El esputo que clasicamente se encunetra en neumonía por neumococo, tiene una coloración entre roja y

café, como marrón es un color parecido al óxido y se describe  Coloración de óxido (Indica hemoptisis y
enfermedad por neumococo)

Cuando es por Klebsiella  Esputo en Jalea de Grosella (Color rojo con capa cistalina recubriendolo que
denota la característica de invasión mucoide).

DIFERENCIA EN RAYOS X: SEGÚN EL MICROORGANISMO

 Típicos: Infiltrados alveolares que dan una neumonía lobar

 Atípicos: Infiltrados difusos intersticiales

o Lo más común es la DISOCIACIÓN CLÍNICO RADIOLÓGICA – La Radiografía en la NAC

ATIPICA se ve bastante fea, comprometida con infiltrados difusos y masivos pero la
presentación clínica no es de gravedad.

o Esto aplica para

 M Pneumoniae o C. Pneumoniae: Son hombres jovenes, sin enfermedades

asociadas, pacientes con un ambiente comunitario cerrado, bases militares,
internados, colegios, con presentación clínica leve.

 NO APLICA PARA Legionella: Hay compromiso severo y sistémico por lo tanto la

placa coincide con la clínica pero es la excepción.

Una vez se tenga el dx confirmado, debo determinar en donde será tratado.

Nos permite determinar la extensión de los estudios diagnósticos a realizar en cada caso. Por ejemplo, en los
pacientes ambulatorios no se necesitan más estudios dx diferentes a la rx, una vez se haya confirmado el dx.

1. Tto ambulatorio
2. Tto hospitalario:

a. Salas generales: Los pacientes deben tener otros estudios dx además de la RX

b. UCI (NAC grave): Los pacientes deben tener aún más estudios, dentro de los
cuales está determinar el agente etiológico.

1. La PRIMERA AYUDA de determinar en donde se va a tratar es saber la extensión de los estudios de

dx.

2. La SEGUNDA AYUDA es inferir la etiología, porque los microorganismos son diferentes en los 3
grupos (NAC ambulatoria, NAC en salas generales, NAC en UCI)  Al inferir la etiología inferimos el
tto empírico.
 3. La TERCERA AYUDA es determinar la intensidad de la observación clínica  En UCI el seguimiento
es más estricto.

4. La CUARTA AYUDA es determinar el costo, el costo de tto intrahospitalario es 20 a 25 veces más

que el tto ambulatorio.

Para esto existen escalas que se diseñaron desde 1987

Se realizaron muchos estudios para identificar escalas que tengan como objetivo evaluar la
severidad de la NAC.

También se utiliza la precencia de enfermedades concomitantes o factores de riesgo para un agente

etiológico específico:
 EPOC
 ICC
 ERC
 DM
 Alcoholismo
 Inmunocompromiso
 Neoplasisas
 Uso de ATB previo.

Elementos que determinan el lugar de tto:

1. Presencia de enfermedades concomitantes o factores de riesgo para un agente etiológico

específico.
2. Escalas pronóstico (Es lo más importante en el examen)
3. Presencia de condiciones socioeconóicas o sociodemográficas  Incapacidad de autocuidado,
ausencia de apoyo social.
4. El juicio clínico del médico (Es lo más importante en la vida real).

ESCALAS PRONOSTICO

-PSI (Pneumoniae severity index – USA)

-CURB 65 (Inglaterra – Más usado)

PSI/PORT SCORE:

Es una escala prospectiva que se diseñó en 1997 por un grupo de USA denominado PORT (Pneumoniae
patient outcome research team) el PORT creó PSI 10 años después de los primeros estudios para la
realización de estas escalas.

No es la más utilizada porque maneja muchas variables que en un contexto diferente al ideal se
vuelve impráctica, pero es muy válida y clara.
 EL PSI clasifica al paciente con NAC en 5 grupos estableciendo una mortalidad a 30 dias para cada
uno

1. Grupo I: Mortalidad a 30 días de 0.1%

2. Grupo II: 0.6%
3. Grupo III: 0.9%
4. Grupo IV: 9.3%
5. Gripo V: 27% -- DEBEN SER TRATADOS EN UCI POR ALTO RIESGO DE MORTALIDAD

Entre más bajo el grupo, más baja la probabilidad de muerte en los siguientes 30 días.

Estos grupos se recategorizan en 2 alternativas:

 I a III: Pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente por una menos morbimortalidad.
 IV a V: Pacientes que por un riesgo de muerte mayor deben ser tratados intrahospitalariamente.

En el artículo original se decía que la categoría III podía dejarse en observación y que según su evolución se
definiría si se maneja ambulatoriamente o intrahospitalariamente. Pero un 0.9% es una muy baja
probabilidad por lo que los artículos posteriores definieron manejo ambulatorio.

La clasificación consiste en 2 pasos:

 Identificar pacientes de la categoría 1 en donde el paciente NO debe cumplir ninguno de los

siguientes criterios divididos en 3 categorías.

1. Edad: >= 50 años

2. Antecedentes:
a. Enfermedad Neoplásica
b. ICC
c. Enfermedad cerebrovascular
d. Enfermedad hepática
e. Enfermedad renal

3. Examen físico:
a. Alteración del estado de conciencia
b. FC >= 125
c. FR >= 30
d. T <= 35 o >= 40
e. PAS <= 90mmHg

Si el paciente cumple algunas de las 11 variables o >= de 1 ya no es categoría 1 si no cualquiera de las

otras (2 a 5)

 En el segundo paso clasificamos el paciente en categorías 2,3,4, o 5.

 o En este punto nos basamos en la edad, antecedentes, examen fisico, residencia en casas y
hogar geriatrico, hallazgos de lab (necesita gases arteriales, BUN, Na, glucosa, CH) y rx.

 Residencia de hogares geriátricos

 Laboratorios: pH, glucosa, BUN, Hcto, Na, PaO2
 Imagenes: Derrame pleural

o Cada una de estas variables vale entre 10 y 30 puntos, excepto la edad en años que suma
el número de puntos = número de años cumplidos (60 años = 60 puntos)

 Dependiendo de los hallazgos positivos se suman los puntos y se clasifica:

 ≤ 70 puntos – Categoría II
 71 a 90 puntos – Categoría III
 91 a 130 puntos – Categoría IV
 ≥ 131 puntos – Categoría V

El PSI es muy eficaz para clasificar un tto abulatorio o uno intrahospitalario, pero es poco práctico

No hay disponibilidad inmediata de todas las variables, los laboratorios se demoran y a veces no hay acceso
a las pruebas de laboratorio.

*Para el cálculo de edad:

 Hombre: # de años cumplidos
 Mujer: # de años cumplidos – 10 puntos

CURB – 65

En 1987 cuando empezaban a diseñarse los estudios para identificar y crear las diferentes escalas
prospectivas, la Sociedad Británica de Tórax empezó a diseñar una escala diferente, más fácil, y sencilla.

Se modificó con los años hasta que en el 2003, recibió su modificación final donde se incluyó la
variable 65.

Este sistema realmente nació como respuesta a la complejidad del PSI, maneja 5 variables, que pueden ser
evaluadas en un sitio de atención primaria.

Solo requiere un examen de lab  BUN

Va de 0 a 5 puntos y se adoptó por encima del IPS

1. Conciencia: Si está alterada suma 1 punto

2. Urea/BUN: Si está > 20 suma 1 punto
3. Respiratory Frequency: Si es > 30 suma 1 punto
4. Blood Pressure: Si es PAS <= 90 o PAD <= 60 suma 1 punto
 5. 65 años: Si el paciente tiene >= 65 años suma 1 punto

Cada uno tiene valor de 1 punto.

El punto de corte del BUN puede variar, entre 19 a 20, esta oscilación se presenta porque en la publicación
original el límite es 7mmol/L que equivale a 19.7mg/dL por lo que en algunos casos se aproxima a 19 y en
otros a 20 (punto de corte más común).

 0 puntos  Mortalidad a 30 días de 0.7%

 1 punto  2.9%
 2 puntos  9.2%
 3 puntos  14.5%
 4 puntos  40%
 5 puntos  57%

Estos puntos se clasifican en 3 grupos

1. Tratamiento ambulatorio
2. Intrahospitalarios en salas generales
3. Intrahospitalario en UCI

Grupo 1: Tratamiento ambulatorio

 Incluye de 0 a 1 puntos
 Mortalidad a 30 días del 1.5%

Grupo 2: Tratamiento Intrahospitalario SALAS GENERALES

 Incluye de 2 puntos
 Mortalidad a 30 días del 9.2%

Grupo 3: Tratamiento Intrahospitalario UCI

 Incluye de 3 a 5 puntos
 Mortalidad a 30 días del 22%

Lo mínimo es que estos pacientes sean hospitalizados y una gran cantidad, sobretodo 4 a 5 puntos
necesitarán UCI. El hecho de que tenga 3 puntos o más, nos hace considerar UCI, pero sobre todo si tiene 4
o 5.

De cada grupo damos una mortalidad agrupada, no es un promedio convencional, es un dato calculado
teniendo en cuenta el numero de pacientes en cada uno de los grupos iniciales en el estudio original.
En el 2003 se dio una sugerencia inicial diciendo que el paciente del grupo 2 (2 puntos) podría ser tratado
ambulatoriamente con una observación rigurosa, pero lo más indicado es que sea hospitalizado en salas
generales.

Para evaluar si hay o no alteración de la conciencia, se hace un test mental modificado

 Si en ese test ental el paciente tiene una suma =< 8 puntos es alteración.
 Si no se puede administrar (ej: paciente analfabeta) con que el paciente tenga una desorientación
en persona, espacio, lugar indica alteración de la conciencia.

Variables (cada una vale 1 punto)

1. Edad
2. Fecha de nacimiento
3. Ubicación en tiempo (día noche u hora)
4. Año
5. Lugar
6. Reconocer dos personas
7. Indicar direcciones
8. Indicar fechas de acontecimientos históricos
9. Nombres de personas reconocidas
10. Contar números hacia atrás (100-7 = 93 - 7 = 86)

En total debe de ser 9 o 10 para estar dentro del límite de la normalidad, es decir sólo puede fallar una
variable.

En la misma publicación de la BTS en el año 2003, en donde se publicó el CURB 65, se estableció que se
reconocía que en ciertos lugares podría ser difícil la obtención de laboratorios, en este caso el BUN por eso
propusieron el sistema ha cortado el CRB 65

Es el mismo CURB 65 pero sin urea, para no entorpecer el proceso de clasificación del paciente se reconoció
que el CRB 65 es igualmente una herramienta poderosa para clasificar el paciente en tratamiento
ambulatorio o intrahospitalario.

Al tener sólo 4 variables (0 a 4) tenemos 5 puntuaciones posibles que igualmente se categoriza en tres
grupos:

1. Grupo 1: 0 puntos  Tratamiento ambulatorio - Mortalidad a 30 días de 1.2%

2. Grupo 2:  1 a 2 puntos  Tratamiento intrahospitalario en sala generales - Mortalidad a 30 días del
8.1%
3. Grupo 3: 3 a 4 puntos  Tratamiento intrahospitalario en UCI - Mortalidad a 30 días de 31%

La recomendación inicial en el 2003 y las validaciones posteriores demostraron que no se pierde poder para
clasificarlo o determinar si el paciente es candidato a tratamiento ambulatorio o intrahospitalario.
Pero en el año 2010 a 2011 luego de validar el CRB 65 por su facilidad y rapidez, por no utilizar laboratorios,
encontraron que los pacientes con 1 punto en el CRB 65, realmente tiene una mortalidad que puede ser
considerada como baja a los 30 días, por lo que al igual que el CURB 65 podrían ser incluidos en el grupo 1

Es decir pasar del grupo 2 al grupo 1 como ocurre en el CURB 65

La mortalidad del grupo 2 (8.1%)  Representa la mortalidad conjunta de los pacientes con 1 y 2 puntos, es
decir la conjugación de la mortalidad individual de los que tienen uno y dos puntos

La mortalidad a 30 días de personas:

 Con un punto es del 5.3 a 6.5%
 Con 2 puntos es del 12.2%

Por esta diferencia tan amplia se hizo el estudio entre 2010 y 2011 que determinó que era factible que los
pacientes con 1 punto en el CRB 65 podrían ser clasificados en el grupo 1 y así podría podrían recibir
tratamiento ambulatorio, es una mortalidad baja que no amerita tratamiento en sala generales como lo
dijeron los estudios iniciales.

Entonces el puntaje del CRB 65 = CURB 65, esto fue adoptado por nuestra guía de NAC en el 2013 creada por
la a ACMI, la sociedad de infectología, de medicina crítica y cuidado intensivo, de neumología, y cirugía de
tórax

Establece que interpretamos el CRB 65 y el CURB 65 de forma igual

En el CRB 65, la conciencia se evalúa igual que en el CURB 65, con el test mental modificado.

Otro punto importante con respecto a escoger el lugar de tratamiento del paciente con neumonía adicional
a lo mencionado (4 elementos) es la saturación de oxígeno.

La disminución de la saturación de un paciente con neumonía nos indica la extensión del parénquima
pulmonar comprometido y nos habla de desarreglos anatómicos y fisiológicos, que ocurren como
consecuencia de la infección y asi mismo se asocia con la capacidad cardiopulmonar residual del paciente.

De tal forma que la saturación es una variable independiente que nos indica severidad, que además es una
medición no invasiva y fácil de obtener.

Si el paciente tiene una saturación menor de 90% es una contraindicación absoluta para el
tratamiento ambulatorio así todo el resto esté en límites de normalidad.

Todo el resto:

1. Enfermedades concomitantes o factores de riesgo para germen específico

2. El CURB 65/ CRB 65
3. Condiciones sociales y demográficas
4. Saturación menor de 92%
Indica tratamiento intrahospitalario porque una saturación menor de 90% aumenta la morbimortalidad

En el año 2011, se realizó un estudio bastante grande en Canadá, donde se encontró que el umbral de
hipoxemia para determinar lugar del tratamiento era 92%.

Encontraron que la morbimortalidad se baja cuando el umbral de hipoxemia se aumentaba a 92%

Otro punto importante es tener en cuenta: que a pesar que las escalas prospectivas son herramientas muy
buenas para determinar si se hospitaliza o no un paciente con neumonía, no fueron diseñadas para
identificar los pacientes con neumonía grave que son aquellos que requieren UCI.

Por lo tanto, son buenas para tomar la primera decisión tratamiento ambulatorio vs. tratamiento
hospitalario, pero a pesar que la clasificación nos infiere que los pacientes del grupo 3 tanto en el CURB de
65 como el CRB 65 (o los de categoría 5 del PSI) son pacientes que deberían ser tratados en UCI, no se ha
demostrado una fortaleza adecuada.

Estas categorías representan pacientes que con mucha seguridad deben ser tratados en UCI, pero se ha
demostrado que la fortaleza de estas escalas no están en la determinación de si el paciente se hospitaliza o
se queda en salas generales o UCI.

Son aptos para determinar si el paciente requiere tratamiento ambulatorio o intrahospitalario,

pero no son fuertes para determinar si el paciente hospitalizado se debe quedar en salas
generales o en UCI

Esto es un problema grande porque si no se admite un paciente a la UCI con NAC grave de forma rápida,
aumenta la morbimortalidad, y de igual forma si se decide hospitalizar en UCI a un paciente sin neumonía
grave, se malgastan los recursos.

Por lo tanto, es cardinal decidir si el paciente hospitalizado se ingresa a UCI o a salas generales teniendo en
cuenta que no se puede determinar por CURB 65 o PSI.

Por esto la ATS y la IDSA sostiene que debemos utilizar las escalas prospectivas para la primera decisión (Tto
AMB vs. Tto Hx) y si se hospitaliza utilizamos otra herramienta para definir si se ingresa a salas generales o
UCI.

Se crearon los criterios mayores y menores ISDA/ATS  Para determinar necesidad de UCI en un paciente
con NAC.

Criterios mayores (Con la presencia de 1 se requiere UCI)

1. Paciente con shock séptico que requiera vasopresores

2. Falla respiratoria que requiera ventilación mecánica invasiva

Criterios menores (Utilizados en ausencia de criterios mayores  Deben estar presentes 3 o más para
requerir UCI)
 1. Alteración del estado de conciencia o confusión
2. BUN mayor de 20
3. Frecuencia respiratoria ≥ a 30
4. Hipotensión que amerite reanimación con líquidos
5. Hipotermia < de 36
6. Infiltrados multilobares en Rx de tórax
7. PaO2 / FiO2 ≤ 250
8. Leucopenia < 4.000
9. Trombocitopenia < 100.000

Los criterios ATS/IDSA siempre deben ser tenidos en cuenta cuando el paciente sea candidato para manejo
intrahospitalario y no ambulatorio.

Nuestras guías del 2013 propone una clasificación de la NAC que indica sitio de tratamiento y tratamiento
dirigido por etiología, dependiendo inicialmente del CURB 65 o el CRB 65.

PACIENTE CON NAC

CURB 65: 0 – 1 + Sat ≥ 90%  Tto ambulatorio.

CURB 65: ≥ 2 o Sat < 90%  Tto hospitalario  Aplicar criterios IDSA/ATS (Definir UCI)

GRUPO DE PACIENTES CON NAC Y SUBCATEGORÍAS

Grupo I  Indica tratamiento ambulatorio CURB 65 o CRB 65 (0 - 1 punto)

 Subgrupo IA: Paciente que no tiene factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a
patógenos específicos.

 Subgrupo IB: Paciente que sí tiene factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a
patógenos específicos.

Grupo II  Indica tratamiento hospitalario en salas generales CURB 65 o CRB 65 (2 puntos) o Spo2 < de 90%
independiente del CURB.

 Subgrupo IIA: Paciente que no tiene factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a
patógenos específicos.

 Subgrupo IIB: Paciente que sí tiene factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a
gram - de tipo enterico.

Es decir, no pseudomonas, que tienen factores de riesgo o enfermedades concomitantes

independientes.
  Subgrupo IIC: Pacientes que sí tienen factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a
neumococo resistente a penicilina.

 Subgrupo IID (Deberían ser Grupo I): Pacientes con CURB 65 O CRB 65 de 1 punto, con condiciones
socioeconómicas o sociodemograficas:

 Incapacidad para autocuidado.

 Falta de apoyo social o familiar
 Habitante de calle
 Residencia en lugares de difícil acceso
 Población en marco de conflicto armado
 Edad avanzada

En la parte inicial de la guía, subclasifican al grupo II en:

 Subgrupo IIB: Paciente que no tiene factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a
patógenos específicos.

 Subgrupo IIC: Paciente que sí tiene factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a
gram - de tipo enterico.

 Subgrupo IIA: Pacientes con CURB 65 O CRB 65 de 1 punto, con condiciones socioeconómicas o
sociodemograficas.

Pero en la tabla de tratamiento utilizamos la de 4 subgrupos (IIA – IID), por eso es más práctica esta
clasificación, es más meticulosa y se asocia al tratamiento ambulatorio dirigido.

Grupo III →  Indica tratamiento intrahospitalario en UCI.

-CURB 65 o CRB ≥ 3 puntos

 Subgrupo IIIA: Pacientes sin factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a

pseudomonas o SRAM.

 Subgrupo IIIB: Pacientes con factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a

pseudomonas.

 Subgrupo IIIC: Pacientes con factores de riesgo o enfermedades concomitantes asociadas a SARM.

Pero ya mencionamos que estas escalas no son fuertes para determinar si el paciente necesita o no
tratamiento en UCI, por eso debemos hacer también los criterios ATS/IDSA.