ENCUESTA SOBRE EL ESTUDIANTE
I. DATOS DEL ALUMNO
1.1. Nombre completo del niño o niña:
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1.2. Fecha de nacimiento y edad:
…………………………………………………..
1.3. DNI del estudiante:
…………………………………………………..
1.4. Dirección exacta donde vive:
…………………………………………………
…………………………………………………
1.5. Lugar donde se asiste según una emergencia:
ESSALUD ( )
SIS ( )
OTRO ( )…………………………………
1.6. Número telefónico donde se le pueda contactar
con el apoderado u otro familiar:
Apoderado:………………………………………
Otro familiar:…………………………………….
1.7. ¿Cuántos hermanos tiene y qué lugar ocupa?
…………………………………………………..
1.8. ¿Tiene todas Las vacunas del COVID? ¿A qué
medicina es alérgico y qué enfermedad padece?
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ENCUESTA A LOS PADRES DE FAMILIA
I. AL PADRE DE FAMILIA
1.1 Nombre completo del papá:
……………………………………………………
1.2 DNI:……………………………………………….
1.3 Celular:……………………………………………
1.4 Correo:…………………………………………….
1.5 Dirección exacta:………………………………….
1.6 Estado civil:…………………………………………
1.7 Religión que profesa:……………………………….
1.8 ¿A qué se dedica?.........................................
1.9 Dirección exacta del lugar donde trabaja:
………………………………………………………
1.10 ¿Cuántos hijos tiene:…………
Edad escolar:………..
Universitarios:………..
Comprometidos:…………
1.11 ¿Vive con ellos?
SÍ ( ) NO ( )
1.12 ¿Cuántas horas le dedica a su hijo diario?
.......................
1.13 ¿Cuántas horas le dedica a su esposa diario?
....................
1.14 Tiene sus vacunas del covid:………………….
II. A LA MADRE DE FAMILIA
2.1 Nombre completo de la madre:
……………………………………………………
2.2 DNI:……………………………………………….
2.3 Celular:……………………………………………
2.4 Correo:…………………………………………….
2.5 Dirección exacta:………………………………….
2.6 Estado civil:…………………………………………
2.7 Religión que profesa:……………………………….
2.8 ¿A qué se dedica?.........................................
2.9 Dirección exacta del lugar donde trabaja:
………………………………………………………
2.10 ¿Cuántos hijos tiene:…………
Edad escolar:………..
Universitarios:………..
Comprometidos:…………
2.11 ¿Vive con ellos?
SÍ ( ) NO ( )
2.12 ¿Cuántas horas le dedica a su hijo diario?
.......................
2.13 ¿Cuántas horas le dedica a su esposa diario?
....................
2.14 Tiene sus vacunas del covid:……………………
III. LUGAR DONDE VIVE EL NIÑO O NIÑA:
3.1 La casa es propia o alquilada:…………………………
3.2 ¿Cuántas habitaciones tiene la casa?......................
3.3 La casa es de material:
Quincha ( )
Adobe ( )
Noble ( )
Otro material:………………………………………….
3.4 ¿Cuántas personas viven en su casa?...................
3.5 Mencione a los integrantes que habitan en su hogar:
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3.6 Su casa tiene:
Luz:………. Agua………. Desagüe:…………
Cable:………….. Internet:………
5.7 En su casa funciona algún negocio, Mencione que tipo de
negocio tiene:
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5.8 ¿Quién atiende el negocio y en qué horarios atiende?
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