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Cancelacion Xtodos Pasar Mype PDF

Este documento es una solicitud de cancelación de afiliación al Plan de Seguro de Salud "SIS PARA TODOS". El solicitante manifiesta su deseo de cancelar su afiliación y adjunta documentación acreditando su nueva afiliación a otro plan de seguro de salud que cubra al menos el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Al cancelar su afiliación a SIS, el solicitante tiene 90 días para acreditar su nueva afiliación a otro plan de seguro de salud ante el sistema administrativo correspondiente.

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Johnny Acuña
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Este documento es una solicitud de cancelación de afiliación al Plan de Seguro de Salud "SIS PARA TODOS". El solicitante manifiesta su deseo de cancelar su afiliación y adjunta documentación acreditando su nueva afiliación a otro plan de seguro de salud que cubra al menos el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Al cancelar su afiliación a SIS, el solicitante tiene 90 días para acreditar su nueva afiliación a otro plan de seguro de salud ante el sistema administrativo correspondiente.

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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° -2020-SIS/GA - V.

01

ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Por el presente documento, yo ……………………………………………….......................... Identificado(a) con


DNI/CE N° …………………………. manifiesto libremente la voluntad de cancelar
mi afiliación al Plan de Seguro de Salud “ SIS PARA TODOS.” , por lo que en el marco del artículo
4 y 5 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal, y el artículo 5 y 77 de su Reglamento, adjunto
la documentación que acredita su afiliación a la Institución Administradora de Fondo de Aseguramiento en
Salud- IAFAS denominada SEGURO INTEGRAL DE SALUD al Plan de Seguro de Salud SIS MYPE tengo
pleno conocimiento que mínimamente cobertura el Plan Esencial de Aseguramiento en SaludPEAS1.
La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción de
veracidad y privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los ………….. días del mes de …………. del
Año 2022

Firma

Nombre y Apellido del Declarante: …………………………


N°DNI/CE: ……………………………………………
Dirección domiciliaria: ………………………………………
N° Teléfono/cellular
Correo electrónico:……………………………………………………………
Adjunto N° 1:…………………………………………………………………..
Adjunto N° 2:………………………………………………………………….. Huella Digital
Adjunto N° 3:…………………………………………………………………..
Adjunto N° 4:…………………………………………………………………..

1. El Plan de Seguro de Salud mínimamente debe coberturar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS. NO son considerados como Planes de Seguro de Salud:
- Los Planes referidos a una especialidad como la dental, maternidad, oncológica, cardiológica, entre otros.
- El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo- SCTR.
- Planes de Salud que coberturen SOLO EL COMPLEMENTARIO.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS Y COMPLEMENTARIO.

En caso de solicitud presentada en Canal de Atención presencial:


La cancelación de la afiliación al Plan de Seguro de Salud SIS ha sido realizada con éxito. El administrado en unmáximo de noventa (90) días hábiles
contados a partir de la cancelación del seguro SIS, debe figurar según el Sistema de Acreditación de Asegurados – SITEDS de SUSALUD
([Link] como asegurado a un Plan de Seguro de Salud que coberture SOLO PEAS o PEAS Y COMPLEMENTARIO o el
PLAN ESPECÍFICO, caso contrario será considerado como NO afiliado a un seguro de salud.

Firma del responsable de la cancelación de la afiliación. Firma del administrado


Nombre del responsable:……………………………….

En caso de solicitud presentada en Canal de Atención virtual:


Autorizo la notificación a la siguiente dirección electrónica: .......................... ………………………..
Asimismo, en un máximo de dos (2) días hábiles contados a partir de la recepción del correo
SIS, me comprometo a confirmar la recepción del mismo.

Firma del
administrado

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