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FICHA SOCIAL
BIENESTAR SOCIAL
LLENAR LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN LOS ESPACIOS EN BLANCO Y EN LOS PARÉNTESIS MARCAR CON UNA ASPA (X) LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE.
I.- DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento: ____/____/________ Distrito y Provincia de nacimiento:
Edad: DNI: Teléfono fijo: Celular:
F. de ingreso: ____/____/_______ Cargo que ocupa: Sede en que labora:
Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado( )
Hijos: Si ( ) No ( ) Nº Cantidad de Hijos: Correo Electrónico:
Domicilio Actual
Jr. / Av./Calle/Pje. N° / Dpto. / Mz./ Lt. Urbanización Distrito Provincia Dpto.
Nivel de Instrucción
Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnica ( ) Universitaria ( ) Maestrías ( ) Otros:
Completa ( ) Incompleta ( )
Nombre del centro de instrucción:
Especialidad o Carrera:
Grado de Estudios: Estudiante ( ) Egresado( ) Bachiller ( ) Licenciatura( ) Magíster( ) Doctorado( )
II.- DATOS FAMILIARES
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA CONYUGE O FECHA DE LUGAR DE CENTRO DE TELEFONO/ N° DNI
NACIMIENTO RESIDENCIA OCUPACIÓN: TRABAJO CELULAR
CONVIVIENTE
/ /
FECHA DE LUGAR DE GRADO DE N° DNI
SEXO EDAD NACIMIENTO RESIDENCIA OCUPACIÓN INSTRUCCIÓN (TIENE SI O NO)
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS
CENTRO DE TELEFONO
PARENTESCO EDAD LUGAR DE OCUPACIÓN TRABAJO /CELULAR
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES Y/O
RESIDENCIA
HERMANOS
En caso de emergencia comunicarse con: PARENTESCO LUGAR DE TELEFONO CELULAR
RESIDENCIA
III.- NIVELES DE COMUNICACIÓN
Con quien vive:
Familiares directos ( ) Familiares indirectos ( ) Amigos ( ) Pareja ( ) Solo ( )
En sus días libres o fines de semana se reúne con:
Conyugue o pareja ( ) Padres ( ) Hermanos ( ) Hijos ( ) Amigos( )
Cómo calificaría la comunicación que mantiene con:
La pareja: Muy buena( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )
Los padres: Muy buena( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )
Las personas con Muy buena( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )
quienes vive:
Que rol tiene Ud. en su hogar: Jefe de hogar ( ) Consejero ( ) Amigo ( ) Proveedor ( )
A qué lugares de esparcimiento Parque o campo ( ) Cine ( ) Restaurant ( ) Ninguna ( )
asiste con su familia
Cada cuánto tiempo se reúne Semanalmente ( ) Mensualmente( ) Quincenal( ) Cuando se puede ( )
con sus hijos
IV.- SITUACIÓN DE VIVIENDA
TENENCIA Propia ( ) Alquilada ( ) Familiar ( ) Cedida o Otros:
Donada ( )
TIPO Casa ( ) Departamento ( ) Cuarto Quinta ( ) Otros:
Independiente( )
ESTADO Terminada ( ) En construcción ( ) Deteriorada ( ) Otros:
MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN
PAREDES Noble ( ) Quincha ( ) Madera ( ) Estera ( ) Otros:
PISO Concreto ( ) Losetas ( ) Parquet ( ) Tierra ( ) Otros:
TECHO Concreto Calamina ( ) Eternit ( ) Madera ( ) Otros:
NÚMERO DE HABITACIONES
Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Dormitorio ( ) Baño ( ) Otros:
Número de personas que residen en la vivienda ( ) Personas por habitación ( )
SERVICIOS BASICOS
Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Teléfono ( ) Cable ( ) Internet ( )
Los servicios con los que cuenta son: Propios ( ) Comunes( ) Otros:
CUENTA CON LAS SIGUIENTE:
AUTO ( ) LAPTOP ( ) PLASMA O LCD ( )
EQUIPAMIENTO DE ELECTRODOMESTICOS DEL HOGAR
0 a 2 artefactos ( ) 3 a 4 artefactos ( ) 5 a más artefactos ( )
COMO DEFINIRIA EL LUGAR DONDE VIVE
Zona residencial( ) Barrio urbano ( ) Urbanización ( ) Conjunto Pueblo joven/ Callejón ( )
habitacional ( ) AAHH ( )
V.- RELACIONES SOCIALES
¿Qué le gusta hacer en tiempos libres? ________________________________________________
¿Cuál es tu actividad social que más realiza? Deporte ( ) Baile ( ) Canto ( ) Otros: ___________________________
Se relaciona con sus vecinos: Si ( ) No ( ) Algunos( ) Especificar:
VI.-SITUACIÓN DE SALUD
Alguien de su familia o usted padece de alguna enfermedad: Si ( ) No ( )
Nombre del miembro familiar Parentesco Enfermedad revelarte
Está recibiendo tratamiento: Si ( ) No ( ) Desconoce ( )
¿Dónde se atiende normalmente cuando se enferma?
Centro de Salud-MIMSA ( ) Consultorio Particular( ) Essalud ( ) Automedicación Otros:
Por qué los eliges:
Economía ( ) Calidad de atención ( ) Por tiempo ( ) Otros:
Con qué tipo de seguro te Essalud ( ) EPS ( ) SIS ( ) Otros:
atiendes:
_________________________
FIRMA
Se adjunta lo siguiente:
Copia de DNI vigente del trabajador, Copia de DNI de: Hijos y cónyuge o conviviente, y partida de matrimonio.
