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Declaración Jurada de Tenencia Y Uso de Cocina Y Balón de GLP (Para Beneficiarios)

Este documento es una declaración jurada para solicitar el beneficio del Fondo de Inclusión Social Energético (FISE) destinado a personas sin acceso a la electricidad. El declarante asegura pertenecer a una población vulnerable y poseer una cocina a gas con su balón. Autoriza a la empresa eléctrica a publicar su nombre como beneficiario y se compromete a utilizar personalmente el vale de descuento FISE para la compra de un balón de gas, sin poder venderlo o transferirlo. De proporcionar información falsa, podría

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FERNANDO SANTIAGO REYMUNDO SAMANIEGO
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Declaración Jurada de Tenencia Y Uso de Cocina Y Balón de GLP (Para Beneficiarios)

Este documento es una declaración jurada para solicitar el beneficio del Fondo de Inclusión Social Energético (FISE) destinado a personas sin acceso a la electricidad. El declarante asegura pertenecer a una población vulnerable y poseer una cocina a gas con su balón. Autoriza a la empresa eléctrica a publicar su nombre como beneficiario y se compromete a utilizar personalmente el vale de descuento FISE para la compra de un balón de gas, sin poder venderlo o transferirlo. De proporcionar información falsa, podría

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MINISTERIO DE ENERGÍA Y MINAS

FONDO DE INCLUSION SOCIAL ENERGETICO – FISE


DECLARACIÓN JURADA DE TENENCIA Y USO DE COCINA Y BALÓN DE GLP
(PARA BENEFICIARIOS SIN SUMINISTRO ELECTRICO)

Por el presente el que suscribe, identificado con DNI Nº……………………………domiciliado


en………………………………………………………………………………………………………, comunico a usted mi
derecho a hacer uso del beneficio del Descuento FISE, por cumplir con las condiciones y
requisitos establecidos en la Ley Nº 29852 por la que se creó el Sistema de Seguridad
Energética en Hidrocarburos y el Fondo de Inclusión Social Energético – FISE y su reglamento
aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2012-EM. Para tal efecto declaro:

- Pertenecer a la población vulnerable, dada mis condiciones económicas precarias.


- Poseo una cocina de gas (GLP) con su correspondiente balón.

Asimismo, autorizo a los representantes de la Empresa de Distribución Eléctrica


ELECTROCENTRO S.A. a:

- Publicar mi nombre como beneficiario de los Vales de Descuento FISE.

Conforme a ello, en caso de resultar beneficiario del Vale de Descuento FISE, ME


COMPROMETO a utilizarlo directamente para mis necesidades, para lo cual me someto
expresa e incondicionalmente a:

- No vender, comercializar o transferir el Vale de Descuento FISE.


- Utilizar el balón de GLP canjeado con el Vale de descuento FISE para mi propio
consumo.
Se deja expresa constancia que en el caso que haya faltado a la verdad en cada una de las
declaraciones descritas en el presente documento, la autoridad interpondrá la denuncia penal
por el delito de falsedad genérica tipificado en el artículo 438º del Código Penal.
Sin perjuicio de lo descrito en el párrafo anterior, autorizo a las autoridades a demandar la
devolución del beneficio FISE en caso lo haya solicitado indebidamente.

Fecha :
………/………../………………….

……………………………………………………..……. ………………………………………………….
Firma Huella Digital
Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………..
DNI:………………………………………

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