CLASE 3: Historia Clínica Dermatológica
Se debe tener en cuenta lo siguiente:
• La piel es el órgano más externo, con sus anexos, pelos y uñas.
• Por lo cual es muy importante hacer el estudio con buena iluminación (preferentemente con la luz del día),
pero debido a horarios esto no es muchas veces posible por lo cual se utiliza la luz fluorescente artificial.
• Esto es importante porque muchas veces determinados tipos de luz cambian el tono de la lesión.
• Como se tiene la lesión a la vista, si el paciente llega por una caída del cabello, no es necesario examinarlo en
su totalidad.
• No siempre se debe examinar al paciente en su totalidad → esto va a depender del diagnóstico presuntivo
que se tenga.
• También se debe tener en cuenta una temperatura para revisar al paciente.
HISTORIA PREVIA DE PIEL Y TRASTORNOS RELACIONADOS
• Es muy diferente un paciente que acuda a consulta por una dermatosis, dermatitis, una lesión de años.
• A que acuda por presentar una lesión reciente.
HISTORIA FAMILIAR
• Preguntar si alguien más de la familia presenta el mismo cuadro que está siendo motivo de la consulta.
• Por ejem: (exantema pruriginoso)
• Algo contagioso → Escabiosis sarna
Ejemplo:
• Niño acude a consulta por presentar exantema pruriginoso en pliegues → se piensa en algo infeccioso
(dermatitis atópica)
• Se pregunta también sobre enfermedades relacionadas en el mismo cuadro de la dermatitis atópica, por
ejemplo: el antecedente de asma.
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Si se sospecha de:
• Escabiosis (sarna) → prurito
• Dermatitis atópica → prurito (síntoma cardinal que genera el exantema)
• Herpes zoster → pregunto si hay dolor, si refiere que si me orienta a que posiblemente si sea un herpes zoster.
HISTORIA MEDICA PREVIA
Paciente acude a consulta por presentar un exantema, una erupción.
Entonces se le pregunta al paciente si anteriormente estaba bien o ya presentaba algún tipo de problema como una
enfermedad, alguna infección que hizo que tome un medicamento (antibiótico, antiinflamatorio), que es a lo largo
que está ocasionando el problema que tiene la piel.
• DM → tiene manifestaciones cutáneas. Ejem: dermatosis purpúrica pigmentada
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PREVIO Y ACTUAL
• Exantema fijo medicamentoso
• Toxidermia medicamentosa
• Reacción alérgica grave → por Metrotexato
PROFESIÓN
• Profesionales de la salud (utilizan guantes) → reacción alérgica al látex de los guantes → dermatitis alérgica
de contacto.
• Ingenieros, arquitectos → carcinoma, (cáncer espino-baso celular)
• Personas que se dedican a la parte cosmética (uso de tintes, químicos, etc.) → alergias en las manos.
HISTORIA SOCIAL
• Hay muchas dermatosis que son propias de determinados estratos socioeconómicos.
• La pobreza trae hacinamiento → esto trae consigo que muchas veces todos los miembros de la familia
duerman en una sola cama, compartan ropa, toallas, etc. → por lo cual será mayor la posibilidad de contagio.
EFECTO DEL TRASTORNO SOBRE EL PACIENTE
Depende del umbral del paciente: involucra la ansiedad y la depresión.
• Hay pacientes que con sintomatología leve que tienen un percepción grave de su enfermedad.
• Hay paciente con sintomatología grave que tienen una percepción leve de su enfermedad.
OPINIÓN DEL PACIENTE
Las causas por las cual el paciente argumenta el origen de su enfermedad. Hay que tener cuidado con no dejar que el
paciente de demoré explicando sus argumento por la corta duración de la consulta.
DIAGNOSTICO DERMATOLÓGICO
Interrogantes Generales:
¿Cuánto tiempo ha presentado la lesión?
• Nos permite saber si la lesión es aguda o crónica: hay pacientes que por AFP de cancer en la piel o melanoma,
ni muy bien les sale una mancha en la piel luego de la exposición al sol creen que es la manifestación de la
enfermedad, sin embargo, si uno interroga bien, nos daremos cuenta de que puede ser una dermatitis de
Berloque.
NOTA: Es importante preguntar el tiempo, ya que si manifiesta que lo padece desde hace 2-3 años y ha ido creciendo
es un dato de importancia.
¿Cómo se comporta?
Ejemplo: empezó como un granito, ha ido creciendo y ahora si se lo raspa sangra.
NOTA: Por eso es importante saber cómo comenzó, el aspecto que tenía inicialmente y el aspecto que tiene
actualmente.
¿Se localiza en alguna otra región?
Es importante saber si existen lesiones en otras regiones ya que los pacientes, en especial personas mayores suelen
omitir esta información, por ejemplo, si existen lesiones en región glútea, parte baja del dorso del tronco.
Pero si se observa que la paciente tiene unas placas, rosadas, descamativas en brazos, es muy probable que también
tenga en otra región (se piensa en psoriasis).
¿Qué factores afectan?
Por ejemplo:
• Calor
• Sudor
NOTA: El atópico tiene alergia a su propio sudor
Ejemplo: Hay pacientes que refieren que cuando abren el congelador para sacar el hielo sienten un dolor muy fuerte
en el dedo. Este dolor es provocado por un tumor glómico (tumor que lo desencadena el frio) este apenas se ve ya
que se encuentra debajo de la uña, lo llamativo es el dolor intenso con el frio.
¿De dónde es usted?
Debido a que hay patologías propias de determinadas regiones. Por ejemplo:
• Parasitosis típica como la leishmaniasis es frecuente en el oriente, climas húmedos, zona alta de Manabí, santo
domingo de los Tsáchilas.
• Es importante saber si ha tenido un viaje reciente y a donde para descartar o confirmar enfermedades
endémicas de las regiones.
SÍNTOMAS DE INTERÉS:
¿Pica la lesión?
• Prurito
➢ Muchas dermatosis son pruriginosas
¿Es dolorosa?
➢ No todas son dolorosas
Duelen:
• Tumor glomico
• Herpes zoster
¿Escuece?
• Es una mezcla entre prurito y ardor, suele observarse en las urticarias, sobre todo en las urticarias vasculitis.
¿Quema?
• El herpes zoster tiene una sensación quemante.
PATRONES DE DISPOSICIÓN
Una vez identificado las lesiones, nos orientan los patrones de disposición es decir cómo se relacionan entre sí esa
erupción o esa lesión elemental, como se disponen ellas entre sí dando imágenes, formas geográficas o formas
específicas.
• Patrón aleatorio: no sigue ninguna forma especial, se disponen en cualquier parte de la piel.
• Patrón herpetiforme: la clásica lesión del herpes son vesículas que se unen sobre un fondo eritematoso como
racimo, no siempre es herpes, existe una patología que la imita denominada dermatitis herpetiforme que no
tiene relación con el virus sino más bien está relacionada con la intolerancia al gluten.
• Patrón zosteriforme: lesiones vesiculosas o en pápulas que se agrupan, pero siguiendo un dermatoma o
metámera. Es característico del herpes zóster, pero no es propio de él, existen otras dermatosis como el nevus
verrugoso que siguen un patrón parecido.
• Patrón Lineal: son como líneas, pueden ser continuas o interrumpidas como en las verrugas planas.
• Patrón anular: con forma de anillo (granuloma anular)
• Patrón policíclico: son como varios círculos unidos (dermatofitosis, psoriasis)
• Patrón girado: es un círculo dentro de otro círculo, sin mucho espacio entre ambos
• Patrón concéntrico: típica imagen de tiro al blanco o en diana. Se refiere a punto central y alrededor un área
de mayor tamaño.
• Patrón zonal: muy parecido o se refiere al zosteriforme.
• Patrón arciforme: forma de un arco, círculo incompleto, frecuente en dermatosis como tiñas, típico de
dermatofitosis (hongos).
• Patrón serpiginoso: forma de serpiente, característico de la larva migrans cutánea
• Patrón circular: redondeado, sin son pequeñas se denomina en gotas (psoriasis guttata), si son de mayor
tamaño se denomina numular, tamaño de una moneda (eccema numular).
• Patrón agminada: lesiones pequeñas y grandes entre ellas, nevo agminado o nevo sobre nevo se refiere a
lunar sobre lunar.
• Patrón corimbiforme: se suele observar en las verrugas o en la sífilis
• Patrón moniliforme: como un collar, característico de candidiasis que afecta a pliegues de cuello.
PATRONES DE DISTRIBUCIÓN
Se refiere a como se disponen las lesiones a nivel de la superficie cutánea incluidas las mucosas.
• Patrón localizado: cuando está presente solo en un área determinada. Ej. Localizado en áreas acrales (manos
o pies).
• Patrón regional: presente en determinada región del cuerpo. Ej.: extremidades inferiores
• Patrón generalizado: presente en toda la superficie cutánea o respeta muy pocas áreas.
• Patrón unilateral/bilateral
• Patrón simétrico/asimétrico: Ej.: el vitíligo vulgar puede ser simétrico o asimétrico.
• Áreas expuestas: áreas no cubiertas por la ropa (brazos, parte inferior de las piernas, cabeza)
• Áreas cubiertas: por lo general se cubre el tronco y raíz de las extremidades superiores e inferiores.
• Áreas sometidas a presión
• Áreas sometidas a traumatismos: como las manos y pies
• Áreas intertriginosas (pliegues): ciertas patologías como la candidiasis afecta más pliegues
• Patrón folicular: afecta más donde hay folículos pilosos (cuero cabelludo, vellos, barba)
• Patrón aleatorio: no sigue ningún patrón en específico
EXPLORACIÓN:
Ante el estudio de una dermatosis se debe tener en cuenta:
• Topografía: se refiere a terreno, donde está ubicado, se relaciona con el patrón de distribución
• Morfología: se debe describir el tipo de lesión (mácula, pápula), el aspecto, la superficie (lisa, rugosa,
descamativa), si es una úlcera se describen los bordes (bordes en pendiente, definidos), el color (exantemas
rosados, rojos, violáceos), una buena iluminación es necesaria.
• Evolución: no es lo mismo como inició o como lo presenta en la actualidad, ventajas al tomarse una foto de la
lesión y llevarla a consulta.
• Palpación: determinadas dermatosis se deben palpar, utilización de guantes. Ej.: si sospecho de esclerosis que
es un endurecimiento cutáneo debo basarme en la palpación no solo en observación (piel endurecida,
fibrosis). Hay úlceras como el chancro sifilítico (chancro duro o indoloro), se palpa y al paciente no le duele.
ESQUEMA DE AGRUPACIÓN O PATRON DE DISPOSICION DE LAS LESIONES
• Lineal:
➢ Continua
➢ Separada (Verruga plana)
➢ Zosteriforme (Herpes Zoster) – agrupadas pero separadas entre sí.
• Arciforme: En forma de arco, muy común en las dermatosis (TIÑAS)
➢ Arqueadas (Dermatofitosis)
➢ Anulares (Granuloma anular)
➢ Policíclicas (Dermatofitosis)
➢ Serpiginosas (Larva Migrans)
• Circular
➢ En gotas (psoriasis en gotas) – Lesiones circulares pequeñas
➢ Numular (Eccema numular) – Lesiones circulares grandes
• Agrupadas
➢ Herpetiforme (Herpes simple)
➢ Agminada (Nevo sobre nevo) – Lunar sobre otro lunar
➢ Corimbliforme (Verrugas) – Muy visto en la Sífilis
➢ Moniliforme (Candidiasis)
Fenómeno de Koebner
• Replicación de una dermatosis sobre un sitio de trauma
• Muy típico de las dermatosis de origen interno
➢ Psoriasis
➢ Liquen plano
Liquen estriado, lesión discontinua (erupción), que puede
extenderse desde la punta del dedo hasta el hombro o desde el
pie hasta la cadera, y cuando involuciona, la imagen se presenta
de manera hipo pigmentada
Blasckitis o Líneas de Blaschok
Líneas que no se presentan durante el nacimiento, se reconocen como líneas embrionarias
➢ Cuero cabelludo: Circulares
➢ Frente: lineales (verticales)
➢ Tronco: arqueadas
➢ Extremidades: Lineales (longitudinales)
NOTAS: En las Geno dermatosis son muy características la demarcación de estas líneas embrionarias (blaschok)
Herpes simple
• Vesículas agrupadas arracimadas sobre un fondo
eritematoso
Dermatitis herpetiforme
• Vesículas agrupadas, que no necesariamente se encuentran
sobre un fondo eritematoso y que no tiene relación directa
con el virus
Patrón Zosteriforme (Herpes Zoster)
• Lesiones vesiculares (erupción) que no sobrepasa la línea media, y que siguen el trayecto del dermatoma.
Granuloma anular:
• Pápulas mixtas (dermis y epidermis), que hacía superficie no
demuestra una lesión evidentemente grave, sino más bien una
ocupación por debajo de la piel
• Aspecto de anillo
• Característicos de las personas con DM
Lesiones policíclicas
• Tiñas y dermatofitosis
Arciforme
• Tiñas y Psoriasis
Patrón numular (tamaño de moneda)
• Dermatitis atópica – Eccema numular
LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS
• Macula: Cambio en el color de la piel – cambio visual
➢ Origen Pigmentario (Melanina)
o Hipercrómica: Exceso de pigmento MELASMA
o Hipocrómica: Disminución del pigmento
o Acrómica: No hay pigmento VITILIGO
o Amarillas: MACROGLULINEMIA
➢ Vasculares
o Congestión
▪ Activa: Exantema
✓ Morbiliforme: Típico de SARAMPION
✓ Roseoliforme: Manchas rosadas aisladas ROSEOLA INFANTIL
✓ Escarlatiforme:
▪ Pasiva: Cianosis
o Extravasación: Púrpuras
o Neoformación: Angiomas
➢ Artificial: Tatuajes o medicamentos
Hay muchos fármacos u otros virus que pueden ocasionar el exantema (rojiza) morbiliforme.
Exantema roseoliforme: el color es más rosado y son como manchas aisladas, característico del roséola infantil.
Exantema escarlatiniforme: Imita o es típico de la escarlatina, tambien puede producirlo otras bacterias u virus.
Nota: Los que son por congestión ACTIVA son calientes.
VASCULARES
1. Congestión pasiva: son frías como la cianosis
2. Extravasación: púrpuras (hay salida de eritrocitos), petequias (puntiformes), cardenales (de gran tamaño) y
víbices (lineales)
3. Neoformación: angiomas PLANOS (coloración rojiza en los recién nacidos ubicado en la nuca o extremidad)
ARTIFICIALES
1. Tatuajes
2. Medicamentos: Tetraciclina (minociclina) que suele producir este tipo de mancha tanto facial como en la
mucosa.
DX MELASMA
Típico de las embarazadas, no es frecuente en fototipos de piel claro.
Manchas hiperpigmentadas postinflamatorias, ej cuando se tiene contacto con
alguna sutancia como ciertos perfumes que contiene bergamota, al exponerse al
sol, limon.
Inicialmente se produce un eritema, luego queda una coloración café. Aunque si
la injuria es mayor queda hipopigmentación de la piel.
DX NEVUS DE OTA
Esto sucede cuando los melanocitos no llegan a localizarle en los queratinocitos
basales (epidermis), quedándose así en la dermis.
Esta coloración se observa al enfocar luz ya que es un efecto Tyndall.
Afecta un sector de la cara
DX MANCHAS HIPOCROMICAS
Hay disminución del pigmento, es posible observarlos en las pieles que son de
fototipo mas alto (>3).
DX VITILIGO
Hay ausencia del melanocito, por lo tanto, no hay pigmentación.
Es una mancha acromica.
DX MACULA AMARILLA
Típica de las macroglobulinemias
DX HIPERCAROTINEMIA
Las palmas o las plantas tornan este color amarillento.
Caroteno, pigmento externo en los alimentos.
Por comer papaya, zanahoria, mango.
Hay un trastorno a nivel hepático donde no se metaboliza bien el caroteno.
DX EXANTEMA MORBILIFORME
Manchas por congestión activa, coloración rojiza y que tiende a confluir, pero tiene
áreas que están indemne.
Típico del sarampión.
DX EXANTEMA ROSEOLIFORME
Son manchas separadas de color rosado
Típico de la roséola infantil.
DX EXANTEMA ESCARLATINIFORME
Son manchas puntiformes que abarcan toda la superficie
cutánea.
Tienen tendencia en pliegues a confluir.
DX VIBICES
Son purpuras lineales.
DX CARDENALES
Son moretones producidos por algún golpe
AL comienzo son violáceos luego por oxidación de la Hb se hacen verdoso o
amarillento que después involuciona.
DX CIANOSIS
DX ERITEMA
Eritema localizado en región dorsonasal y ambas mejillas.
DX ERITEMA GENERALIZADO
DX ANGIOMAS PLANOS
Son machas por neoformación de vasos sanguíneos
Son permanentes, se observan en la nuca o extremidades (en los dedos)
No hacen relieve.
DX TELANGIECTASIAS
Vasos sanguíneos con aspectos arboliforme
Se localizan en extremidades inferiores o a nivel facial.
En px con rosáceas o con tumores (carcinoma basocelular)
DX MANCHA ARTIFICIAL
Tatuaje, por depósito de pigmento externo
ICTERICIA
Coloración amarillenta de la piel
No se clasifica como mancha sino como una etapa de transición.
DX FASE DE PARCHE
Son machas que tienden a confluir, pero además se cubren con escamas
muy finas y es muy típica de un LINFOMA cutánea de células T (micosis
fungoide).
