RECINTO UNIVERSITARIO: “RUBÉN DARÍO”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

GUÍA ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE-SEMANA 4

Componente Curricular:
Integrador V

Autores:

Jesús ignacio Gutierrez Ramirez

Docente:

Grupo: M634

¡A la Libertad por la Universidad!

 Guía de Actividades de Aprendizaje de semana 4

Objetivo Integrador:
- Identificar el manejo diagnóstico, terapéutico y preventivo del síndrome pleural.

Asignación de trabajo individual Independiente

- Leo detenidamente esta guía y la rúbrica de evaluación suministrada por mi docente
para comprender lo que se espera que yo logre durante esta actividad.
- Reviso la bibliografía fundamental del componente en la plataforma del CC Integrador V
en la semana 3 (URL: [Link] para
comprender los contenidos esenciales
- Reflexiono ¿Qué entiendo por síndrome pleural y cuáles son sus características?

- Elaboro una tabla comparativa sobre el síndrome pleural, indicando el daño

morfopatológico y fisiopatológico, los signos y síntomas que produce, que
microorganismo lo producen, los mecanismos de transmisión, medidas de prevención y
menciono algunos medicamentos que se pueden utilizar. Subo esta evidencia de mi
proceso de aprendizaje en el portafolio ya elaborado en el CC de Higiene y
Epidemiología, abriendo una pestaña nueva como CC Integrador V, donde colocare mi
trabajo integrador designado, antes de las 11:00 am del día que realizo la actividad
integradora. Para lo anterior, deberé de ingresar a la plataforma del CC Integrador V,
buscar el elemento base de datos en la zona cero (página principal) y copiar el link de mi
portafolio del CC Integrador V.

Para orientarme que debe contener mi tabla comparativa, me guio con las siguientes
preguntas:
 ¿Qué es un síndrome pleural?
 ¿Qué signos y síntomas presenta?
 ¿Qué entiendo por alteraciones morfopatológicas y fisiopatológicas en los
síndromes pleurales?
 Investigo que microorganismos son capaces de producir síndrome pleural
 ¿Qué medidas de higiene puedo promover para disminuir los síndromes
pleurales? ¿Cómo se pueden infectar una persona para desarrollar síndrome
pleural?
 Investigo qué medicamentos se pueden utilizar.
Síndrome Pleural

¿Qué es? El derrame pleural se desarrolla cuando la

tasa de filtración del líquido pleural supera
la velocidad de eliminación linfática. 3 La
presión negativa dentro del espacio pleural,
la presión positiva en la circulación arterial
pulmonar y la circulación linfática tienen
como objetivo mantener el equilibrio
dinámico en el espacio pleural. Por lo tanto,
la perturbación de este delicado equilibrio
da como resultado la acumulación de
líquido en el espacio pleural, lo cual es
favorecido por el aumento en la presión
capilar sistémica y el aumento en la
permeabilidad de la pleura parietal y/o
visceral o la fuerte limitación al flujo de
drenaje linfático. Las condiciones más
comunes que dan lugar al derrame pleural
son la insuficiencia cardíaca, la neumonía,
las neoplasias malignas que afectan a la
pleura y el embolismo pulmonar. El
diagnóstico de derrame pleural comienza
con la obtención de la historia clínica del
paciente y mediante la realización del
examen físico, seguido por radiografías de
tórax y análisis del líquido pleural en los
casos apropiados.

Daño morfopatológico Los derrames pleurales (presencia de

líquido en el espacio pleural) pueden ser
trasudados o exudados. Cuando se trata de
un trasudado, se denomina hidrotórax. La
insuficiencia cardíaca congestiva es la
causa más frecuente de hidrotórax bilateral.
Un exudado, que se caracteriza por un
contenido en proteínas> 30 g/1y, con
frecuencia, células inflamatorias, es
indicativo de pleuritis. Las cuatro causas
principales de exudado pleural son: 1)
invasión microbiana por extensión directa
de una infección pulmonar o por
diseminación hematógena (pleuritis
supurativa o empiema); 2) cáncer
(carcinoma pulmonar, neoplasias
metastásicas en el pulmón o en la
superficie pleural, mesotelioma); 3) infarto
pulmonar, y 4) pleuritis vírica. Otras causas
menos frecuentes de derrame pleural
exudativo son el lupus eritematoso
sistémico, la artritis reumatoide, la uremia y
la cirugía torácica previa. Normalmente, los
derrames malignos son grandes y, con
frecuencia, hemorrágicos (pleuritis
 hemorrágica). El estudio citológico puede
mostrar células malignas.

Sea cual sea la causa, los trasudados y los

exudados serosos habitualmente se
reabsorben sin efectos residuales si se
controlan la causa precipitante o si esta
desaparecen. Por el contrario, los derrames
fibrinosos, hemorrágicos y supurativos
pueden producir una organización fibrosa,
que da lugar a adherencias o a un
engrosamiento pleural difuso que a veces
se calcifica.

Daño fisiopatológico El aumento del volumen en el espacio

pleural en sí representa el factor limitante
de mayor acumulación de líquido, lo que
implica cambios en la correlación de las
fuerzas transpleurales y el aumento forzado
en el drenaje linfático. Cuando la filtración
excede el drenaje de líquido pleural, causa
derrame pleural; se refiere a la condición en
la que el mecanismo de control se vuelve
ineficaz debido a que el flujo máximo
linfático no puede igualar el aumento de la
tasa de filtración. El derrame pleural se
produce por el desequilibrio en la relación
de las fuerzas de presión hidrostática de
Frank-Starling, la presión osmótica y la
permeabilidad capilar. En esta condición, el
derrame pleural se producirá y el aumento
en el volumen de líquido pleural reflejará el
nuevo equilibrio entre las presiones que
actúan a través de los compartimentos.

Hay cuatro mecanismos fisiopatológicos

responsables de la acumulación de líquido
pleural:
1. Aumento de la presión transpleural:
insuficiencia cardíaca congestiva.
2. Aumento de la permeabilidad capilar:
derrame paraneumónico.
3. Drenaje linfático alterado: malignidad,
quilotórax.
4. Movimiento transdiafragmático de fluido
desde el espacio peritoneal que produce
derrames pleurales de origen extratorácico:
hidrotórax hepático, diálisis peritoneal.

Los derrames se separan en trasudado,

que es el resultado del ultrafiltrado de
plasma resultante del aumento de la
presión hidrostática o la profunda
disminución de la presión oncótica sérica, o
exudado, que es el líquido rico en proteínas
resultante del aumento de la permeabilidad
capilar. El trasudado tiene un bajo recuento
celular y poco contenido de proteínas, e
indica que las membranas pleurales se
mantienen intactas. El exudado tiene la
relación de proteínas del líquido/sérico total
mayor que 0,5, o el nivel de lactato
deshidrogenasa en el líquido pleural supera
el 60% del nivel en el suero.

Los derrames pleurales pueden deberse a:

• Aumento de la filtración de líquido a través
del mesotelio parietal: puede aumentar
durante la hipertensión sistémica, con
aumento de la presión en los capilares
sistémicos y en el intersticio pleural parietal,
a consecuencia de:
• Disminución de la concentración de
proteínas plasmáticas junto con la
disminución de la presión osmótica coloidal.
• Aumento de la permeabilidad de proteínas
durante la inflamación.
• Aumento de la filtración de líquido a través
del mesotelio visceral: puede convertirse en
la fuente de producción de líquido pleural
mediante el estado de lesión hidráulica
grave caracterizado por el aumento de la
filtración de líquido de los capilares
pulmonares. En la etapa inicial de
desarrollo del edema, cuando el
cumplimiento de la matriz intersticial
pulmonar es todavía fisiológicamente bajo,
la acumulación de líquido en el parénquima
es impedida por la eliminación de líquido a
través de los vasos linfáticos pulmonares.

En la etapa posterior del edema, el tejido de

la matriz intersticial se ve afectado y el
fluido se comienza a acumular en el
intersticio como consecuencia de:
• Aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar y la tasa de filtración.
• Drenaje linfático pulmonar saturado y/o
dañado.

En efecto, la desorganización de la
arquitectura de la matriz intersticial
pulmonar probablemente deprime la función
linfática pulmonar, cuya eficiencia en la
adaptación a una mayor acumulación de
líquido depende en gran medida de la
integridad de los filamentos en el anclaje de
la superficie endotelial linfática al de la
matriz. En esta condición, aumenta la
presión intersticial pulmonar, lo que
 conduce el fluido intersticial pulmonar hacia
el espacio pleural.

Signos y síntomas Los derrames pequeños suelen ser

asintomáticos y pueden encontrarse de
forma accidental en una radiografía de
tórax. Los principales síntomas de
presentación son disnea, tos y dolor pleural.

La disnea suele ser proporcional al tamaño

del derrame a causa subyacente; en la
insuficiencia cardíaca es más intensa. La
tos es seca e irritativa y se atribuye a la
inflamación de la pleura o estimulación
bronquial por compresión. El dolor es
intenso y localizado (tipo puntada de
costado), se inicia con la pleuritis aguda y
suele desaparecer cuando se instala el
derrame. Dado que solo existe inervación
en la pleura parietal, el dolor indica el
compromiso de esta. Empeora con la tos, el
estornudo, la respiración profunda o los
movimientos bruscos. La irritación de la
pleura parietal diafragmática puede
provocar un dolor referido al hombro.

Microorganismos que lo producen Las bacterias más frecuentemente aisladas

en el empiema pleural en niños son el
Strep- tococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y Streptococcus
pyogenes. Existen otras causas infecciosas
de derrame pleural como los vi- rus
(adenovirus, influenza, parainfluenza),
Mycoplasma y Mycobacterium
tuberculosis.

Mecanismos de transmisión Las bacterias de la tuberculosis se

transmiten de una persona a otra por el
aire. Estas bacterias se liberan al aire
cuando una persona con enfermedad de
tuberculosis de los pulmones o de la
garganta tose, estornuda, habla o canta.
Las personas que se encuentren cerca
pueden inhalar estas bacterias e infectarse.

Medidas de prevención Tuberculosis

● Vacunación (BCG).
● Tratamiento.
● Quimioprofilaxis.
● Mejorar condiciones higiénico
sanitarias de la vivienda.

- Reviso la bibliografía indicada en el CC Integrador V.

- ¿Aún tengo dudas respecto a alguna cosa? Si es así, realizo búsqueda de información
adicional para aclararlas o las anoto para esclarecerlas en el próximo encuentro con mi
docente.
- Leo con detenimiento el caso clínico ¿Desconozco alguno de los términos utilizados en
los casos? Si es así, investigo sus significados.
- Con el conocimiento que he adquirido durante mi autoestudio trato de identificar qué
está sucediendo con el paciente: ¿Cuál es su principal problema? ¿Qué procesos
morfopatológicos y fisiopatológico le están ocurriendo? ¿Estoy seguro que no existe una
explicación distinta para este problema? ¿Puedo explicar lo que está sucediendo en cada
escenario?
CASO SEMANA 4

Paciente masculino de 58 años, originario de Chinandega, con antecedentes de

adenocarcinoma de próstata hace 2 años, y actualmente en seguimiento clínico. Trabajó
30 años en fábrica de láminas de nicalit, con antecedentes de ingesta etílica desde hace 10
años.

Es privado de libertad desde hace 5 años, y es llevado del Sistema penitenciario al Hospital
Escuela Dr. Manolo Morales Peralta de Managua para consulta por historia de 4 meses de
dolor torácico en el costado izquierdo, que aumenta con la tos y la respiración profunda,
con sensación de mejoría al dormir en decúbito lateral izquierdo. Además, tiene pérdida
de peso de aproximadamente 10 a 15 libras en el último mes. También comenta que
ocasionalmente estos síntomas se acompañan con pérdida del apetito, fatiga, malestar
general, sudoraciones nocturnas, fiebre no cuantificada de predominio vespertino y
cansancio al realizar actividad física.

EXAMEN FÍSICO.
FC: 110 latidos por minuto, FR: 28 por minuto, T:36.7⁰C PA: 120/80mmHg, Saturación de
oxígeno: 94%. Talla:168 cm, Peso: 121 lbs.

Paciente consciente, orientado, de contextura delgada, leve palidez mucocutánea,

taquipneico.
Se realiza examen físico completo, al examen físico respiratorio se encuentra lo siguiente:
Inspección: Expansibilidad disminuida en base hemitórax izquierdo, tiraje intercostal y
subcostal, respiración superficial.
Palpación: En base pulmonar izquierda expansibilidad disminuida y abolición del frémito
vocal.
Percusión: Matidez en base pulmonar izquierda, matidez a partir de la séptima vertebra
torácico signo de desnivel positivo.
Auscultación: Abolición del murmullo vesicular base pulmonar izquierda, soplo pleurítico
por encima del derrame y pectoriloquia áfona.
Se decide ingresar para abordaje diagnóstico, indicando los exámenes pertinentes y
obteniendo los siguientes resultados:
BHC: Radiografía de tórax reporta: derrame
Leucocitos 11, 000 x mm3 pleural izquierdo moderado.
Segmentados: 65%
Linfocitos: 20%
Hematocrito: 28 %
Hemoglobina: 9.5 gr/dl
Plaquetas: 300, 000 x 10^6 /mm3.
PSA: 3 ng/ml
Proteínas: 6g/dL
LDH: 300 UI/L
Prueba rápida VIH: no reactor

Se indica toracocentesis diagnóstica y terapéutica, cuyo análisis del líquido pleural reporta:

Examen físico y químico: líquido amarillo claro, pH 7.1, proteínas 6 g/dL, lactato
deshidrogenasa 500 U/L, glucosa 50mg/dL, recuento de glóbulos blancos de 5 000/μL
(neutrófilos 45%, linfocitos 55%)
Adenosin-deaminasa: 70 UI/L
Citológico: Negativo para células malignas, presentando escasos neutrófilo y moderada
cantidad de linfocitos pequeños, células mesoteliales ocasionales.
Tinción de gram: no se observaron microorganismos.
Tinción de Ziehl Neelsen: ++

Xpert MTB/RIF: MTB detectada

RIF sensible
Cultivo de líquido pleural: No se observa crecimiento bacteriano a las 72 horas de
incubación.

Se toma biopsia pleural y se lleva a patología, se procesa y examina, obteniendo el

siguiente resultado:

Pleura izquierda- Biopsia:

a. Pleura con inflamación crónica granulomatosa caseificante
b. No se observó malignidad en toda la muestra examinada

Considerando los resultados, el médico decide iniciar terapia antituberculosa. Además, se

reporta a vigilancia epidemiológica para su ingreso al programa de tuberculosis.
PREGUNTAS INTEGRADORAS
Analice y responda:
 Según los signos y síntomas, ¿cuál es el diagnóstico sindrómico que nos orienta?
Según la sintomatología que el paciente presenta podríamos hablar de un síndrome
de derrame pleural consecuente la enfermedad de tuberculosis causada por la
bacteria Mycobacterium tuberculosis.
 En relación al probable agente etiológico, cuál sería la cadena epidemiológica de la
infección respiratoria de la paciente.

 ¿Cómo se relaciona la morfopatología y fisiopatología y cuadro clínico del síndrome

planteado con la probable etiología infecciosa, diagnóstico de laboratorio y terapia
farmacológica indicada?
  ¿Qué recomendaciones le orientaría a la paciente para prevenir infecciones
respiratorias?
 Lavado de manos.
 Uso de mascarillas.
 Evitar el contacto directo con personas que presentan alguna
sintomatología respiratoria.
 Desinfección de fómites.
 Vacunas.

Actividades a desarrollar en el local asignado:

-Escucho atentamente las orientaciones iniciales brindadas por mi docente sobre las
actividades de aprendizaje a desarrollar.
-Participo activamente en la actividad diagnóstica propuesta, que explora mis
conocimientos.
- De forma respetuosa, Me reúno en equipos de 5 personas para discutir las preguntas
integradoras del caso ¿Llegaron mis compañeros a las mismas conclusiones?
-Participo activamente en el debate dirigido por mi docente sobre el caso clínico del
síndrome pulmonar.
- Si tengo dudas, realizo preguntas y las aclaro con mi docente en plenario.
-Con lo aprendido, autocalifico mi evaluación diagnóstica.
- Aporto a mi portafolio virtual las evidencia de mi trabajo independiente individual y
reflexiono acerca mi aprendizaje y desempeño (reflexión máximo 20 líneas).
-Se finaliza la actividad de aprendizaje de la semana 4, y se orienta que las actividades de
aprendizaje de la semana 5 las encuentra en la plataforma, para que la revisen y estudien.
 RÚBRICA DE EVALUACIÓN DEL CASO DE LA SEMANA 4
Valor
Criterios
5 4 3 2
Conceptual

Compara los signos y síntomas Compara los signos y síntomasCompara los signos yCompara los signos y síntomas No logra comparar los signos y
de los síndromes pleurales de los síndromes pleuralessíntomas de los síndromesde los síndromes pleurales, síntomas, no reconoce los
según cambios morfo según cambios morfopleurales según cambiospero no puede relacionar los cambios morfo fisiopatológicos,
fisiopatológicos, relacionando fisiopatológicos relacionandomorfo fisiopatológicos,cambios morfo fisiopatológicos, ni lo relaciona los datos
los datos epidemiológicos con los datos epidemiológicos conrelacionando los datosni los datos epidemiológicos epidemiológicos con las
las posibles causas, orientando las posibles causas, orientando epidemiológicos con lascon las posibles causas, y posibles causas, y no orienta el
el diagnóstico de laboratorio y el diagnóstico de laboratorio yposibles causas, pero notampoco orienta el diagnóstico diagnóstico de laboratorio ni el
manejo farmacológico. manejo farmacológico. orienta el diagnóstico dede laboratorio ni el manejo manejo farmacológico.
laboratorio ni el manejo farmacológico.
farmacológico.
Procedimental
Establece la relación de los
Establece la relación de los
Establece relación entre los Establece los signos y síntomas signos y síntomas, de los
signos y síntomas de los
signos y síntomas de los de los síndromes pleurales síndromes pleurales, pero no No logra establecer la relación
síndromes pleurales con la
síndromes pleurales con la para relacionándolo con la comprende adecuadamente el de los signos y síntomas, de los
morfopatología,
morfopatología, fisiopatología, morfopatología, fisiopatología, vínculo con la morfopatología, síndromes pleurales con la
fisiopatología, la
la epidemiología, las causas la epidemiología, las causas fisiopatología, la epidemiología, morfopatología, fisiopatología,
epidemiología, pero no
infecciosas, diagnóstico y la infecciosas, diagnóstico y la ni integra las causas infecciosas, la epidemiología, y la terapia
integra las causas infecciosas,
terapia farmacológica con los terapia según los diagnósticos ni el diagnóstico y tampoco según los diagnósticos
ni el diagnóstico y tampoco
diagnósticos diferenciales. diferenciales. terapia según los diferenciales diferenciales.
terapia según los diagnósticos
planteados y la terapia según
diferenciales.
los diagnósticos diferenciales.
Actitudinal
Asistencia, puntualidad,
Cumple con 5/5 criterios Cumple con 4/5 criterios Cumple con 3/5 criterios Cumple con 2/5 o ninguno de
respeto, responsabilidad y
actitudinales. actitudinales. actitudinales. los criterios actitudinales.
trabajo en equipo.