Scribd
Cargar
651 vistas1 página

Subrogado Formato - Editable

Este documento es una solicitud de servicios médicos subrogados para un paciente que requiere tratamiento para un sangrado uterino anormal de origen no anatomico. Se solicita la hospitalización del paciente con carácter de urgencia para recibir un diagnóstico y tratamiento adecuado. El médico tratante justifica la solicitud detallando el diagnóstico, pronóstico y tratamiento recomendado para la condición del paciente.

Cargado por

JOSUÉ
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLSX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
651 vistas1 página

Subrogado Formato - Editable

Este documento es una solicitud de servicios médicos subrogados para un paciente que requiere tratamiento para un sangrado uterino anormal de origen no anatomico. Se solicita la hospitalización del paciente con carácter de urgencia para recibir un diagnóstico y tratamiento adecuado. El médico tratante justifica la solicitud detallando el diagnóstico, pronóstico y tratamiento recomendado para la condición del paciente.

Cargado por

JOSUÉ
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLSX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

"HOSPITAL REGIONAL LEON"

SOLICITUD DE SERVICIOS MEDICOS SUBROGADOS

DATOS DEL PACIENTE

X X X
FECHA DE NACIMIENTO: X
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD: X AÑOS

EXPEDIENTE X TELEFONO X FECHA DE SOLICITUD X

DATOS ADMINISTRATIVOS
DEPENDENCIA LABORAL XXX PROCEDENCIA XXX

PRIORIDAD DE LA SOLICITUD ORDINARIA ( ) URGENTE ( X ) FECHA DE CITA PARA VALORACION DE ESTUDIO

CONSULTA
AREA SOLICITANTE EXTERNA ( ) HOSPITALIZACION ( X ) URGENCIAS ( ) UCI/UCIN ( )

JUSTIFICACION MEDICA DE LA SOLICITUD DE SUBROGACION: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL DE ORIGEN
NO ANATOMICO. GPC IMSS-322-10

CONCEPTO SOLICITADO A SUBRROGAR: X

RESUMEN CLINICO JUSTIFICATIVO DEL MOTIVO DE LA SUBROGACION

DIAGNÓSTICO: X

EL RESULTADO PRONOSTICO FUNCION DE UN


DIAGNOSTICO XX TRATAMIENTO XX XX XX LA VIDA XXX
INCIDEN EN: LABORAL ORGANO

DATOS DEL MEDICO TRATANTE

MEDICO TRATANTE DR. ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA

NO DE EMPLEADO XXX FIRMA

DATOS PARA LA AUTORIZACION


FIRMA COORDINACION AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ( EN AUSENCIA ASISTENTE DE DIRECCION O SUBDIRECTOR MEDICO)

DATOS DEL SERVICIO SUBROGADO


FECHA Y HORA DEL SERVICIO AUTORIZADO:
PROVEEDOR AUTORIZADO:

SELLO DE VIGENCIA DE DERECHOS FECHA DE RECIBIDO EN AREA DE SUBROGADOS NOMBRE QUIEN RECIBE EL SERVICIO AUTORIZADO

FECHA DE ENTREGA DE SERVICIO AUTORIZADO

También podría gustarte