Código
Formato de Ronda de Seguridad FORM-AE-SSO-005
Ver. 00
Sección I. Datos de la empresa
RAZÓN SOCIAL: AGUAYTIA ENERGY DEL PERÚ S.R.L.
DIRECCIÓN : PLANTA DE GAS LOTE 31-C, CURIMANÁ, PADRE ABAD - UCAYALI
RUC: 20297660536
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Extracción y procesamiento de gas natural
N° TRABAJADORES: 83 PERSONAS
Sección II: Información General
Sede: Detalle de la ubicación:
Fecha: Proceso (PG, PF, CTA)
Hora de inicio y término: Taller / Almacén
1 Pozos
2 Flowlines
Inspeccionado por:
(participantes con nombre y 3 Ductos
posición)
4 Campamento
5 Otros:
Sección III: Peligros y Condiciones de Trabajo
¿Hay algún peligro / condiciones de trabajo peligrosas Comentario /
que requieran una acción correctiva (adicional) ? Peligro Identificado Acciones requeridas
ROPC
1. Fuentes de ignición peligrosas (p. Ej. debido a un equipo eléctrico defectuoso, motores en
SI NO NA
funcionamiento, superficies calientes, etc.) Near miss
2. Líquidos / gases / sólidos inflamables (combustibles mal almacenados, cargas de fuego ROPC
provocadas por sólidos inflamables como madera, neumáticos, etc.) SI NO NA
Near miss
ROPC
3. Peligros de caídas (p. Ej., Por fallas o fallas de la baranda, tapas de alcantarilla o buzons, SI NO NA
equipo de protección contra caídas, etc.) Near miss
4. Peligros de tropiezo o deslizamiento (p. Ej. Debido a un equipo mal estibado, pasos / bordillos ROPC
altos, grietas en el piso, rejillas defectuosas, derrames, etc.) SI NO NA
Near miss
ROPC
5. Peligros que presentan los vehículos en movimiento, las cargas suspendidas o los objetos no SI NO NA
asegurados / caídos (por ejemplo, camiones, vehículos de servicio, grúas) Near miss
6. Emisiones de ruido peligrosas (> 85 dB (A), p. Ej. Planteadas por bombas en funcionamiento, ROPC
compresores, herramientas neumáticas, etc.) SI NO NA
Near miss
ROPC
7. Riesgos eléctricos (p. Ej. debido a un equipo eléctrico defectuoso, aislamiento insuficiente del SI NO NA
cable, etc.) Near miss
ROPC
8. Falta o insuficiente iluminación de los lugares de trabajo (p. Ej. debido a lámparas / lámparas SI NO NA
defectuosas) Near miss
ROPC
9. Temperaturas peligrosas / calor o frío (p. Ej. riesgo de quemaduras debido a superficies
SI NO NA
calientes o congelación al tocar equipo helado / congelado) Near miss
ROPC
10. Excesivas tensiones físicas (p. Ej. debido a la manipulación manual de cargas pesadas,
trabajando en espacios confinados, de rodillas) SI NO NA
Near miss
ROPC
11. Condiciones de trabajo ergonómicas poco sólidas (p. Ej. válvulas de difícil acceso, silla de
SI NO NA
trabajo no ajustada a la altura del cuerpo, etc.) Near miss
ROPC
12. Otros peligros o condiciones de trabajo peligrosas (breve descripción en "Comentarios" y / o
Informe de Incidentes) SI ✘ NO NA
Near miss
ROPC
13. Se ha identificado en la zona de trabajo trabajos/actividades colindantes que pueden ser
SI ✘ NO NA
afectadas por los trabajos realizados ? Near miss
Sección IV: Cumplimiento del ATS y permiso de trabajo
Comentario /
¿Se observó alguna desviación en el cumplimiento del ATS y permiso de trabajo? CUMPLIMIENTO
Acciones requeridas
ROPC
13 Permiso (s) de trabajo no se encuentra visible en la zona de labores. SI NO NA
Near miss
ROPC
14. Los permisos de trabajo son los correctos y se adjuntan los formatos especiales. SI NO NA
Near miss
ROPC
15. Se cumplen con los controles establecidos en las secciones 2, 3, 4 y 5 de los permisos de SI NO NA
trabajo Near miss
ROPC
16. Se evidencia el cumplimiento de todas las medidas de control establecidas en el ATS SI NO NA
Near miss
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Sección I. Datos de la empresa
RAZÓN SOCIAL: AGUAYTIA ENERGY DEL PERÚ S.R.L.
DIRECCIÓN : PLANTA DE GAS LOTE 31-C, CURIMANÁ, PADRE ABAD - UCAYALI
RUC: 20297660536
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Extracción y procesamiento de gas natural
N° TRABAJADORES: 83 PERSONAS
Sección II: Información General
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Sección I. Datos de la empresa
RAZÓN SOCIAL: AGUAYTIA ENERGY DEL PERÚ S.R.L.
DIRECCIÓN : PLANTA DE GAS LOTE 31-C, CURIMANÁ, PADRE ABAD - UCAYALI
RUC: 20297660536
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Extracción y procesamiento de gas natural
N° TRABAJADORES: 83 PERSONAS
Sección II: Información General
Sección IV: Conductas
¿Se observó alguna mala conducta, incumplimiento de los procedimientos / normas o actos Comentario /
No Cumplimiento
inseguros del personal? Acciones requeridas
13 El personal conoce el propósito de los permisos de trabajo y como brinda las condiciones NO ROPC
seguras para realizar las actividades Near miss
14. Los permisos de trabajo no son correctos, no se adjuntan o no completan los permisos ROPC
especiales. NO Near miss
15. Contratista (s) que no cumple con las precauciones definidas en un permiso de trabajo, ROPC
rompiendo las reglas de seguridad, etc. (p. Ej., No hay disponible equipo de protección NO
Near miss
adicional).
16. Operador (es), contratista (s) u otro tercero (por ejemplo, inspector, autoridades, visitantes) ROPC
que no usa el equipo de protección personal (EPP) prescrito. NO Near miss
Sección V: Instalaciones equipos y herramientas
¿Hay instalaciones, equipos o herramientas defectuosas o dañadas que presenten riesgos y Defecto identificado Comentario /
requieran acción? Acciones requeridas
17. Instalaciones / equipos / herramientas dañadas como, por ejemplo, barandas sueltas, pernos ROPC
faltantes en una brida, escaleras deformadas, etc. NO Near miss
18. Instalaciones / equipos con fugas como válvulas con fugas, bridas, puntos de drenaje, NO ROPC
tuberías, mangueras, contenedores / bidones, tanques, etc. Near miss
19. Instalaciones / equipos / herramientas fuertemente corroídas como válvulas, bridas, puntos ROPC
de drenaje, juntas, etc. NO Near miss
20. Sistema de puesta a tierra o unión defectuosa, unión de cables o correas de unión, ROPC
NO
abrazaderas de unión defectuosas, etc. Near miss
21. Daños en la contención secundaria, como muros agrietados o piso de concreto de un área ROPC
defectuoso, drenajes defectuosos, etc. NO Near miss
22. Instalaciones de seguridad dañadas o defectuosas como cercas, puertas, puertas de ROPC
NO
seguridad, cámaras de CCTV, etc. Near miss
23. Carreteras y/o pavimentos en mal estado, con grietas, hundimientos, señaleticas ROPC
deteriradas. NO Near miss
Sección V: Equipos y Plan de Emergencia
Comentario /
¿Hay alguna deficiencia con respecto a los arreglos de emergencia, respectivamente, el equipo? Defecto identificado
Acciones requeridas
24. Falta el plan de respuesta de emergencia y la lista de contactos de emergencia, no está ROPC
actualizado o no se muestra de forma destacada. NO Near miss
25. Equipo de alarma de incendio como puntos de llamada manual, botones de alarma de ROPC
NO
incendio, humo, detectores, etc., faltantes, defectuosos o marcados incorrectamente. Near miss
26. Equipo de extinción de incendios como extintores de incendios, mangueras de incendios, ROPC
monitores, etc., faltantes, defectuosos, rotulados o señalizados incorrectamente. NO Near miss
27. Sistema de apagado de emergencia (ESD), respectivamente, botones de ESD faltantes, NO ROPC
defectuosos, rotulados o señalizados incorrectamente. Near miss
28. Rutas de escape, de emergencia no existentes o puntos de concentración obstruidos, ROPC
NO
bloqueados, demasiado angostos o mal señalizados. Near miss
29. Equipo de primeros auxilios como botiquín de primeros auxilios, estaciones de lavado de NO ROPC
ojos, duchas de emergencia, etc., faltante, defectuoso o no está debidamente marcado. Near miss
ROPC
30. Organigrama de la brigada no se encuentra expuesto para los visitantes y personal propio. NO
Near miss
Sección VI: Diálogo de Seguridad
Personas entrevistadas:
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Sección I. Datos de la empresa
RAZÓN SOCIAL: AGUAYTIA ENERGY DEL PERÚ S.R.L.
DIRECCIÓN : PLANTA DE GAS LOTE 31-C, CURIMANÁ, PADRE ABAD - UCAYALI
RUC: 20297660536
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Extracción y procesamiento de gas natural
N° TRABAJADORES: 83 PERSONAS
Sección II: Información General
Temas de Diálogo:
Sugerencias de Mejora:
Sección VI: Acción Correctiva
Se requiere la siguiente acción correctiva para las faltas, actos y condiciones inseguros identificados:
Fecha propuesta por
Acción responsable Responsable Firma
Acción 1
Acción 2
Acción 3
Nota: Este informe se debe remitir al área de EHS para registro y seguimiento.
