urología
TEMA 1. MECÁNICA MICCIONAL
1. Conceptos generales.
El sistema urinario se forma de dos riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Además, el
proceso de la micción tiene una inervación pélvica que conecta con S2 y S3, y que
tiene fibras sensitivas y motoras. Cuando el paciente orina, pero no ha tenido la
sensación de orinar es una patología en la inervación sensitiva y motora (examen).
2. REFLEJO DE LA MICCIÓN
La micción es el vaciamiento eficaz de la vejiga. De ese vaciamiento eficaz se
encarga:
1. El músculo liso de la vejiga: el músculo detrusor, cuya contracción es involuntaria.
2. El esfínter externo de la uretra, de control voluntario. De forma basal esta
contraído y se relaja para permitir la salida de la orina al exterior.
Entonces, ¿cómo se produce la micción?
1. La vejiga se distiende hasta que abarca de 250-400ml aprox.
2. Cuando la vejiga llega a ese umbral el músculo liso detrusor se contrae (está en las
paredes de la vejiga) Esta contracción se produce para que la orina vaya de la
vejiga a la uretra. Estas contracciones duran 1 minuto y van aumentando en
intensidad. esta contracción del detrusor se llama proceso autogenerativo del
músculo detrusor.
3. Se emite la señal al cerebro involuntariamente desde el SNC y se activa el reflejo
miccional. Al mismo tiempo contracción del musc detrusor.
4. La orina llega a la uretra, aumenta musculatura abdominal o incontinencia por
rebosamiento (patológico), se relaja el esfínter exterior y la orina sale.
5. Tras el vaciamiento eficaz (incluso en pacientes sondados), queda en vejiga un
volumen residual (5-20ml).
Podemos hablar de dos fasees en el proceso de micción: llenado y vaciamiento.
Al final el reflejo miccional se puede dividir en tres fases:
1. Aumento del umbral.
2. Activación y progresión de la presión del detrusor.
3. Relajación del esfínter externo y salida de la orina.
3. CONTROL DE LA MICCIÓN
El esfínter externo puede no relajarse en condiciones normales sin patología cuando nos
aguantamos las ganas. Luego la patología se produce cuando el esfínter se mantiene
relajado, incontinencias (las veremos más adelante).
4. SÍNDROME MICCIONAL.
Es un conjunto de síntomas relacionados con el aparato urinario, que ocurre de forma
frecuente, sobre todo en mujeres, no suele ser grave, pero es molesto. Está
caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas:
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Þ Disuria. Dificultad o dolor en la evacuación de la orina.
Þ Polaquiuria. Es la necesidad de orinar muchas veces durante el día, pero en
volúmenes normales o inferiores a lo normal.
Þ Poliuria. Excreción muy abundante de orina.
Þ Nicturia. Levantarse a orinar por las noches (no confundir con eneuresis). Se puede
asociar componente emocional.
Þ Hematuria. Presencia de sangre en la orina.
Þ Piuria. Presencia de pus en la orina.
Þ Dolor suprapúbico. Dolor pélvico, en la ingle.
Þ Tenesmo urinario. Deseo imperioso de orinar que obliga a hacerlo constantemente,
resultando una experiencia desagradable para el paciente y que le obliga ir al baño
para orinar sin conseguirlo (es un quiero y no puedo). Se asocia con polaquiuria.
Þ Cólico nefrítico. Es un episodio de dolor lumbar muy intenso, de tipo espasmo, con
grandes picos de dolor, acompañado de afectación general, sudoración y náuseas
o vómitos. El dolor se refleja en la zona inguinal. La causa más frecuente es la
obstrucción del riñón por cálculo situado en el uréter.
5. ORIGEN DEL SÍNDROME MICCIONAL.
o ORIGEN INFECCIOSO.
o Cistitis. Infección del tracto urinario. Síntomas: Escozor, disuria, tenesmo
urinario, polaquiuria, urgencia miccional. Ocasionalmente: dolor
suprapúbico y hematuria.
o Orquiepidimitis. infección testículos. Síntomas: disuria, polaquiuria, tenesmo y
urgencia miccional.
o Prostatitis. Infección de la próstata. Síntomas: incontinencia urinaria o que le
cueste orinar.
o Uretritis. Infección e los uréteres. Síntomas: disuria, polaquiuria, micción
dolorosa, tenesmo urinario y urgencia miccional.
o Pielonefritis. Infección del riñón y pelvis renal. Síntomas: disuria, tenesmo
vesical, polaquiuría, náuseas y vómitos.
o Vulvo-vaginitis. Infección de la vagina. Síntomas: prurito vulvar y exudado.
o ORIGEN NO INFECCIOSO:
o Fármacos: antibióticos, diuréticos, etc.
o Déficit de estrógenos.
o Ansiedad.
o Tumores localizados en vejiga, próstata (HBP).
o Emisión de orina concentrada que puede provocar disuria, ya que al estar
muy concentrada en iones puede provocar irritación en su eliminación.
o Irritantes químicos: lubricantes.
TEMA 2. INCONTINENCIA URINARIA
Pérdida involuntaria e inconsciente de la orina, que supone un cáncer social para el
paciente. Al final la incontinencia no supone una amenaza para la vida del paciente,
pero si un problema social, ya que deteriora la calidad de vida, a nivel familiar, laboral,
puede provocar aislamiento social, deterioro de la percepción de la imagen, riesgo de
suicidio, etc.
Debemos tener en cuenta que la incontinencia urinaria puede ser reversible o no. Todo
depende del tipo y el caso en concreto del paciente.
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Dentro de las causas de la incontinencia urinaria se encuentran: embarazo, infección,
debilitamiento de la musculatura por vejez, tumores, etc.
1. EPIDEMIOLOGÍA
Es un problema importante que se da en personas con alteraciones o en mayores. Hay
mayor prevalencia en mujeres. Los siguientes datos no aprender:
Þ Población infantil enuretica (10-15% niños de 5 a 7 años, 1% hasta los 18 años)
Þ Mujeres: mayor prevalencia con la edad, menopausia y el numero de partos.
Þ Pacientes neurológicos: varones (procesos prostáticos), ambos sexos (diabetes
mellitus, patología neurológica, fármacos intervenciones qx.
Þ Ancianos: un 15% de población mayor de 65 no institucionalizada y entre un 30 y 60%
en personas en residencias.
2. TIPOS
o INCONTINENCIA TRANSITORIA. Salida involuntaria de la orina que es limitada a un
tiempo. Ejemplo: embarazadas, HPB (tumor prostático), tras un sondaje.
o INCONTINENCIA DE URGENCIA. Pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte
deseo de orinar (urgencia). Es muy frustrante para los pacientes. Sale toda la orina.
o INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO. A diferencia de la anterior, son fugas de orina.
Se produce cuando el volumen de orina excede la capacidad de la vejiga.
Entonces el esfínter exterior se tiene que relajar
o INCONTINENCIA POR ESTRÉS. La orina se escapa involuntariamente por un aumento
en la presión de la vejiga. Esto ocurre al estornudar, toser o levantar objeto pesado.
o INCONTINENCIA FUNCIONAL. Una discapacidad física o mental te impide llegar a
tiempo. Por ejemplo, si tienes artritis grave, es posible que no puedas desabotonarte
el pantalón lo suficientemente rápido.
o INCONTINENCIA TOTAL. Salida continua de orina.
o INCONTINENCIA NEURÓGENA. Afectación del músculo detrusor con contracciones
ineficaces (siguiente tema). Se pierde percepción de orinar.
3. OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
El objetivo de la valoración se basa en captar pacientes con incontinencia, conocer
qué tipo de incontinencia tienen y valorar si los pacientes necesitan un dispositivo
especial para realizar el vaciamiento. De esta forma se podrán establecer tratamientos
eficaces y específicos para cada paciente. Preguntas que se deben realizar:
o Cantidad de líquido que toma.
o Frecuencia, cantidad, color, olor (si come espárragos huele raro) de la orina.
o Medicación habitual y su prescripción.
o Presencia de cualquier síntoma miccional.
o Aspectos psicológicos del paciente.
4. DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES ENFERMERAS
o Educación sanitaria urológica.
o Intervención psicológica.
o Cuidados de la piel por incontinencia continua. Observar presencia de edema y
coloración de la piel.
o Aislamiento social. Intervención: educación sanitaria, administrar tratamiento
pautado, elegir un dispositivo adecuado.
o Control de la dieta del paciente.
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5. ELECCIÓN DE DISPOSITIVOS
o Colectores de pene.
o Oris. Pinza con velcro que se coloca en el pene del hombre. Esta pinza se retira para
vaciar la vejiga y luego se vuelve a colocar.
o Absorbentes para incontinencia urinaria.
o Sondajes vesicales:
o Permanente. Riesgo de infección. Se elige cuando fallan otros
tratamientos, hay lesiones en la piel por la incontinencia o en
incontinencia continua (paciente mojado constantemente).
o Intermitente. Pacientes con lesión de médula se les educa para que ellos
mismos puedan sondarse.
TEMA 3. VEJIGA NEURÓGENA
La vejiga neurógen, o disfunción vesical neurógena, es la falta de control de la vejiga
debido a una alteración en la inervación nerviosa de la vejiga. El síntoma principal
es la pérdida incontrolable de orina, incontinencia.
En la vejiga neurógena la fase de vaciamiento, la de llenado o ambas no funcionan
correctamente. El tipo de incontinencia que presentará el paciente dependerá del tipo
y el grado de lesión que haya provocado esa vejiga neurógena. Ahora bien, ¿la vejiga
neurógena se puede curar? Al ser una patología no operable, el objetivo del tto se basa
en tratar los síntomas.
1. ETIOLOGÍA
o Alteraciones del SNC.
o Patologías congénitas como espina bífida.
o Patologías adquiridas como Diabetes, Parkinson, Alzheimer, Esclerosis Múltiple, etc.
En estos hay que realizar una buena anamnesis para el diagnóstico. Ej. Paciente con
Parkinson no te cuenta que tiene incontinencia por goteo porque no le llama la
atención, pero eso es porque el Parkinson afecta a nivel medular y produce vejiga
neurógena.
o Lesiones medulares.
2. SÍNTOMAS.
o Incontinencia por rebosamiento o goteo.
o Disfunción eréctil en hombres.
o ITUs. Al no vaciarse eficazmente la vejiga puede aparecer acumulación de orina
y/o circulación retrógrada de la misma.
o Cálculos.
o Debilidad muscular por afectación de la inervación de otros nervios.
o Sintomatología psicológica. Al final no es una incontinencia senil, sino que la puede
padecer un hombre de 40 años con una diabetes mal gestionada.
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3.1. CLASIFICACIÓN: AUTOMÁTICA/AUTÓNOMA.
o Automática, Refleja o espástica. La vejiga presenta contracciones involuntarias,
continuas y descoordinadas, provocando ganas de orinar, aunque la vejiga este
vacía o con un volumen de llenado muy bajo. Se da en lesiones cerebrales y
medulares altas. No confundir con incontinencia de urgencia.
o Autónoma, flácida o hipotónica. La vejiga no se contrae y cuando se llena se
produce incontinencia por goteo, una vez que se vacía se repite el mismo proceso.
Se da en lesiones medulares bajas o lesiones de nervios periféricos.
3.2. CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA URODINÁMICO. En función del lugar donde se produce la lesión
LESIONES CEREBRALES.
¿Dónde se produce el daño? Sobre los centros y vías nerviosas responsables del control
voluntario y consciente de la micción, es decir, en las vías que conectan el cortex
cerebral con el núcleo portino.
¿Cómo se produce? La micción es normal a excepción de que no es controlada por la
voluntad. Entonces, la vejiga llega a su umbral, y de forma involuntaria se contrae el
detrusor, no le llega una respuesta cerebral y se produce hiperreflexia del detrusor (por
pesado) y cada vez se contrae más y con más intensidad y los esfínteres se abren, luego
hay sinergia: al contraerse el detrusor se relaja el esfínter externo.
¿El paciente es consciente? El paciente es, casi siempre, consciente del deseo
miccional y de la micción, pero no puede evitarla, ya que las vías nerviosas de inhibir la
micción están interrumpidas.
¿Qué tipo de incontinencia hay? Incontinencia de urgencia, estando presente un fuerte
deseo de orinar que el paciente no es capaz de controlar. Este tipo de incontinencia
con micción coordinada, no suele acompañarse de complicaciones renales.
¿En qué patologías hay lesión cerebral? Parkinson, esclerosis múltiple y la incontinencia
de urgencia senil.
LESIONES MEDULARES ALTAS.
¿Dónde se produce el daño y qué produce? En médula cervical y torácica, afectando
así a las vías nerviosas que, procedentes del núcleo prontino, son las responsables de
coordinar los nucleos de la micción.
¿Cómo se produce? Al afectarse la coordinación miccional aparecen disinergias: se
contrae el detrusor y se contrae el esfínter externo, impidiendo o dificultado la salida de
orina. Se produce hiperreflexia porque al no haber coordinación el músculo detrusor
está loco.
¿Hay incontinencia? Sí, se relaja esfínter y detrusor y se produce incontinencia con
micción incompleta, dejando así residuo vesical.
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LESIONES MEDULARES BAJAS.
¿Dónde se produce el daño? Sobre los núcleos medulares de la micción, médula
cervical y torácica, por lo que el arco reflejo está interrumpido.
¿Hay incontinencia? Incontinencia por goteo.
¿Por qué se produce? Porque no hay contracción del detrusor, arreflexia y no hay
resistencia uretral, luego es una relajación continua: la vejiga según se llena se vacía,
quedando volumen residual.
LESIONES NERVIOS PERIFÉRICOS.
Se puede producir por:
o Afectación a nivel de neuropatías: diabetes, alcoholismo.
o La lesión se produce a nivel del nervio pudendo, nervio pélvico.
o No hay contracción eficaz de la vejiga.
o Se produce hipotonía del detrusor.
o Se produce incontinencia por rebosamiento.
En la afectación nerviosa no hay contracción eficaz de la vejiga, se produce arreflexia
e incontinencia por rebosamiento. La sintomatología depende de la gravedad, y la
gravedad depende de donde se realiza la afectación.
4. DIAGNÓSTICOS.
o Evidencia de etiología neurológica.
o Anamnesis.
o Patología neurológica.
o Alteraciones intestinales. Alteración de nervios.
o Anamnesis sexual: disfunciones.
o Enfermedades sistémicas.
o Alteraciones del aparato locomotor.
o Intervenciones QX.
o Medicación del paciente
o .
o Test de agua helada. Buscar que es y lo vemos el prox dia con el pae.
o Historia Clínica.
o Exploración física. Globo vesical y no duele.
o Análisis de orina para ITUs y cálculos.
o Técnicas de imagen.
o
5. COMPLICACIONES.
o Incontinencia del tipo que sea. En función de que tipo se produzca tienes otras
complicaciones. Paciente mayor sin soporte social alrededor puede tener riesgo de
infección, falta de limpieza. Si esta continuamente orinando también ITUs y demás.
o Retención de orina. Formación de cálculos por vaciamiento ineficaz.
o Infección de vejiga uréteres.
o Cálculos.
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6. TRATAMIENTO
o Educación sanitaria. Control de alimentación y consumo de líquidos.
o Algunos medicamentos.
o En función de la edad hablamos del sondaje intermitente. Si no lo hace bien puede
provocar alguna lesión o infecciones por mal uso. ¿Incontinencia por goteo que le
recomendamos al paciente? las compresas, por ejemplo. Hay que valorar
posibilidades de colaboración familiar para instaurar el tto.
Osea el tto del paciente al final depende de:
o Limitaciones físicas. o Posibilidades de colaboración
o Motivación. familiar.
o Inteligencia. o Recursos económicos
o Nivel de información.
OBJETIVOS DEL TTO.
o Preservar de daño a los riñones por el tema de infecciones.
o Control de infección urinaria que puede estar provocada por sondaje, etc
o Evitar presiones excesivas en la vejiga y por tanto evitar distensión vesical:
adecuado almacenamiento vesical.
o Eliminar orina residual.
o Evitar uso de catéteres o estomas. Con estomas se refiere a talla vesical porque un
catéter lo que puede provocar son infecciones y mas cuando es continuo.
o OBJETIVO FINAL: RESTRABLECER MICCION PERIODICA, COMPLETA Y VOLUNTARIA CON
INTERVALOS SECOS ENTRE MICICONES. Yo no recupero el control voluntario de la
micción, pero tengo que conseguir que cada 3 horas me hago sondaje o voy al
baño para realizar vaciamiento y evitar estar mojado. Es miccionar voluntariamente
pero importante no se recupera el control de la micción.
TRATAMIENTOS.
o Fármacos anticolinérgicos para controlar hiperreflexia del detrusor y reducir
ncontinencia.
o Reeducación vesical junto con el sondaje intermitente o permanente.
o Urostomía y dispositivo externo.
o Control función renal: beber 1,5l de agua diaria; cambios posturales, actividad
física...
ISQUEMIA FRIA Y CALIENTE.
ISQUEMIA CALIENTE. Tiempo que pasa entre que el corazón se para y hacemos
enfriamiento del riñón en caso de trasplante renal.
ISQUEMIA FRÍA: Tiempo en el que enfriamos el órgano trasplantado. Se meten soluciones
de enfriamiento para ese riñón mantenerlo frio, conservarlo adecuadamente y
transportarlo al órgano al que tenemos que trasplantar.
Cuanto menor son estos tiempos mas conservados esta el órgano y con mayor
viabilidad se hará el trasplante.
