ArtÍculo de revisión

Rev Chil Anest 2015; 44: 151-162

El Aporte de las Nuevas Guías de la Sociedad de Vía

Aérea Difícil (DAS)

Ricardo Urtubia V.1, Eliana Escudero Z.2, Orlando Esparza G.3,

José Miguel Gutiérrez G.4

1
Anestesiólogo, Clínica Vespucio, Profesor Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, FIDIVA Chile.
2
Enfermera, Matrona, Magister en Educación, Directora de la Escuela de Enfermería, Universidad Finis Terrae,
Presidenta de la Sociedad Chilena de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente (SOCHISIM).
3
Anestesiólogo, Complejo Asistencial Barros Luco y Clínica Vespucio, Docente de Postgrado Universidad Diego
Portales.
4
Médico, Cirujano, Instructor en Simulación, Universidad Finis Terrae.

El abordaje de la vía aérea requiere de habi- difícil”, que ha sido el abordaje tradicional. Ex-
lidades técnicas, pero también de las llamadas plícitamente enfatizan su enfoque en el manejo
habilidades no-técnicas que permitan recono- y no en la anticipación, que también ha sido la
cer el contexto del paciente que requiere dicha estrategia clásica para abordar el tema. Uno de
intervención y sortear los problemas que nos los aspectos más notables de estas guías es que,
presenta. Dado que tanto el paciente electivo sorprendente y provocativamente, hacen una
como en el que requiere una cirugía de urgencia fuerte referencia al Manejo de Recursos en Cri-
pueden presentar dificultades con el manejo de sis (MRC - del inglés, Crisis Resource Manage-
la vía aérea, su resolución requiere no sólo de ment) al decir “Deténgase y Piense”.
la pericia del operador, sino que además de la Desde el punto de vista técnico, estas guías
colaboración efectiva de todo el equipo humano proporcionan una serie de planes secuenciales a
involucrado. usar cuando falla la intubación traqueal, los cua-
Con ocasión del encuentro mundial sobre les están diseñados para priorizar la oxigenación
manejo de la vía aérea (el World Airway Mana- y reducir la posibilidad de trauma sobre la vía
gement Meeting - WAMM), que las agrupacio- aérea con los intentos repetidos de inserción de
nes más influyentes del mundo -la Society for dispositivos. Adicionalmente, enfatizan sobre la
Airway Management (SAM) de Estados Unidos importancia de verbalizar los planes, las alterna-
y la Difficult Airway Society (DAS) del Reino tivas a considerar, las secuencias ya utilizadas,
Unido- organizaron en la ciudad de Dublín, Ir- y sobre todo declarar explícitamente el fracaso
landa, en noviembre pasado, la DAS publicó sus en cada una de las estrategias para pasar a la si-
nuevas guías para el “manejo de la intubación guiente.
difícil no-anticipada en adultos”1. Este artículo pretende dar una visión comen-
Al igual que las guías de 20042, estas nuevas tada de estas nuevas guías provenientes de posi-
guías de la DAS están enfocadas en la “intuba- blemente el grupo más avanzado en el tema del
ción difícil no-anticipada” y no en la “vía aérea manejo de la vía aérea en el mundo.

Correspondencia a:

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¿Por qué el foco en la intubación difícil no- estudios se señala entre un 60 a 70% de adhesión.
anticipada? Burgers y col.6, han descrito las limitaciones que
tienen las guías clínicas y los resultados de los
Las guías de la ASA3, actualizadas en 20134, estudios para traspasar sus recomendaciones y
abordan la vía aérea difícil anticipada y no-anti- hallazgos a la práctica clínica. Las principales
cipada. Sin embargo, desde la publicación de las barreras que las guías tienen para su aplicabili-
primeras guías en 2004, la DAS se ha centrado dad son que requieren del aprendizaje de nuevas
en la intubación difícil no-anticipada argumen- habilidades y que forman parte de un esquema
tando que los problemas con la intubación han complejo, por lo que su comprensión y retención
sido la causa más frecuente de muertes relacio- se ven limitadas. Leentjens y Burgers7 concluyen
nadas con Anestesia, fundamentalmente ligados que para que una guía tenga éxito debe en pri-
al trauma tisular por el procedimiento. mer lugar estar dirigida a un grupo homogéneo
En un estudio danés5 recientemente publi- de personas, en términos que compartan visio-
cado con un universo de 188.044 pacientes so- nes comunes y se vean motivados a adoptarlas
metidos a intervenciones electivas, hubo 3.391 no sólo como una imposición, sino como parte
intubaciones difíciles (1,8%), de las cuales el de una estrategia de seguridad que tenga sentido
93% no fueron anticipadas. Por otro lado, se para ellos.
predijo dificultad en 929 pacientes, de las cuales El estudio NAP411 mostró también que nos
se anticipó efectivamente sólo el 25%. Esto nos falta traspasar los resultados de los estudios a la
demuestra una vez más que no existe ningún sis- implementación de conductas que mejoren la se-
tema de anticipación confiable y que el problema guridad de los pacientes. Tal como lo demuestran
de la intubación fallida sigue siendo lo relevante. diversos análisis, la adherencia real a las reco-
Una razón agregada a la pobre predictibilidad de mendaciones de las guías clínicas es baja.
la evaluación preoperatoria es la reportada por el El rechazo a las nuevas tendencias y perma-
estudio NAP411, que es que la deficiente evalua- necer refugiado en lo aprendido y considerado
ción de la vía aérea contribuyó a los malos re- como paradigma (socialmente aceptado) es el
sultados. Las causas principales fueron: omisión, llamado “efecto Semmelweis”. Muchas veces,
evaluación incompleta o fracaso en modificar el las nuevas recomendaciones implican un cambio
manejo en respuesta a los hallazgos de la evalua- cultural en el quehacer del equipo. Para que este
ción. cambio se produzca sin un gran rechazo requiere
Adicionalmente, siendo la intubación tra- perseverancia y humildad, trabajo de educación
queal el “estándar”, su fracaso pone al manejo en y liderazgo.
condición de alerta. A pesar de que cada vez con Tomando en consideración estas reflexiones
mayor frecuencia los dispositivos supraglóticos y también la evidencia sobre la eficacia y seguri-
(DSG) han remplazado a la intubación endotra- dad de los distintos procedimientos, estas nuevas
queal en cirugías electivas, la implementación de guías han tratado de ponerse del lado del mun-
estas técnicas no es sinónimo de control total de do real para formular sus recomendaciones. No
la vía aérea. Por lo tanto, la decisión de la DAS describen técnicas muy complejas, sólo las que
de enfocarse en la intubación difícil no-anticipa- pueden llevar a resolver la crisis de la intubación
da permite apuntar al centro del blanco. fallida y con el menor riesgo posible.

¿Una guía clínica más? Factores Humanos

Desde 1993 se publican periódicamente La Organización Mundial de la Salud, publi-

“guías”, o mejor dicho “propuestas” de un gru- có sobre el “factor humano” el año 2008, descri-
po de expertos, que muchas veces fallan en su biéndolo como el campo que concierne la inte-
aplicación real por la resistencia que encuentran racción del ser humano con el sistema en el cual
en las personas que debieran aplicarlas y tam- trabaja. Esto implica la administración de tareas,
bién por la no disponibilidad de los dispositivos el trabajo en equipo, la percepción de riesgo, y la
o equipos que en ellas se describen. En diversos toma de decisiones entre otras, todas habilidades

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entrenables y especialmente en escenarios simu- que predisponen a perder la conciencia de lo que

lados. Señala también esta publicación que el en- debía hacerse y que puede llevar a una mala toma
trenamiento de habilidades no técnicas es vital de decisiones.
para reducir el error en la industria en general. En lo concerniente a la comunicación, estas
No obstante, esto no ha sido aún incorporado en guías enfatizan que la “vía aérea difícil” debe ser
el trabajo en salud8. declarada explícitamente para que así sea reco-
En 2005 se produjo en Australia el triste caso nocida por todos los integrantes del equipo. A
de la Sra. Elaine Bromiley, quien falleció como menudo se reconoce que el ser humano “ve lo
consecuencia de un mal manejo de la situación que quiere ver”, que “mira sin ver” y que “oye
“no puedo intubar - no puedo oxigenar”*. His- sin escuchar”. Por lo tanto, una declaración ex-
tóricamente, sólo desde 1993 nos hemos preocu- plícita de “¡es una vía aérea difícil!” aumenta la
pado colectiva y estructuradamente de este tema posibilidad de un cambio colectivo de mentali-
a través de la publicación y difusión de guías, y dad y una toma de conciencia sobre la situación.
de la organización de cursos de capacitación. Sin En segundo lugar, estas guías han acogido
embargo, este caso abrió la mente de dos austra- los componentes del manejo de recursos en cri-
lianos, Nicholas Crimes (anestesiólogo) y Peter sis que consideran fundamentalmente la comu-
Fritz (urgenciólogo) y los llevaron a formular un nicación efectiva y el trabajo en equipo. Esto
nuevo enfoque para el manejo de las crisis re- implica que los integrantes del equipo tratante
lacionadas con la vía aérea. Así nació el “Vor- no sólo deben tener destrezas manuales, sino
tex Approach”9, que contiene la muy agradable también destrezas verbales y de interprofesio-
“zona verde”, que permite pensar, reflexionar, nalidad, cual muestra que el éxito o el fracaso
considerar opciones, pedir ayuda, etc. dependen no sólo de los líderes sino que de la
La instrucción de “deténgase y piense” tam- interacción de todo el equipo. Hoy, cada vez con
bién ofrece la oportunidad de comprender el mayor fuerza los equipos de Anestesia, Medici-
problema que nos presenta esa vía aérea. Estos na Intensiva y Emergenciología están utilizando
“segundos” de reflexión y discusión nos pueden las herramientas del manejo de recursos en cri-
evitar “minutos” de inacción o de nuevos erro- sis, de manera que estas nuevas guías están en
res. El esposo de Elaine, Martin Bromiley, piloto lo correcto al ponerse a tono con la evolución
de aviación comercial con gran experiencia en el de los tiempos y competencias, lo cual en cierta
enfrentamiento de crisis, rápidamente relacionó modo cambia el paradigma de que lo que el líder
las causas del desastre producido con su esposa ve es la única verdad y que ninguna otra opinión
con los factores presentes en los desastres aéreos, es aceptable.
en los que el factor humano está presente en un En el caso de Elaine Bromiley, las enfermeras
75% de los casos. Él dice que los problemas que no se atrevieron a decir nada a los especialistas a
llevaron al fatal desenlace fueron principalmente pesar de que ellas trajeron el equipo de cricotiro-
la falta de comunicación efectiva, la falta de lide- tomía y anunciaron su disponibilidad. ¿Por qué?
razgo y una falla en la toma de decisiones. En los Tal vez tenían miedo de decir algo incorrecto o
interrogatorios, los involucrados declaraban que muy osado, o a que los doctores les respondieran
no podían comprender por qué a pesar de que sa- de manera agresiva. Quizás las razones sean mu-
bían perfectamente lo que tenían que hacer, que chas. Lo concreto es que este caso nos demuestra
tenían el entrenamiento y el equipamiento nece- que a pesar de que trabajamos juntos, en las crisis
sarios, finalmente no lo hicieron. no logramos la interprofesionalidad y el trabajo
En un estudio sobre el factor humano, Flin y en equipo que se requiere.
col.10, identificaron elementos latentes en el equi- El reporte del estudio NAP4 (National Audit
po tratante, tales como mala comunicación, falta Project)11 publicado en 2011, sobre las compli-
de entrenamiento, trabajo en equipo deficiente, caciones relacionadas con el manejo de la vía
y sistemas y procesos inadecuados, entre otros, aérea tanto en Anestesia, en la UCI y en el SU,

∗ Nota: desde hace tiempo se reemplazó la expresión "no puedo intubar-no puedo ventilar" (NPI-NPV) por "no pue-
do intubar-no puedo oxigenar" (NPI-NPO).

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está representado en la forma en que estas guías de la comunicación como pilar sobre el que se
han sido formuladas. Este estudio prospectivo sostiene el desempeño individual y colectivo.
de 1 año (2008-2009) nos ha demostrado que
efectivamente, el manejo de la vía aérea está
asociado a morbimortalidad. Sin embargo, más Intubación en secuencia rápida (ISR)
allá de las cifras sobre malos resultados, NAP411
nos mostró también que al menos el 40% de las Sobre este tema, las guías se refieren a la prefe-
causas subyacentes eran de origen no-técnico; rencia entre succinilcolina y rocuronio, en cuanto
es decir, el factor humano estaba implicado en a la rapidez del inicio de acción. Ya se ha estable-
buena parte de ellos. cido que la succinilcolina, además de sus efectos
Esta mirada psicológica también nos da una adversos conocidos, ofrece un tiempo seguro de
luz acerca de por qué muchas veces no pedimos apnea menor que el rocuronio (100 segundos de
ayuda o nos mostramos renuentes a ayudar si no diferencia) debido a que la fasciculaciones que
se nos pide explícitamente12. Estas nuevas guías produce aumentan el consumo de oxígeno13,14.
nos alientan a considerar estos factores humanos También que la dosis de rocuronio de 1,2 mg kg-1
tanto a nivel individual, colectivo y organizacio- ofrece un tiempo de acción similar a la succinilco-
nal para lograr el objetivo final que es mejorar la lina, con el agregado de que su efecto es suscep-
seguridad de los pacientes sometidos a las inter- tible de ser antagonizado por sugammadex. Sin
venciones sobre la vía aérea. embargo, puntualizan que no es garantía poder
recuperar la permeabilidad de la vía aérea y tam-
poco de la ventilación espontánea15.
Evaluación y Planificación preoperatorias También hacen referencia a la presión cricoi-
dea (maniobra de Sellick), aunque su aplicación
La evaluación previa del paciente es adecua- en ISR es todavía materia de debate. Algunos
da sólo si se consideran los 4 abordajes de la vía creen en su efectividad para evitar la aspiración
aérea, intentando anticipar dificultades: la venti- de contenido gástrico, otros creen que debiera ser
lación con máscara facial, el uso de dispositivos abandonada debido a que no hay evidencia acer-
supraglóticos, la intubación traqueal y el aborda- ca de su eficacia real, sus beneficios y posibles
je cervical. De esta manera, se puntualiza que el complicaciones16. Las guías concluyen con este
anestesiólogo debe tener una estrategia definida respecto que si el operador encuentra dificultad
antes de la inducción anestésica. Esta estrategia durante la intubación o inserción de un DSG,
debe no sólo estar en la mente de este profesio- debe liberar la presión cricoidea, manteniendo
nal, sino que debe ser discutida y compartida con control laringoscópico y con un dispositivo de
el equipo colaborador en el período de “pausa aspiración disponible. Adicionalmente, si se ob-
de seguridad”. El resultado de esta planificación servara regurgitación, la maniobra debe ser rea-
debe derivar en la formulación de los planes A, plicada inmediatamente. Otras guías, tales como
B, C y D descritos en las guías. la alemana17 y la escandinávica18, dejan su uso o
Adicionalmente, es importante utilizar una lis- no al juicio clínico individual más que recomen-
ta de chequeo de todos las variables involucradas dar su uso de manera mandatoria. En EE.UU., la
en la inducción anestésica. La estrategia Vortex la presión cricoidea ha sido removida de las guías
considera como paso esencial antes de proceder: 2010 de la American Heart Association19 (AHA)
• Preparación de las intervenciones: acceso in- y de la Eastern Association for the Surgery of
travenoso, drogas, monitorización. Trauma20 (EAST) para la intubación traqueal de
• Prevención de la hipoxia: preoxigenación, urgencia. Las muy completas recomendaciones
oxigenación apneica, reoxigenación, posicio- de la SACH no mencionan este punto21.
namiento, aspiración, y dispositivos para los Desde hace ya algún tiempo, en el mundo de
cuatro abordajes de la vía aérea. la Medicina de Urgencia se viene hablando de
• Promoción del trabajo en equipo: supervi- un nuevo concepto con relación al manejo de
sión, ayuda adicional, roles, planes. la vía aérea en el paciente crítico: “la vía aérea
fisiológicamente difícil”22. Este nuevo enfoque
Las guías enfatizan acerca de lo fundamental persigue evitar la morbimortalidad asociada a las

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Figura 1.

alteraciones fisiológicas (hipoxemia, hipotensión, Plan A: Máscara facial e Intubación traqueal

acidosis metabólica severa y falla ventricular de-
recha) del paciente enfrentado al efecto de drogas La esencia del plan A es maximizar la pro-
y de la ventilación a presión positiva23. Por esta babilidad de la intubación exitosa “al primer in-
razón, la estrategia de “intubación en secuencia tento” y, en caso de fracaso, limitar el número
rápida” está mutando a la “intubación en secuen- y duración de los intentos de laringoscopía para
cia retardada”24,25,26, que proporciona además una evitar producir trauma que pueda llevar a la si-
estrategia de “sedación para procedimiento” con tuación NPI-NPO. En este plan se puntualiza
el objeto de permitir la compensación hemodiná- la importancia tanto de la posición del paciente
mica y de oxigenación que necesita el paciente como de la preoxigenación, así como del uso de
crítico antes de ser sometido a las intervenciones relajantes neuromusculares para facilitar la ven-
que requiere. En el mismo sentido, estas guías tilación con máscara facial.
incluyen estos mismos conceptos, dando mucho Este punto nos puede resultar controversial,
énfasis a las nuevas estrategias de preoxigenación pues hemos aprendido que no es adecuado rela-
y oxigenación continua. Recalcan también la im- jar al paciente sin comprobar que lo podremos
portancia de la planificación, optimización y de ventilar con la máscara facial. Actualmente hay
evitar los intentos repetidos de intervención, los mucha evidencia de que el no uso de bloquea-
cuales están relacionados con complicaciones im- dores neuromusculares puede impedir la venti-
portantes27. Estas nuevas estrategias constituyen lación con máscara facial y que no debe darse
hoy día un campo de investigación que está en por fracasada la técnica sin su uso28,29. Tampoco
desarrollo y posiblemente se convertirán en coti- debe hacerse nuevos intentos de intubación sin
diano en un futuro próximo. Es lo que las nuevas relajación muscular.
generaciones necesitan; romper con viejos para- En cuanto a la posición del paciente, la “po-
digmas y navegar por la eficacia y la seguridad. sición de olfateo” descrita por Sir Ivan Magill

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Figura 2.

en 1936 sigue siendo la recomendada, habiendo vez acogen la técnica de la oxigenación continua
sido comprobada su utilidad con estudios ima- que, usando una naricera con flujo de oxígeno de
genológicos. Esta maniobra aumenta el espacio 15 litros/min, fue postulada por Weingart y Levi-
hipofaríngeo y favorece la ventilación con más- tan para pacientes críticos en el SU30. Esta técni-
cara facial. En pacientes obesos se recomienda la ca ha demostrado extender el período de apnea
posición “en rampa”, de manera que la horquilla segura (tiempo en que la SpO2 demora en caer
esternal quede al mismo nivel que el conducto hasta 90%). Asimismo, el uso de cánulas nasales
auditivo externo, situándose la cara en un nivel con alto flujo de oxígeno humidificado (hasta 70
anterior a la línea horizontal que una ambos re- litros/min) ha demostrado extender el tiempo de
paros anatómicos. apnea segura en obesos y en pacientes con vía
También se enfatiza la necesidad de preoxi- aérea difícil31. Estas guías avalan la utilización
genar a todos los pacientes antes de la inducción de mascarillas de no-recirculación (con bolsa de
anestésica, con el objeto de retardar la desatura- reservorio) más naricera, ambas a 15 litros/min,
ción de la hemoglobina y permitir disponer de en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, surge la
más tiempo para maniobrar en caso de dificultad. duda acerca del efecto dilucional que este flujo
Adicionalmente, la preoxigenación con la cabeza elevado de oxígeno produciría en el halogenado
elevada en 20-25° y el uso de dispositivos que utilizado, lo cual puede producir un nivel inade-
proporcionen presión continua de oxígeno sobre cuado de profundidad anestésica. Una solución
la vía aérea, han demostrado un mayor tiempo podría ser administrar un bolo adicional de pro-
antes de la desaturación en obesos. pofol o utilizar TIVA durante ese período.
Junto con lo anterior, estas guías por primera En cuanto a la elección del laringoscopio, el

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estándar es la laringoscopía directa tradicional, realización del estudio el uso de DSG de segun-
especialmente la que utiliza la hoja Macintosh da generación era incipiente, y por lo tanto, se
(diseñada en 1942). Hasta el momento, no existe desconoce su incidencia de complicaciones, las
evidencia suficiente que indique que el videola- guías recomiendan su uso porque consideran que
ringoscopio (de los cuales hay varios modelos brindan mejor protección de la vía aérea. Aunque
con diferentes características) deba remplazar sólo i-gel, ML Proseal y ML Supreme tienen es-
a la laringoscopía directa en pacientes con vía tudios importantes en adultos, en este momento
aérea normal o difícil32, aunque nuevos estudios se desconoce cuál es su rol y eficacia en los casos
acumulan información en su favor33. Los video- de vía aérea difícil.
laringoscopios ofrecen una mejor laringoscopía Sin embargo, si bien mencionan algunos
comparada con los laringoscopios tradicionales dispositivos y recomiendan los DSG de segun-
y también permiten una mejor interacción con da generación, nos parece que al igual que otras
los ayudantes, por lo que las guías recomiendan guías de otros orígenes sólo mencionan DSG del
que en los servicios estén disponibles y que los tipo máscara laríngea (ML). Puntualmente, no
anestesiólogos mantengan una práctica regular consideran por ejemplo al Tubo Laríngeo (TL,
con ellos. VBM Medizintechnik GMBH, Sulz, Alemania),
Por otro lado, también recomiendan tímida- que también produce un excelente sello y brinda
mente la manipulación externa de la laringe, que protección frente a la regurgitación de contenido
puede ser útil en la laringoscopía directa. Levi- gástrico36.
tan34 ha acuñado el término “laringoscopía bima- El mecanismo de funcionamiento del TL (al
nual”, queriendo decir que la laringoscopía es un igual que el Combitubo) consiste en producir
proceso dual que comienza con la introducción una cámara en la hipofaringe con sello proximal
del laringoscopio y elevación de la epiglotis para y distal, que permite la ventilación a través de
obtener algún grado de visualización de la glotis. una apertura situada entre ambos balones. Este
El complemento y segunda fase es la manipula- mecanismo, diferente del de los DSG con sello
ción externa de la laringe, descrita en 1993 por perilaríngeo, condiciona también distintas cau-
Knill35 como maniobra BURP (Back-Up-Right- sas de falla: los similares a ML fallan por pre-
Pressure), aunque sin esta imbricación con el uso sión excesiva de la vía aérea, mientras que el TL
y rol del laringoscopio. falla por problemas de posición durante la inser-
El videolaringoscopio ayuda en esta manio- ción.
bra al permitir al ayudante que mantiene la posi- El nuevo iLTS permite avanzar un tubo con-
ción del cartílago tiroides, ver los efectos de su vencional a través de su lumen37, por lo que tam-
accionar. bién es compatible con técnicas fibroscópicas de
intubación. Adicionalmente, los modelos pediá-
tricos son comparables a la ML38, y parecen tener
Plan B: Mantener la oxigenación: inserción de un buen desempeño incluso en niños pequeños39.
un dispositivo supraglótico (DSG) Por consiguiente, parece prudente considerar
bajo el término “DSG” a la ML Supreme y al TL,
El énfasis está en el uso de estos dispositivos como alternativas para la intubación-ventilación
para mantener la oxigenación y en la preferencia fallidas. Aunque publicadas en 2008, las guías
de los modelos de segunda generación pues ofre- españolas recomiendan el uso del Combitubo y
cen un sello mejorado, mayor seguridad frente a del Easytube como alternativas no invasivas tras
una eventual regurgitación de contenido gástrico el eventual fracaso de la ML y/o Fastrach40.
y a su compatibilidad con las técnicas fibroscópi- Los dispositivos son diversos en su diseño y
cas de intubación. eficacia, por lo que es necesario considerar va-
El estudio NAP411 mostró que el 56% de las rios factores para determinar cuál utilizar en una
complicaciones se relacionaron con el uso de situación dada, incluyendo las características
DSG y que la causa más frecuente fue su uso anatómicas y fisiológicas del paciente, el esce-
inadecuado. De hecho, ellos encontraron una nario que se enfrenta, el nivel de habilidades del
tasa sorprendentemente alta de falla de la mas- operador y la disponibilidad del equipamiento,
cara laringea, 1:50. Aunque en el momento de entre otros. Cada dispositivo tiene características

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propias que pueden ser ventajosas en algunas si- Este enfoque parece razonable sólo si la ven-
tuaciones y desventajosas en otras41. tilación con máscara facial ha sido efectiva en el
Plan A, por lo que si hemos llegado a la situación
NPI-NPO habiendo también fallado el videola-
Plan C: Intento final de ventilación con más- ringoscopio y otro DSG alternativo, lo que pa-
cara facial rece más razonable es proceder inmediatamente
con el Plan D.
Al igual que la versión de 2004, la recomen-
dación va hacia atrás, volviendo a la máscara fa-
cial. Se considera que aunque la ventilación con Plan D: Abordaje cervical de urgencia
máscara facial haya sido fácil, difícil o imposible,
la situación pudiera haber cambiado tras los in- Este escenario se produce cuando todos los
tentos frustros de intubación e inserción de DSG. demás abordajes han fracasado. En la versión
De esta manera, si se logra ventilar se aconseja anterior, este Plan D retrocedía para utilizar nue-
despertar al paciente, para lo cual se requerirá vamente la ML como último intento.
antagonizar el bloqueo neuromuscular. Si por el El estudio NAP4 reportó algunos proble-
contrario, no se logra ventilar, se debe proceder mas con este abordaje desde el punto vista del
inmediatamente con el Plan D, manteniendo los MRC, especialmente el retraso en la toma de la
intentos por oxigenar al paciente. decisión, desconocimiento del equipo y de su

Figura 3.

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funcionamiento, no disponibilidad del equipo y de discutir lo ocurrido al interior del equipo, du-
problemas técnicos del procedimiento. Por esta rante el período de “sign-out”. Asimismo, como
razón, las guías pretenden acelerar la toma de de- existe una correlación entre intubación difícil y
cisión en una situación en que el tiempo es cru- trauma sobre la vía aérea, el paciente debe ser so-
cial. Nuevamente el estudio NAP4 revela que si metido a un período de observación para detectar
se toma la cifra baja de SpO2 como gatillante, el complicaciones tardías. Cualquier instrumenta-
tiempo que nos tome realizar el procedimiento ción sobre la vía aérea puede producir daño, lo
será el mismo en el cual el cerebro estará seve- cual ha sido reportado con el uso de tubo tra-
ramente hipóxico, y que cuando se ha tomado la queal, DSG, videolaringoscopios y fibroscopios.
decisión, ya es muy tarde. El sistema de reporte de complicaciones de la
Las nuevas guías recomiendan una cricoti- ASA indica que los sitios de lesión más frecuen-
rotomía mediante un incisión, aunque reconoce tes con la faringe y el esófago, las cuales son de
que la evidencia para recomendar esta técnica es difícil diagnóstico.
limitada y que no excluye las técnicas por pun- Finalmente, recomiendan que cualquier intu-
ción. Su consideración es utilizar un plan simple bación fallida, acceso cervical de urgencia o in-
para rescatar la vía aérea, con equipamiento fa- greso a UCI por problemas relacionados con la
miliar y técnicas ensayadas para mejorar las pro- vía aérea, deben ser notificadas y discutidas en
babilidades de éxito (tubo traqueal 6.0 DI, bisturí comités ad hoc.
#10 de hoja ancha y un bougie)4243. El argumento
está dado por el 63% de fracaso de la técnica por
punción hecha por anestesiólogos encontrada en Conclusiones
el estudio NAP4, y que frente a un situación que
es muy infrecuente, se disponga inmediatamente ¿Qué plantean de nuevo estas guías? En pri-
del equipamiento necesario. mer lugar, la planificación, que debe ser clara y
Sin embargo, NAP4 refiere que los aneste- definida al interior del equipo. Esta estrategia se
siólogos prefieren casi exclusivamente la técnica enmarca bien de acuerdo a la idea de “equipo
por punción y no reporta nada acerca del éxito o efectivo” propuesta por el estudio NAP545.
fracaso de la técnica quirúrgica hecha por aneste- En segundo lugar está la “intubación al pri-
siólogos. La observación en talleres con tráqueas mer intento”, lo cual implica que el primer in-
de cordero con más de 10.000 intentos, ha mos- tento (de un máximo de 4, el último por el más
trado que en este modelo la técnica quirúrgica experto disponible) debe ser realizado en las
fallida dificulta mucho los posteriores intentos mejores condiciones posibles, por lo que se debe
usando una cánula. El objetivo de la técnica con optimizar la posición de todos los pacientes.
cánula, que es la aspiración de aire desde el lu- En tercer lugar, la importancia de la preoxige-
men de la tráquea, puede no lograrse porque el nación y de mantener la oxigenación durante el
lumen de la cánula se puede llenar de sangre, período de apnea, que necesariamente se produ-
presente tras el intento quirúrgico previo. Por el ce durante la laringoscopía-intubación.
contrario, un intento fallido con cánula no difi- En cuarto lugar, la necesidad de disponer de
culta un posterior intento con bisturí. videolaringoscopios y de mantener un cierto gra-
En nuestro medio existen equipos que inclu- do de entrenamiento en su uso.
yen las dos técnicas (Melker, Surgicric III), y en En quinto lugar, declarar el fracaso con ce-
lugares o situaciones sin grandes recursos es po- leridad y claridad, de modo que puedan imple-
sible implementar la estrategia sugerida por las mentarse rápidamente las estrategias para res-
guías. Lo más importante es que los anestesió- catar esa vía aérea. Las opciones son cuatro: 1)
logos, urgenciólogos e intensivistas nos entrene- despertar al paciente; 2) intentar una intubación
mos en esta técnica para hacerla eficaz y segura44. fibroscópica (no a ciegas) a través de un DSG; 3)
proceder con la cirugía ventilando con un DSG,
y 4) proceder con la vía aérea quirúrgica venti-
Manejo postoperatorio y seguimiento lando con una máscara facial y adyuvantes.
Una limitación de estas nuevas guías es que
Estas guías también mencionan la necesidad no son muy explícitas en formular un arsenal de

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dispositivos de acuerdo a estrategias publicadas a que debemos “detenernos y pensar” en cómo

por la misma DAS46. plasmar todos estos elementos en un cambio
Estas nuevas guías de la DAS no sólo pro- en nosotros que sea significativo, para tratar de
porcionan un consenso valioso acerca de los as- brindar la mayor seguridad posible a nuestros pa-
pectos técnicos, con nuevos enfoques centrados cientes.
en la seguridad del paciente. No es un algoritmo Finalmente, quisiéramos citar nuevamente a
más, sino una estructuración basada en las per- Martin Bromiley, quien escribe la siguiente frase
sonas, en la realidad del medio. En este sentido, en el prólogo del estudio NAP411: “Dennos las
enfatizan que nosotros debemos hacernos cargo herramientas para que hacer lo correcto sea fácil,
del impacto profesional, ambiental y sicológico dennos lo procesos para que la seguridad tenga
de nuestro actuar47. la mejor chance, y dennos el entrenamiento para
Estas guías no sólo nos han invitado a “de- que los podamos usar y podamos conducirnos
tenernos y pensar” para resolver un problema para dar un salto cuántico hacia una práctica más
agudo y apremiante, sino que también nos instan segura”.

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