Quemaduras
Profundidad de las quemaduras
Dupuytren 1832.
Se empleaba la biopsia de espesor total pero es doloroso, tiene riesgo de dejar
cicatrices. El Doppler con
láser puede medir la perfusión cutánea y dichas mediciones predicen la profundidad de
la quemadura con un valor predictivo positivo hasta de 80% en algunos estudios.
También se ha propuesto la ecografía sin contacto como método indoloro. Pero
ninguno como un cirujano experto.
1er grado / superficial
Quemadura superficial que no afecta la integridad de la piel. Presenta solo
enrojecimiento. Son dolorosas y no forman vesículas.
Se ven en fogatas, por ejemplo.
2do grado / espesor parcial
Ampollas → Signo patognomónico
Tienen afectación térmica, son muy dolorosas, forman ampollas y presentan exudado.
Cuando tienen ampollas pequeñas, se pinchan y se deja la piel ahí como protección y
se le pone el tratamiento.
Superficial: Cuando se quita la ampolla la superficie se ve enrojecida. Mientras
más superficial más duele.
Al igual que en el injerto, cierran por epitelización.
Profunda: Cuando se quita la ampolla la superficie se ve blanquecina. Se queman
las terminaciones nerviosas y por eso sienten menos dolor.
3er grado / espesor total
Son duras, indoloras y no palidecen a la presión.
Quemaduras 1
Al igual que injerto de espesor total, no va a regenerar y hay que dar cobertura → el px
necesita mayor tiempo de hospitalización.
Hay que hacer desbridamiento temprano.
Si escara completa de quemadura en el brazo produce un síndrome compartimental,
donde la sangre no fluye en el miembro, se hace escarotomía. Saber dónde se hace y
cómo para evitar mayor lesión en el px.
Llega al espesor total y se queda a nivel de grasa. Se quema toda la superficie. Los
elementos que se producen en este tipo de quemadura intentan pasar por el riñón y
provocar un daño en este.
Piel acartonada, necrosada.
En quemado eléctrico las quemaduras casi siempre serán de 3er grado.
Prevención
Tomar medidas de seguridad
Se deben controlar en nuestro medio las principales causas por las que los pacientes
se están quemando.
Condiciones
Exposición a más de 44°C y 2-3 seg. de exposición → Quemaduras
40% de las quemaduras → menores de 14 años.
86% → Infantes
2/3 de las quemaduras son el hogar, albergues, centros educativos y la mayoría
involucra a adultos jóvenes y niños.
Causas:
Electricidad → 26%
Líquidos inflamables → 22%
Explosión del cilindro de gas propano → 25%
Llamas
Flama
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Contacto eléctrico / químico
Por escaldadura
Escaldadura: Líquidos en estado de ebullición.
60 grados → 3seg. Quemadura de ESPESOR TOTAL
69 grados → 1 seg
Café recién colado → 82°
Aceite caliente → 204°
Asfalto caliente → 260°
Manejo general del quemado
Irrigar la zona afectada por la quemadura → ECHAR AGUA
Donde sea que caiga la sustancia química, el agua caliente… echar agua antes de salir
a averiguar nada más.
Antes de preguntarle nada más acerca del mecanismo de la quemadura debo prevenir
que la DURACIÓN sin tratar sea mayor.
Mientras mayor sea el tiempo con la quemadura más profunda se hará la alteración.
Si se va al agua inmediatamente se quita la duración de la exposición. Se corta ahí
mismo el tiempo de exposición.
Vías respiratorias: 257
La lesión directa a las vías respiratorias superiores produce inflamación de las vías
respiratorias, que conduce las más de las veces a edema máximo en las primeras 24 a
Quemaduras 3
48 h después de la lesión y en tales casos es necesaria la intubación endotraqueal por
periodos cortos para proteger la vía respiratoria. La lesión de la vía respiratoria inferior
es efecto de productos de combustión que se encuentran en el humo, más a menudo
por sustancias sintéticas quemadas en incendios a estructuras. Estos irritantes
ocasionan lesión directa a la mucosa, que a su vez conduce a su desprendimiento,
edema, broncoconstricción reactiva y por último obstrucción de las vías respiratorias
inferiores. La lesión del epitelio y los macrófagos alveolares pulmonares da lugar a la
liberación de prostaglandinas, quimiocinas y otros mediadores inflamatorios; migración
de neutrófilos; mayor flujo sanguíneo traqueobronquial y al final aumento de la
permeabilidad capilar. Todos estos componentes de la lesión pulmonar aguda agravan
el riesgo de neumonitis y SDRA después de una lesión por inhalación
Se evalúa
Quién. La persona afectada
Con qué. El instrumento con que se quemó
Cuándo y como. Fecha y mecanismo de quemadura
Dónde. El área donde ocurrió para evaluar la propagación del daño a nivel
ambiental.
Cálculo de extensión
Regla de los nueves: 255
Pulaski y Tennison
Fueron los ideadores de la ‘’regla de los nueves’’ en 1947 y
posteriormente publicada por Wallace en 1951.
Es un método simple, rápido y eficaz para calcular el tamaño de una quemadura.
Aplicable para más de 15 años de edad:
Cabeza y cuello → 9%
Brazos → 18%
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Torso → 36%
Piernas → 36% (18 y 18 para cada pierna)
Periné → 1%
Aprenderse los porcentajes
Regla de la palma de la mano
Se utiliza en quemaduras de poca extensión y en niños.
Se hace con la palma cerrada y se van contabilizando cuántas veces ocupa la mano en
la quemadura. Se hace con la extensión de la palma del paciente quemado, no con la
mía. Cada espacio que ocupa la palma de la mano del paciente equivale a 1% (si cupo
5 veces, 5%).
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Regla de los cinco
Se emplea para calcular la extensión de las quemaduras en niños.
Lund y Browder
Proporcionan una medición más precisa del tamaño real de
la quemadura en niños. La importancia de una valoración precisa del tamaño de la
quemadura es invaluable. Las quemaduras superficiales o de primer grado no deben
incluirse cuando se calcula el porcentaje de TBSA y son obligados la limpieza y el
desbridamiento de la herida
para evitar áreas de confusión de contaminación con quemaduras.
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Esta tabla cruza la edad del paciente con las diferentes zonas.
RESUMEN
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Gravedad de la quemadura
Menores
Superficiales. Menores a 15% ASCQ
Moderadas
Superficiales. 15-25% ASCQ adultos
Profundas. Menos del 10% ASCQ adultos
Graves
Profundidad, localización, comorbilidad, población, inhalación.
Localizadas en sitios especiales como manos, ojos, plantas de los pies, genitales. Debo
dejar al paciente en el hospital.
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Fluidoterapia IV
Formula de Parkland Hospital (Moyer, Baxter, Shires). ADULTOS
Repone a:
R/L 4ml / Kg / % ASCQ (superficie corporal quemada)
Lactato en Ringers
Ejemplo de fórmula:
Tengo px de 70 kg, 50% de área quemada y reposición a 4ml = 8,400 cc → 8 Litros y
400cc
¿Cómo administro esto?
1 L → 1000 cc → 1 cc = 30 gotas → 30,000 gotas = 1 litro.
Se divide entre los minutos que tendré:
8 horas tiene 480 minutos.
La mitad en las primeras 8 horas y lo demás en las siguientes 16 horas. Porque es
vital que al inicio el paciente esté bien hidratado. Debe estar el especialista del
problema del paciente con el que está hidratando al px para evitar encharcar al px.
Mi resultado fue 8,400 cc → 8,200 los paso en las 1ras 8h y los demás 8,200 en las
próx 16h.
Brooke Army Hospital Modificada (Moncrief & Pruitt). NIÑOS
2ml / Kg / % ASCQ
Soluciones azucaradas: Dextrosa en Ringers porque el niño no tiene tantas reservas
en su organismo.
Considerar plasma fresco
75 ml / Kg / 24h (Slater)
Nuevos antimicrobianos
Solvasorb. Gel, mecha, lámina, lámina fenestrada
Silverlon. Rollos elásticos, guantes, máscaras
Aquacel
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Acticoat (nueva para RD)
Otras medidas generales
Antimicrobianos sistémicos. En todo px con herida en unidad de quemados hay
infecciones nosocomiales que el paciente puede contraer y hay que
cubrirlo/protegerlo. El catéter puede dar infección, vía central, sonda, tubo…
Esta cobertura de hace contra los gérmenes que normalmente están en la flora de ese
ambiente. Tampoco es para ponerle una cefalosporina de 4ta generación, sino una
protección que puede ser: dosis única, inicial… dependiendo.
A pesar de que los libros afirmen que no se hace.
Antimicrobianos tópicos. Se usan para que se regenere la capa más rápidamente.
Profilaxis contra el tétanos. (tipo de antitetánica en cada paciente)
Control del dolor. Ketamina
Nutrición e interconsultar al px. Si el paciente se encharca (hidrata demás) puede
presentar edema agudo de pulmón.
Si pondré medicamentos anestésicos depresores del SNC es necesario el
anestesiólogo cerca porque si deprimo al paciente habrá que intubarlo. POR ESO
SIEMPRE SE HACE CON UN EQUIPO.
¿Cuánto debe orinar una persona?
0.5-1ml / Kg / hora
Orina con sangre es signo de alarma en px con quemadura eléctrica.
Muertes
Dependiendo de la edad del paciente. Casi siempre ocurren en los extremos de la vida:
ancianos y niños.
Manejo de la herida
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1. Lavado de la herida
- LAvado inicial
- Versajet
- Hidrocirugía
- Agua alta velocidad
- Combina excisión, limpieza y aspiración
2. Desbridamientos estadiados
3. Protección
4. Uso de antimicrobianos
5. Tipo de cura
- Cerrada
- Abierta
Prevención de las complicaciones:
Evita las secuelas que pueden producir las quemaduras.
General
Control hidroelectrolítico
Control ácido-básico
Evitar sepsis
Local
Esclerotomías
Fascio/escarotomías
Evitar la profundización de la quemadura. Con hidratación temprana.
Antes de dar el alta el px debe pasar por el departamento de cirugía plástica para darle
nebulización temprana y colocarle ROPA COMPRESIVA.
La ropa compresiva debe utilizarse hasta los 2 años a pesar del calor, picazón…
porque esta evita que las quemaduras suban.
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Terapia física temprana
- Mantener los arcos de movimiento
- Reducir edema
Terapia ocupacional
Reconstrucción. Sobre todo cuando se deja que se produzcan secuelas como los
brazos que cicatrizan por 2da intención y los brazos se pegan de sus extremos
Fase tardía
Estabilización emocional
Psicoterapia de apoyo
Terapia de grupo
Phoenix society
- Web
Úlcer de Majory
Luego de años de producirse la quemadura se da este cáncer espinocelular que ocurre
en la piel.
Luego de 30 años de la quemadura se hace úlcera en la piel.
Cierre de la herida
Epitalización Vs Injerto
Depende del % que el px tenga y si la generación puede producirse tempranamente en
el px trato de acortar el tiempo que dure ingresado en px. Si las quemaduras son de
2do grado profundo, que el px pueda infectarse o contaminarse en el centro, le doy
cobertura temprana.
Substitutos cutáneos
Suelen utilizarse en institutos cutáneos en px con quemadura 3er grado.
Epidermis
- Genzyme
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Dermis
- SureDerm
- Alloderm
- Integra
- SIS
Combinado
- Tissue engineered Fetal skin constructs
- CSS (culture skin substitutes)
Maquillaje
DINAIR
- Airbrush makeup
Dermablend
Covermark. En px con vitiligo también se utiliza.
Nueva tecnología
VAC therapy
- Quemaduras de espesor parcial
- Terapia con presión/succión negativa (m. cerrado)
- Minimiza edema, favorece epitelización
Manejo de las secuelas y cicatrices
La ecografía sin contacto se
ha propuesto como un método indoloro para predecir las heridas que
no cicatrizarán y tiene la ventaja de realizarse con facilidad y en
forma seriada.27 Por desgracia, ninguno de estos nuevos métodos
terapéuticos ha demostrado su superioridad en forma adecuada para
justificar su costo y no ha sustituido a las exploraciones seriadas por
un cirujano con experiencia en el tratamiento de quemaduras
CURIOSIDAD
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En las quemaduras eléctricas puede verse daño en el ojo. El px llega refiriendo que
luego del evento ve arenoso. Se debe a que las terminaciones nerviosas del ojos
pueden dañarse. Estos pacientes se deben revisar POR TODO LUGAR, hasta
GENITALES.
La electricidad sale sola, el cuerpo es un conductor. No hay que cortar al quemado.
Si tengo un px quemado, ¿cómo lo canalizo?
1. Vía periférica no quemada
2. Vía periférica quemada. Cuando no me queda de otra porque tengo que hidratar
al paciente.
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