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Original: Recaudo Del Prestador

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por Savia Salud EPS para Luis Carlos Puerta Marín. Autoriza una consulta de medicina interna en el Hospital San Juan de Dios en Rionegro, Antioquia. La autorización es válida por 180 días y no requiere copago por parte del paciente. Fue expedida el 10 de febrero de 2023.

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Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por Savia Salud EPS para Luis Carlos Puerta Marín. Autoriza una consulta de medicina interna en el Hospital San Juan de Dios en Rionegro, Antioquia. La autorización es válida por 180 días y no requiere copago por parte del paciente. Fue expedida el 10 de febrero de 2023.

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ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 20524940


AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-02-10 HORA: 13:13
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)


Tipo Documento
Nombre Número documento

ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS (RIONEGRO) NI 890907254

Código 056150137601 Telefono 1 6045313700

Correo bienestarsocial@[Link] Teléfono 2

Dirección

CR 48 N 56-59
Departamento
ANTIOQUIA Municipio RIONEGRO

DATOS DEL PACIENTE

PUERTA MARIN LUIS CARLOS

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 70285170 1955-05-07
Dirección de Residencia Habitual
CRA 39 N 32 19 Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio SAN VICENTE
Correo electrónico
Teléfono celular 3145864823

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina Interna (Consulta Ext) Diagnostico Principal I10X - Hipertension esencial (primaria)

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

890266 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

Observación 02/02/2023

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 16846503 Fecha 2023-02-10 Hora 13:10

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 356 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:


Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

jceballf (JULIAN ESTEBAN CEBALLOS FRANCO ) AUTORIZADOR SAVIASALUD


Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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