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Aviso de Siniestro - Seguro Agrícola Zurich

Este documento es un formulario para presentar un aviso de siniestro agrícola a Zurich Seguros Ecuador S.A. dentro de los 10 días siguientes a la ocurrencia. Contiene secciones para proporcionar datos del asegurado, del predio afectado, detalles del siniestro como fecha, lugar, causa y extensión del daño, y firmas del asegurado y receptor.

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Aviso de Siniestro - Seguro Agrícola Zurich

Este documento es un formulario para presentar un aviso de siniestro agrícola a Zurich Seguros Ecuador S.A. dentro de los 10 días siguientes a la ocurrencia. Contiene secciones para proporcionar datos del asegurado, del predio afectado, detalles del siniestro como fecha, lugar, causa y extensión del daño, y firmas del asegurado y receptor.

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ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A.

Av. Eloy Alfaro N40-270 y José Queri


Quito – Ecuador
Teléfonos + 593 3989800, 1800 222 000
www.zurichseguros.com.ec

PÓLIZA DE SEGURO AGRÍCOLA


AVISO DE SINIESTRO
IMPORTANTE:
Este aviso debe presentarse dentro de los 10 días siguientes a la ocurrencia del siniestro y debe ser debe ser entregado a la oficina más cercana para
el agricultor (Oficinas o agencias de Zurich Seguros, entidad bancaria o financiera donde adquirió el crédito, casas comerciales, distribuidores u otros
que se comercialice el seguro).

DATOS GENERALES DEL ASEGURADO


Apellidos: Nombres:

No. Cedula: Correo Electrónico:

No de Póliza: No de Trámite:

Teléfono Convencional: Teléfono Celular:


1 2 1 2
DATOS DEL PREDIO
Ubicación del Predio:

Provincia: Cantón: Parroquia:

Recinto o sitio: Calle o Referencia de la Ubicación:

DETALLES DEL SINIESTRO


Fecha Real de Siembra: Fecha Estimada de Cosecha:
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

Fecha de ocurrencia: Hora de ocurrencia


(dd/mm/aaaa) (opcional)

Lugar de ocurrencia: Cultivo: Variedad:

Causa(s) del siniestro


Plagas Incontrolables Inundación Vientos fuertes Heladas Bajas temperaturas Taponamiento

Enfermedades Incontrolables Sequía Exceso de Humedad Granizadas Incendio Deslizamiento

Como afecto el siniestro en su cultivo: Todo Una Parte

Número de Hectáreas Aseguradas: Número de Hectáreas Afectadas:

Comentarios del Asegurado sobre el Siniestro:

Nombre de la persona que registra el Aviso de Siniestro:


No. de Cédula de la persona que registra el Aviso de Siniestro:

Lugar y Fecha de presentación o recepción:


Autorizo a Zurich Seguros Ecuador S.A. a verificar y solicitar fotocopias de toda la documentación que tenga relación con el siniestro.
Declaro que las informaciones antes expresadas son exactas en todos sus detalles y que estoy listo a presentar a la compañía toda la asistencia y apoyo
para la buena liquidación de este siniestro. La falsedad en cualquier información proporcionada dejara sin efecto la reclamación efectuada.

FIRMA ASEGURADO O DENUNCIANTE FIRMA DEL RECEPTOR O ENTIDAD

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

No. Cédula: No. Cédula:

Correo Electrónico: Correo Electrónico:


El Contratante y/o asegurado podrán solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la verificación de este texto.
06 / 19

Nota: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, por efectos de control, asignó al presente formulario el registro número 51851, con oficio SCVS-IRQ-DRS-SCTSR-2019-00038293-O
de 17 de junio de 2019.

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