Evaluación neuropsicológica
Máster en Neuropsicología Clínica
Tema 12 Álvaro Lozano Ruiz
[email protected]21/03/2023
12. El informe neuropsicológico
Índice
1. Consideraciones para el informe
2. Elementos de un informe
3. Comunicación de los resultados
Tema 12. El informe
neuropsicológico
Evaluación Neuropsicológica
21/03/2023
12.1.
Consideraciones para el informe
Evaluación Neuropsicológica 21/03/2023
12. El informe neuropsicológico
12.1. Consideraciones para el informe
ÉTICA
• Objetividad, profesionalidad y responsabilidad ante la información que incluya
• Código deontológico:
1. La evaluada tiene derecho a ser informada del proceso de evaluación y de los resultados
2. Mantener la confidencialidad y el secreto profesional
3. Consentimiento informado en el caso de necesitarlo a la hora de trasladar resultados a otras personas o
entidades
4. Respetar la dignidad (autonomía, intimidad, derechos…) de la evaluada
5. Proteger documentos ofrecidos relativos a la evaluada
6. Basar las conclusiones y resultados en la evidencia científica
7. Proporcionar la información importante y relevante para el caso y el motivo de consulta concreto
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12. El informe neuropsicológico
12.1. Consideraciones para el informe
RECOMENDACIONES
• Modelo del proceso de exposición (EPM). 3 pasos:
1. Presentación ordenada de los datos en el informe
• Claro, objetivo, comprensible por el lector y sin congruencias/ambigüedades
2. Interpretación de los datos a partir de los constructos neuropsicológicos que representan
• No asumir que el lector comprende todas las funciones y conceptos → Explicar y ejemplificar
• Describir la ejecución del paciente en la tarea en relación a las funciones, no en qué consiste la tarea en sí
3. Relacionar las conclusiones y recomendaciones con la interpretación de los constructos intermedios
• Evitar saltos inferenciales en la explicación
• Extraer conclusiones a partir de la interpretación de los datos y los constructos neuropsicológicos relacionados sin
perder de vista el motivo de la consulta
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12. El informe neuropsicológico
12.1. Consideraciones para el informe
RECOMENDACIONES
• Recomendaciones del EPM:
1. Utilizar un lenguaje comprensible
2. Evitar jerga neuropsicológica
3. Utilizar palabras y expresiones que aporten precisión al contenido
4. Emplear frases cortas
5. Presentar una idea principal por párrafo
6. No incluir información irrelevante
7. Gestionar ambigüedades e inconsistencias
8. Revisar el borrador del informe
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12. El informe neuropsicológico
12.1. Consideraciones para el informe
RECOMENDACIONES
• Otras recomendaciones (Hebben & Milberg, 2009):
1. Asegurarse de que estamos reflejando las puntuaciones correctas de las pruebas
2. Evitar palabras y jerga técnica
3. Ajustar la longitud del informe a la persona que lo va a recibir
4. Incluir los datos relevantes de la historia
5. Evitar datos irrelevantes
6. Hacer una descripción física y conductual del paciente
7. Nombrar y describir las pruebas administradas, así como su puntuación
8. Proporcionar las puntuaciones de todas las pruebas, incluidas las que no han sido afectadas
9. Considerar todas las evidencias para interpretar los resultados y no solo las puntuaciones de las pruebas
10. No vincular las puntuaciones de las pruebas a la localización de la lesión
11. Describir modificaciones respecto a las pruebas y el impacto de éstas en su interpretación
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12.2.
Elementos de un informe
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12. El informe neuropsicológico
12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
• Los informes neuropsicológicos varían en formato de presentación, lenguaje empleado y contenido
dependiendo del propósito de la evaluación, y deben reflejar de manera fiel el estado cognitivo, conductual y
emocional del evaluado
• Apartados esenciales:
1. Identificación del paciente
2. Fecha de inicio de la evaluación y de emisión del informe
3. Motivo de consulta
4. Historia clínica
5. Observaciones conductuales durante la evaluación
6. Evaluación neuropsicológica e instrumentos empleados
7. Resultados e interpretación de la evaluación
8. Conclusiones, juicio clínico y diagnóstico
9. Recomendaciones
10. Anexos: Resultados de las pruebas aplicadas
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
1. Identificación del paciente
• Nombre
• Fecha y lugar de nacimiento
• Edad
• Escolaridad
• Lengua/s
• Dominancia manual
• Ocupación
• Persona/s de referencia
• Teléfono de contacto
• Dirección
• Aficiones
• Estructura familiar
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
2. Fecha de inicio de la evaluación y de emisión del informe
• Indicar fecha de emisión del informe para tener la referencia de tiempo respecto al día de la evaluación y
desde el día de la lectura del informe
• Indicar número de sesiones y duración
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
3. Motivo de consulta
• Quién deriva y las causas de la demanda de valoración
• Si acude sola o acompañada
• Si acude por voluntad propia o por decisión de otra persona
• Si es consciente del motivo y lo explica por sí misma
• Quejas subjetivas (cognitivas, emocionales y/o físicas)
• A veces también es útil incluir alguna información personal relacionada con el motivo de consulta (e.g., está
viudo y acude solo a consulta)
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
4. Historia clínica
• Ordenar información cronológicamente y evitar información irrelevante
• Comenzar por la fecha en la que se dio el suceso que provocó los primeros síntomas o las alteraciones que
provocaron la decisión de acudir a consulta
• Debe incluir, al menos:
• Lugares y fechas donde se realizaron otros informes
• Pruebas de neuroimagen y resultados
• Tratamientos farmacológicos pasados y presentes
• Complicaciones médicas y/o ingresos hospitalarios
• Tratamientos de rehabilitación (fechas, eficacia, etc.)
• Evaluaciones neuropsicológicas previas
• Evaluaciones o tratamiento psicológico, trastornos mentales, otras enfermedades, abuso de sustancias, y
antecedentes familiares
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
5. Observaciones conductuales durante la evaluación
• Nivel de alerta y consciencia
• Apariencia general (e.g., ropa descuidada o sucia en pacientes con problemas en funciones ejecutivas que
viven solos)
• Actitud en la ejecución de las tareas: Ante fallos, reacciones afectivas, sospecha de simulación
(especialmente necesario en evaluaciones forenses), exageración de quejas…
• Lenguaje: Comprensión, expresión, forma y contenido
• Descripción de limitaciones motoras o sensoriales
• Actitud ante el evaluador: Familiaridad, desinhibición, agresividad…
• Motivación
• Estado emocional
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
5. Observaciones conductuales durante la evaluación
Ejemplo (de Noreña Marínez et al., 2019):
«Durante la evaluación, el paciente se mostró alerta y colaborador, y no se observó ningún intento de
simulación de respuestas. No se observa agresividad ni irritabilidad. Se observan indicios sugerentes de
desinhibición conductual, tales como comentarios inapropiados, excesiva familiaridad en el trato y
comportamientos desajustados a la situación como levantarse en numerosas ocasiones para estirar los
brazos y colocar las piernas encima de la mesa en una ocasión. Durante la ejecución de tareas, mostró una
baja tolerancia a la frustración ante los fallos en las actividades planteadas, así como dificultades en su
terminación (tendiendo a frustrarse y a abandonar la tarea antes de tiempo). Muestra un adecuado
conocimiento de las dificultades físicas y de algunas de sus implicaciones funcionales. No muestra
conocimiento de alteraciones neuropsicológicas (cognitivas o conductuales) o las minimiza, pero acepta el
feedback proporcionado»
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
6. Evaluación neuropsicológica e instrumentos empleados
• Enumerar las pruebas neuropsicológicas que se han aplicado y el orden de aplicación
• Incluir también cualquier otro cuestionario psicológico, escalas o autoinformes cumplimentados por otras
personas (e.g., familiares del paciente)
• Incluir pruebas no estandarizadas o sin baremos
• Incluir nombre completo, referencia bibliográfica e indicación de posibles adaptaciones o modificaciones
Ejemplo (de Noreña Marínez et al., 2019):
«Las pruebas aplicadas en la valoración neuropsicológica fueron las siguientes:
1. Prueba de Galveston de orientación y amnesia. GOAT. Levin, H. S., O’Donnell, V. M. & Grossman, R. G.
(1979).Test de cancelación incluido dentro del test de Barcelona (Peña, 1990).
2. Escala de inteligencia de Wechsler. WAIS IV. Wechsler, D. (2012). La subprueba clave de números fue
adaptada a las características visuales del paciente, presentando los símbolos en un tamaño mayor»
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
7. Resultados e interpretación de la evaluación
• Apartado extenso donde se describen y explican todos los resultados extraídos
• Se comentan los hallazgos en relación a los aspectos cuantitativos, objetivos y psicométricos de la
evaluación neuropsicológica junto con la evaluación cualitativa → Evitar mencionar puntuaciones y pruebas
y hablar de funcionamiento en dominios
• Formato narrativo: Diferentes subapartados por dominios cognitivos/emocionales por párrafos → Permite
la combinación de distintas funciones para una mayor comprensión
• Alteraciones y funciones preservadas o puntos fuertes
• Se puede acompañar de gráficas o tablas
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APARTADOS
7. Resultados e interpretación de la evaluación
• Propuesta de orden por de Noreña Marínez et al. (2019):
1. Orientación
• Personal
• Espacial
• Temporal
2. Atención
• Alerta
• Focalizada
• Sostenida
• Selectiva
• Alternante
• Dividida
• Heminegligencia
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APARTADOS
7. Resultados e interpretación de la evaluación
• Propuesta de orden por de Noreña Marínez et al. (2019):
3. Velocidad de procesamiento
4. Praxias
• Ideomotora
• Ideatoria
• Constructiva
5. Habilidades visoespaciales y visoperceptivas
• Gnosias (aperceptivas, asociativas)
• Problemas visoespaciales
• Heminegligencia
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
7. Resultados e interpretación de la evaluación
• Propuesta de orden por de Noreña Marínez et al. (2019):
6. Memoria y aprendizaje
• Operativa (verbal/ visual, span máximo)
• Sensorial
• Episódica (verbal/ visual, codificación,
• recuperación)
• Semántica
• Procedimental
• Prospectiva
• Capacidad de aprendizaje
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
7. Resultados e interpretación de la evaluación
• Propuesta de orden por de Noreña Marínez et al. (2019):
7. Lenguaje
• Expresión
• Comprensión
• Denominación
• Lectura
• Escritura
• Suele incluirse cálculo matemático
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APARTADOS
7. Resultados e interpretación de la evaluación
• Propuesta de orden por de Noreña Marínez et al. (2019):
8. Funciones ejecutivas
• Inhibición de interferencias
• Planificación
• Supervisión y control de la conducta
• Flexibilidad conceptual
• Toma de decisiones
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APARTADOS
7. Resultados e interpretación de la evaluación
• Propuesta de orden por de Noreña Marínez et al. (2019):
9. Emoción y conducta
• Labilidad emocional
• Desinhibición
• Agresividad
• Apatía
• Ansiedad
• Depresión
10. Conciencia de los déficits
• Falta de conciencia
• Negación
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12.2. Elementos de un informe
APARTADOS
8. Conclusiones, juicio clínico y diagnóstico
• Resumen breve y conciso de los principales hallazgos en las distintas pruebas
• Es un complemento a los resultados → NO un sustitutivo
• Puede incluir un diagnóstico y pronóstico (si es posible)
Ejemplo (de Noreña Marínez et al., 2019):
«Tras la valoración realizada, los principales déficits neuropsicológicos que presenta la paciente como
consecuencia del traumatismo craneoencefálico sufrido el día 10/05/2016 pueden resumirse en:
• Alteraciones atencionales severas (sostenida, selectiva, alterna y dividida).
• Severa reducción en la velocidad de procesamiento de información.
• Severas alteraciones en la codificación y recuperación de información verbal y visual, compatibles con
un síndrome amnésico orgánico (6D72.0 en CIE-11).»
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APARTADOS
9. Recomendaciones
• Refleja la opinión profesional del evaluador en relación a la funcionalidad del paciente
• Es opcional: En situaciones como motivaciones de diagnóstico o peritajes forenses no será necesario
• Puede incluir (cuando proceda):
• Pautas de manejo conductual en función de los déficits cognitivos tras una primera valoración
• Recomendación de realización de valoraciones complementarias importantes para el diagnóstico o
tratamiento (e.g., psiquiatría o logopedia)
• Recursos alternativos o complementarios a la rehabilitación (e.g., derivación de hospital a centro de
día)
• Recomendaciones tras el alta hospitalaria y el traslado a domicilio
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APARTADOS
Información más detallada y ejemplo de informe en:
de Noreña Marínez, D., Rodríguez, B. G., & Marrón, E. M. (2019). Guía práctica para la elaboración de informes
neuropsicológicos. Editorial UOC. https://elibro-net.universidadviu.idm.oclc.org/es/ereader/universidadviu/113299
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12.3.
Comunicación de los resultados
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12.3. Comunicación de los resultados
A TENER EN CUENTA
• Se debe concretar una entrevista donde se entregue y explique el informe, teniendo en cuenta:
• Entorno
• Evaluado, en la medida de lo posible presente
• Empatía y comunicación
• Preparación previa
• Iniciar por el final o principio en función de las circunstancias
• Comunicación no verbal: contacto visual, tono de voz…
• Ejemplificar
• Apoyo y recomendaciones
• Explicar representaciones gráficas y tablas
• Ofrecer opción de preguntas/comentarios
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¿Dudas?
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Álvaro Lozano Ruiz
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