No.
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Aq. ________
LABORATORIO DE SUEÑO Cama: _______
HISTORIA CLÌNICA CM - LS - FHC - 1
CLÍNICA DE REV AGO. 08 Pág. 1 – 4
MARLY
Por favor, con letra clara, anote sus datos personales y conteste las preguntas de acuerdo con lo que sucede “habitualmente”
en su vida diaria.
Rodriguez Marinez Jimmy Ferney
Apellido (s): _____________________________________________________ Nombre (s): ___________________________________
Fecha del estudio: ________________________________________________ Identificación: _________________________________
sept 13 de 1978 44
Fecha de nacimiento: ______________________________________________ Edad: __________ (años)
3004054670 3004054670 [email protected]
Teléfono (s): ________________________ Celular: _________________________ Correo Electrónico: _________________________
Particular Empresa de Salud Cuál: ______________________________________________________________________
colmedica
Médico Remitente (nombre y especialidad): ________________________________________
medico general Especialidad ______________________
1. Como considera usted que duerme en la noche?
Muy bien Bien Regular Mal Muy mal
Días de Descanso Días Laborales
2. A que horas se acuesta generalmente? 10 pm 10 pm
3. A que horas se levanta generalmente? 8 am 9 am
4. Cuántas horas duerme en la noche? 5 5
5. Cuántas horas desearía dormir en la noche? 8 8
6. Cuanto tiempo le toma quedarse dormido?
Menos de 15 min. Menos de 30 min. 8
Más de 30 min. Más de 1 hora
7. Se despierta varias veces en la noche? SI NO
Si la respuesta es SI:
2
Cuántas veces se despierta en la noche? ______________________________________________________________________
a veces me ahogo, tos, ir al baño, ruidos de la calle
Qué lo despierta? _________________________________________________________________________________________
Se levanta o se queda despierto en la cama? ___________________________________________________________________
si
Cuánto tiempo le toma volver a quedarse dormido?
Menos de 15 min. Menos de 30 min. Más de 30 min. Más de 1 hora
2 a veces mas depende de la cantidad de agua q haya tomado
8. Cuantas veces utiliza el baño en la noche: ________________________________________________________________________
9. Usted considera que tiene dificultades con su sueño? SI NO
Si la respuesta es SI conteste las siguientes preguntas, si es NO pase a la pregunta 10:
no logro dormirme rpidamente, me desierto ahogado,
a. Cuál considera que es su problema de sueño? Explique: __________________________________________________________
me dan ganas de ir al baño, a veces me da mareo, me
da por pensar en lo que sea, trabajo, plata a veces
________________________________________________________________________________________________________
cosas sin importancia
b. Usted ha consultado alguna vez por su problema de sueño?: SI NO
c. Si la respuesta es SI, cuál fue el o los diagnósticos que le dieron: _________________________________________
d. Por cuánto tiempo ha tenido dificultad con su sueño? _____________________________________________________________
Semanas Meses Años Cuántas?
1
e. Qué tan grave considera su problema de sueño?
Leve Moderadamente grave Muy grave
f. Usted presenta:
Dificultad para quedarse dormido? SI NO
Dificultad en permanecer dormido? SI NO
Se despierta muy temprano? SI NO
En las siguientes preguntas conteste SI - NO o No Aplica (NA) SI NO NA
10. Usted ha presentado sensación de hormigueo, cosquilleo, o presión en las piernas cuando esta en reposo,
que le impida conciliar el sueño?
11. La sensación de hormigueo, cosquilleo, o presión en las piernas se alivia transitoriamente con el
movimiento de las piernas?
12. Son los síntomas descritos anteriormente (sensación de hormigueo, cosquilleo, presión en las piernas o
brazos) peor en la noche que en el día?
13. Su compañero(a) ha notado que usted mueve las piernas durante el sueño?
14. Usted ronca?
15. La intensidad del ronquido afecta el sueño de su compañero(a)?
16. Le han dicho que tiene períodos en que deja de respirar mientras duerme?
17. Se ha despertado ahogado o como si le faltara aire?
18. En ocasiones se despierta con dolor de cabeza?
19. Es su sueño reparador? Se siente descansado al levantarse?
20. Acostumbra a dormir siesta?
Cuántas al día? # .
21. Se siente mejor después de la siesta?
22. Tiene disminución o pérdida de la fuerza muscular de forma abrupta reversible, generalmente
desencadenada por emociones?
23. Ha despertado con imposibilidad de moverse por unos minutos (parálisis)?
24 Tiene sueños vívidos mientras está despierto (alucinaciones)?
25 Habla dormido?
26 Camina dormido (“sonámbulo”)?
27 Le “chirrean” los dientes mientras duerme (bruxismo)?
28 Se ha orinado mientras duerme?
29 En general considera que sufre de excesivo sueño (somnolencia) en el día?
30. Cuántas tazas (vasos) de bebidas CAFEINADAS consume generalmente en el día?
Café (o tinto) _______ Té _______ Gaseosas Cola ________
31. Usted consume alcohol? SI NO Cuántas bebidas consume generalmente? ______________________________
Cada cuántos días _____________
cada 3 meses cerveza
Qué clase de bebida _________________________________________________________
o mas
Cuándo fue la última vez que consumió alcohol? _________________________________________________________________
diciembre 31 de 2022
32. Usted fuma o fumó? SI NO muy de vez en cuando
Cuántos cigarrillos fuma (fumó) al día? _______________________________________
Por cuantos años ha fumado o fumó? ____________
5 Si ya no fuma, hace cuanto lo dejó? _______________________________
12 años
2
33. Qué tan probable es que usted se sienta somnoliento o se duerma en las siguientes situaciones?
*Use la siguiente escala para escoger el número más apropiado para esta situación:
0: Nunca se queda dormido
1: Escasa probabilidad de quedarse dormido
2: Moderada probabilidad de quedarse dormido
3: Alta probabilidad de quedarse dormido
1= Escasa 2= Moderada
0= Nunca se 3= Alta probabilidad de
SITUACIÓN probabilidad de probabilidad de
queda dormido quedarse dormido
quedarse dormido quedarse dormido
Sentado leyendo
Mirando TV
Sentado e inactivo en un lugar público
Como pasajero en un carro durante una
hora de marcha continua
Acostado, descansando en la tarde
Sentado y conversando con alguien
Sentado, tranquilo, después de un
almuerzo sin alcohol
En un carro, mientras se detiene unos
minutos en un trancón
Puntaje: ____________
34. Ha ganado peso últimamente? SI NO Cuántos kilos? _________ En cuánto tiempo? ________________________
1 mes
35. Tiene usted alguna de las siguientes enfermedades o alteraciones?
SI NO Desde cuándo Comentarios
Convulsiones
Trombosis / hemorragia cerebral 1 mes
diagnosticada hace 15 dias
Hipertensión Arterial
Infarto al Corazón (Miocardio)
Corazón grande (Crecimiento Ventricular)
Arritmia Cardiaca
EPOC (Enfisema / Bronquitis Crónica)
Hipotiroidismo
Deformidad de tórax
“Sangre gruesa” (Poliglobulia)
Hipertensión Pulmonar
Enfermedad Neurológica (explique cual )
Depresión
Reflujo Gastroesofágico (Agrieras)
Diabetes Mellitus
Si tiene algún otro problema de salud que no esta en el listado por favor escríbalo(s):_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
3
36. Le han realizado alguna cirugía de las vías respiratorias altas - ORL? (por ejemplo: amígdalas, úvula, cornetes, sinusitis, etc)
SI NO Cual?_________________________________________________________________________________
37. Le han realizado alguna cirugía por sobrepeso u obesidad? (por ejemplo cirugía bariátrica, liposucción etc.)
SI NO Cual?_________________________________________________________________________________
38. Le han realizado alguna otra cirugía? SI NO Cual?______________________________________________________
me quitaron un testiculo
_________________________________________________________________________________________________________
39. Nombre todos los medicamentos que toma (formulados o no por un médico), incluyendo oxígeno:
Nombre Dosis Para cual condición la toma?
1 aspirina 100 1 por dia
2 valsartan
80 mg cada 12
horas
3. atorvastatina 40 mg
40 mg cada 12 h
4.
5.
6.
40. Ha tomado medicamentos para dormir? SI NO (anotarlos en la siguiente tabla)
Toma actualmente medicamentos para dormir? SI NO (anotarlos en la siguiente tabla)
Droga Dosis Cada cuánto? Ultima dosis
MUCHAS GRACIAS POR SU INFORMACIÓN.
INFORMACIÓN PARA SER LLENADA POR LA TERAPEUTA DEL LABORATORIO
Peso: _ Kg. Talla: ___ mt. IMC: _______ Perímetro Cuello: cm.
Apagar Luces (hora): Realiza el Estudio: _______
Tipo de Polisomnograma: PSG Basal PSG de noche partida
PSG C – PAP PSG Bi – PAP Fecha /lugar del basal ____________________________ IAH____
Máscara: ______________________________________________
FIO2: Aire Ambiente: O2: Dosis __________ Hora inicio_______ Hora fin _______
O2: Dosis __________ Hora inicio_______ Hora fin _______
O2: Dosis __________ Hora inicio_______ Hora fin _______
OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________
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4
