivel pulmonar y menos a nivel oro faríngeo.

Sin embargo, cuando se trata de pacientes con un volumen corriente

pequeño (niños ≤ 2 años), el volumen de espaciado grande, requiere

335
9 Aerosolterapia

de tiempos más largos de administración. Existen estudios donde los

diferentes dispositivos espaciadores aumentan la biodisponibilidad
del medicamento inhalado. Sin embargo, el punto fundamental para
la entrega del medicamento es una técnica adecuada. La tabla 31 resu-
me las ventajas y desventajas de usar cámaras espaciadoras con IDMp.

Tabla 31. Ventajas y desventajas de usar cámaras o espaciadores

usados con IDMp.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Reducción de la impactación Grande y voluminoso en comparación con IDMp

Aumento del fármaco inhalado de dos a

Mas costoso que el IDMp
cuatro veces sobre el IDMp

Permite el uso de IDMp en situaciones

Requiere ensamblaje
agudas

No se requiere preparación de medica- Errores del paciente al disparar múltiples dosis

mentos en la cámara antes de inhalar

Simplificación de la coordinación y la
Posible contaminación con inadecuada limpieza
inhalación de IDMp

Ayuda a reducir los efectos secundarios

locales y sistémicos.

Fuente: Elaboración propia.

Técnicas de administración

A continuación, se presentan algunas recomendaciones para la ad-

ministración de aerosoles:

Nebulizadores convencionales y jet

• Ensamblar el tubo, la copa del nebulizador y la boquilla (o mas-

carilla).
• Colocar el medicamento en el reservorio del nebulizador.

336
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

• Ubicar el paciente en posición sedente.

• Conectar el nebulizador a una fuente de alimentación eléctrica y
de gas.
• Pídale al paciente respirar tranquilamente hasta el final de la me-
dicación.
• Mantener el nebulizador vertical durante el tratamiento.
• Enjuagar el nebulizador con agua estéril o destilada y dejarlo secar
al aire.

Nebulizadores ultrasónicos y de malla

Cuando se utiliza un nebulizador ultrasónico o de malla, se debe te-

ner en cuenta:

• Armado y montado correcto del nebulizador según las especifica-

ciones del fabricante.
• Seguir las instrucciones del fabricante para realizar una prueba de
funcionalidad antes del primer uso de un nebulizador nuevo, así
como después de cada desinfección para verificar su correcto fun-
cionamiento.
• Verter la solución en el depósito de medicación. No exceder el volu-
men recomendado por el fabricante.
• Sentar el paciente en posición vertical.
• Conectar y encender la energía.
• Sostener el nebulizador en la posición recomendada por el fabri-
cante.
• Seguir las instrucciones de técnica de respiración recomendadas
por el fabricante para estos nebulizadores ultrasónicos y de malla
de diseño exclusivo.
• Si el tratamiento debe interrumpirse, apagar la unidad para evitar
desperdicios.

337
9 Aerosolterapia

• Al finalizar el tratamiento, desarmar y limpiar según lo recomen-

dado por el fabricante.
• Cuando utilice un nebulizador de malla, no tocar la malla durante
la limpieza. Esto dañará la unidad.
• Una o dos veces por semana, desinfectar el nebulizador siguiendo
las instrucciones del fabricante.

Técnica para IDMp con espaciador

Recomendaciones al paciente:

• Retire la tapa de la boquilla y agite bien el inhalador.

• Presione el IDMp en el aire si es nuevo o no se ha utilizado durante
varios días.
• Monte el aparato y compruebe si hay objetos extraños, retírelos.
• Mantenga el recipiente en posición vertical.
• Siéntese derecho o levántese.
• Respire completamente.

Siga las instrucciones a continuación según el tipo de interfaz de dis-

positivo utilizado:

Con la boquilla

• Coloque la boquilla del espaciador entre sus dientes y selle sus la-
bios. Asegúrese de que su lengua esté debajo de la boquilla y no blo-
quee el IDMp.
• Accione el IDMp cuando comience a inhalar lentamente. También
asegúrese de inhalar lentamente si el dispositivo produce un “silbi-
do” que indica que la inspiración es demasiado rápida.
• Aleje la boquilla de la boca y contenga la respiración durante diez
segundos. Si no puede contener la respiración durante diez segun-
dos, manténgalo así el mayor tiempo posible.

338
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Con la máscara

• Coloque la mascarilla cubriendo completamente sobre la na-

riz y la boca y asegúrese de que se ajuste firmemente a la cara.
Mantenga la mascarilla en su lugar y accione el IDMp c uando
comience a inhalar lentamente. También asegúrese de inhalar
lentamente si el dispositivo produce un “silbido” que indica que
la inspiración es demasiado rápida.
• Mantenga la mascarilla mientras realiza seis respiraciones nor-
males (incluidas la inhalación y la exhalación), luego retire la
máscara.
• Espere de 15 a 30 segundos si necesita otra dosis de medicamento.
• Repita los pasos anteriores hasta alcanzar la dosis prescrita.
• Si está tomando un corticosteroide, enjuague la boca después del
medicamento,
• Vuelva a colocar la tapa de la boquilla en el IDMp después de
cada uso.

Referencias bibliográficas

1. Colbeck I, Lazaridis M, (editores). Aerosol science: Technology and

applications. John Wiley & Sons Inc; 2014. [citado 1 abril del 2022]

2. SW, Thiel CG. The history of therapeutic aerosols: A chronological re-

view. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv [Internet]. 2017;30(1):20–41. [cita-
do 1 abril del 2022]. DOI: https://doi.org/10.1089/jamp.2016.1297

3. Llagostera A, Torres M, Costa MA. El complejo psicotrópico en

Solcor 3 (San Pedro de Atacama). Estud atacameños [Internet].
1988;(9):67–106. [citado 1 abril del 2022] DOI: https://doi.org/10.22199/
s07181043.1988.0009.00004

4. Murnane B, Murnane D, Sanders M, Snell N. ‘Great ease and simplici-

ty of action’: Dr Nelson’s Inhaler and the origins of modern inhalation

339
9 Aerosolterapia

therapy. Sci Mus Group J [Internet]. 2021;8(8). [citado 1 abril del 2022].
DOI: https://doi.org/10.15180/170807

5. Wood, M. A medical history of smoking, from cure to killer. Wellcome

collections. 2019. [citado 1 abril del 2022]. Disponible es: https://wellco-
mecollection.org/articles/XJuZahAAAEQGUhrg

6. Sanders M. Pulmonary drug delivery: An historical overview. En: Con-

trolled Pulmonary Drug Delivery. New York, NY: Springer New York;
2011. p. 51–73. [citado 1 abril del 2022]. DOI: https://doi.org/10.1007/978-
1-4419-9745-6_3

7. Alharbi AS, Yousef AA, Alharbi SA, Al-Shamrani A, Alqwaiee MM, Al-
meziny M, et  al. Application of aerosol therapy in respiratory disea-
ses in children: A Saudi expert consensus. Ann Thorac Med [Internet].
2021;16(2):188–218. [citado 1 abril del 2022]. DOI: https://doi.org/10.4103/
atm.atm_74_21

8. Fernández Tena A, Casan Clarà P. Depósito pulmonar de partículas

inhaladas. Arch Bronconeumol [Internet]. 2012;48(7):240–6. [citado 1
abril del 2022]. DOI: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2012.02.003

9. Devadason SG, Everard ML, Le Souëf PN. Aerosol therapy and delivery
systems. En: Pediatric Respiratory Medicine. Elsevier; 2008. p. 235–40.
[citado 1 abril del 2022]. DOI: https://doi.org/10.1016/b978-032304048-
8.50021-9

10. Fernández-Soto JR, Navarrete-Rodríguez EM, Del-Río-Navarro BE,

Saucedo-Ramírez OJ, Del-Río-Chivardi JM, Meneses-Sánchez NA,
et  al. Asma: uso adecuado de dispositivos para inhalación. Bol Med
Hosp Infant Mex [Internet]. 2019;76(1):5–17. [citado 1 abril del 2022] DOI:
https://doi.org/10.24875/bmhim.18000127

11. Kaur R, Garg T, Rath G, Goyal AK. Advanced aerosol delivery devices
for potential cure of acute and chronic diseases. Crit Rev Ther Drug Ca-
rrier Syst [Internet]. 2014;31(6):495–530. [citado 1 abril del 2022] .https://
doi.org/10.1615/CritRevTherDrugCarrierSyst.2014010527

340
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

12. Rau JL. The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir Care.
2005;50(3):367–82. [citado 1 abril del 2022].

341
Índice de Tablas

Tabla 1. Características regionales de la vía aérea............................................23

Tabla 2. Segmentación bronquial .................................................................37
Tabla 3. Composición de los gases en la atmósfera...........................................50
Tabla 4. Composición de los gases en la tráquea...............................................51
Tabla 5. Propiedades estáticas y dinámicas pulmonares. ..................................92
Tabla 6. Capacidades pulmonares..................................................................99
Tabla 7. Procedimientos de la Escuela Europea................................................122
Tabla 8. Indicaciones y contraindicaciones de las técnicas de
reexpansión pulmonar.....................................................................161
Tabla 9. Técnicas manuales no instrumentales................................................162
Tabla 10. Valores normales para presiones respiratorias máximas.....................237
Tabla 11. Ecuaciones de regresión relacionadas con las presiones respiratorias
máximas y la edad. ..........................................................................238
Tabla 12. Características de ensayos clínicos controlados en los que se ha
estudiado el efecto del EMI en pacientes que presentan EPOC................249
Tabla 13. Entrenamiento preoperatorio de músculos inspiratorios comparado
con atención habitual, intervención sin ejercicio para adultos en lista de
espera de cirugía cardíaca y abdominal mayor.....................................252
Tabla 14. Entrenamiento de la musculatura inspiratoria versus control del asma....254
Tabla 15. Entrenamiento de los músculos respiratorios versus entrenamiento
simulado en la ELA..........................................................................256
Tabla 16. Resumen de los resultados de distintas investigaciones relacionadas
con el tratamiento de los MR y su influencia en el rendimiento físico......258
Tabla 17. Factores que alteran la medición de la pulsioximetría.........................279
Tabla 18. Ventajas y desventajas del Pulsioxímetro...........................................280
Tabla 19. Relación de la capacidad de almacenamiento de oxígeno con el
tamaño del cilindro..........................................................................286
Tabla 20. Características sistemas de fuentes de oxígeno..................................289
Tabla 21. Sistemas de administración de oxígeno terapéutico............................293
Tabla 22. Características de los sistemas de alto y de bajo flujo...........................295
Tabla 23. Relación entre Flujo de oxígeno en Litros por Minuto, FIO2 y color......296
Tabla 24. Relación de flujo y FiO2 estimado por cánula nasal.............................297
Tabla 25. Relación del flujo y FiO2 estimado por máscara simple. ......................299
Tabla 26. Características ventajas y desventajas de los sistemas de bajo flujo.......300
Tabla 27. Características de las partículas de aerosoles.....................................321
Tabla 28. Factores de intrínsecos y extrínsecos de la aerosolterapia....................326
Tabla 29. Ventajas y desventajas de los IDMp...................................................330
Tabla 30. Medicamentos disponibles en aerosol..............................................333
Tabla 31. Ventajas y desventajas de usar cámaras o espaciadores usados
con IDMp. ......................................................................................336
Index of Tables

Table 1. Regional characteristics of the airway................................................23

Table 2. Bronchial segmentation ..................................................................37
Table 3. Composition of gases in the atmosphere.............................................50
Table 4. Composition of gases in the trachea...................................................51
Table 5. Static and dynamic lung properties. ..................................................92
Table 6. Lung capacities...............................................................................99
Table 7. Procedures of the European School....................................................122
Table 8. Indications and contraindications of lung re-expansion techniques......161
Table 9. Non-instrumental manual techniques...............................................162
Table 10. Normal values for maximal respiratory pressures..............................237
Table 11. Regression equations related to peak respiratory pressures and age......238
Table 12. Characteristics of controlled clinical trials in which the effect of IMT
in COPD patients has been studied....................................................249
Table 13. Preoperative inspiratory muscle training compared with usual care,
non-exercise intervention for adults on cardiac and major abdominal
surgery waiting list.........................................................................252
Table 14. Inspiratory muscle training vs. asthma control..................................254
Table 15. Respiratory muscle training versus sham training in ALS in ALS.........256
Table 16. Summary of the results of different research related to RM treatment
and its influence on physical performance.........................................258
Table 17. Factors that alter pulse oximetry measurement..................................279
Table 18. Advantages and disadvantages of the pulse oximeter..........................280
Table 19. Relationship of oxygen storage capacity to cylinder size......................286
Table 20. Characteristics of oxygen source systems.........................................289
Table 21. Therapeutic Oxygen Delivery Systems..............................................293
Table 22. Characteristics of high-flow and low-flow systems.............................295
Table 23. Relationship between oxygen flow in liters per minute,
FIO2 and color...............................................................................296
Table 24. Relationship of flow and estimated FiO2 by nasal cannula...................297
Table 25. Relationship of flow and FiO2 estimated by single mask......................299
Table 26. Characteristics advantages and disadvantages of low-flow systems......300
Table 27. Aerosol particle characteristics........................................................321
Table 28. Intrinsic and Extrinsic Factors of Aerosol Therapy.............................326
Table 29. Advantages and disadvantages of pMDIs...........................................330
Table 30. Medications available in aerosolized form........................................333
Table 31. Advantages and disadvantages of using chambers or spacers used
with pMDIs...................................................................................336
Índice de figuras

Figura 1. Características histológicas regionales de la vía aérea.........................23

Figura 2. Pared lateral de la cavidad nasal. .....................................................24
Figura 3. Vía aérea superior (vista lateral)......................................................27
Figura 4. Cartílagos laríngeos (vista anterior, vista posterior, vista
lateral corte sagital)......................................................................30
Figura 5. Músculos laríngeos........................................................................32
Figura 6. Pulmón y parénquima pulmonar.....................................................38
Figura 7. Pulmones (vista anterior)................................................................40
Figura 8. Concepto de presión barométrica y altitud........................................49
Figura 9. Ley de Dalton................................................................................52
Figura 10. Ley de Henry...............................................................................53
Figura 11. Ley de Boyle.................................................................................54
Figura 12. Ley de Charles..............................................................................55
Figura 13. Ley de Avogadro...........................................................................56
Figura 14. Ley de Gay- Lusacc........................................................................57
Figura 15. Difusión......................................................................................59
Figura 16. Grosor de la membrana.................................................................59
Figura 17. Curva de disociación de la hemoglobina por el oxígeno......................66
Figura 18. Efecto del pH sobre la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno........67
Figura 19. Efecto de la Pco2 sobre la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno....68
Figura 20. Efecto de la temperatura sobre la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno...............................................................................69
Figura 21. Efecto del 2,3-difosfoglicerato sobre la afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno............................................................69
Figura 22. Músculos del ciclo respiratorio......................................................78
Figura 23. Ciclo inspiratorio.........................................................................79
Figura 24. Curva presión-tiempo ciclo inspiratorio.........................................83
Figura 25. Curva presión tiempo a lo largo del ciclo ventilatorio........................85
Figura 26. Curva presión volumen................................................................96
Figura 27. Volúmenes y Capacidades Pulmonares............................................100
Figura 28. Curva Flujo Volumen....................................................................102
Figura 29. Técnicas de la Escuela Anglosajona. ...............................................111
Figura 30. Posiciones del Drenaje Postural (DP)...............................................11 2
Figura 31. Vibraciones torácicas....................................................................115
Figura 32. Posición de la mano para la percusión.............................................117
Figura 33. Posiciones para aplicar la vibración y percusión...............................118
Figura 34. AFEL en Adulto...........................................................................124
Figura 35. Pediátrico...................................................................................124
Figura 36. D.A............................................................................................126
Figura 37. Fases del Drenaje Autógeno............................................................127
Figura 38. DAA en lactantes..........................................................................129
Figura 39. DAA en niños pequeños................................................................129
Figura 40. ELTGOL.....................................................................................131
Figura 41. ELPr...........................................................................................132
Figura 42. Tos dirigida.................................................................................134
Figura 43. Tos Asistida Pediatría...................................................................136
Figura 44. Tos Asistida Adulto......................................................................136
Figura 45. Tos provocada.............................................................................138
Figura 46. AFER adulto................................................................................140
Figura 47. AFER pediátrico...........................................................................142
Figura 48. TEF............................................................................................143
Figura 49. DRR...........................................................................................145
Figura 50. DRR + I.......................................................................................145
Figura 51. GPR............................................................................................147
Figura 52. BTE............................................................................................148
Figura 53. Fases de la técnica ventilación tranquila o patrón diafragmático........165
Figura 54. Ventilación tranquila o patrón diafragmático..................................165
Figura 55. Ventilación a nivel de capacidad inspiratoria media.........................166
Figura 56. Fases de la técnica ventilación a nivel de capacidad inspiratoria media....167
Figura 57. Ventilación a nivel de capacidad inspiratoria máxima.......................168
Figura 58. Fases de la técnica ventilación a nivel de capacidad
inspiratoria máxima. ...................................................................168
Figura 59. Patrón ventilatorio con inspiración fraccionada..............................169
Figura 60. Fases de la técnica patrón ventilatorio con inspiración fraccionada....170
Figura 61. Patrón con suspiros inspiratorios...................................................171
Figura 62. Fases de la técnica suspiros inspiratorios. .......................................171
Figura 63. Patrón ventilatorio con espiración abreviada...................................172
Figura 64. Fases de la técnica patrón ventilatorio con espiración abreviada........173
Figura 65. Patrón ventilatorio a nivel de CRF..................................................174
Figura 66. Fases de la técnica patrón ventilatorio a nivel de CRF........................174
Figura 67. Patrón respiratorio a nivel de VR....................................................175
Figura 68. Fases de la técnica patrón respiratorio a nivel de VR.........................176
Figura 69. EDIC..........................................................................................177
Figura 70. Inspiración Profunda Sostenida....................................................179
Figura 71. Ciclo activo de la respiración.........................................................181
Figura 72. Fases del ciclo activo de la respiración.............................................182
Figura 73. Flutter........................................................................................194
Figura 74. Acapella......................................................................................199
Figura 75. RC- Cornet..................................................................................201
Figura 76. Máscara PEP................................................................................204
Figura 77. Thera PEP....................................................................................207
Figura 78. Cough-Assist...............................................................................211
Figura 79. Chaleco vibratorio.......................................................................213
Figura 80. Incentivo de flujo.........................................................................218
Figura 81. Incentivo de volumen...................................................................219
Figura 82. Uso de balón esofágico en EMR......................................................233
Figura 83. Manovacuómetro análogo. ...........................................................234
Figura 84. Manovacuómetro digital..............................................................235
Figura 85. Espirómetro utilizado para la determinación de la ventilación
voluntaria máxima......................................................................240
Figura 86. Dispositivos de entrenamiento......................................................243
Figura 87. Uso de dispositivo Threshold .........................................................245
Figura 88. Dispositivo de carga resistiva PowerBreathe....................................246
Figura 89. Dispositivo PFLEX. ......................................................................247
Figura 90. Dispositivo Power Breathe, por IMT Technologies LTD....................257
Figura 91. Dispositivo Spiro Tiger, por Laboratorios Ideag AG. Suiza.................258
Figura 92. Curva de disociación de la Hemoglobina por el Oxígeno....................276
Figura 93. Pulsioxímetro..............................................................................279
Figura 94. Sitio de punción toma de gases arteriales........................................281
Figura 95. Manómetro y flujómetro...............................................................282
Figura 96. Flujómetro..................................................................................283
Figura 97. Manómetro y flujómetro de la bala de oxígeno.................................284
Figura 98. Niplex........................................................................................285
Figura 99. Bala de oxígeno............................................................................287
Figura 100. Concentrador de oxígeno Everflo Respironics................................288
Figura 101. Flujómetro conectado a oxígeno de pared.......................................289
Figura 102. Clasificación de los humidificadores..............................................290
Figura 103. Humidificador de burbuja. ..........................................................291
Figura 104. Nariz artificial............................................................................292
Figura 105. Efecto Bernoulli.........................................................................294
Figura 106. Máscara ventury........................................................................296
Figura 107. Cánula nasal..............................................................................297
Figura 108. Máscara Simple..........................................................................299
Figura 109. Máscara de no – reinhalación.......................................................300
Figura 110. Representación esquemática antigua de aerosolterapia a través
de plantas (c.1554 BC)...................................................................312
Figura 111. Inhalador terapéutico antiguo por Christopher Bennet (1654)...........314
Figura 112. Tabla de Rapé.............................................................................314
Figura 113. Inhalador de Mudge....................................................................315
Figura 114. Inhalador de Nelson. Construido originalmente
en cerámica (siglo XIX)................................................................315
Figura 115. Cigarrillos para el manejo del asma. Potter’s Asthma Cigarettes.
© Royal College of Physicians........................................................316
Figura 116. The pulverisateur developed by Jean Sales-Girons in 1858................317
Figura 117. Nebulizador jet-venturi (1950).......................................................317
Figura 118. Modelo que demuestra la impactación inercial (ImIn). Partículas con
mayor MMAD representan mayor impactación. .............................319
Figura 119. Sedimentación gravitacional. En azul, partículas pequeñas que
logran la sedimentación a pesar de no estar influenciado por
fuerzas inerciales........................................................................319
Figura 120. Difusión. En azul, partículas pequeñas que logran la sedimentación
gracias a los movimientos Brownianos..........................................320
Figura 121. Dispositivos para administración de aerosoles terapéuticos médicos....323
Figura 122. Mecanismos mecánicos de los aerosoles.........................................329
Figura 123. Mecanismo de acción IDMp.........................................................332
Figura 124. Relación flotabilidad-contenido del IDMp......................................332
Figura 125. Tipos de espaciadores para IDMp..................................................334
Index of figures

Figure 1. Regional histologic features of the airway.........................................23

Figure 2. Lateral wall of the nasal cavity........................................................24
Figure 3. Upper airway (lateral view).............................................................27
Figure 4. Laryngeal cartilages (anterior view, posterior view,
lateral sagittal view) ......................................................................30
Figure 5. Laryngeal muscles.........................................................................32
Figure 6. Lung and lung parenchyma. ...........................................................38
Figure 7. Lungs (anterior view).....................................................................40
Figure 8. Concept of barometric pressure and altitude.....................................49
Figure 9. Dalton’s Law.................................................................................52
Figure 10. Henry’s Law................................................................................53
Figure 11. Boyle’s Law..................................................................................54
Figure 12. Charles’ Law................................................................................55
Figure 13. Avogadro’s Law............................................................................56
Figure 14. Gay-Lusacc’s Law. ........................................................................57
Figure 15. Diffusion.....................................................................................59
Figure 16. Membrane thickness....................................................................59
Figure 17. Hemoglobin dissociation curve for oxygen.......................................66
Figure 18. Effect of pH on the affinity of hemoglobin for oxygen........................67
Figure 19. Effect of Pco2 on the affinity of hemoglobin for oxygen......................68
Figure 20. Effect of temperature on the affinity of hemoglobin for oxygen..........69
Figure 21. Effect of 2,3-diphosphoglycerate on the affinity of hemoglobin
for oxygen. ..................................................................................69
Figure 22. Muscles of the respiratory cycle.....................................................78
Figure 23. Inspiratory cycle..........................................................................79
Figure 24. Pressure-time curve inspiratory cycle.............................................83
Figure 25. Pressure-time curve along the ventilatory cycle...............................85
Figure 26. Pressure-volume curve.................................................................96
Figure 27. Pulmonary Volumes and Capacities................................................100
Figure 28. Volume Flow Curve......................................................................102
Figure 29. Anglo-Saxon School Techniques....................................................111
Figure 30. Positions of Postural Drainage (PD)................................................11 2
Figure 31. Thoracic Vibrations......................................................................115
Figure 32. Hand position for percussion.........................................................117
Figure 33. Positions for applying vibration and percussion...............................118
Figure 34. AFEL in Adult..............................................................................124
Figure 35. Pediatric.....................................................................................124
Figure 36. D.A............................................................................................126
Figure 37. Phases of Autogenous Drainage......................................................127
Figure 38. AAD in infants.............................................................................129
Figure 39. AAD in young children.................................................................129
Figure 40. ELTGOL. ....................................................................................131
Figure 41. ELPr...........................................................................................132
Figure 42. Directed cough............................................................................134
Figure 43. Pediatric Assisted Coughing..........................................................136
Figure 44. Assisted Cough Adult...................................................................136
Figure 45. Provoked cough...........................................................................138
Figure 46. Adult AFER.................................................................................140
Figure 47. Pediatric AFER.............................................................................142
Figure 48. EFT............................................................................................143
Figure 49. DRR...........................................................................................145
Figure 50. DRR + I.......................................................................................145
Figure 51. GPR............................................................................................147
Figure 52. BTE............................................................................................148
Figure 53. Phases of the quiet ventilation technique or diaphragmatic pattern......165
Figure 54. Quiet ventilation or diaphragmatic pattern.....................................165
Figure 55. Ventilation at mid-inspiratory capacity level...................................166
Figure 56. Phases of the medium inspiratory capacity ventilation technique. ..... 167
Figure 57. Ventilation at maximum inspiratory capacity level...........................168
Figure 58. Phases of the ventilation technique at maximum inspiratory
capacity level...............................................................................168
Figure 59. Ventilatory pattern with fractional inspiration................................169
Figure 60. Phases of the ventilatory pattern technique with
fractional inspiration...................................................................170
Figure 61. Pattern with inspiratory sighs........................................................171
Figure 62. Phases of the inspiratory sigh technique.........................................171
Figure 63. Ventilatory pattern with abbreviated expiration..............................172
Figure 64. Phases of the ventilatory pattern technique with
abbreviated expiration. ................................................................173
Figure 65. Ventilatory pattern at CRF level.....................................................174
Figure 66. Phases of the ventilatory pattern technique at CRF level...................174
Figure 67. Ventilatory pattern at RV level.......................................................175
Figure 68. Phases of the respiratory pattern technique at RV level.....................176
Figure 69. EDIC..........................................................................................177
Figure 70. Sustained Deep Inspiration...........................................................179
Figure 71. Active breathing cycle...................................................................181
Figure 72. Phases of the active breathing cycle................................................182
Figure 73. Flutter........................................................................................194
Figure 74. Acapella......................................................................................199
Figure 75. RC- Cornet..................................................................................201
Figure 76. PEP Mask....................................................................................204
Figure 77. Thera PEP....................................................................................207
Figure 78. Cough-Assist...............................................................................211
Figure 79. Vibrating Vest..............................................................................213
Figure 80. Flow Incentive. ...........................................................................218
Figure 81. Volume incentive.........................................................................219
Figure 82. Use of esophageal balloon in EMR..................................................233
Figure 83. Analog manovacuometer..............................................................234
Figure 84. Digital manovacuometer..............................................................235
Figure 85. Spirometer used for the determination of maximum
voluntary ventilation. ..................................................................240
Figure 86. Training devices..........................................................................243
Figure 87. Use of Threshold device ................................................................245
Figure 88. PowerBreathe resistive load device................................................246
Figure 89. PFLEX device..............................................................................247
Figure 90. Power Breathe device, by IMT Technologies LTD.............................257
Figure 91. Spiro Tiger device, by Ideag Laboratories AG. Switzerland................258
Figure 92. Hemoglobin dissociation curve by oxygen.......................................276
Figure 93. Pulse oximeter.............................................................................279
Figure 94. Arterial gas sampling puncture site................................................281
Figure 95. Manometer and flowmeter............................................................282
Figure 96. Flowmeter..................................................................................283
Figure 97. Oxygen bullet manometer and flowmeter........................................284
Figure 98. Niplex........................................................................................285
Figure 99. Oxygen tank................................................................................287
Figure 100. Everflo Respironics Oxygen Concentrator......................................288
Figure 101. Flowmeter connected to wall-mounted oxygen...............................289
Figure 102. Classification of humidifiers........................................................290
Figure 103. Bubble humidifier.......................................................................291
Figure 104. Artificial nose............................................................................292
Figure 105. Bernoulli effect..........................................................................294
Figure 106. Ventury mask............................................................................296
Figure 107. Nasal cannula.............................................................................297
Figure 108. Simple mask..............................................................................299
Figure 109. No re - inhalation mask...............................................................300
Figure 110. Ancient schematic representation of aerosol therapy
through plants (c.1554 BC)............................................................312
Figure 111. Ancient therapeutic inhaler by Christopher Bennet (1654)................314
Figure 112. Snuff Tablet................................................................................314
Figure 113. Mudge inhaler............................................................................315
Figure 114. Nelson’s inhaler. Originally constructed of ceramic (19th century)......315
Figure 115. Cigarettes for the management of asthma. Potter’s Asthma
Cigarettes. Royal College of Physicians...........................................316
Figure 116. The pulverisateur developed by Jean Sales-Girons in 1858.................317
Figure 117. Jet-venturi nebulizer (1950)...........................................................317
Figure 118. Model demonstrating inertial impaction (ImIn). Particles
with higher MMAD represent higher impaction..............................319
Figure 119. Gravitational sedimentation. In blue, small particles that achieve
sedimentation despite not being influenced by inertial forces...........319
Figure 120. Diffusion. In blue, small particles that achieve sedimentation
due to Brownian motion...............................................................320
Figure 121. Devices for delivery of medical therapeutic aerosols..........................323
Figure 122. Mechanical mechanisms of aerosols..............................................329
Figure 123. Mechanism of action of pMDIs.....................................................332
Figure 124. PPMDI buoyancy-content relationship..........................................332
Figure 125. Types of spacers for pMDIs..........................................................334
Acerca de los autores
About the Authors

Guillermo Andrés Libreros Mojica

https://orcid.org/0000-0002-6266-0317 [email protected]

Nacionalidad colombiano. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

José Julián Bernal Sánchez

https://orcid.org/0000-0001-9708-8536 [email protected]

Nacionalidad colombiano. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali. Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar de la Univer-
sidad del Valle. Magíster en Ciencias Biomédicas de la Universidad
del Valle. Docente pregrado de Fisioterapia, Universidad Santiago de
Cali, Universidad del Valle, Universidad Pontificia Javeriana Cali.

Luz Edith Pérez Trejos

https://orcid.org/0000-0002-7907-7339 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Fisioterapeuta de la Universidad del Va-

lle. Magíster en Ciencias Biomédicas de la Universidad del Valle. Do-
cente del Departamento de Ciencias Biomédicas de la Universidad
del Valle.

Camilo Alejandro Erazo Escobar

https://orcid.org/0000-0002-4904-7438 [email protected]

Nacionalidad colombiano. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

355
Acerca de los autores

Alejandro Segura Ordoñez

http://orcid.org/0000-0001-8925-2244 [email protected]

Nacionalidad Colombiano. Fisioterapeuta de la Universidad del Valle.

Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar de la Universidad del Va-
lle. Magíster en Ciencias Biomédicas de la Universidad del Valle. Doc-
torado en curso en Ciencias Biomédicas de la Universidad del Valle.
Docente investigador, Departamento de Ciencias Biomédicas de la Uni-
versidad Santiago de Cali. Integrante grupo de investigación Salud y
Movimiento de la Facultad de Salud de la Universidad Santiago de Cali.

Jacqueline Peña Bartolo

https://orcid.org/0000-0001-7591-7188 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

Valentina Sánchez Ospina

https://orcid.org/0000-0003-2506-8151 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Estudiante de Fisioterapia de la Universi-

dad Santiago de Cali.

Kelly Johana Guzmán Ruiz

https://orcid.org/0000-0003-4407-3263 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Estudiante de Fisioterapia de la Universi-

dad Santiago de Cali.

Sandra Liliana Caisamo Muñoz

https://orcid.org/0000-0003-4869-3670 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

356
 Técnicas de fisioterapia respiratoria:
Perspectivas de práctica basada en la evidencia

Nathali Carvajal Tello

http://orcid.org/0000-0002-5930-7934 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Fisioterapeuta de la Universidad del Va-

lle. Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar de la Universidad
del Valle. Magíster en Alta Dirección de Servicios Educativos de la
Universidad de San Buenaventura Cali. Docente investigador, Pre-
grado de Fisioterapia, Universidad Santiago de Cali. Integrante gru-
po de investigación Salud y Movimiento de la Facultad de Salud de la
Universidad Santiago de Cali.

Juan Andrés Laverde Duran

https://orcid.org/0000-0002-3106-5742 [email protected]

Nacionalidad colombiano. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

Julián Rodrigo Quinayás Otaya

https://orcid.org/0000-0002-0813-2759 [email protected]

Nacionalidad colombiano. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

Laura Yineth Cantoñi Banguero

https://orcid.org/0000-0001-7772-3926 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

Lina Verónica Chavarro Aaron

https://orcid.org/0000-0003-0743-9596 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

357
Acerca de los autores

Adriana Sánchez Ruiz

https://orcid.org/0000-0002-6237-6519 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Fisioterapeuta de la Universidad del Valle.

Especialista en Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar de la Universidad
del Rosario. Maestría en curso en Actividad Física, Entrenamiento y
Gestión Deportiva de la Universidad Internacional Iberoamericana
Puerto Rico. Docente pregrado de Fisioterapia, Universidad Santiago
de Cali.

Valeria Camayo Aranda

https://orcid.org/0000-0003-3787-0686 [email protected]

Nacionalidad colombiana. Estudiante de Fisioterapia de la Universi-

dad Santiago de Cali.

José Daniel Ríos Colorado

https://orcid.org/0000-0002-9084-2505 [email protected]

Nacionalidad colombiano. Fisioterapeuta de la Universidad Santiago

de Cali.

Nicolás Estephen Erazo Velasco

https://orcid.org/0000-0002-5137-2141 [email protected]

Nacionalidad colombiano.
Fisioterapeuta de la Universidad Santiago de Cali.

Juan Sebastián Valladales Gutiérrez

https://orcid.org/0000-0003-0189-706X [email protected]

Nacionalidad colombiano. Fisioterapeuta de la Escuela Nacional del

Deporte.

358
Pares Evaluadores
Peer Evaluators

William Fredy Palta Velasco

Investigador Junior (IJ)
Universidad de San Buenaventura, Cali
https://orcid.org/0000-0003-1888-0416

Marco Antonio Chaves García

Fundación Universitaria María Cano, Sede Medellín
https://orcid.org/0000-0001-7226-4767

Carolina Sandoval Cuellar

Investigador Senior (IS)
Universidad de Boyacá
https://orcid.org/0000-0003-1576-4380

Mauricio Guerrero Caicedo

Director del Programa de Comunicación de la Universidad Icesi, Cali
https://orcid.org/0000-0001-6374-1701

Kelly Giovanna Muñoz

Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco, México
https://orcid.org/0000-0001-7408-6108

Gildardo Vanegas
Universidad del Cauca, Popayán
https://orcid.org/0000-0003-3627-4516

359
Pares Evaluadores

Claudia Ximena Campo Cañar

Universidad del Cauca, Popayán
https://orcid.org/0000-0001-5352-3065

David Leonardo Quitián Roldán

Investigador Junior (IJ)
Uniminuto, Villavicencio
https://orcid.org/0000-0003-2099-886X

Jairo Vladimir Llano Franco

Investigador Senior (IS)
Universidad Libre de Colombia, Seccional Cali
https://orcid.org/0000-0002-4018-5412

Alejandro Alzate
Universidad Icesi y Universidad Católica
https://orcid.org/0000-0002-0832-022

Arsenio Hidalgo Troya

Investigador Asociado (I)
https://orcid.org/0000-0002- 6393-8085

360
 Distribución y comercialización
Distribution and Marketing
Universidad Santiago de Cali
Publicaciones / Editorial USC
Bloque 7 - Piso 5
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Tel: (57+) (2+) 518 3000
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Diseño y diagramación
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Juan Diego Tovar Cardenas
Universidad Santiago de Cali
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Cel: 301 439 7925

Este libro fue diagramado utilizando

fuentes tipográficas Literata en el contenido
del texto y Open Sans para los títulos.

Impreso en el mes de septiembre.

Se imprimieron 100 ejemplares en los
Talleres de SAMAVA EDICIONES E.U.
Popayán - Colombia
Cel: 313 661 9756
2022

Fue publicado por la Facultad de Salud de la

Universidad Santiago de Cali.