ANEXOS

COAR La Libertad

ANEXO 1A: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

PARA ESTUDIANTES DE 3er GRADO

Esta declaración debe ser llenada y firmada por el padre, madre o apoderado del estudiante
debidamente identificado. Al final de este documento deberá de consignar sus datos y firma:

A. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nº ÍTEM RESPUESTA

1 Apellidos

2 Nombres

3 Grado Tercero

4 DNI

5 Sexo Femenino Masculino

Fecha de Día / mes / año: / /

6
nacimiento

Madre
Personas de
7 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Teléfonos de
8 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Correos
9 Padre
electrónicos
Apoderado

Indicar si Madre Sí No
conviven con la
10 Padre Sí No
madre, padre o
apoderado Apoderado Sí No

11 Religión:

B. INFORMACIÓN DE SALUD Y NUTRICIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA

Tipo de seguro de EsSalud SIS FFAA Policial EPS

12 salud Otro (indicar):

Estado del seguro Activo No activo

 de salud

13 Peso en kilos:

14 Talla en metros:

A+ B+ O+ AB+
15 Grupo sanguíneo:
A- B- O- AB+

C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

16. Presencia de comorbilidad en el estudiante (marcar con “X” si el estudiante padece alguna de
las siguientes enfermedades):

COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO SÍ NO

Hipertensión arterial

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Asma grave o no controlada

Insuficiencia renal crónica

Embarazo

Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madres

sanguíneas

Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)

Infección por VIH

Enfermedades cardiovasculares:

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías

Enfermedad pulmonar crónica:

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Fibrosis quística

Fibrosis pulmonar

Hipertensión pulmonar

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:

Sistema inmunitario debilitado

Inmunodeficiencias primarias

Uso prolongado de corticoesteroides

Otros medicamentos inmunosupresores

NO presenta enfermedades
 *Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista,
debidamente firmada y sellada.

17. Actualizar información de salud reciente (últimos 3 meses) referente a:

Nº ÍTEM RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Le realizaron alguna Sí No

Cirugías cirugía?
A.
previas:
¿Qué tipo de cirugía? Detallar:

No Hepatitis Sarampión
¿En los últimos 3 Paperas Varicela Tuberculosis
meses tuvo alguna de Fractura, luxación o esguince (especificar)
¿Ha sufrido
B. otro tipo de estas enfermedades?
enfermedad? Detallar:

¿Qué tipo de Detallar:

enfermedad?

¿El estudiante presenta Auditivo Visual Motora

alguna discapacidad? Otro Ninguno
El estudiante
presenta ¿Tiene certificado de Sí No
C.
alguna discapacidad (carnet)?
discapacidad:
Precisar el Tipo de Detallar:
discapacidad

¿Actualmente toma Sí No
algún medicamento?
Consumo de
D.
medicamentos
¿Qué medicamento y Detallar:
con qué frecuencia?

Detallar si su menor hijo Detallar:

Alergias presenta alguna alergia
E. (adjuntar que tenga sustento
sustento) médico (adjuntar
sustento).

Detallar si su menor hijo Detallar:

Intolerancias a presenta alguna
alimentos intolerancia que tenga
F.
(adjuntar sustento médico
sustento) (adjuntar sustento).

Declaro que mi hijo (a) Sí No

¿tiene un régimen
Régimen Detallar:
alimenticio alimenticio diferente?
G. alternativo (Ej: vegetariano)
(adjuntar sustento).
(adjuntar
sustento)
Especifique el tipo de Detallar:
régimen alimentario

*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista,
debidamente firmada y sellada.
 D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA

¿Desde el inicio de la pandemia hasta la Sí No

actualidad, el estudiante ha sido
Presencia de
diagnosticado con COVID - 19?
18 COVID-19 en el
estudiante
Fecha(s) en que el estudiante presentó Detallar:
COVID-19:

Vacunación COVID- 19 en el estudiante: ¿a la fecha el estudiante ha recibido alguna dosis

19
de vacuna?

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis / Fecha
Tipo de vacuna (ej: Indicar la fecha Región donde lo
Lugar de aplicación
Pfizer, Moderna) aplicada recibió

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

Nota: Adjuntar el sustento respectivo si mi menor hijo presenta:

Alergias
Intolerancias a alimentos
Régimen alimenticio alternativo
Enfermedad actual y prescripción médica

Yo, , identificado
con DNI con domicilio en
, en el distrito de
provincia de de la región
, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del
estudiante
, identificado con DNI con
años de edad; quien cursará el grado de estudios en el
Colegio de Alto Rendimiento de la región
, declaro que toda la información consignada en el presente
documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se ajustan a la verdad.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante:
DNI:
 ANEXO 1B: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE
PARA ESTUDIANTES DE 4to y 5to GRADO

Esta declaración debe ser llenada y firmada por el padre, madre o apoderado del estudiante
debidamente identificado. Al final de este documento deberá de consignar sus datos y firma:

A. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nº ÍTEM RESPUESTA

1 Apellidos

2 Nombres

3 Grado Cuarto Quinto

4 DNI

5 Sexo Femenino Masculino

Fecha de Día / mes / año: / /

6
nacimiento

Madre
Personas de
7 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Teléfonos de
8 Padre
contacto
Apoderado

Madre
Correos
9 Padre
electrónicos
Apoderado

Indicar si Madre Sí No
conviven con la
10 madre, padre o
Padre Sí No
apoderado
Apoderado Sí No

11 Religión:

B. INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD:

Nº ÍTEM RESPUESTA

ESSALUD SIS FFAA Policial

Tipo de seguro
EPS Otro (indicar):
12
Estado del seguro de Activo No activo
salud del estudiante
 C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

13. Presencia de comorbilidad o factor de riesgo asociado a COVID-19 en el estudiante

(marcar con “X” si el estudiante padece alguna de las siguientes enfermedades)

COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO* SÍ NO

Hipertensión arterial

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Asma grave o no controlada

Insuficiencia renal crónica

Embarazo

Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madres

sanguíneas

Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)

Infección por VIH

Enfermedades cardiovasculares:

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías

Enfermedad pulmonar crónica:

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Fibrosis quística

Fibrosis pulmonar

Hipertensión pulmonar

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:

Sistema inmunitario debilitado

Inmunodeficiencias primarias

Uso prolongado de corticoesteroides

Otros medicamentos inmunosupresores

NO presenta enfermedades

*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista,
debidamente firmada y sellada.

14. Actualizar información de salud reciente (últimos 3 meses) referente a:

Nº ÍTEM* RESPUESTA (marcar y precisar)

 ¿Le realizaron alguna Sí No
cirugía?
Cirugías
A.
previas: ¿Qué tipo de cirugía? Detallar:

No Hepatitis Sarampión
¿En los últimos 3 Paperas Varicela Tuberculosis
meses tuvo alguna de Fractura, luxación o esguince (especificar)
¿Ha sufrido
estas enfermedades?
B. otro tipo de
enfermedad? Detallar:

¿Qué tipo de Detallar:

enfermedad?

¿Actualmente toma Sí No
algún medicamento?
Consumo de
C.
medicamentos
¿Qué medicamento / Detallar:
frecuencia?

Detallar si su menor hijo Detallar:

Alergias presenta alguna alergia
D. (adjuntar que tenga sustento
sustento) médico (adjuntar
sustento).

Detallar si su menor hijo Detallar:

Intolerancias a
presenta alguna
alimentos
E. intolerancia que tenga
(adjuntar
sustento médico
sustento)
(adjuntar sustento).

Declaro que mi hijo (a) Sí No

¿tiene un régimen
Régimen
alimenticio alimenticio diferente?
(Ej: vegetariano)
F. alternativo
(adjuntar (adjuntar sustento).
sustento)
Especifique el tipo de Detallar:
régimen alimentario

*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista,
debidamente firmada y sellada.

D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:

RESPUESTA (marcar y
Nº ÍTEM
precisar)

15 Presencia de ¿Desde el inicio de la pandemia hasta Sí No

COVID-19 en el la actualidad, el estudiante ha sido
estudiante diagnosticado con COVID - 19?

Fecha en que el estudiante presentó Detallar:

COVID-19 __
 16 Vacunación COVID- 19 en el estudiante: ¿a la fecha el estudiante ha recibido alguna
dosis de vacuna?

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis / Fecha
Tipo de vacuna (ej: Indicar la fecha Región donde lo
Lugar de aplicación
Pfizer, Moderna) aplicada recibió

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

Nota: Adjuntar el sustento respectivo si mi menor hijo presenta:

Alergias
Intolerancias a alimentos
Régimen alimenticio alternativo
Enfermedad actual y prescripción médica

Yo, , identificado
con DNI con domicilio en
, en el distrito de
provincia de de la región
, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del
estudiante
, identificado con DNI con
años de edad; quien cursará el grado de estudios en el Colegio de Alto
Rendimiento de la región , declaro que toda la información
consignada en el presente documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se ajustan a la
verdad.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante:
DNI:
 ANEXO 2: DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE SALUD (3er GRADO)

El padre, madre o representante legal del estudiante deberán recopilar la siguiente información del
estudiante y remitirla por el medio que cada COAR establezca:

A. Documentos de identificación:

1. Copia del DNI del estudiante

2. Copia del DNI de ambos padres y representante legal del estudiante

3. En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por
el MINSA o EsSalud o sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.

4. Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS,
sanidad, F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE.

5. Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de

vacunación por grupo de edad). Adicionalmente completar el siguiente cuadro de acuerdo a
la vacuna, dosis y fecha recibida:

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis /
DT SR HVB VPH
Fecha AMA COVID-
(Difteria (sarampión (Virus de la INFLUENZA (Virus del papiloma
(antiamarílica) 19
tétanos) rubéola) Hepatitis B) humano)

Ninguna

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

5ta dosis

B. Documentos de salud (resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados):

1. Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK

2. Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces

3. Análisis de hemoglobina

4. Análisis de glucosa

5. Análisis de colesterol

6. Análisis de orina

7. Evaluación de peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC) (firmado por el personal de salud)

8. Certificado médico o Constancia médica (realizarlos posteriormente a los resultados de los

exámenes anteriormente mencionados y firmados por el médico).
 ANEXO 3: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 (3ro, 4to y 5to grado)

El presente formulario busca conocer la presencia de síntomas en los estudiantes en los

últimos 10 días calendario en el contexto COVID-19. Todos los datos expresados en esta ficha
constituyen Declaración Jurada de mi parte.

Apellidos y Nombres

DNI: Grado: Sección:

N° Síntomas SÍ NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

7. Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19

Mayor de 65 años

Cáncer

Enfermedad renal crónica

Enfermedad pulmonar crónica

Afecciones cardiacas

DM tipo 1 o 2

Obesidad (IMC 30)

Inmunosupresión

Receptor de trasplante de órganos

Enfermedad cerebrovascular

Hipertensión arterial

Síndrome de Down

Embarazo
 N° Síntomas SÍ NO

Infección por VIH

Otro

8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido

con la verdad

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante:
DNI:
 ANEXO 4: DECLARACIÓN JURADA, COMPROMISOS Y AUTORIZACIÓN DEL PADRE DE
FAMILIA O REPRESENTANTE LEGAL Y ESTUDIANTE SOBRE CUMPLIMIENTO DE LAS
POLÍTICAS DEL COAR (3ro, 4to y 5to grado)

Datos del estudiante:

COAR:
Apellidos y Nombres:

DNI Grado Sección

Datos de la madre/padre o apoderado:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco: Teléfono:

4.1. INFORMACIÓN SOBRE POSIBILIDAD DE CONTAGIO CON LA COVID- 19 DE MI HIJO (A)

EN EL COAR

Declaro que he sido informado sobre:

● Las medidas sanitarias que el COAR implementará para asegurar el cuidado de mi menor hijo (a)
o representado (a), y soy consciente que existe la posibilidad de contagio con la COVID- 19. Ante
ello, si mi menor hijo(a) representado (a) presenta sintomatología o signos de la enfermedad del
coronavirus (COVID-19) y/o emergencia de salud me comprometo a asistir inmediatamente a las
instalaciones del COAR. En caso yo no pueda acercarme a la brevedad, doy autorización al
apoderado para que en mi representación recoja a mi menor hijo(a) y cumpla su tratamiento en su
domicilio, fuera de las instalaciones del COAR.
● Los beneficios de la vacuna contra la COVID-19, en la cual se me informa que un estudiante
vacunado puede reducir el riesgo de contraer y propagar el virus que causa el COVID-19.
Asimismo he sido informado que las vacunas ayudan a prevenir la enfermedad grave e incluso la
muerte. Se me ha informado además que si mi hija/o representado (a) no está vacunado se pone
en riesgo su salud y de toda la comunidad escolar. Ante la no vacunación de mi hijo (a)
representado (a), asumo mi total responsabilidad sobre su cuidado y tratamiento posterior.

4.2. COMPROMISO SOBRE LA RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE LA ATENCIÓN EN

COAR Y SOBRE LA SALUD EXTERNA DE MI HIJO (A)

Declaro que he sido informado sobre:

 El tópico del COAR NO es un centro diagnóstico, NO realiza pruebas de descarte, NO brinda
medicamentos para las diferentes enfermedades que pudiera presentar el estudiante,
básicamente brinda primeros auxilios frente a diferentes situaciones de salud.
 Presentar por correo y/o de forma física la prescripción o receta médica (debidamente sellado y
firmado por el médico tratante) y el tratamiento médico a los monitores de salud si mi menor hijo
requiere seguir un tratamiento dentro del Colegio de Alto Rendimiento. A partir de ello, el equipo
de monitores de salud administrará dicho tratamiento a los estudiantes de acuerdo a la
prescripción médica.
 Entregar a las autoridades correspondientes del COAR, documentación sobre las indicaciones
médicas, necesidades nutricionales que requiera mi menor hijo a fin de que se le brinde el
seguimiento dentro del Colegio de Alto Rendimiento
 Mantener comunicación permanente y brindar información a los profesionales de salud y los
directivos del COAR sobre la situación de mi hijo cuando éste se encuentre hospitalizado o en
descanso domiciliario.
  Recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado(a) en casos: urgencias,
emergencias, tratamiento y/o rehabilitaciones, exámenes clínicos, citas de instancias u
organizaciones que requieran la presencia del estudiante así como para cualquier otra indicación
y/o recomendaciones dadas por el médico u otro profesional de la salud tratante de mi menor
hijo(a).
 Si mi menor hijo presenta una enfermedad transmisible como: sarampión, parotiditis, rubéola,
parálisis flácida aguda (poliomielitis), tos ferina, varicela, COVID-19, hepatitis B, tuberculosis,
lepra, dengue, chikungunya, zika, malaria, leishmaniosis, viruela del mono, cólera o acarosis,
debo presentar el alta médica o certificado de buena salud a los directivos del COAR, Coordinador
de bienestar o monitores de salud.
 No debo enviar ningún tipo de medicamento o suplemento sin receta médica, para que mi
hijo(a) se automedique.
 El COAR no se hará responsable por las consecuencias de un medicamento ingerido por el
alumno por iniciativa propia o que venga medicado desde su casa. En el COAR la automedicación
NO está permitida.

4.3. COMPROMISO DE RESPETO DE LOS ACUERDOS DE CONVIVENCIA POR PARTE DE MI

HIJO (A)

Los padres de familia o representante legal y estudiantes deben conocer que dentro del COAR tenemos
un reglamento interno, además de acuerdos de convivencia, los que de forma obligatoria son
respetados por toda la comunidad educativa. De esta manera buscamos garantizar una sana
convivencia. Por ello:
● El COAR garantiza el respeto a la no discriminación y el derecho a la identidad individual de los
estudiantes y, por ende, de su presentación personal. Sobre esta base, durante la jornada
presencial 2023 el COAR velará únicamente para que la presentación del estudiante sea limpia y
ordenada. No se exigirá el uso de un corte de cabello o peinado específico a los estudiantes
hombres y/o mujeres, o cualquier variante de su presentación, porque en el marco del derecho
mencionado y el desarrollo socioemocional del adolescente, es responsabilidad de la familia
acompañar este proceso en la elección de los gustos acorde a la personalidad del estudiante.
● Los estudiantes, docentes y personal en general, respetarán las medidas de bioseguridad
compartidas por los profesionales a cargo, con la finalidad de reducir la posibilidad de contagio
debido a la COVID-19.
● En el COAR, los estudiantes forman parte de una Organización Estudiantil que de manera
autónoma ejercen su derecho a construir en la elaboración del “reglamento estudiantil”, el cual los
compromete a colaborar en el cumplimiento de los acuerdos de convivencia y consensos de
medidas que los beneficie en su bienestar, y aporte en la construcción de una convivencia
democrática.
● Los aspectos que se consensúan son: convivencia y buen trato, cuidado de la limpieza y hábitos
de higiene, cuidado de bienes, materiales e infraestructura, uso de entorno virtuales y aparatos
electrónicos personales, organización y participación estudiantil, manifestaciones afectivas,
ingreso de alimentos o golosinas, responsabilidades de probidad académica y organización
autónoma del aprendizaje y responsabilidades para su autocuidado y salud emocional.
● En tal sentido, los estudiantes y los PPFF o representante legal de nuestra comunidad COAR
están obligados a respetar, cumplir y hacer cumplir las disposiciones que se establezcan. De
identificarse incumplimiento a los acuerdos por parte de los estudiantes, sus padres y/o
apoderados serán llamados para reiterar el compromiso asumido. Para ello, el estudiante tendrá
la oportunidad de acceder a un servicio de consejería por parte del equipo psicopedagógico.

4.4. AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE MI HIJO (A) O

REPRESENTADO (A):

En caso se advierta alguna situación particular al respecto, me comprometo a:

● Respetar las recomendaciones del área psicopedagógica, quien me las brindará en un documento
con la firma y/o sello del psicopedagogo del COAR.
 ● Acompañar a mi hijo (a) o representado (a) a un centro de salud especializado para que reciba las
atenciones correspondientes, y asumir los costos que dicho tratamiento o rehabilitación requiera.
● Asimismo, entregaré a las autoridades del COAR la documentación que certifique la atención,
tratamientos recibidos, altas correspondientes y lo que sea solicitado por el COAR, a fin de
garantizar que mi menor hijo (a) o representado (a) tenga el mejor bienestar socioemocional
posible.

4.5. COMPROMISO DE PARTICIPACIÓN ACTIVA EN LA CO-EDUCACIÓN DE MI HIJO (A) O

REPRESENTADO (A):

En mi calidad de padre de familia o representante legal, expreso mi compromiso de respetar, participar

y contribuir en las actividades programadas por el COAR. Por ello me comprometo a:
● Mantener comunicación permanente con las autoridades del Colegio de Alto Rendimiento,
respecto a situaciones de interés relacionadas con mi menor hijo (a) o representado (a).
● Retirar a mi menor hijo(a) o representado(a) de las instalaciones, según las fechas que
establezca el COAR, y /o ante alguna situación de emergencia que el COAR le indique.
● Entregar a las autoridades correspondientes del COAR, documentación sobre las
prescripciones médicas de mi hijo(a) o representado(a) y el tratamiento correspondiente, a fin
de que se le brinde el seguimiento respectivo dentro del Colegio de Alto Rendimiento.
● Recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado(a) en casos de
emergencias médicas, tratamientos y/o rehabilitaciones, toma de exámenes clínicos, citas de
instancias u organizaciones que requieran la presencia del estudiante así como para cualquier
otra indicación y/o recomendaciones dadas por el médico u otro profesional de la salud tratante
de su menor hijo(a) o representado (a).
● Facilitar a mi hijo(a) o representado (a) los bienes de aseo personal que garanticen su bienestar en
el COAR, y que estén autorizados por la institución.
● Orientar permanentemente a mi hijo(a) o representado(a) sobre el uso responsable que debe
tener respecto a los bienes y servicios que la institución educativa pone a disposición, y en
caso mi hijo(a) o representado(a) participe en el extravío, destrucción o deterioro de algún bien
asignado o de la residencia del Colegio de Alto Rendimiento; asumiré, en mi calidad de padre
de familia o representante legal los costos de reposición o mantenimiento a la brevedad.
● Participar, obligatoriamente, en las diferentes actividades que fuera convocado, tales como:
reuniones de padres, talleres vivenciales, encuentros, actos protocolares, entrega de boleta de
notas, entre otros, informando anticipadamente a las autoridades de la institución, cuando no
pueda asistir por diferentes circunstancias.
● Realizar otros trámites relacionados con la educación de mi hijo(a) o representado (a) que el
COAR requiera.
● Acompañar a mi hijo(a) o representado(a) durante todos los ingresos y salidas
programados por el Colegio de Alto Rendimiento, y de ser el caso, delegando la
responsabilidad al apoderado(a) asignado con documento legal. Garantizando así que el
estudiante mantenga el vínculo con su familia de forma permanente.
● Respetar e incentivar el respeto en mi menor hija(o) o representado(a) sobre las normas de
convivencia y el reglamento interno establecidos como parte del modelo del COAR.
● Incentivar a mi hijo(a) o representado(a) a participar en el diseño y cumplimiento del reglamento
de estudiantes.
● Asumo las responsabilidades establecidas por el COAR con el fin de participar activamente en
la coeducación de mi menor hijo(a) o representado (a).

4.6. AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN FOTOGRÁFICA Y/O AUDIOVISUAL DE MI MENOR

HIJO (A) O REPRESENTADO (A):

Marcar la opción según considere:

 SÍ NO
Autorizo el uso de la imagen fotográfica y audiovisual de mi menor hijo(a) o
representado(a) para su uso en las distintas campañas o notas informativas de
difusión de los Colegios de Alto Rendimiento; siempre y cuando no vulneren su
integridad física o emocional
NO autorizo el uso de la imagen fotográfica y audiovisual de mi menor hijo(a) o
representado(a) para su uso en las distintas campañas o notas informativas de
difusión de los Colegios de Alto Rendimiento

Nota:
Esta autorización tendrá vigencia de un año a partir de la firma.

4.7. COMPROMISOS DE USO DEL CELULAR EN EL COAR:

Debido a que el MSE cuenta con residencia, el estudiante puede traer un celular analógico o tipo
Smartphone, se sugiere que no sea de alta gama, alto costo o última generación, para que pueda
mantener comunicación con su familia.

Yo, en mi rol de padre de familia o representante legal; me comprometo a hablar con mi menor hijo(a)
o representado (a) para que dé uso adecuado del celular en las instalaciones del COAR, cumpliendo
las siguientes indicaciones:

● Los celulares sólo podrán ser usados al finalizar la jornada escolar; salvo excepción cuando
el docente lo requiera para alguna actividad académica, esto deberá ser informado al
subdirector Académico con anticipación.
● Durante el dictado de las clases, los celulares serán guardados en los casilleros de los
estudiantes o los espacios que el director general disponga para tal fin.
● En la residencia los celulares podrán ser usados hasta antes de ir a dormir, cuando se indique
que ya deben apagar las luces y se recogen los celulares, hora en la que serán apagados y
entregados al monitor de residencia para su custodia.
● En caso el estudiante requiera comunicarse con su papá o mamá o representante legal ante
una situación de urgencia o emergencia, el monitor facilitará el teléfono al estudiante.
● Si el padre o madre o apoderado desea comunicarse con el estudiante en horarios en los que
el estudiante no tiene el celular y sea una urgencia o emergencia, lo podrá hacer llamando al
teléfono que el director general disponga para tal fin.

En caso se compruebe el uso de la línea telefónica o redes sociales con fines de acoso, maltrato o
cyberbulling la prohibición de uso del celular será definitiva y se activarán los protocolos de violencia
escolar y sanciones correspondientes para estos casos; las mismas que tendrán impacto en la
evaluación de actitudes de los estudiantes.

El incumplimiento de lo antes señalado llevará al personal BYDE del COAR a tomar las acciones
pertinentes ante:
● La primera vez de haber incurrido en la falta: recordatorio al estudiante sobre las normas de
convivencia.
● La segunda vez de haber ocurrido en la falta: conversación con el tutor, quien le recordará la
importancia de respetar las normas de convivencia.
● La tercera vez de haber ocurrido en la falta: se deberá comunicar a los padres de familia o
representante legal del estudiante a fin de informarle que el celular quedará bajo custodia del
COAR durante una semana. Si luego de eso se incurriera nuevamente en falta, se analizarán
otros medios de comunicación entre el padre de familia y el estudiante, restringiendo el uso
del celular.

Importante: atendiendo a la protección de la privacidad de los menores, queda prohibida la publicación

y difusión de fotos, videos y cualquier material que vulnere la seguridad física e integral de los
estudiantes, tanto en horarios de clase, como de residencia.
Conociendo todo lo anterior descrito; me comprometo a asumir la responsabilidad de socializar con mi
menor hijo(a) o representado (a) las indicaciones para el uso adecuado del celular durante su estadía
en el COAR, a fin de mantener comunicación directa con él o ella durante su permanencia en la
institución educativa, respetando los horarios para su el uso, establecidos por el COAR.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación a los ocho (07) compromisos
descritos previamente.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:
DNI:
 ANEXO 5: ARTÍCULOS PERMITIDOS PARA EL INGRESO AL COAR Y COMPROMISO
DE CUMPLIMIENTO DEL LISTADO DE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL
COAR LA LIBERTAD

SOBRE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR (3ro, 4to y 5to grados)

El MSE tiene residencia escolar como parte de los servicios y condiciones que ofrece a los estudiantes,
por ello es necesario que los padres de familia o representante legal conozca con anterioridad cuales
son los artículos o bienes permitidos que pueden llevar e ingresar los estudiantes al COAR.

1. Prendas de vestir:
Nuestros estudiantes conviven en la residencia de lunes a sábado en dos espacios diferenciados:
la escuela y la residencia. Cuando concluyen las horas de clases, en las que usan uniforme, y/o
durante los fines de semana, el estudiante puede ponerse cómodo con la vestimenta de su elección.

Frente a esto, es importante seguir las siguientes recomendaciones:

● No se requiere que las prendas o zapatos sean nuevos, es suficiente con que estén limpiasy en
buen estado.
● Las prendas de vestir y las pertenencias deberán estar bordadas o etiquetadas o rotuladas para
evitar cualquier confusión; con el nombre y apellido del estudiante (por ejemplo, Carmen Rojas
Ríos) y el código de lavandería (Ejemplo: 123).
● No hay un mínimo de los artículos o bienes permitidos, pero si un máximo o tope que debe
respetarse y cumplirse.
● Considerar las prendas de vestir de acuerdo al clima del lugar donde se ubica el COAR.
● Respecto a los útiles de aseo, la reposición mensual de estos bienes es responsabilidad del padre,
madre y/o apoderado del estudiante.
LISTA DE PRENDAS DE VESTIR REQUERIDOS PARA LOS ESTUDIANTES

Cantidad
N° Artículos de vestir complementarios para el horario escolar
máxima

1 Polo color blanco (color entero, sin estampado o estampadopequeño)

3 unidades
2 Pantalón de vestir, color azul noche (varones)/falda color azul noche (damas).
2 unidades
3 Camisa y/o blusa blanca manga corta
2 unidades
4 Pantalón jean azul (clásico) 2 unidades

5 Zapatillas blancas o de color claro. 2 pares

6 Chompa, casaca o similar de color azul o negro** 2 unidades
7 Short clásico para deporte color azul o negro 2 unidades

8 Medias deportivas de color blanco 5 pares

9 Buzo unisex (casaca + pantalón) - color azul oscuro o negro 2 unidades

10 Gorro clásico 1 unidad

Cantidad
N° Artículos de vestir para uso en RESIDENCIA
máxima

1 Sandalias para bañarse 1 par

2 Pijama (ropa para dormir) 2 unidades

 Cantidad
N° Artículos de vestir complementarios para el horario escolar
máxima

3 Calzón o calzoncillo de preferencia de algodón 6 unidades

4 Brasier o sostén (mujeres) 3 unidades

5 Pantalón de jean o de buzo de cualquier color 2 unidades

6 Polo manga larga 1 unidad

7 Polo, camisa y/o blusa manga corta 4 unidades

Cantidad
N° Artículos de vestir para uso en residencia
máxima

1 Medias de cualquier color 4 pares

2 Shorts o pantalonetas de algodón** 2 unidades

3 Calzado cómodo de su preferencia* 1 par

*Se sugiere que los calzados no tengan un taco mayor al N°3, por el resguardo de la comodidad y la
salud física del estudiante.
**Estos artículos se aplicarán solo para aquellas regiones donde las condiciones climáticas lo
requieran.

2. Útiles de aseo:
Esta es la lista de bienes de aseo que el estudiante debe traer al COAR, en la lista además
se verá algunos artículos que son opcionales, deben recordar a los padres de familia o
representante legal del estudiante, que existe un máximo por cada artículo.
La reposición mensual o bimensual de estos bienes es responsabilidad del padre, madre o
apoderado del estudiante.

LISTA DE ÚTILES DE ASEO REQUERIDOS PARA LOS ESTUDIANTES

Cantidad
N° Artículos de aseo
máxima

1 Cepillo de dientes. 02 unidades

2 Pasta dental. 02 unidades

3 Jabón de tocador. 02 unidades

4 Jabón de lavar ropa (barra, líquido o polvo) 01 unidad

5 Peine y/o cepillo de cabello 01 unidad

6 Cortauñas 01 unidad

7 Desodorante. 02 unidades

8 Frasco de Shampoo 01 unidad

9 Acondicionador (opcional) 01 unidad

10 Talco para pies 01 unidad

11 Toalla de manos (opcional) 01 unidad

12 Toalla de cuerpo 01 unidad

13 Colgadores de plástico para sus prendas 6 unidades

14 Bloqueador solar. 01 unidad

15 Toallas higiénicas, en el caso de las estudiantes mujeres. 3 paquetes 3 paquetes

16 Repelente de mosquitos 1 unidad

17 Máquina de afeitar descartable (opcional) 1 unidad

18 Agua de colonia (opcional) 1 unidad

 3. Otros artículos:
Adicionalmente, los estudiantes, deberán traer los siguientes artículos

Cantidad
N° Otros artículos necesarios máxima
1 Mochila 1 unidad
2 Cartuchera escolar 1 unidad
3 Tomatodo de plástico de por lo menos medio litro 1 unidad
4 Neceser o bolsa de tela para los útiles de aseo 1 unidad

5 Reloj simple (opcional) 1 unidad

6 Juegos de mesa como ludos, ajedrez, damas (opcional) 1 unidad

7 Teléfono celular análogo o inteligente (opcional) 1 unidad

8 Un objeto que brinde seguridad emocional* no mayor de 40 cm 1 unidad

(opcional)

*Los estudiantes tienen derecho a llevar consigo un objeto que brinde seguridad emocional, pues
el tránsito del hogar a la convivencia en residencia genera emociones nuevas, por ello como parte del
MSE está permitido que los estudiantes puedan contar con algún objeto simbólico cuya presencia
facilite la adaptación a la residencia dándole confort y seguridad emocional.

Así como los niños tienen sus objetos transicionales (peluche, mantita, muñeco), algunos adolescentes
aún lo requieren.

1. Listado de artículos no permitidos en el COAR:

● Medicamentos o vitaminas no prescritos (sin receta médica).

● Muebles de cualquier tipo o modelo.
● Objetos de valor: joyas u otros.
● Bicicletas, patinetas o similares.
● Artefactos electrónicos, videojuegos, relojes inteligentes.

El proceso de revisión de equipaje se realiza necesariamente en presencia del estudiante, ningún personal
del COAR puede tocar o manipular las pertenencias. Es así que el estudiante es quién debe mostrar el
contenido de su equipaje en la estación señalada para ello. En caso se encuentren artículos no permitidos
o que excedan el número consignado, estos serán devueltos al padre o apoderado del estudiante, firmando
una declaración jurada simple donde se detallen los artículos que están retirando.
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL LISTADO DE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR
DEL COAR (3ro. 4to y 5to grados)
Yo,…………………………………………………………………………...……, con DNI… ......................... en
mi calidad de padre de familia o representante legal del estudiante …………………………………….
………………………………………….. del…. Grado; declaro conocer y cumplir con el envío de los
artículos de vestir complementarios para el horario escolar y artículos de vestir para uso en
residencia, acorde a las indicaciones dadas por el COAR, sin exceder el número máximo permitido.
Asimismo, me comprometo a gestionar el traslado de excedente de materiales permitidos, si fuera el
caso.
A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:

DNI:
ANEXO 7: DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE APODERADO LEGALIZADO ANTE UN
NOTARIO O JUEZ DE PAZ DE LA ZONA (3ro, 4to y 5to grados)

De preferencia el apoderado deberá vivir en la zona donde está ubicado el COAR

Yo, ,
identificado con DNI Nº , domiciliado en
, en mi calidad de padre de familia o
representante del estudiante , identificado
con DNI Nº , con años de edad, quien es estudiante del Colegio de
Alto Rendimiento (COAR) de la región , designo como apoderados a la(s)
siguiente(s) persona(s):
Quien (es), en mi representación, pueden realizar las acciones que correspondan a la participación en
la coeducación de mi menor hijo(a) o representado (a) que el COAR disponga.
Estando conforme con lo antes señalado, procedemos a firmar el presente documento.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:
DNI:

Firma del apoderado 1

Nombres y apellidos del apoderado 1:
DNI:

Firma del apoderado 2

Nombres y apellidos del apoderado 2:
DNI:

___________________________
Firma del apoderado 3
Nombres y apellidos del apoderado 3:
DNI:

Nota: Este documento debe estar legalizado ante un notario o Juez de Paz; así mismo se debe adjuntar una
copia de los DNI de las personas designadas, así como del padre/madre del menor o representante legal.
 ANEXO 9: INGRESO DE BIENES MUEBLES AL COAR PERTENECIENTES A LOS
ESTUDIANTES (3ro, 4to y 5to grados)

COAR DONDE INGRESARÁN

DATOS DEL ESTUDIANTE
LOS BIENES

Nombres y DNI N° COAR

apellidos

Correo electrónico

TERCERO|CUARTO|QUINTO SECCIÓN A| B | C|D Dirección

Grado

Dirección

DESCRIPCIÓN

ITEM ESTADO DE OBSERVACI

DENOMINACIÓN MARCA MODELO SERIE
CONSERVACIÓN (1) ONES

(1) El estado es consignado en base a la siguiente escala: Bueno/ Regular/ Malo

Nombre del padre de

familia o representante
legal del estudiante

Firma

DNI N°

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de
seguridad Seguridad
Fecha de ingreso Fecha de salida
Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de

seguridad seguridad

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad

NOTA: El ingreso de bienes muebles de propiedad del estudiante del COAR, debe ser autorizado
expresamente por el padre/madre y/o apoderado, bajo responsabilidad de su cuidado y conservación
por parte del estudiante, asimismo, se hace cargo de cualquier incidente sobre dichos bienes
ANEXO 10: CLÁUSULA INFORMATIVA DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
– ESTUDIANTES DE LOS COAR (3ro, 4to y 5to grados)

Estimado padre de familia o representante legal:

Los datos personales que se recojan durante la permanencia del estudiante en el COAR serán
utilizados para mejorar el servicio educativo que brindan los Colegios de Alto Rendimiento. Asimismo,
la información individual del estudiante se utilizará para conocer sus necesidades en relación al modelo
educativo sobresaliente, como información de salud física, salud psicológica, social y otros aspectos
que se consideran importantes para el desarrollo del estudiante.

Para llevar a cabo la finalidad y los usos descritos en la presente Política de Privacidad, es obligatorio
que el Ministerio de Educación (MINEDU) solicite y usted proporcione la siguiente información:
● Datos de identificación
● Datos de contacto
● Datos de domicilio y procedencia

De no proporcionar los datos obligatorios no será posible brindar el servicio educativo según el modelo
de servicio educativo sobresaliente en los COAR.

Adicionalmente, a lo largo del año, se solicitará la siguiente información:

● Antecedentes médicos y condiciones médicas preexistentes.
● Información psicológica
● Aspectos socioeconómicos
● Información de ámbito familiar
● Información sobre violencia escolar o familiar

Los datos personales que usted proporcione a DEBEDSAR y los Colegios de Alto Rendimiento, serán
transferidos de forma parcial a otros órganos y unidades orgánicas del MINEDU solo cuando estos lo
soliciten, considerando que esta debe estar en el marco de la Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos
Personales. No se realiza transferencia de datos personales a Instituciones en el extranjero, salvo
consentimiento expreso del tutor legal de los datos personales.

Los datos personales que usted nos proporcione serán almacenados en el Banco de Datos denominado
“Estudiantes de los COAR”, inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con el
código RNPDP-PJP N° 18845.

El MINEDU adopta medidas técnicas, organizativas y legales que garanticen la seguridad de sus datos
personales y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.

Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición (ARCO), así como revocar
su consentimiento para el uso de sus datos u otros derechos; cuando procedan, a través de la mesa
de partes virtual del MINEDU o presencialmente en nuestra oficina ubicada en Calle del Comercio N°
193, distrito de San Borja, provincia y departamento de Lima.

De considerar que no ha sido atendido en el ejercicio de sus derechos puede presentar una reclamación
ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales dirigiéndose a la Mesa de Partes del
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Calle Scipión Llona N° 350, Miraflores, Lima, Perú.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal: _

DNI:
ANEXO 11: CONSTANCIA SIMPLE DE DEVOLUCIÓN DE ARTÍCULOS NO PERMITIDOS
(CONDICIONAL A QUE SE DE LA DEVOLUCIÓN) – 3ro, 4to y 5to grados.

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres:

DNI: Grado:

Datos del padre de familia o representante legal:

Apellidos y Nombres:

N° de DNI: Parentesco con el estudiante:

DECLARO que me están devolviendo los siguientes bienes de mi menor hijo (a) o representado (a):

N° NOMBRE DEL BIEN

Hora:

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

, del 2023
Ciudad día mes

Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal:
DNI:

Firma de los responsables de la estación

Nombres y apellidos:

Firma de los responsables de la estación

Nombres y apellidos:
 ANEXO 12: LISTA DE COTEJO - INGRESO A LA RESIDENCIA

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres:

DNI: Grado:

Datos del padre de familia o representante legal:

Apellidos y Nombres:

N° de DNI: Parentesco con el estudiante:

Si faltara algún documento, se debe remitir un correo al padre/madre de familia o apoderado del
estudiante con copia al subdirector de Bienestar y Desarrollo Integral del Estudiante para que pueda
regularizar en un plazo máximo de quince (15) días calendarios.

De identificación
❏ Copia del DNI del estudiante
❏ Copia del DNI de ambos padres y del representante legal
❏ En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por el MINSA
o EsSalud o sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.
❏ Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS,
sanidad, F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE.
❏ Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de
vacunación por grupo de edad).

Resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados:

❏ Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK
❏ Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces
❏ Análisis de hemoglobina
❏ Análisis de glucosa
❏ Análisis de colesterol
❏ Análisis de orina
❏ Evaluación de peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC) (firmado por el personal de salud
responsable del centro de salud)
❏ Certificado o constancia médica
Formatos de autorizaciones y compromisos:
❏ ANEXO 1A: Declaración jurada del estado de salud del estudiante para estudiantes de 3er grado
❏ ANEXO 1b: Declaración jurada del estado de salud del estudiante para estudiantes de 4to y 5to
grado
❏ ANEXO 2: Presentación de documentos de identificación y de salud (3er grado)
❏ ANEXO 3: Ficha de sintomatología COVID-19 para estudiantes
❏ ANEXO 4: Declaración jurada, compromisos y autorización del padre de familia o representante
legal y estudiante sobre cumplimiento de las políticas del COAR
❏ ANEXO 5: Artículos permitidos para el ingreso al COAR y compromiso de cumplimiento del listado
de artículos permitidos al interior del COAR
❏ ANEXO 7: Documento de designación de apoderado legalizado ante un notario o juez de paz de la
zona
❏ ANEXO 8: Acta de desistimiento de recursos tecnológicos
❏ ANEXO 9: Ingreso de bienes muebles al COAR pertenecientes a los estudiantes
❏ ANEXO 10: Cláusula informativa del tratamiento de datos personales – estudiantes de los COAR
❏ ANEXO 11: Constancia simple de devolución de artículos no permitidos (condicional a que se dé la
devolución)
 Indicar el detalle de los documentos que faltan:
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________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

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, del 2023
Ciudad día mes

Firma y datos de los responsables del COAR

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI: DNI: DNI:

Cargo: Cargo: Cargo: