Rev Bras Anestesiol ARTÍCULOS DIVERSOS

2012; 62: 3: 346-355

ARTÍCULOS DIVERSOS

Uso de Anestésicos Halogenados en la Circulación

Extracorpórea
Caetano Nigro Neto, TSA 1, Maria Angela Tardelli, TSA 2, Paulo Henrique Dagola Paulista 3

Resumen: Nigro Neto C, Tardelli MA, Paulista PHD – Uso de Anestésicos Halogenados en la Circulación Extracorpórea.
Justificativa y objetivos: El uso de los anestésicos inhalatorios en cirugía cardíaca no es algo reciente. Desde la introducción del halotano en
la práctica clínica, varios centros de cirugía cardíaca han pasado a hacer uso de rutina de esos anestésicos.
Contenido: En los últimos años, un gran número de estudios ha venido demostrando que los anestésicos inhalatorios ejercen un efecto protec-
tor contra la disfunción isquémica miocárdica. Las evidencias experimentales han indicado que los halogenados presentan efectos cardiopro-
tectores que no son explicados solamente por las alteraciones de flujo coronario o por el balance entre la oferta y el consumo de oxígeno por
el miocardio. Junto con ese hecho, el uso de anestésicos inhalatorios durante la circulación extracorpórea (CEC) en cirugía cardíaca tiene un
papel importante. El principal hecho se debe a las recientes investigaciones que confirman las propiedades cardioprotectoras de esos agentes,
con mejores resultados cuando se utiliza el anestésico inhalatorio durante todo el procedimiento quirúrgico, inclusive durante la CEC. El uso de
esos agentes a través de vaporizadores calibrados adaptados al circuito de la CEC por medio de las membranas de los oxigenadores, tiene un
uso cada vez más frecuente, haciendo con que los profesionales involucrados, como los anestesiólogos y los perfusionistas, necesiten adquirir
ciertos conocimientos para clarificar posibles dudas que puedan surgir.
Descriptores: ANESTÉSICOS, Volátil; CIRUGÍA, Cardíaca; EQUIPOS, Oxigenador, circulación extracorpórea.
©2012 Elsevier Editora Ltda. Reservados todos los derechos.

INTRODUCCIÓN explicados solamente por las alteraciones del flujo coronario

o por el balance entre la oferta y el consumo de oxígeno por
El uso de los anestésicos inhalatorios en cirugía cardíaca el miocardio. Al contrario, parece que los anestésicos inhala-
no es algo reciente. Desde la introducción del halotano en torios poseen propiedades cardioprotectoras directas 6-8. Por
la práctica clínica, varios centros de cirugía cardíaca han pa- tanto, su uso volvió a hacerse común en la cirugía cardíaca,
sado a usar como rutina esos anestésicos 1. Sin embargo, principalmente con la introducción de agentes más seguros
durante un largo período, los anestésicos inhalatorios dejaron desde el punto de vista cardiovascular, como el isoflurano, el
de ser utilizados cuando los estudios crearon controversias sevoflurano y el desflurano.
en cuanto a su utilización 2,3. También contribuyó para la de- Algunos conceptos, como el pre y el poscondicionamiento
cadencia de la utilización de los inhalatorios el inicio de la isquémico y anestésico son importantes para entender algu-
anestesia venosa total en cirugía cardíaca con dosis eleva- nos de esos efectos protectores.
das de opióides, con la justificación de que era una técnica
anestésica segura y de gran estabilidad cardiovascular 4,5.
En los últimos años, un gran número de estudios ha ve- Pre y post-condicionamiento isquémico
nido demostrando que los anestésicos inhalatorios ejercen
un efecto protector contra la disfunción isquémica miocárdi- La isquemia en un determinado órgano genera un daño tisular
ca. Las evidencias experimentales han indicado que los ha- cuya gravedad depende de la duración del evento isquémico
logenados presentan efectos cardioprotectores que no son y de las lesiones provenientes de la reperfusión posterior de
esa misma área. La extensión del daño provocado en ese
órgano determinará las alteraciones sistémicas posteriores.
El término precondicionamiento de un órgano se refiere
Recibido del Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Brasil. al efecto que puede provocar el pretratamiento con el estí-
mulo nocivo, aumentando la tolerancia celular a estímulos
1. Médico Asociado con la Clínica de Anestesia São Paulo
2. Profesora con Doctorado en Anestesia, Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); nocivos posteriores. Cuando ese efecto nocivo es un evento
Jefe de la Asignatura de Anestesiología, Dolor y Medicina Intensiva de la UNIFESP
3. Médico; Cirujano Cardíaco de la Fundación Adib Jatene
isquémico, se le da entonces el nombre de precondiciona-
miento isquémico. En el miocardio, ese precondicionamiento
Artículo sometido el 6 de marzo de 2011.
Aprobado para su publicación el 3 de agosto de 2011. isquémico representaría una respuesta endógena adaptati-
va provocada por breves episodios de isquemia celular, que
Correspondencia para:
Dr. Caetano Nigro conllevaría a una protección mayor e intrínseca de la célula
Rua Peixoto Gomide, 502/173B
01409000 – São Paulo, SP, Brasil
del miocardio contra un episodio posterior de isquemia más
E-mail: [email protected] prolongado 9. El mecanismo celular que realmente explica el

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precondicionamiento isquémico del corazón ha sido el cen- ción y la necrosis miocárdica. Tanto el precondicionamiento
tro de intensas investigaciones en los últimos años 10,11. Sus isquémico como el anestésico en el corazón, presentan el
efectos protectores son limitados en su duración y se mani- mismo mecanismo de acción celular, envolviendo la activa-
fiestan en dos fases: una inicial, que ocurre inmediatamente ción de los canales de KATP dependientes de la mitocondria y
después del estímulo nóxico y que induce a una fuerte pro- del sarcolema, resultando en la disminución de la sobrecarga
tección por un tiempo corto (entre 1 y 2 horas); y otra tardía, de calcio mitocondrial y mioplasmático 7,17-19. Además, algu-
que ocurre cerca de 24 horas después del estímulo inicial, nos estudios han indicado que los anestésicos halogenados
incluso en ausencia de otro estímulo nóxico, y que induce a promueven la protección contra las lesiones de isquemia-
una protección de menor intensidad, y con una duración más reperfusión, por medio del precondicionamiento de los vasos
prolongada (cerca de tres días) 8,12. sanguíneos, proporcionando la protección contra la lesión
La mayoría de los hallazgos experimentales indican que vascular e impidiendo la contribución del endotelio en los
la preservación de la función mitocondrial celular, que ocurre eventos proinflamatorios y trombogénicos asociados con la
como consecuencia de la activación de los canales de po- lesión de isquemia-reperfusión 20. En este caso, los anestési-
tasio ATP dependientes, tiene una importancia crucial para cos halogenados inhiben la expresión de las moléculas res-
los efectos cardioprotectores contra la isquemia. Se produ- ponsables de la activación de la adhesión y trasmigración de
ce la reducción en la sobrecarga de calcio intracelular, mejor los leucocitos, y mejoran la reactividad vascular, preservando
preservación de las reservas de energía y prevención de la la capacidad de vasodilatación por activación de los canales
activación de efectos promotores de la apoptosis y necrosis de KATP, reducción del calcio intracelular en el músculo liso
celular. La fase tardía del precondicionamiento depende de la vascular y liberación de óxido nítrico 17,21,22.
formación de la memoria celular, que es atribuida a la síntesis
o a la activación de proteínas que presentan un efecto cito-
protector, como la inducción de varias enzimas antioxidantes Anestésicos inhalatorios y cirugía cardíaca
o la síntesis de proteínas involucradas en la estabilización
celular 13. El uso de los anestésicos halogenados en la práctica clínica,
En el post-condicionamiento isquémico, los breves epi-
a la luz de los recientes hallazgos acerca de sus propiedades
sodios de isquemia serían aplicados en la fase inicial de la
cardioprotectoras, ha sido una herramienta más en la preven-
reperfusión, disminuyendo así la extensión de las lesiones
ción y en el tratamiento de la disfunción isquémica cardíaca
celulares que generalmente acompañan ese período.
intraoperatoria. Considerando que la protección contra la le-
Otros estudios experimentales han demostrado que el pre-
sión de isquemia-reperfusión de los halogenados es el resul-
condicionamiento cardíaco isquémico puede ser eliminado o
tado del efecto directo y de la potenciación de los efectos del
limitado por el uso de agentes farmacológicos que bloquean
precondicionamiento isquémico, la mayoría de los estudios
o estimulan ciertos pasos de la cascada de eventos intra-
que envuelven anestésicos halogenados incluye pacientes
celulares 13-16. Desde el punto de vista clínico, se prefiere el
con enfermedad isquémica del miocardio, población que es la
precondicionamiento cardíaco con agentes farmacológicos al
que más se beneficiaría con los efectos de un régimen anes-
isquémico, debido al riesgo de la exposición de un miocardio
tésico cardioprotector 12,23-25.
isquémico a una isquemia transitoria.
Las implicaciones clínicas de los efectos cardioprotectores
de los anestésicos inhalatorios durante la anestesia son: una
Pre y post-condicionamiento anestésico mejor preservación de la función hemodinámica y una menor
liberación de los marcadores bioquímicos referentes al daño
Cuando los agentes farmacológicos que presentan los efec- miocardio. Dos estudios evaluaron los efectos de los anesté-
tos de pre y post-condicionamiento son los agentes anestési- sicos inhalatorios administrados durante todo el período ope-
cos, esos efectos adquieren los nombres de pre y post-condi- ratorio de pacientes sometidos a la revascularización del mio-
cionamiento anestésico. cardio, incluyendo el período de la circulación extracorpórea.
Entre esos agentes, varios estudios indican que los anes- Los resultados arrojaron una mejor preservación de la función
tésicos halogenados son capaces de promover pre y post- cardíaca posteriormente a la circulación extracorpórea, con
condicionamiento directamente, o indirectamente aumentar la liberación sanguínea de menores cantidades de troponina
el pre y el post-condicionamiento isquémico contra las lesio- cardíaca tipo I en los pacientes que eran anestesiados con la
nes de isquemia-reperfusión 12,14,17. Ese mecanismo todavía técnica inhalatoria en comparación con la técnica intravenosa
no está completamente clarificado, pero parece mimetizar el total 23,26. Otros estudios fueron realizados usando diferen-
del precondicionamiento isquémico. tes tipos de marcadores, como la creatinoquinasa tipo MB, el
En el corazón, se creía al principio que la protección ejer- factor de necrosis tumoral alfa, el péptido natriurético total y
cida por los agentes halogenados era por efecto indirecto, cerebral. Los resultados también mostraron que los pacien-
proveniente de la disminución en la contractilidad en el con- tes que recibieron anestésico halogenado tenían un menor
sumo de oxígeno. Actualmente, creemos que sea por efec- aumento de esos marcadores 27,28. También fue observada
to directo, y que envuelve la activación de diversos caminos una mejor función renal, sin embargo el protocolo del estudio
intracelulares que promoverán la protección para la disfun- no permite diferenciar si ese efecto es por un mejor débito

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cardíaco o por una acción directa protectora del halogenado vaporizadores calibrados adaptados al circuito de la CEC por
sobre el riñón 28. medio de las membranas de los oxigenadores, a pesar de no
El impacto de otras consecuencias de este efecto pro- ser una técnica nueva se usa cada vez más a menudo y hace
tector como las alteraciones en el tiempo de ingreso en las con que los profesionales involucrados, como anestesiólogos
unidades de cuidados intensivos y hospitalarias, como tam- y perfusionistas necesiten adquirir ciertos conocimientos para
bién en la morbilidad y en la mortalidad postoperatoria, han clarificar posibles dudas que puedan surgir.
sido motivo de innumerables publicaciones en la actualidad. La presencia de los vaporizadores anestésicos en el cir-
Algunos estudios han demostrado que la mejor evolución cuito de la CEC debe contener las nuevas estrategias para la
postoperatoria de cirugía cardíaca en pacientes que reciben mejoría de la seguridad del paciente.
anestesia con anestésicos volátiles se evidencia por el menor Algunas empresas responsables de la fabricación de los
tiempo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y el oxigenadores, y concientes de tales modificaciones en las
alta hospitalaria más rápida, cuando se les compara con los técnicas anestésicas durante la circulación extracorpórea,
que reciben anestesia intravenosa total 27,29,30. Un reciente ya presentan sus oxigenadores con certificado de seguridad
estudio observó que la administración de sevoflurano por 10 para su uso con los agentes anestésicos inhalatorios en la
minutos al inicio de la CEC antes del pinzamiento de la aorta, práctica clínica. Además, algunos circuitos de la CEC ya dis-
estuvo asociada con una menor incidencia de complicacio- ponen de vaporizadores calibrados para los anestésicos in-
nes cardiovasculares en el primer año del postoperatorio 22. halatorios acoplados a las máquinas de la CEC (Figura 1).
Los estudios han demostrado que el uso de los anestésicos El proceso de vaporización del agente anestésico en la
inhalatorios en cirugía cardíaca reduce la morbilidad periope- CEC se hace por medio de un vaporizador calibrado acopla-
ratoria y que también pueden disminuir la mortalidad 31. do al circuito después del mezclador, que es el responsable
de la salida de los gases frescos (oxígeno y aire comprimido)
(Figura 2). El flujo de gases frescos entra en el vaporizador
Circulación extracorpórea y anestésicos inhalatorios y a medida que se ajusta la concentración deseada, el anes-
tésico inhalatorio se mezcla con el flujo de gas fresco y se
El uso de anestésicos inhalatorios durante la circulación ex- vaporiza en el circuito hasta el oxigenador de membrana (Fi-
tracorpórea en cirugía cardíaca ha sido un procedimiento
guras 3 y 4).
cada vez más común. El hecho principal se debe a las recien-
Las membranas de los oxigenadores disponibles en el
tes investigaciones que confirman las propiedades cardiopro-
mercado brasileño, usadas en cirugías con CEC, tienen el
tectoras de esos agentes, con mejores resultados cuando se
mismo constituyente básico de la materia prima en su produc-
utiliza el anestésico inhalatorio durante todo el procedimiento
ción, el polipropileno. Lo que cambia es el formato externo del
quirúrgico, inclusive durante la CEC 24.
oxigenador y la disposición interna de la membrana, amén de
Varios estudios clínicos que evaluaron a pacientes so-
los constituyentes del resto del aparato de la CEC.
metidos a la cirugía coronaria han abordado las posibles im-
Otras membranas denominadas de difusión constituidas
plicaciones clínicas de esos efectos cardioprotectores en la
por silicona se usan en circuitos para la asistencia circulatoria
función miocárdica postoperatoria. La mayoría de esos estu-
mecánica posquirúrgica, como ECMO (extracorporeal mem-
dios envolvió un protocolo de precondicionamiento en el cual
el anestésico volátil era administrado antes de la isquemia
miocárdica 28,32,33. Aunque la mayoría de esos estudios haya
relatado algunos efectos cardioprotectores, la magnitud y la
extensión de esa protección variaba. Otro grupo de estudios
evaluó los efectos de los anestésicos volátiles administrados
durante todo el procedimiento 26. Las discrepancias observa-
das en la importancia de la cardioprotección proporcionada
por esos diversos protocolos podrían ser relacionadas con la
duración y con el momento de la administración de los anes-
tésicos inhalatorios como factores que contribuyen para la
extensión de la protección miocárdica. Uno de los autores
que más se ha preocupado con esas investigaciones es De
Hert 24. Según Schlack y col. 20, actualmente no se puede dar
respuesta a las cuestiones relacionadas con la optimización
de la dosis y del tiempo de aplicación del anestésico volátil,
sin embargo, la administración durante todo el procedimiento,
inclusive durante la CEC por medio del oxigenador de mem-
brana, parece ser la más adecuada 34.
Un hecho importante para ser discutido con relación a la
utilización de anestésicos inhalatorios durante la CEC es el Figura 1 – Vaporizadores Calibrados para Sevoflurano Acoplados
ítem de la seguridad. El uso de esos agentes a través de por el Fabricante al Circuito de Circulación Extracorpórea.

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Figura 4 – Saída Percorrida Pelos Gases Frescos junto com o Anesté-

sico Inalatório Vaporizado em Direção ao Oxigenador de Membrana.

Figura 2 – Misturador de Ar Comprimido e Oxigênio (Blender).

brane oxygenation) 35,36. A pesar de que esas membranas

tienen una durabilidad mayor con relación al tiempo de uso,
no son compatibles con el uso de agentes anestésicos inha-
latorios, como lo describe Matthias 34.

Experiencia del Instituto Dante Pazzanese de

Cardiología

En el servicio que originó el presente estudio, se usó el sevo-

flurano vaporizado en el circuito de la CEC en los pacientes
sometidos a diversos tipos de cirugía cardíaca, como revas-
cularización del miocardio, reemplazo valvular y corrección
de cardiopatías congénitas.
Como no existen máquinas de CEC con los vaporizadores
ya acoplados al sistema en el referido servicio, se ha utiliza-
do un vaporizador calibrado para el sevoflurano adaptado al
circuito de la CEC (Figuras 3, 4 y 5). Es importante remarcar
que siempre que sea posible se debe monitorizar los valores
de los gases en el oxigenador. Además, es necesario adap-
tar un sistema de descontaminación para el quirófano porque
los excesos de gases administrados en los oxigenadores son
eliminados directamente en el quirófano.
La variación en la concentración de sevoflurano en la CEC
se hace teniendo en cuenta los valores de la presión arterial
Figura 3 – Direção Percorrida pelos Gases Frescos Provenientes do promedio y principalmente, el flujo de sangre de la perfusión
Blender e Entrada no Vaporizador. y los valores del índice biespectral (BIS). La concentración

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 USO DE ANESTÉSICOS HALOGENADOS EN LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

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tion and ischemic preconditioning in dogs. Efficacy, time course, and
inspirada máxima de sevoflurano utilizada es de un 3%. Por role of KATP channels. Circulation, 1994;89(3):1229-1236.
lo que podemos decir que hemos obtenido buenos resultados 12. De Hert SG – Cardioprotection with volatile anesthetics: clinical rele-
vance. Curr Opin Anaesthesiol, 2004;17(1):57-62.
con el flujo de sangre adecuado durante toda la perfusión con 13. Das B, Sarkar C – Pharmacological preconditioning by levosimen-
un menor uso de agentes vasodilatadores (nitroprusiato de dan is mediated by inducible nitric oxide synthase and mitochondrial
sodio), como también un control adecuado de los valores del KATP channel activation in the in vivo anesthetized rabbit heart mo-
BIS, sin la necesidad de usar dosis adicionales de hipnóticos del. Vascul Pharmacol, 2007;47(4):248-256.
14. Lai IR, Chang KJ, Tsai HW, Chen CF – Pharmacological preconditio-
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by heme oxygenase-1 induction. Transplantation, 2008;85(5):732-
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Teniendo en cuenta que la protección miocárdica producida
16. Toombs CF, Moore TL, Shebuski RJ - Limitation of infarct size in the
por los anestésicos halogenados en cirugía cardíaca ya es rabbit by ischaemic preconditioning is reversible with glibenclamide.
un hecho comprobado y que su beneficio es cada vez ma- Cardiovasc Res, 1993;27(4):617-622.
yor cuando se administra durante todo el período de la ciru- 17. Tanaka K, Ludwig LM, Krolikowski JG et al. – Isoflurane produces
delayed preconditioning against myocardial ischemia and reperfusion
gía, inclusive en la CEC, esa técnica ha venido obteniendo
injury: role of cyclooxygenase-2. Anesthesiology, 2004;100(3):525-
un espacio mayor en todos los centros de cirugía cardíaca. 531.
Cuando el anestesiólogo logra tener seguridad con el uso de 18. Lim YJ, Zheng S, Zuo Z – Morphine preconditions Purkinje cells
los vaporizadores acoplados al sistema de la CEC, se puede against cell death under in vitro simulated ischemia-reperfusion con-
verificar una técnica anestésica capaz de mejorar no solo la ditions. Anesthesiology, 2004;100(3):562-568.
19. Zhang Y, Irwin MG, Wong TM – Remifentanil preconditioning pro-
conducción del paciente en el intraoperatorio, sino también tects against ischemic injury in the intact rat heart. Anesthesiology,
contribuir, a corto y largo plazo, con la reducción de la morbi- 2004;101(4):918-923.
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