1.

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más frecuente y su incidencia se ha
incrementado en los últimos años. La probabilidad de que un paciente diabético precise
una intervención quirúrgica en su vida es superior a la población general, cuya
hospitalización puede prolongarse por las descompensaciones metabólicas y por la mayor
morbilidad de estos pacientes

1.1 DIAGNÓSTICO
La American Diabetes Association (ADA) define la diabetes como: una determinación de
glucosa en plasma en cualquier momento del día superior a 10.0mmol/L en un paciente
asintomático. La ADA define los valores de glicemia en ayunas entre 6.1 y 7.0 mmol/L (5.6 y
6.1 mmol/L en sangre total) como glicemia basal alterada. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) define la diabetes con una determinación de glucosa en plasma >10.0mmol/L
en cualquier momento del día. También se diagnostica cuando hay una determinación en
ayunas >7mmol/L en dos ocasiones separadas o bien un test de tolerancia a la glucosa
dentro del rango diabético.
En el paciente diabético, cuanto mejor sea el control de la glicemia durante la cirugía mayor,
menor será su morbi-mortalidad.

Clasificación de la diabetes:
Tipo 1: Debida a una destrucción de las células pancreáticas β. Auto inmune o idiopática.
Es la diabetes juvenil que requiere insulina. Precisa tratamiento sustitutivo con insulina.
Tipo 2: Debida a una resistencia a la acción de la insulina o a un defecto en su secreción.
Se denominaba DMNID porque se trataba con dieta o antidiabéticos orales aunque también
se puede tratar con insulina. La insulinoterapia está indicada cuando la respuesta a ADOs o
dieta es insuficiente.
Otros tipos: Debida a déficit genético de función de las células β, defectos genéticos de la
acción de la insulina, alteraciones difusas del páncreas exocrino, como la pancreatitis,
infecciones virales (rubéola, Coxsackie B, citomegalovirus etc), enfermedades auto
inmunes, otras endocrinopatías que se asocian a exceso de hormona del crecimiento,
cortisol, glucagón etc), inducida por drogas o fármacos y otros síndromes genéticos
asociados a diabetes.
Gestacional: Debida a una intolerancia a la glucosa durante el periodo gestacional. La
gravedad de esta dependerá de si se controla con dieta o precisa insulina. En las pacientes
diabéticas tipo 1, la incidencia de prematuridad es 5 veces superior a la no diabética y la
incidencia de malformaciones es también 10 veces superior. Pueden requerir
insulinoterapia transitoria.

3. EFECTOS DE LA CIRUGIA EN EL PACIENTE DIABETICO

• La hiperglicemia inducida por el stress quirúrgico produce un aumento de secreción de
hormonas catabólicas como glucagón, hormona de crecimiento, cortisol y
catecolaminas. Por otro lado se produce una resistencia a la acción de la insulina. En el
paciente diabético las consecuencias de estas reacciones son más graves y difíciles de
controlar y son las responsables de la morbilidad postoperatoria.
• Ayuno, que puede ser prolongado.
• Alteración del nivel de conciencia debido a la anestesia general, lo que enmascara los
síntomas de hipoglicemia.
• Cambios hemodinámicos durante la cirugía y la anestesia que alteran la absorción de la
insulina subcutánea.

4. OBJETIVOS EN EL CONTROL DEL PACIENTE DIABETICO

• Evitar la hipoglicemia
• Mantener la normoglicemia. La tendencia actual es un control mucho más estricto
aunque este es un tema muy debatido. En general, en los pacientes con traumatismo
craneoencefálico, by-pass aortocoronario, tratamiento con corticoides, sepsis, diabéticos
insulino-dependientes sometidos a cirugía mayor y gestantes en trabajo de parto la glicemia
intraoperatoria debe situarse alrededor entre 100-120 mg/dl. Para el resto de pacientes
parece razonable mantener los valores entre 120-180 mg/dl. Para monitorizar la glicemia
durante la cirugía, se utilizan tiras reactivas que utilizan la glucosa-oxidasa como método
de análisis. Al utilizar sangre capilar (sangre total) sus valores serán un 10-15% más bajos
que los obtenidos de plasma o suero. Es importante calibrar periódicamente los
reflectómetros y entrenar al personal que realiza estas determinaciones. La monitorización
del control glicémico se realiza mediante la hemoglobina glicosilada (HbAc 1c).
En los pacientes diabéticos, la determinación de la Hb glicosilada (HbAc 1c) es una guía
valiosa en el control de la diabetes a largo plazo. Los valores normales son inferiores al
5,5%. El riesgo de presentar complicaciones micro y macroangiopáticas aumenta con

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 valores más elevados de HbAc1c considerándose que el control de la diabetes es bueno
con valores < a 6,5%. Sin embargo en el periodo perioperatorio no es un dato
imprescindible.
• Evitar el catabolismo proteico y la cetosis aportando una carga de glucosa de al menos
150 g/día.
• Evitar los trastornos electrolíticos

5. VALORACIÓN PERIOPERATORIA
5.1 VALORACIÓN PREOPERATORIA. CONSULTA EXTERNA o INGRESO

• Potencial VAD.
• Valoración de la función renal.
• Valoración de la función cardiovascular y la neuropatía autonómica, que puede
favorecer la inestabilidad hemodinámica durante la cirugía.
• Control estricto de la posición del paciente en la mesa de operaciones para evitar
agravar su neuropatía. Es importante proteger los puntos de presión.
• La gastroparesia diabética favorece la regurgitación durante la inducción.
• Las erosiones en las encías o en la comisura bucal durante las maniobras de
intubación pueden ser difíciles de cicatrizar.
• En los pacientes insulino-dependientes valorar la cifra de (HbAc 1) para determinar el
grado de control basal. Cuando se sospeche mal control glicémico solicitar (HbAc 1)
para valoración en el preoperatorio inmediato. Los pacientes con cifras superiores a
7% tienen mas posibilidades de descompensación intra y postoperatoria.
La administración concomitante de otros fármacos, p ej. corticoides, puede
descompensarlos.

5.1 CONTROL PERIOPERATORIO

No existe un régimen único de control de la glicemia durante la cirugía. Entre el paciente
diabético bien controlado con dieta que se somete a cirugía menor y el diabético mal
controlado tratado con dosis altas de insulina sometido a cirugía mayor no hay consenso
sobre cual ha de ser la mejor opción terapéutica, por lo que cada hospital tiene su propio
protocolo.
La insulina puede administrarse de forma subcutánea según una pauta móvil, pero esto
tiene inconvenientes en el periodo intraoperatorio debido a que las alteraciones

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 hemodinámicas darán lugar a una absorción errática. En la actualidad hay consenso en
cuanto a la vía ev de administración, ya que es la forma más predecible de mantener
constantes los niveles de glicemia. En algunos centros administran soluciones de
glucosa-potasio-insulina (5-10g de glucosa + (1-2) U insulina + 100-125 ml de volumen/h).
Otros centros prefieren la administración separada de ambas soluciones.

Conducta en la visita preanestésica

5.3 DM2. No Insulino Dependientes tratados con dieta.
Pauta día IQ:
• Control glicemia capilar (GC) cada 6h o antes de iniciar el procedimiento Si GC
elevada iniciar insulina rápida (0.3 UI/Kg y/ 4. Administrar/6h) sc + S.
Gluc 5% 500 ml/6h ó Glucosa 10% 500 ml/8-12h

Pauta día posterior a la IQ

• Si tolera dieta retirar sueroterapia
• Si GC correcta suspender insulina si la precisaba

5.4 DM2. No Insulino Dependientes tratados con ADOs.

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 Pauta previa IQ:

• SUSPENDER
®
- 24 h. metformina (biguanidas). Dianben (riesgo acidosis láctica)

- 24 h. sulfonilureas larga duración (Glibenclamina, glicacida) (riesgo

hipoglicemia) - Tiazolidindionas: Rosiglitazona (Avandia ®) y Pioglitazona (Actos®):
No hay recomendaciones aunque su efecto lento puede hacer innecesario detener
su utilización por completo
- 6-12 horas antes de la intervención resto de ADOs

• Administrar S. Gluc 5%/6h o 10%/6-8h. Si precisa otros sueros administrarlos en Y

• Control glicemia capilar (GC) cada 6h y antes de iniciar el procedimiento

Si GC elevada iniciar insulina rápida (0.3-0.5 UI/Kg/4 y administrar/6h) sc + S. Gluc
10% 500cc/8-12h

Pauta día IQ
• No administrar ADOs
• Control glicemia capilar (GC) cada 6h o antes de iniciar el procedimiento.
Si GC elevada iniciar insulina rápida (0.3-0.5 UI/Kg/4 y administrar/6h) sc + S. Gluc
10% 500cc/8-12h
• Pacientes tratados con sulfonilureas: (Euglucon®, Amaryl®, Diabinese®, Daonil®,
Roname®, Glurenor®, Diamicron®, Monodiab®, Glibenese®, Norglicem-5®)

Administrar:
S. Glucosado 10% 500 ml/8h +20 mEq ClK/8h a partir 7h
Si GC >160 mg/dl iniciar pauta insulina rápida c/6h (Consultar anexo – 1)
Si GC >300 mg/dl solicitar cetonuria

Pauta día posterior a la IQ

• Si tolera dieta retirar sueroterapia
• Si GC correcta suspender insulina si la precisaba o mantener insulina rápida en
las comidas según necesidades
• Si GC correcta sin tratamiento de insulina reanudar ADOs
5.5 DM2- DM1. Pacientes Insulino Dependientes.

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 Pauta víspera IQ:

Mantener pauta habitual de insulinoterapia y dieta

GC antes de cada ingesta y añadir a la pauta habitual insulina rápida según cifras de GC

Si GC< 120 mg/dl - 2 u de insulina rápida sc

Si GC> 200 mg/dl + 2 u de insulina rápida sc

Si GC> 300 mg/dl + 4 u de insulina rápida sc
Control de cetonuria si GC > 300 mg/dl.

Dar un suplemento nocturno de dieta para ↓ el tiempo de ayuno

Pauta día IQ
GC/6h
Ayuno <12h: S. glucosado 5% 500cc/6h ó glucosado 10% 500cc/6-8 (150-200mg/d)
Ayuno >12h: S. glucosado 10% 500cc/6-8 (aporte constante de glucosa, mínimo150mg/d)
+ 60-80 mEq ClK/24h en SF

Pauta sc: Iiniciarla al inicio del ayuno

Dosis total insulina/día: suma dosis total insulina y dividir x 2
50% de insulina lenta o intermedia (NPH)/12h o análogo de insulina lenta (detemir/12h
o glargina/24h mañana o noche)
50% insulina rápida/6h y modificar estas dosis según algoritmo

Pauta ev Iniciarla en quirófano: Ver anexo 2 pág. 21

Pauta día siguiente a la IQ

Retirar sueros al día siguiente si se tolera dieta. Reanudar la pauta habitual de insulina
Prestar atención a la hora de la última administración de insulina
Si no se reanuda dieta en 24h consultar con endocrino para adecuar nutrientes
GC/6h

INTRAOPERATORIO
DIABETES NID
Cirugía mayor y menor

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Tratamiento ADOs o dieta

HbAc
( 1)
< 7% (HbAc1) > 7%
GC > 140 mg/dl
GC > 140 mg/dl

Bien Mal controlado

controlado Diabético desconocido

Tiempo de ayuno postoperatorio previsto

≤ 6h 24h > 24h

No precisa S. glucosado
No precisa insulina durante IQ Insulina rápida sc o ev
(anexo 1)

GC <140 mg/dl: No precisa S. glucosado se

GC >140 mg/dl

Realizar GC /1-2h

En los pacientes inmunodeprimidos, con terapia esteroidea, sometidos a by-pass Ao-

coronario, neuroquirúrgicos, gestantes en trabajo de parto, sepsis y cirugía pancreática se

debe mantener un control glicémico muy estricto de 100 a 120mg/dl

GC pre e intraoperatoria /1-2 h durante IQ

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 Recordar la administración de S. gluc 10% 500ml/8h en pacientes en tratamiento con
sulfonilureas : Diamicron,®Daonil®, Diabinese®, Euglucon®, Amaryl®, Glibenese®, Glurenor®

hasta el inicio de ingesta oral

INTRAOPERATORIO

DIABETES ID
Cirugía mayor y menor

(HbAc
GC > 140 mg/dl 1) <
7%

Bien controlado

Tiempo de ayuno postoperatorio previsto

Perfusión ev insulina según anexo 2

≤ 6h 24h > 24h

(HbAc1) < 7%
GC > 140 mg/dl

Mal controlado

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GC >140 mg/dl

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S. glucosado 10% 500 ml/8h + ClK 20 mEq + Insulina sc/6h

6. POSTOPERATORIO
Pacientes en tto previo de ADOs y/o dieta intervenidos de cirugía menor
Reinicio de su tto habitual en cuanto tolere la ingesta.

Pacientes en tto con ADOs y/o dieta intervenidos de cirugía mayor

Mantener la pauta de insulina móvil y su aporte de glucosa correspondiente (100 a 150g/día).
Cuando toleren la ingesta, pasarán a su tratamiento habitual con ADOs.

Pacientes en tto con insulina intervenidos de cirugía menor y mayor

Mantener infusión de glucosa (100-150 g/día) hasta iniciar ingesta, reiniciar el mismo
tratamiento que en el preoperatorio. Entre ambos grupos cirugía mayor y menor solamente
varia en el periodo de ayuno postoperatorio.
Al iniciar ingesta oral reanudar pauta habitual de insulina.
Si el paciente precisaba pauta de insulina ev, una vez se ha estabilizado
hemodinamicamente se pasa a la pauta habitual de insulina sc, dosis total diaria: 4/6h,
administrar la primera dosis 10 min antes de retirar la perfusión ev de insulina, manteniendo
el aporte de glucosa ev. Al iniciar dieta oral reanudar pauta habitual sc con la combinación
de insulina lenta y regular.

Paciente mal controlado

Se trata del paciente con un mal control glicémico en el pre y/o intraoperatorio que
probablemente haya precisado insulina EV durante la IQ y donde se espera una mayor
incidencia de complicaciones postoperatorias. Independientemente del tipo de cirugía y del
tto de base precisará un control glicémico estricto durante su estancia en la Unidad de
Recuperación o Cuidados Intensivos.

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