E.S.
E HOSPITAL DE TAURAMENA
844,001,287 PAG. 1
HISTORIA CLINICA Imprime:BCLR 15/03/2023 15:00
Nombre:NOVOA PINILLA WILMER STEVEN CC 000001007441557 - 01-000018
Fecha Ingreso: Jun. 28/2022 Hora:09:29 Fecha de egreso: Jul. 01/2022 Hora:00:27 Grp Sang=O Rh=+
Edad: A022 F.Nac:14/05/2000 Sexo:Masc E.Civil:SOLTERO Teléfono: 3162503406 Tipo Afiliación: SIN DETERMINAR Etnia: NO APLICA
Dir: VEREDALASDELICIAS Ciudad: TAURAMENA Barrio:
Entidad:CAPRESOCA EPS OCUPAC:PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Acompañante: SIN DETERMINAR Tel. Acompañante: 0
URGENCIAS TRIAGE: 3 Sucursal:01 Folio:000018
PROCEDENCIA :
TAURAMENA
ACOMPAÑANTE :
NO TRAE
MOTIVO DE CONSULTA:
" ALERGIA EN EL CUERPO"
ENFERMEDAD ACTUAL :
PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS DE EDAD CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CARACT
ERIZADO POR RASH CUTANEO GENERALIZADO ACOMPAÑADO DE RASH CUTANEO. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASO
CIADA . MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
ANTECEDENTES
NIEGA
ANTECEDENTES GENERALES
NIEGA
MEDICOS:
NIEGA
QUIRURGICOS:
NIEGA
FARMACOLOGICOS:
NIEGA
ALERGICOS:
NIEGA
TRAUMATICOS:
NIEGA
OCUPACIONALES:
INDEPENDIENTE
OTROS ANTECEDENTES:
NIEGA
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO: SI
SALUD ORAL EN LOS ULTIMOS 6 MESES: SI
REVISION POR SISTEMAS
SENTIDOS
NIEGA
CARDIOPULMONAR
NIEGA
DIGESTIVO
NIEGA
DERMATOLOGICO
REFIERE RASQUIÑA EN EL CUERPO
OSTEOARTICULAR
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NIEGA
NEUROLOGICO
NIEGA
PSIQUIATRICO
NIEGA
GENITOURINARIO
NIEGA
GINECO-OBSTETRICO
NO APLICA
OBSTETRICO
NO APLICA
120/080 093 075 lmp 020 rpm 36.50 C 099% 00 70.00 Kg 165cm 25.71 1.75m2 75.0 15/15
OBESIDAD CENTRAL: NO
CLASIFICACION IMC: PACIENTE CON SOBREPESO
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS NORMORREACTIVAS LUZ Y ACOMODACION, CONJUNTIVAS NO
RMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, CON M
URMULLO VESICULAR CONSERVADO.
ABDOMEN: BLANDO, NO DOLOROSO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES SIMETRICOS, LLENADO CAPILAR < 2
SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, SIGUE ORDENES SENCILLAS, NO SIGNOS DE FOCALIZA
CION, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA
PIEL. SE EVIDENCIA RASH CUTANEO GENERALIZADO
Fuma actualmente: NO
Esta vacunado contra COVID-19: NO
EVALUACION DEL RIESGO COVID-19
Transito o viajo en los ultimos 7 dias por un pais o region con circulacion viral confirmada de COVID-19? NO
En los ultimos 7 dias ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ambito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO
Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO
Usuario da consentimiento informado para la toma de la muestra: NO APLICA
DIAGNOSTICO :
R21X SALPULLIDO Y OTRAS ERUPCIONES CUTANEAS NO ESPECIFICADAS
ANALISIS
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PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO ANTES DESCRITO. ACTUALMENTE AL EXAMEN
FISICO CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, ALERTA, ORIENTADO, MUCOSA ORAL HUMEDA, SE
EVIDENCIA RASH CUTANEO GENERALIZADO PERO ANTE NEXO EPIDEMIOLOGICO SE INGRESA PARA TOMA DE HEMOG
RAMA Y POSTERIOR A EL DEFINIR CONDUCTA MEDICA. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENETENR Y AC
EPTAR.
**
IDX
1. RASH CUTANEO GENERALIZADO
2.SOSPECHA ENFERMEDAD VECTORIAL??
**
PLAN
OBSERVACION
SS HEMOGRAMA
CSV Y ACV
TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA : ENFERMEDAD GENERAL
FINALIDAD : NO APLICA
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
SINTOMATICO PIEL : SI
VICTIMA DE MALTRATO : NO
VICTIMA DE VIOLENCIA : NO
ENFERMEDAD MENTAL : NO
ENFERMEDAD ITS : NO
RELACION ALBUMINA/CREATIN .00
ERC: NO PRESENTA ERC
ATENDIDO POR: HERRERA BENITEZ DANIELA ANDREA Reg.
MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICILIARIA
Jun. 28/2022 09:29 evoluciono HERRERA BENITEZ DANIELA ANDREA MEDICO GENERAL
NOTA : MEDICO GENERAL URGENCIAS
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
FORMULACION :
TIPO DESCRIPCION DIAS TTO. CANT.
Laboratorio 902210 HEMOGRAMA [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, REC 1.0 INT
( uno )
DIAGNOSTICO :
R21X SALPULLIDO Y OTRAS ERUPCIONES CUTANEAS NO ESPECIFICADAS
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PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL
HERRERA BENITEZ DANIELA ANDREA id: REG: MEDICINA DE URGENCIAS Y D
FORMULA VALIDA POR 90 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR
Apreciado usuario: Por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración medica.
Segun resolución numero 00004331 del 19 DIC 2012.
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Nombre:NOVOA PINILLA WILMER STEVEN CC 000001007441557 - 01-000018
Jun. 28/2022 16:12 evoluciono HERRERA BENITEZ DANIELA ANDREA MEDICO GENERAL
NOTA : MEDICO GENERAL URGENCIAS
PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD CON IDX:
1. DERMATITIS ATOPICA
**
PACIENTE REFIERE MEJORIA DE ALERGIA, NIEGA FIEBRE, NIEGA DOLOR MUSCULAR, NIEGA OTRA SINTOMATOLO
GIA ASOCIADA.
**
HEMOGRAMA 28/06/2022
Recuento de Leucocitos 9,78 x10e3/uL 3.70 - 10.1
% Neutrofilos 72,6 % 39.3 - 73.7
% Linfocitos 19,3 % 18.0 - 48.3
% Monocitos 6,0 % 4.40 - 12.7
% Eosinofilos 1,9 % 0.600 - 7.30
% Basofilos 0,2 % 0.00 - 1.70
% MID 0,1 % 0.0 - 6.0
# Neutrofilos 7,09 x10e3/uL 1.63 - 6.9
# Linfocitos 1,89 x10e3/uL 1.09 - 2.99
# Monocitos 0,59 x10e3/uL 0.240 - 0.790
# Eosinofilos 0,19 x10e3/uL 0.030 - 0.440
# Basofilos 0,02 x10e3/uL 0.00 - 0.80
# MID 0,00 x10e3/uL 0.18 - 0.24
Recuento de Eritrocitos 5,14 x10e3/uL 4.06 - 4.69
Hemoglobina 15,4 g/dL 13 - 17
11.8 - 15
Hematocrito 44,4 % 39 - 52
35.4 - 46
Volumen Corpuscular Medio 86,4 fL 81.1 - 96.0
HB Corspuscular Media 30,0 pg 27.0 - 31.2
Concentración HB Corpucular Media 34,7 g/dL 31.8 - 35.4
Ancho Distribución Eritrocitaria 11,0 % 11.5 - 14.5
Recuento de Plaquetas 288 x10e3/uL 150 - 450
Volumen Plaquetario Medio 9,8 fL 6.90 - 10.6
Ancho de Distribución Plaquetas 15,9 10(GSD) 0.00 - 99.9
Plaquetocrito 0,283
**
ANALISIS: PACIENTE MASCULINO QUIEN INGRESO POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZ
ADO POR APARICION DE RASH CUTANEO GENERALIZADO TIPO DERMATITIS ATOPICA ACOMPAÑADA DE PRURITO SE
REINTERROGA A PACIENTE QUIEN REFIERE QUE APARECIO POSTERIOR A INGERIR ALIMENTO HAMBURGUESA. PA
CIENTE NO HA PRESENTADO OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA CON ENFERMEDAD EPIDEL¿MIOLOGICA POR LO QUE
SE REPORTA HEMOGRAMA NORMAL, SIN LEUCOCPENIA, SIN TROMBOCITOPENIA, NO ANEMIA , LINFOCITOS NORM
LAES POR LO QUE SE SE DA EGRESO MEDICO CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA .
**
PLAN
EGRESO MEDICO
LORATADINA 10MG 1 CADA 12 HORAS POR 3 DIAS
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
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FORMULACION :
TIPO DESCRIPCION DIAS TTO. CANT.
Farmacia POR06AL016011 LORATADINA TABLETA 10 MG 3 6.0 AMB
ADMINISTRAR 1 Tableta CADA 12 HORAS ORAL 3 ( seis )
Farmacia POD01AC031321 CLOTRIMAZOL CREMA 1% 5 1.0 AMB
ADMINISTRAR 1 Crema/ungu. Seg.necesidad TOPI 5 ( uno )
SI HAY RASCADO
DIAGNOSTICO :
L209 DERMATITIS ATOPICA, NO ESPECIFICADA
ESTADO DE GRAVIDEZ: NO APLICA
CAUSA EXTERNA : ENFERMEDAD GENERAL
ESTADO SALIDA: VIVO (a) PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
SINTOMATICO DE PIEL: NO
VICTIMA DE MALTRATO: NO
VICTIMA DE VIOLENCIA: NO
ENFERMEDAD MENTAL: NO
ENFERMEDAD ITS: NO
EVALUACION DEL RIESGO COVID-19
Transito o viajo en los ultimos 7 dias por un pais o region con circulacion viral confirmada de COVID-19? NO
En los ultimos 7 dias ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ambito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO
Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO
Usuario da consentimiento informado para la toma de la muestra: NO APLICA
HERRERA BENITEZ DANIELA ANDREA id: REG: MEDICINA DE URGENCIAS Y D
FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR
Apreciado usuario: Por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración medica.
Segun resolución numero 00004331 del 19 DIC 2012.
E.S.E HOSPITAL DE TAURAMENA
844,001,287 PAG. 7
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Nombre:NOVOA PINILLA WILMER STEVEN CC 000001007441557 - 01-000018
CIERRE HISTORIA CLINICA HERRERA BENITEZ DANIELA ANDREA JUL 01/2022
ESTADO SALIDA : VIVO (a)
ATENDIDO POR: HERRERA BENITEZ DANIELA ANDREA Reg.
