[ ~EsSalud ][ FORMULARio úN1co DE sEGuRos ]
Formulario 1010
(versión 06}
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR
DOCUMENTO DE IDENTIDAD :
O DNI D OTRO (Especifica r)
-------------_¡ NÚMERO
PROCEDIMIENTO DE: D INSCRIPCIÓN D BAJA POR DESAFILIACIÓN D M ODIF. DATOS (AalJAUZAO ÓN)
(SOLO PARA DERECHOHABIENTES)
D BAJA POR DEFUNCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su documento de identidad)
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DOCUMENTO DE IDENTIDAD: O DN I O C.E . D OTRO(Especlficar) __________ ___________ ______ _ \ NÚMERO
RELACIÓN CON EL TITULAR:
O Cónyuge D Concubino(a ) D Hijo menor de edad D Hijo mayor de edad incapacitado tota l D Madre gestante de hijo
y pe rmanente para el trabajo extra matrimonial
PROCEDIMIENTO DE ADSCRIPCIÓN TEMPORAL:
(PARA TITULARES Y DERECH0HABIENTES)
Nueva dirección : Periodo: Desde:
Hasta :
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- - - - -- - - - --
- - - - -- - -- - -
-- - · - - -- -- -- - -----i
Departament o Provincia 1 Distrito
1
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOH ABIENTE (Conforme a su documento de identi dad)
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DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI <----, CE . ~-7 OTRO (Especifi car) NÚMERO
RELACIÓN CON EL TITULAR :
O Cónyuge D Concubino(a) t, Hijo meno r de ed ad Hij o mayo r de eda d incapacitad o tota l
'----- Ma dre gestante de hijo
y permanente para el traba jo extramatrimo nial
_:::::::::::::::::::.-_-:-::=---·.::..:..: :-::-:_.. :.:.:.:.:.:..-_-_--_·-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-:_-__-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-___..,
DECLARACION JURADA
--- - -- - -
El (los) firmante (s) decl ara (n) bajo juramento, que la inform ación co nsigna da y la docum enta ción que se adju nta a la pres ente decl ara ción es verdade ra,
no es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fisc alizació n poste rior est ab lecida en la Ley N' 27444 - Ley del Proced imient o Administrativo Gen era l.
Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse fa lseda d en la decl aración, info rma ción o documentación presentada, se encuentra ob ligad o (a)
a resarcir los daños ocas ionados, así como a asum ir la responsabili dad pena l a que hubiera luga r.
Igualmente, autoriza (n) que las notificaciones de actos adm inistrativos, se remita n al co rreo elec trón ico declarado en el presente form ulari o.
O s1 D NO
-
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE :
------ - - --- ------ ---------- - - - - - --- - ----- - - :_- -- -- - -- ------- -- - - - ---- - - - -- ---- --__::. - - -- - - -..=:.~- :..:. ....
DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO
Q DNI O e.E O OTRO (Especifica r)
1--- ----- -
O Titu lar O Cónyuge O Concubino (a) O Padre/ Madre O Tuto r Curador
no asegurado
r- I
Teléfono Fijo o Celula r Co rreo elect rón ico
Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello de EsSalud
(Sólo para casos de cambio de adscripción tempora l por motivos laborales)
USUARIO
formu l~rlo l OI O
~ EsSalud FORMULARIO ÚNICO DE [Link] (v~ •~lón 061
lfil,oflHACIÓM DR AIIGUIIADO [Link]
DOCU M( HlO Ol l()(HllD,0,0 [).'<I L C( J OJIIO jh P<'()I~•<) __
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OOC\JM(NIOOl •Of NIIOAO í 1 º~' 1 eE
C0<1Cub•00 l•I 1 ••10monotd,,dod H ¡o m, ,.,. dt •<hd '"UN<fl><l<> t o"I 1 Mo<:••l"'""lfllot"'
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PJlOCID4MIEffODIAOSCRIPCIÓNTDIPOllAl.l
IIIW,.TJnJWll$l-OIOtlltll N1151
DOCUMlt;T0Ofl0 (>fll0,._0 L _ c1-11 L C!
OT~Olhp,a l urJ . . ..... .. . . ..... ... . . .. . . .
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v~orm, .. ,,.P><••lu1t1,o
[Link] ON JURADA
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r,o.,.1du1ter•do,IU)et,alo•""lpiodo..,,ac,clody~;,:1 01..: <l"Pos.l e< ,o •..,tabl,e<1daon lol..-;WHU.\ - l tydel Pt 0<«l"'110"to .ldmrnllt, • .,.,., c;,r..,,I
DOCU V!NIOOf lD [NTIDA,0 liÚMlAO
L__ oN, LJ c r D OlROlhp,,:,t,ca rJ
L_j l~ul•, c. C0nru,, 0 Con.<u~"'<l l> I C P, droJM>4'<
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INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 1010
¿Cuándo utilizar el formula rio 1010?
Este form ulario será utiliza do para soli cita r la inscripción, baja y/ o modificación de datos de
derechohabientes, así como pa ra solicitar el cambio de adscripción tempora l del asegu rado
titular o derechoh abiente.
(
Si el procedi mien to a rea lizar
es inscripción, ba ja (po r
de safiliación o defunc ión) o
1n odifi cació n de datos de un
~ EsSalud FORMULARIO ÚNICO DE SEGUROS '1
,,
l Formulario ;;;;-j (--
(versión 06) Documento de ide nti dad
de l asegurado titu lar.
)
INFORMACIÓN DEL ASI GURADO TITULAR
Ma rcar con X e l tipo y
derechohabiente, marque
seí'íalar e l número.
con X el procedi miento y }
DOCUM[NlO Dl ][)( NTIDAD : LJ
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ON I L__. e E J OTRO (hpec1f1u1 r) • • ••••• •• ••• • •• •• • •• • • NÚMERO Completar los datos e n
co mp lete los dat os del
de re chohab le nte , In dicados c;:J
PROCEDIMI ENTO DE:
í'J O INSCRIPCIÓN BAJA POR DESAFILIACJÓN MODIF, DATOS (ACTUALIZACIÓN)
todos los casos.
e n est a sección. (SOLO PARA OERECHOHABIENTES) 1 l BAJA POR DEFUNCIÓN
APELLIDOS V NOMBRES DEL DERECHOHABIENTE {Conforme a rn documenlo de identidad)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD. O D NÚMERO
l
ONI [ - C.E OTRO (Especificar)
Ma rca r con X e l ti po de
RELACIÓN CON El TITULAR : re lación o vinculo del
e_ J D J Hi10 menor de edad H1¡0 mayor de edad lncapawado total Madre gestante dt> tujo derechohabiente con el
f
Cónyuge Concublno(a)
edramaulmonlal
y permanente para e! trabajo
( asegurado tit ular.
-;:======================---_..::;:...:;
Si el proc edi mien to a realiza r
es el cambio de adscripción
temporal de un asegurado PROCEDIMI ENTO DE ADSCR IPCIÓN TEMPORAL:
(PARA TITULARES Y DERECHOHABIHffES)
ti tu la r o derechohabiente
•- ( Consignur el periodo del
co mplete los datos indica dos
Nueva dirección : Pc , 1odo· Dc~dc desplazamie nto te mporal.
en est a sección. Tiem po má ximo: 6 meses
Hasta · }
en un a ño ca lendario por
Departamento Provincia D1slrito m otivos no laboral es.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECH OHABIENlE (Conforme a su documento de identidad)
}l
DOCUMENTO DE IDE NTIDAD :
e.E r ' OTRO( E.s pec1hca r) ____ •••••••••.• •• ·-- · ----·
NÚM ERO
/ ~ D~ laran~ es quien -
solic it a la re a liza ción de l
procedimient o, pudien do
RELAC IÓN CON EL TITULAR :
J Cónyuge J Concub1no(a) HI¡0 menor de edad H110 mayor de edad incapacnado tota l
y permanente para el t ra ba¡o
[Link] gestante de hijo
c~ ttam;11r1m onlal
:~~:: sd: a~~: :~~:i~~ I)
te mpora l es de un
de rechohabie nte.
l
se r: e l a seg urado titul a r, su
cónyuge o concubino( a), - - - - --
--- -------
--------------- - ---, '
padre o madre no DECLARACION JURADA
a seg urad a de l hijo de
asegur<l do titular, tutor o El (los) firmante (s) declara (n) ba¡o ¡uramcn to, que la lnforrnac,ón cons1gm1 da y la docu mcnt;món que se adju nt;i a la p rcsPnlc dcclar .1 c16n e~ vcrd ;1 dern,
curad or de hijo de no es adu lterada, su¡eta al prlnc1p10 de Yera cídad y f1 scallzac1ón pos\elior esta blecid a en 1.i Ley N'27444 - Ley del Pr occdlrrne nto Ad rnm 1str .:i11vo Gene ra l
a segurado titula r. Asi m ismo, nene conoc ImIent o que de comprobarse fa lsedad en la declaración, mforrnac16n o documenta c16n prc~cn lada, se encuentra ob l1P,ado (a)
El de cl ara nte deb e a resar cir los daños ocasionados, asJ como a asumir 1.i rt•~1.m mabil1dad penal a que hub1er.i lug<1r
completa r los datos Igualmente, autoriza (n) q ue las noriíicaclones de acto s ,1dmin!strativos, se remitan al correo c lcctrónko declarado en el preseri\t' fo rmulari o
so lici t ados en t odos los
casos.
SI NO
A PELLIDOS Y NOMBRES DEL DECLARANTE
- 1I
DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚM íRO
DNI C. E OTRO (Especificar)
La fi rma y se llo del
rep re se nta nte lega l o r-, Titular r Cónyuge Concubmo (a) Padre/ M adre l ut o, Curado r
,-/1 •it2~j/~it;__J6w1~~r1
no asegurado
funetonano autonzado de la
e ntid ad e mplead o ra, solo es Teléfono Fi¡o o Ce lular Correo clec1rónlco
ne ce saria para e l procedimi e nto ..__..,....--_ --Flrm J del [Link]<mlt•
_,..- -:.....
de a dscripción tem pora l de l ,,. - -=
asegurado titu lar. 1
J
1 ~
Firma y Sello del Representante Legal de la Entidad Empleadora
!Sólo par.a casos de [Link] de .admipdón tempora l por motivo.s [Link]~)
- --
Fi rm a y Selln de fsSalud
- ~ USUARIO
IMPO RTANTE
• Llena r el fo rmu la rio con let ra im prent a y legibl e.
• No se acept an borron es ni enmenda dura s.
• Consignar los datos de las persona s de acuerdo a su documento de identi dad . La firma
debe se r idéntica a la con signada en el docume nto de id enti da d.
