DE NEUNOCECIAS
ANEXO I
eSTABLECINIENTO NOMBRES APELLIDOS SEKO M) NPHOJA N HISTORIACLINICA
JBG
FECHA AFILIAD0 IESS NIVEL Y NUMERAL OCUPACION EDAD eSTADO CIVIL
MOTIVO DE CONSULTA ANOTARUACAUBA Dt PROBLEMA
ENLA VHAs DELIhOVANTE
2ANTECEDENTES PERSONALES NUVERO
DESCReMABAO CON PUMECHA UATUA MEN UACION [Link] PARTO PUCeFECHA ULTNA CITOoGu
VACUNAS ALERGCA
EN
NEUROL00CA TRAUMATOL
7 TENOENCUA
SEXUAL
eTNOAD
3. ENE
EİSICA
TIV MENAROU
EOAD
MENOPAUSA
EDAD
CICLOS X
VVDA SEXUAL
ACTNA
X
RIESGO KUOS
PERNATAL CARDACA ME TAROUCA QUIRÜRGICA SOCIAL NA BITOS
TAY GESTA PARTOs X ABORTOS X CESAREAS X Vnvos
3. ENF
INFANCIA
. EN
RESPIRATORIA
11
UNE
ENF HEMO 15.
MENTAL
ENP RESGO
LABORAL
23 REUGIÔN Y
LTURA
FUM ??7 Fup FUC BOP3IA X
4 ENF 16LENE 20, RIESGO COLPO5 MAMO
&. ENF 12. ENF
24. OTROO
METODO DE P.
X TERAPA
ADOLESCENT DGESTIVA URNARIA SEXUAL FAMILIAR FAMIUAR HORMONAL COPA GRAFIA
APP
AQX
ATRAUMATICOS.
HÁBITOS
ALERGIAS:
HISTORIA PERSONAL
CARACTERİSTICAS DE LA INFANCIA Y LA NINEZ:
ADAPTACIÓN FAMILIAR Y SOCIAL:
ESCOLARIDAD:
ADOLESCENCIA:
EDAD ADULTA:
ADAPTACIÓN SOCIAL:
RASGOS Y CARACTERİSTICAS DE LA PERSONALIDAD:
EXPERIENCIAS EMOCIONALMENTE PERTURBADORAS:
STITUO
tE FLUPCKCECIES
ESTABLECHIENTO NOVERES APELLIDOS SEYO (Mn N NOJA N HISTORIA CLINICA
JDG
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRER ABAJO ANOTANDO EL NUMERO
CARDIPATA 2 DIALTES VKDCULAR sCiNCER ENE NENTAL EN MrECccSA MA crRO
TENSICN FORNACCION
HISTORIA FAMILIAR:
CRONCLOGla LOCALEACION CARACTERİSTICAS INTENS DAD CAUSA APARENTE FACTORES CuE
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL AGRAVAN O NEJORAN SİNTOMAS ASOCIADOS EVOLUCION MEDCAMENTOS QUE RECIBE RESULTADCS DE
EXÁMENES ANTERIORES CONDICION ACTUAL
Historia de la enfermedad:
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA MARCAR X* Y
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGİA
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
MARCAR 'xY NODESCRIBIR
CORRESPONDIENTES
CP SF CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MŮSCULO
SENTIDOS
X 3 CARDIO VASCULAR X GENITAL X 7
ESQUELÉTICO
X 9 HEMO LINFÁTICO X
RESPIRATORIO
X4 DIGESTIVO X 6 URINARIO
X ENDOCRINO X 10 NERVIOSO X
EXAMEN MENTAL
Apariencia-Actud(apanenciageneral,vestimenta, caracteristicas remarcables, interacción general, contacto ocular), Conciencia (cogniciones anormales), Atención, Lenguaje (voz, discurso).
Orienlacón, Memoria (nformación general, alteraciones de la memoria), Inteligencia (inteligencia estimada, similaridades, proverbios), Pensamiento-Juicio (insight, juicio, delusiones, anomalias del
pensamiento),Sensopercepción(alteraciones perceptivas), Afectividad (sentimiento animico general: euforia, depresión), Motricidad (posturas y movimientos anormales), Vida, Nutrnción, Sexualidad,
Sueo
SNS-MSP|HCU-form.003 / 2008
ANAMNESIS
astervr
ESTABLDCIJANTO NOMDRED APULL(008 60RO MP) PAA N° 9TORIA CUNICA
JB0
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PtREOSN) TENOVNAUA TEAPYATLR TALLA
A REONRA
AR T¢AAL
R RRONAL
7 EXAMEN
FISICO B= GIATB MUCO AMOTASDO OL NJMENO Y LURA COSURt PNUR4TRS NERCNaeNo CAA
op BP CP GP
GRGAN09 DE LO0
BOCA 11-R AGDOML
BENTOơ -9 URUFUO
CAB6ZA P.A oRO FARIWOE 12-A COLUaA 1-9
MGSCNO
VORTEDAAL ERUS.@Tco
9.A CUBLLO -R NOLEPE RINE 39 CARDIO VASCUAR 6-S ENOOCROO
otDoD
NARZ 10A
AALAS
AMAB
TORAR
- MLBROÐ
BUPERORES
MIE MGROD
INPERIORB8
OsGRBTNO
AELOTAL
-S
10-9
HEAO LÁOO
4TEURO GCO
Cabəza: Normocofalico, pupilas lsocoricas fotorroacuvas, mucosas orales somihumodas.
Cuollo: Movimlonto consorvado, no oo palpan adonopatlao.
Torax: Pulmonos: Campos pulmonares vontilados bilatorales.
Corazón: Ruidos cardiacos ritmicos, audibles on focos auscultatorios, no hoy ruldos patologicos.
Abdomen: Bløndo, deprosiblo, no daloroso a la palpaclon, ruldos hldroaoreos prosontos.
Extemidados: Simótricos Completaa, tono y fuerza consorvados, movlmiento cansorvado.
Examon nourológlco: Pares crənoalos sin patologla aporento, motrlcidad consorvada, ro eļos ostootendinosos normales, sonstbild Dd conservada, no
hay presencia do signos moningeos.
PRE
8 DIAGNOSTICO PRESUNTVO
CIE PRE DEF CLE PRE DIE
IMPRESIN DIAGNÓSTICA
FORMULACIÓN MULTIAXIAL ESTANDARIZADA
EJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS Y PROBLEMAS RELACIONADOS (COMO SE CLASIFICAN EN LA CIE-10)
A TRASTORNOS MENTALES(TRASTORNOSMENTALES EN GENERAL,DE PERSONALIDAD Y DESARROLLOY PROBLEMASPERSONALES CÓDIGOS
RELACIONADOS)
8. CONDICIONES MÉDICO-GENERALES: CÓDIGOS
EJE Il:DISCAPACIDADES 0a NINGUNA 1e MÍNIMA. 2= MODERADA. 3o SUSTANCIAL 4 SERIA Sa MASIVA D DESCONOCDA
DE ACUERDO A LA NTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA PRESENCIA RECIENTE DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DISCAPACIDADES
ESCALA DE DISCAPACIDAD
AREAS DE FUNCIONAMIENTO
|2 3 4 D
A CUIDADOPERSONAL
BOCUPACIONAL (EMPLEAD0, ESTUDIANTE, ETC)
c CON LA FAMILIA
D SOCAL ENGENERAL
fl
PSTUTO
DE HEUEOCE4CIAS
3EIO (V N HISTORIA CLINICA
ESTABLECIMIENTO NOVERES APELLIDOS F) HOJA
JBG F 4
(PEATNENTES ALAPRESENTACON CRSO OTRATAMENTO CELOG tRASTORNOSCEL PACENTEO COMOCEJE TVOS CE ATENCION
EJE :FACTORES
CONTEXTUALES CNCA SE PUEDEN NOCAR CONCOOoGOSZ CEUE 10
ÁREAS DE PROBLEMAS (ESPECIFICARLOS A CONTINUACIÓN) CÓDIGOSz
1. FAMILIA / VIVIENDA
2. EDUCACIONAL / TRABAJO:
3. ECONOMICA I LEGAL:
4. CULTURAL / AMBIENTAL
5. OTROS:
(INDICAR EL NIVEL PERCIBIDO POR EL PACIENTE DE SU CALIDAD DE VIDA, PÉSIMA A EXCELENTE. MARCAR UNO DE LOS 10 PUNTOS EN LA
EJE IV: CALIDAD DE VIDA LÍNEA DE ABAJO ESTE NIVEL PUEDE SER DETERMINADO A TRAVÉS DE UN INSTRUMENTO MULTIDIMENSIONAL COPIADOO POR CALIFICACIÓN
GLORAL DIRECIA)
PUNTUACION DE LOS FACTORES:
. RELACIONES INTERPERSONALES (1-8):. 16
ROL INSTRUMENTAL (9-11): ...... 6
I
IV.
FUNCIONES INTRAPSIQUICAS (13-17, 20-21):.
OBJETOS Y ACTIVIDADES COMUNES (18-19):
10+4
PUNTUACION TOTAL (Items 1-11, 13-21): ... 40
9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES
A. INDICACIONES GENERALES: -CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS. REGISTRAR. COMUNICAR NOVEDADES. "-TIPO DE DIETA HOSPITALARIA:
GENERAL. -INTERCONSULTAS: PSICOLOGIA, FISIATRIA Y CARDIOLOGIA.
B. INDICACIONES PSIQUIÁTRICAS: HALOPERIDOL SMG AMPOLLA IM 1(STAT). ".HALOPERIDOL SMG AMPOLLA IM: 1(20H00) - 1(8H00). -RISPERIDONA 2MG
TABLETA VO: 1/4(08:00) - 1/4(14:00) – 1/2(20:00)
"-EXAMENES COMPLEMENTARIOS: BIOMETRIA, QUIMICA SANGUINEA, PERFIL RENAL, PERFIL HEPATICO, PERFIL TIROIDEO, VDRL, DROGAS EN ORINA, VIH,
PRUEBA RAPIDA COVID19; PRUEBA DE EMBARAZ0, PROLACTINA -ESCALAS: AGRESIVIDAD: 11 PUNTOS. DISCAPACIDAD: 20 PUNTOS. DE VIDA: 40 PUNTOS."
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA 4
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP/
HCU-form.003/2008 EXAMEN FÍSICO
FIRMA DEL FAMILIAR
