Medicos Pac Acceso Directo (133050)
Consulta Medicina Interna
Fecha de la atención 06/03/2023 12:39
Información básica del paciente y la atención Plan: POS
Identificación Fecha de nacimiento Edad Sexo
Gloria Maria Areiza Areiza CC 43099330 14-01-1965 58 años(Adultez) Femenino
Tipo de afiliación Departamento Municipio Dirección
POS ANTIOQUIA MEDELLIN CR 74 A 96-11
Teléfono fijo Otro teléfono fijo Correo electrónico
5800298 3218408503
[email protected] Estado civil Ocupación Identidad de genero Grupo Poblacional
Casado INDEPENDIENTE Mujer Población general, -
Escolaridad Raza
Profesional Mestizo
Responsable
Nombre responsable JENIFER MURILLO Parentesco Hijo
Motivo de Consulta
-DOLOR ABDOMINAL Y POR CONTROL DE HIPERTENSION ARTERIAL-
Enfermedad actual
VER Notas de análisis y plan
Antecedentes Patológicos
Patología Presenta Observación Patología Presenta Observación
Hipertensión arterial Sí HTA DIAGNOSTICADA DESDE EL Enfermedad tiroidea No
2021 EN TRATAMIENTO CON Trastorno del tracto digestivo No
ENALAPRIL 20 mg VO/DIA
Epilepsia No
Diabetes mellitus No
Trastorno psiquiátrico No
Enfermedad isquémica del No
corazón VIH No
Trastorno de la Coagulación No
Cáncer No
Insuficiencia renal crónica No
Asma No
EPOC No
Antecedentes Alérgicos
No relata alergias
Antecedentes quirúrgicos
Procedimiento
ligadura bilateral a cielo abierto de trompas de Falopio, técnica de Pomeroy
Antecedentes ginecobstétricos
Menarca años 17 año(s) Menopausia años 38 año(s)
Fecha de última mamografía 17-07-2018
Fecha última citología 07-08-2019 Resultado citología Normal
Información de embarazos previos
Número de embarazos previos 2
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Consulta Medicina Interna
Fecha de la atención 06/03/2023 12:39
Partos vía vaginal 2 Nacidos vivos 2
Nacimientos prematuros 0 Cesárea 0
Mortinatos 0 Embarazos Múltiples 0
Abortos 0 Vivos actualmente 2
Nacimientos múltiples 0 Embarazos Ectópicos 0
Muertos en la primera semana 0 Embarazos molares 0
Muertos después de la primera semana 0 Fecha último parto 26-06-1996
Observaciones ginecobstétricas FUR HACE 10 AÑOS
Antecedentes familiares
Patología Parentesco Patología Parentesco
Hipertensión Arterial Padre Diabetes Padre
Estilos de Vida
Hábitos (Cigarrillo)
¿Ha fumado más de 100 cigarrillos en su No ¿Ha fumado en los últimos 6 meses? No
vida?
Clasificación No fuma
Exposición al tabaco ¿Fumador pasivo?: No
Consumo de Alcohol
Frecuencia consumo de licor Ha tomado alguna vez
¿Ha sentido alguna vez que debe beber No ¿Le ha molestado que la gente lo critique No
menos? por su forma de beber?
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable No ¿Alguna vez ha necesitado beber por la No
por su forma de beber? mañana para calmar los nervios o eliminar
molestias por haber bebido la noche
anterior?
Clasificación Bebedor social
Sustancias psicoactivas ¿Consume sustancias psicoactivas?: No
Hábitos (Actividad física) ¿Realiza actividad física?: No
Examen físico
Medidas Antropométricas Peso: 61 kg, Talla: 156 cm, IMC: 25.07, Clasificación según IMC : Sobrepeso
Signos Vitales Frecuencia cardiaca: 75 lpm, Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Presión Arterial Presión arterial sistólica: 130, Presión arterial diastólica: 76, Posición: Sentado, Punto: Brazo Izquierdo, Presión Arterial Media: 94.00
Estado general del paciente CONSCIENTE, HIDRATADA
Cabeza y Cuello ORL: MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS
CUELLO: NO ADENOPATIAS CERVICALES, SIN INGURGITACION YUGULAR
Tórax TORAX: NORMOEXPANSIBLE, SIMETRICO
CARD. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES SIN SOPLOS
RESP: RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES SIN SOBREAGREGADOS
Gastrointestinal ABD. BLANDO, DEPRIMIBLE, DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA DE HIPOCONDRIO DERECHO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SIN TUMORACIONES U ORGANOMEGALIAS
Genitourinario -
Osteomuscular EXT: NO EDEMAS MS IS
Neurologicos SNC. SIN DEFICIT APARENTE
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Calculadora Riesgo Cardiovascular
Datos básicos
Edad en años 56 Sexo Femenino
Raza Mestizo
Envejecimiento renal 72 ml/min
Análisis y plan
Validación COVID-19
¿Aplica cuestionario COVID-19? No
Notas de análisis y plan: PROBLEMAS: 1. FEMENINA EN SU SEXTA DECADA DE LA VIDA CON CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 2 MESES DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR EPISODIOS INTERMITENTES DE DOLOR EN
HEMIABDOMEN SUPERIOR TIPO COLICO A RPEDOMINIO DE HIPOCONDRIO DERECHO, SIN EXACERBANTES, ATENUADO PARCIALMENTE A PESAR DE LA INGESTA REGULAR DE ANTIESPASMODICOS Y DADO QUE AL EXAMEN
FISICO, SE EVIDENCIA DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA DE HIPOCONDRIO DERECHO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SE DECDIEE SOLICITAR ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL PARA DESCARTAR COMPROMISO
HEPATO-PANCREATICO. 2. CON RESPECTO AL ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA DE LARGA DATA EN TRATAMIENTO CON ENALARPIL 20 mg VO/DIA, HASTA EL MOMENTO ASINTOMATICA CARDIOVASCUALR,
DIURESIS Y DEPOSICIONES ADECUADA, NORMOTENSA EN RITMO SINUSAL, MANTENIENDOSE TRATMAIENTO FARMACOLOGICO INSTAURADO. SE SOLICITAN LABORATORIOS COMPLEMENTARIOS RECIENTES (GLICEMIA, PERFIL
LIPIDICO, GLICEMIA, CREATININA, BUN, UROANALISIS, MICROALBUMINURIA) PARA INGRESAR AL PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR. CONTROL POR MEDICINA INTERNA ENTRE UN MES.
Diagnóstico principal Tipo de diagnóstico
R101-DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Impresión diagnóstica
Otros diagnósticos Tipo de diagnóstico
I10X-HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) Impresión diagnóstica
Causa externa y finalidad
Causa externa Enfermedad general Finalidad de la consulta No aplica
Conducta final
Prescripción de medicamentos
Código Tipo Nombre Posología Cantidad
1 TABLETAS cada 24 Horas durante 30
7039 pos ENALAPRIL 20 MG TABLETA 30 Dias
Ayudas diagnósticas
Código Tipo Nombre Cantidad
903026 pos MICROALBUMINURIA EN ORINA OCASIONAL 1
903815 pos COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 1
903818 pos COLESTEROL TOTAL 1
903841 pos GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1
903868 pos TRIGLICERIDOS 1
903895 pos CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
907106 pos UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1
881302 pos ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 1
903856 pos NITROGENO UREICO [BUN] 1
Remisión
Información del profesional
HEINER POLO ARIZA
CC 77094391 MEDICINA INTERNA Registro 77094391
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Fecha de la atención 06/03/2023 12:39
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