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Fractura de tibia: Historia clínica y tratamiento

Carlos Esteban Bachin Delgado de 31 años sufrió una fractura expuesta de la tibia izquierda en un accidente de moto. Presenta dolor moderado y limitación funcional en la pierna izquierda. Las radiografías muestran una fractura multifragmentaria de la diáfisis de la tibia izquierda. Fue sometido a cirugía para reducir la fractura y estabilizarla con fijadores externos.

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Derby Jose Proaño Gonzalez
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Fractura de tibia: Historia clínica y tratamiento

Carlos Esteban Bachin Delgado de 31 años sufrió una fractura expuesta de la tibia izquierda en un accidente de moto. Presenta dolor moderado y limitación funcional en la pierna izquierda. Las radiografías muestran una fractura multifragmentaria de la diáfisis de la tibia izquierda. Fue sometido a cirugía para reducir la fractura y estabilizarla con fijadores externos.

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R.

MIGUEL ANGEL MITE VIVAR TRAUMATÓLOGO - ORTOPEDISTA

HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGICA


DATOS ESTADISTICOS
FECHA  2019/10/22

NOMBRES  BACHIN DELGADO CARLOS ESTEBAN

SEXO MASCULINO

EDAD 31 AÑOS

TIPO BENEFICIARIO OCUPACIÓN  CEDULA:0925657579 HC. 1119940 TELEF0: 0988339440

ANTECED PERSONALES No PATOLOG Þ COMERCIANTE CAMINA MAYOR PARTE DEL DIA DE LUNES A
VIERNES, JUEGA FUTBOL LOS FINES DE SEMANA 2 -3 HORAS.
ALIMENTACION HIPERCALORICA, LA ULTIMA FUE 5 HORAS
ANTES DEL ACCIDENTE

ANTECED PATOLOG HEREDO FAMIL  NO REFIERE

ANTECED PATOLOG PERSONALES  NO REFIERE


ANTECED TRAUMATOLÓGICOS  FRACTURA DE PIERNA IZQUIERDA
ANTECED QUIRÚRGICOS  ARTROSCOPIA DE RODILLA IZQUIERDA HACE 2 AÑOS
ANTECED ALERGIAS MEDICAMENT  NIEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

MOTIVO DE CONSULTA  HERIDA CON DOLOR, MAS LIMITACION FUNCIONAL DE PIERNA


IZQUIERDA

PADECIMIENTO ACTUAL  SE INICIA EL 17/10/2019 EN UN ACCIDENTE DE MOTO EN DONDE


SE PRODUCE UNA LESION EN PIERNA IZQUIERDA, PRESENTA UN
CUADRO CLNICA DE 2 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR FRACTURA EXPUESTA DE PILON PROXIMAL TIBIAL
IZQUIERDO, DOLOR MODERADO, LIMITACION FUNCIONAL,
DEFORMIDAD DE PIERNA, HERIDA EN CARA ANTERIOR DE
PIERNA EN EL TERCIO PROXIMAL DISTALDE LA PIERNA
IZQUIERDA DE 2CM CON BORDES IRREGULARES QUE
COMUNICAN CON FOCO APARENTE DE FRACTURA.
AL MOMENTO PACIENTE ORIENTADO, EXTREMIDAD
NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADA, PULSOS PRESENTES,
LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
PACIENTE EN CERVICIO DE CIRUGIA EN ESPERA REVALORACION

Ex. FISICO  CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS


CUELLO: SIMETRICO SIN ADENOPATIAS
TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS- RUIDOS
CARDIACOS- RITMICOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO
EXTRIMIDADES: DOLOR MODERADO, LIMITACION FUNCIONAL
MAS DEFORMIDAD DE PIERNA Y TOBILLO IZQUIERDO, HERIDA
DE 2CM EN CARA ANTERIOR DE PIERNA IZQUIERDA CON FOCO
APARENTE DE FRACTURA

Est. Imágenes  SERIE RADIOGRAFICA SE VISUALIZA FRACTURA DIAFISIARIA DE


TIBIA MULTIFRAGMENTARIA DE LA PIERNA IZQUIERDA.
R. MIGUEL ANGEL MITE VIVAR TRAUMATÓLOGO - ORTOPEDISTA

ECOGRAGIA ABDOMINAL SIN LESION TRAUMATICA

Ex. Laboratorio  VALORES LLAMATIVOS:


EOSINOFILOS: 0.8 (NORMAL: 0,9-2,9%)
LINFOCITOS: 14.6 (NORMAL: 40.5-45.5%)
NEUTROFILOS: 75.0 NORMAL (40-65%)
BASOFILOS: 0.1 NORMAL (0.2-1%)
TOMA DE MUESTRA DE TEJIDO PARA CULTIVO A LAS 72 HORAS,
NEGATIVO PARA AEROBIO

Diagnóstico  CIE 10: FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

PLAN TRATAMIENTO  PROCEDIMINETO QUIRURGICO:


ANESTESIA RAQUIDEA
ANTISEPSIA
CAMPOS QUIRURGICOS
LAVADO QUIRURGICO DE FRACTURA EXPUESTA DE DIAFISIS
IZQUIERDA CON 4000ML DE CLORURO DE SODIO MAS
CLOREXIDINA
DEBRIDAMIENTO DE BORDES DE HERIDA
REDUCCION DE FOCO DE FRACTURA MAS ESTABILIZACION CON
FIJADORES EXTERNOS TIPO DELTA 1 SHANZ DE CALCANEO
2SHANZ EN DIAFISIS DE TIBIA IZQUIERDA
CIERRE DE HERIDA CON PUNTOS SIMPLE
VENDAJE DE WATTA Y VENDA DE GASA

OMEPRAZOL 40mg
METOCLOPRAMIDA 5mg/ml amp x2
CEFAZOLINA 1000mg
GENTAMICINA LIQUIDO PARENTERAL 80mg/ml amp x2
TRAMADOL LIQUIDO 50mg/ml amp x2

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