SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
Para el trámite de
Licencias de Funcionamiento Fecha (dd / mm / aaaa)
(FORMULARIO GRATUITO)
I. TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL O TRÁMITE QUE SE SOLICITA: (marcar con una X)
LD - DEFINITIVA CA - DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADES
LE - ESPECIAL DU - DUPLICADO Persona Natural
Tipo de Persona
TE - TEMPORAL CO - CORPORATIVA (MERCADOS Y GALERÍAS) Persona Jurídica
II. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
Apellidos y Nombres o Razón Social R.U.C.
Apellidos y Nombres del Representante Legal o Apoderado D.N.I. / C.E.
Correo electrónico Teléfono
Tipo de Vía Nombre de Vía Número Interior Mz Lote Urb. / AAHH / Otro
III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:
VºBº
Código del Contribuyente Código Catastral Microzona GDU
Tipo de Vía Nombre de Vía Número Interior Mz Lote Urb. / AAHH / Otro
Nombre Comercial Área Techada
Cabina internet con más de 20 máquinas Croquis de Ubicación
Centro de recreación o afín
Hora Máxima de Número de Stands
Actividad Económica General Sí No Atención (solo Lic. Corporativa)
IV. ACTIVIDADES ECONÓMICAS:
Código Giro de negocio
V. REQUISITOS O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD: (marcar con una X)
TIPO DE TRÁMITE Stands por Área
Documento
LD LE TE CA DU CO (solo Lic. Corporativa)
Solicitud - Declaración Jurada debidamente llenada 0 á 30 m2
Matriz de Riesgos - Declaración Jurada (Defensa Civil) 31 á 50 m2
Poderes Inscritos en registros Públicos 51 á 100 m2
Autorización según corresponda 101 á 300 m2
a).- Ministerio de Energía y Minas (Venta de combustible y locales con tanque de GLP) O 301 á 500 m2
b).- OSINERG (Venta de combustible y locales con tanque de GLP) O
c).- Ministerio del Interior (Servicios de seguridad y vigilancia) O
d).- Ministerio del Salud (Restaurantes, Discotecas y afines) O O O O
e).- Ministerio del Salud (Cementerios, velatorios y afines) O O O
f).- Ministerio del Salud (Hospitales, Clinicas, Topicos, Rayos X y afines) O O O
g).- Ministerio del Educacion (Instituciones Educativas, Universidades y afines) O O O
h).- Constancia de no registrar antecedentes policiales O O O
VI. DATOS DEL PROPIETARIO: (Dueño del Predio)
Apellidos y Nombres o Razón Social R.U.C. / D.N.I. / C.E.
Tipo de Vía Nombre de Vía Número Interior Mz Lote Urb. / AAHH / Otro
DECLARO BAJO JURAMENTO, que sobre el local o inmueble para el
cual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legítima y
pacífica posesión del mismo basado en:
Bien propio Sub arriendo
Contrato de Alquiler Condominio
Otro:
Y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. Asimismo el local no FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
esta ubicado sobre áreas públicas y respeto los retiros municipales D.N.I. / C.E.
VII. DECLARACIÓN JURADA DE CESE DE ACTIVIDADES: VIII. DECL. JURADA DE FUNCIONAMIENTO TEMPORAL:
Declaro que a partir de he dejado de Declaro bajo juramento que ejerceré las actividades autorizadas con esta
Fecha (dd / mm / aaaa) Licencia durante el período comprendido entre las siguientes fechas:
realizar las actividades autorizadas en la Licencia Nº
de
Fecha (dd / mm / aaaa) Inicio (dd / mm / aaaa) Término (dd / mm / aaaa)
Cese definitivo
Cese temporal hasta el
Fecha (dd / mm / aaaa)
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
D.N.I. / C.E. D.N.I. / C.E.
IX. NUMERO DE REFERENCIA (Licencias Especiales y
Duplicados)
Ingrese el Número de la Licencia vigente, en caso de solicitar Licencias
Especiales o Duplicados de Licencias
Licencia Nº
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
D.N.I. / C.E.
DECLARO BAJO JURAMENTO, que las afirmaciones vertidas y la
documentación que se anexa, corresponden con los datos exactos de la
realidad, y que:
- Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para la cual
solicito autorizaciones y/o certificados.
- Alcanzaré el Certificado de Seguridad del INDECI dentro de los próximos 60
días, de corresponder la Inspección Técnica de Detalle
- Tengo conocimiento de que la presente declaración y la documentación
presentada está sujeta a verificación posterior de su veracidad, y en caso de
haber proporcionado información, documentos, formatos y/o declaraciones que
no respondan a la verdad, se me podrán aplicar las sanciones administrativas
y/o penales correspondientes, revocándose las autorizaciones que se me
otorguen como consecuencia de esta solicitud.
- Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control
a las autoridades municipalidades competentes.
D.N.I. / C.E. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
