COMPLETAR CON TINTA NEGRA
NO ADJUNTAR LOS ESTUDIOS
FICHA DE SALUD
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: ……………………………………………………………………..
DNI: ……………………………………….. Fecha de Nac.: ……../……. /……….
Domicilio: ………………………………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………………………. CP: ……………..
Tel: ………………………………………… Celular: ………………………………..
ANTECEDENTES CLINICOS QUIRURGICOS (Responder Si o No)
¿Es asmático? : …….……. ¿Es epiléptico? ………………….…
¿Es diabético?: ………….. ¿Sufre convulsiones? …………….
¿Es cardíaco?: ………….. ¿Sufre desmayos?: ……………….
¿Es alérgico?: …………… en caso afirmativo consignar qué ………………………
¿Sufre de hipertensión?: …………..
¿Fue operado? SI NO en caso afirmativo asignar que tipo de operación……...
…………………………………………………………………………………………….
¿Hernias? SI NO ¿Reumatismo? SI NO
¿Trastornos osteo-musculares? SI NO
¿Toma alguna medicación? SI NO Cuál? ………………………………….
Observaciones: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES FAMILIARES: (Responder Si o No)
Enfermedades cardiovasculares: ………… Tumores: ………….. Alergia o Asma:…….
Enfermedades mentales: ……….. Metabólicas o diabetes: ……….. Otras: …………….
Observaciones: ………………………………………………………………………………….
EXAMEN FÍSICO:
Aspectos Generales: …………………………….. Piel: ………………………………………
Cráneo/Cara: ………………………………………Cuello/Tiroides: ………………………....
Tórax/Mamas: ……………………………………. Ap.respiratorio: ………………………….
Ap.cardiovascular: ……………………………….. Ap.Genital: ……………………………….
Ap.urinario: ……………………………………….. Neurológico: …………………………….
Columna/Miembros: ……………………………… Audiometría: ……………………………
Otros: ……………………………………………………………………………………………..
T.A. ………………………. F.Cardíaca: ……………. Peso: …………… Talla: ……………
1. RADIOGRAFÍA DE TORAX FRENTE PERFIL CON INFORME.
2. ELECTROCARDIOGRAMA CON INFORME.
3. ELECTROENCEFALOGRAMA CON INFORME.
4. PRUEBAS DE LABORATORIO:
Hemograma: ……………………… Grupo sanguíneo ……..… Factor …………
Eritrosedimentación ………..……… Glucemia ……………………….…………..
Orina completa ……………………………………………………………………….
USO EXCLUSIVO DEL MÉDICO
El alumno/a se encuentra en condiciones de cursar como alumno regular:
APTO NO APTO
…………………. ……………………….. ……………………
Fecha Sello y Matrícula Firma
Este formulario debe estar completo en su totalidad. El médico debe completarlo
con letra clara y legible. Puede ser médico de hospital público o privado.
Doctor muchas gracias por su colaboración.
OBSERVACIONES PERSONALES:
Inmunidades y enfermedades infectocontagiosas contraídas (detallar): …………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
INDIQUE ALGUNA OBSERVACIÓN RESPECTO DE SU SALUD QUE PUEDA SER
IMPORTANTE PARA EL INSTITUTO Y NO SE ENCUENTRA PRESENTA EN LA
FICHA: …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
APTO PSICOLÓGICO: SI NO
Observaciones:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Fecha: Sello y Matrícula Firma
Certificados originales y fotocopias de las siguientes vacunas:
- Antitetánica
- Hepatitis B
Dejo constancia que los datos consignados en la presente ficha son reales y actualizados
al momento de la inscripción.
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Firma del alumno Aclaración DNI
Si es menor de 18 años:
……………….……….. ………………………….. ……………………….
Firma Padre/Madre o Tutor Aclaración DNI
