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Formato Historia Clinica Veterinaria 2019 - Compress

Este documento contiene una historia clínica veterinaria que recopila información sobre el propietario, el paciente, antecedentes médicos, exámenes físicos, diagnósticos, planes de tratamiento y seguimiento del paciente. La historia clínica incluye secciones para la identificación del propietario y el paciente, anamnesis, exámenes físicos, abordaje diagnóstico, exámenes complementarios, diagnósticos, planes terapéuticos, pronósticos y evolución del paciente.

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Daniela L Xiu Mendoza
Derechos de autor
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HISTORIA CLINICA VETERINARIA

1. Información de la Institución: nombre, dirección,


logo etc.
2. Identificación de la Historia clínica

Fecha: Hora:

3. Datos del propietario


Propietario: Responsable
Nombre: Apellidos:
Documento de identificación: Tipo Número
Dirección de residencia:
Teléfono fijo: Teléfono celular:
Correo electrónico:

4. Reseña
Nombre paciente: Especie:
Raza: Sexo:

Fecha de nacimiento: Peso (gr.):

Color y tipo de pelaje: Chip #

Otra identificación/ señales


particulares:

Fin zootécnico: Origen/procedencia:

5. Anamnesis
Dieta:

Esterilizado: No de partos:
Enfermedades previas:
Sí No
Cirugías previas: 2207
Esquema vacunal:

Última desparasitación y
producto:

Tratamientos recientes:

¿Vive con otros animales? Sí ¿Cuáles?


Viajes recientes:
No
Comportamiento del animal
(escriba la información como la
describe el propietario):

Motivo de consulta: escribir la información como lo menciona el propietario

6. Examen físico general


Condición corporal: 1 2 3 4 5

T (0C): FC (L/min):

FR (R/min): TLLC (seg):

TRPC (seg): Pulso:

Mucosas: Porcentaje deshidratación:


Órganos de los sentidos:

Piel y pelaje:

Ganglios linfáticos:

Sistema digestivo:
Sistema respiratorio:

Sistema endocrino:

Sistema músculo esquelético:

Sistema nervioso:

Sistema urinario:

Sistema reproductivo:

Palpación rectal:

Otros:

7. Abordaje diagnóstico

Lista de Problemas Lista maestra Diagnósticos diferenciales


8. Exámenes complementarios y resultados

Fecha orden
prueba Examen Resultados

9. Diagnóstico presuntivo justificado

10. Diagnóstico definitivo

11. Plan terapéutico

12. Pronóstico
13. Evolución

Fecha/hora Observaciones

14. Observaciones

15. Anexos (Consentimientos informados, resultados de pruebas paraclínicas,


informes de anestesia, remisiones a otras clínicas, recomendaciones de egreso, etc.)

16. Nombre y firma del profesional, número de


matrícula profesional

Nombre y firma MV o MVZ tratante


Matricula profesional

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