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SISTEMA DE GESTIÓN
Código:
Obras Civiles RKM
Versión: 01
Encuesta Fatiga y Somnolencia Página: 01
ENCUESTA FATIGA Y SOMNOLENCIA (F&S)
Set de preguntas realizadas por Supervisor o Jefe de Turno, al trabajador.
Preguntas (Durante las últimas Referencia (Guía para el Supervisor que
N° Si No
semanas) realiza la encuesta)
¿Ha tenido dificultades para lograr un Siente falta de energía, fallas en la memoria,
1
descanso reparador? tiene conductas erráticas.
Copia No
¿Presenta algún evento (s) que Ronca, habla dormido, tiene pesadillas, sufre de
2
dificulte su buen dormir? calambres.
Se demora más de 30 min. en poder quedarse
3 ¿Ha sufrido de Insomnio? dormido o se despierta varias veces durante la
Controlada
noche sin poder volver a conciliar el sueño.
Menos de 5,5 hrs. (No considere una respuesta "si",
4 ¿Duerme menos tiempo del necesario? en caso de dormir en este rango y logra descansar
bien)
¿Está consumiendo algún medicamento Ejemplos: Alprazolam, Lorazepam, Midazolam,
que provoque somnolencia o alguno de Clonazepam, Diazepam, Zolpidem, Clorfenamina,
5 estos y no conoce sus efectos? Pseudoefedrina + Clorfenamina, Ciclobenzaprina,
Clormezanona, Ácido Valproico y otros.
Enfermedades Psiquiátricas sin control y
¿Padece alguna enfermedad de las tratamiento médico, apnea de sueño, obesidad
6 siguientes, no tratadas que pudiese mórbida asociada a otras enfermedades como
causar somnolencia? Hipotiroidismo, Anemia, Asma, Reflujo
Gastroesofágico.
Está expuesto a mucho ruido, calor, frío, exceso de
¿Existen factores externos que afecten la
7 luz u otras situaciones que interrumpan su sueño
calidad de su sueño?
Se queda dormido habitualmente conversando con
8 ¿Ha presentado eventos importantes de
alguien, viendo TV, esperando cambio de luz en un
Somnolencia?
semáforo, mientras conduce en carretera.
¿Ha tenido algún problema que Preocupación familiar o personal; enfermedad de un
9 disminuya su estado de alerta? cercano, etc.
Firma
Nombre del Supervisor
Área y Cargo
Firma
Nombre de Trabajador
Área y Cargo
Fecha
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SISTEMA DE GESTIÓN
Código : F-IDIV038-02
División Salvador
Versión: 01
Gestión de Alerta Temprana: Encuesta Fatiga y Somnolencia Página : 2 de 2
Gestión de Casos de F&S
Registro de gestión efectuada en cada caso de pérdida de alerta
La gestión efectuada en cada caso de pérdida de alerta,
(Trabajador/es Involucrado/s, fecha y hora del evento, acciones de recuperación, retorno correspondiente y derivación de Salud)
debe quedar debidamente registrada.
Nombre
Trabajador:
Copia No Fecha del Evento
Rut - SAP
Controlada Hora del Evento
Descripción de
lo sucedido
Acciones de
recuperación
Indicador de
retorno a
labores
Nombre
Si
Derivación a Encargado:
Evaluación de
Salud NO Firma
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