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Historia Clínica Completa Hospitalaria

Este documento presenta un modelo de historia clínica para pacientes que incluye secciones para datos personales del paciente, motivo de consulta, antecedentes de la enfermedad actual, anamnesis sistémica, antecedentes personales, examen físico, listado de problemas, listado de diagnósticos, métodos complementarios realizados y solicitados, tratamiento inicial, evoluciones y epícrisis.

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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA (Hospital Nacional de

Clínicas MODIFICADA)

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre (del paciente): Fecha:……../…../……

D.N.I:
Cobertura Social:……………………
Sexo: M….F…..
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Ocupación:
Profesión:
Domicilio:
Residencia:
Procedencia:
Teléfono:
Religión:
Grupo sanguíneo:

MOTIVO DE CONSULTA (MC):

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA):

ANAMNESIS SITÉMICA:

ANTECEDENTES PERSONALES:

1-Fisiológicos:

2- Inmunizaciones:

3- Vivienda y medio ambiente

4- Psicosociales y socioeconómicos

5- Patológicos:
6-Tóxico-Medicamentosos:

7-Epidemiológicos:

8- Heredo- familiares

9- Estudios preventivos:

10- otros

EXAMEN FISICO:

Examen General:

1-Inspección General

Estado de conciencia:
Actitud:
Decúbito:
Marcha:
Facie:

2-Mediciones y Controles

FC:
TA:
FR:
Tº:
Sat. O2:
Peso:
Altura (talla, brazada o envergadura):
IMC:
Perímetro Abdominal:

3-Piel y faneras:

4-TCS:

5-SOMA:

Postura

Marcha:

Antropometría estática:
• PERÍMETROS

- Comparativos:

Derecho Izquierdo
Humeral o braquial
Radio-cubital
Mano
Femoral
Tibio-peroneo
Pie

- No comparativos:

Cefálico*
Torácico
Abdominal
*VN o valor normal en adulto de 55cm y en RN o recién nacidos de 35cm

• DIÁMETROS

Cefálico transversal
Cefálico longitudinal
Biacromial
Bimamilar
Bitrocantéreo

• LONGITUDES (MEDICIONES TOTALES Y SEGMENTARIAS):

- Comparativas:

Miembros superiores:

TOTALES Derecho Izquierdo


Aparente
Real

SEGMENTARIAS Derecho Izquierdo


Brazo
Antebrazo
Radio
Cúbito
Mano
Carpo
Miembros inferiores:

TOTALES Derecho Izquierdo


Aparente
Real

SEGMENTARIAS Derecho Izquierdo


Muslo
Cuello femoral
Tibia
Peroné
Pie

- No comparativas:

Altura de cabeza
Esternón
Xifo-umbilical
Umbilico-pubiana
Pubis-suelo

Antropometría dinámica (índices): cefálico, Hirtz, adiposidad, constitucional de Lorenz,


Pignet, vitalidad, Bornhardt.

Maniobras semiológicas:

- Raquis:

- Sacroilícas:

- MMSS:

- MMII:

Examen segmentario

1-Cabeza y cuello:

2-Ap. Respiratorio:

3-Mamas.

4-Ap. Cardiovascular:
5-Abdomen:

6-Ap. Genitourinario:

7-Sistema Nervioso:

LISTADO DE PROBLEMAS

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS REALIZADOS

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES

EPICRISIS

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