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Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 7 de marzo de 2023 para Blanca Lilia Estupiñan de Goyeneche, una mujer de 68 años afiliada al régimen subsidiado de salud. La autorización permite realizar una ecografía pélvica con doppler en el Instituto de Diagnóstico Médico S.A. para evaluar la hipertensión esencial de la paciente.

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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 07/03/2023 13:21:53 No. Solicitud: NO REPORTADO


Autorizada el: 07/03/2023 13:26:08 No. Autorización: (POS - 10102) P020 - 200320144
Impresa el: 07/03/2023 13:26:10 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.23912032 ESTUPIÑAN DE GOYENECHE BLANCA LILIA


Edad: 68 Fecha Nacimiento: 13/11/1954 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: VDA SALITRE PAZ DE RIO Departamento: BOYACA 15 Municipio: PAZ DE RIO 537
Teléfono afiliado: (8) - 3205325889 Teléfono celular afiliado: 3229024265 Correo electrónico: [email protected]
I.P.S. Primaria : SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC S.A.S-DUITAMA

Solicitado por : SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC S.A.S-DUITAMA


Nit: 900405505 - 1 Código: 152380237702
Dirección: CARRERA 17 Nº 15-67 PISO 2 Departamento: BOYACA 15 Municipio: DUITAMA 238
Teléfono: (8) -

Ordenado por: DE JESUS OSORIO WILSON GILDARDO


Remitido a : INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. - IDIME S.A.
Nit: 800065396 - 2 Código: 110010240401
Dirección: CALLE 76 N° 13 - 46 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3077171

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

* CODIGO CANT DESCRIPCION


881360 1 ECOGRAFIA PELVICA CON ANALISIS DOPPLER 881360

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente


Autorizador: NEILA ESPERANZA MONROY CELY
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P020-251364927


Registro impreso por: NEILA ESPERANZA MONROY CELY

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