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Historia Clínica y Hábitos de Salud

Este documento contiene una historia clínica de un paciente que incluye datos personales, motivo de consulta, antecedentes familiares y personales, hábitos de vida como alimentación, ejercicio, sueño y consumo de alcohol y tabaco, antropometría e historial de peso, y planes de seguimiento.

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Sophia Montes
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Historia Clínica

Datos Personales
Nombre:
Edad:
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Número:
E-mail:
Ocupación: Horas: Intensidad:

Motivo de consulta:

Antecedentes Heredofafiliares
Familiar Diabetes Obesidad Hipertensión Cáncer Enfermedad Colesterol Otras
Tiroides

Padres

Abuelos

Hermanos

Personales Patológicos
Diabetes Obesidad Hipertensión Cáncer Enfermedad Colesterol Otras
Tiroides

Padecimiento actual:
Cirugías: Fecha:
Hospitalizaciones: Fecha:
Tratamiento: Fecha:
Alergias:
Medicamentos:

Antecedentes Ginecoobstétricos:
Menarca:
FUM:
Inicio de vida sexual: Número de parejas sexuales:
Método/Anticonceptivo:
Número de embarazos: Complicaciones:
Lactancia: si ( ) no ( )
Menopausia: si ( ) no ( ) Edad:
Antecedentes no patológicos
Alcohol Cantidad Frecuencia

Tabaco Cantidad Frecuencia

Otro: Cantidad Frecuencia

Horas de sueño:
Calidad del sueño:

Actividad Física: si ( ) no ( )
Tipo de ejercicio:
Frecuencia:
Horas:
Intensidad:

Hábitos Alimentarios

¿Cuántas comidas haces al día?

¿Dónde come regularmente?

¿Quién prepara los alimentos?

¿Come entre comidas? SI ( ) NO ( ) ¿Qué?

Horario de comidas: Desayuno Comida Cena Otro

Ha cambiado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, etc) SÍ ( ) NO( )


¿Por qué?

¿Cómo?

Apetito Bueno Malo Regular

¿A qué hora tiene más hambre?

Alimentos preferidos

Alimentos que no le agradan

Alimentos que causen malestar

¿Con que grasa o aceite se prepara la comida?


Qué bebidas prefiere:

Toma agua simple Si Cuántos vasos (ml)

Ha llevado alguna dieta especial ¿Cuántas?

¿Qué tipo de dieta?

¿Hace cuanto?

Obtuvo resultados SI ( ) NO ( )

Ha utilizado algún medicamento para bajar de peso SI ( )NO ( ) ¿Cuál?

Come fuera de casa SI ( ) NO ( ) ¿Qué días o cuantos?

¿Dónde?

Intolerancias sí ( ) no( )

Cambios en el fin de semana (horario, tipo de alimentos y cantidad)

Suplementos/ complementos / herbolaria

Toma algún suplemento si ( ) no ( ) ¿por qué? ¿cual?

¿Ha tomado tratamientos para bajar de peso? si ( ) no ( ) ¿cuál?

¿Toma alguna vitamina, omegas, minerales? si ( ) no ( ) ¿por qué?

Dieta Habitual - Recordatorio 24 hrs


Alimento: Horario

Desayuno:

Colación:

Comida:

Colación:

Cena:

Antropometría / Historial de Peso

Estatura:
Peso actual :

Peso mínimo en el último año:

Peso máximo en el último año:

IMC (kg/m2):

Grasa corporal (%):

Masa magra / Músculo (%):

Circunferencias:
Circunferencia de cintura (cm)

Circunferencia de cadera (cm)

Bioquímicos

Comentarios:

Diagnóstico

Comentarios:

Seguimientos
Fecha Peso: % grasa % músculo Circunferencias

cintura:
cadera:

cintura:
cadera:

cintura:
cadera:

cintura:
cadera:

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