INFECCION DEL SITIO OPERATORIO
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones quirúrgicas continúan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en
los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, a pesar de la mejora en las técnicas
operatorias, de la mayor comprensión de su patogénesis y del uso de antibióticos profilácticos.
Son responsables de 14% a 16% de todas las infecciones nosocomiales y constituyen la segunda
causa de infección intrahospitalaria después de las urinarias.
DEFINICION
La ISQ es aquélla que ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el plazo de un año si se
dejó un implante; afecta piel y tejido celular subcutáneo (ISQ incisional superficial), o tejidos
blandos profundos de la incisión (ISQ incisional profunda) y/o algún órgano o espacio manipulado
durante la intervención (ISQ de órganos y espacios).
Superficial: dentro de los 30 días postoperatorios que involucre sólo piel y tejido celular
subcutáneo sin sobrepasar la fascia muscular. No se aplica a la episiotomía ni a la
circuncisión.
Profunda: dentro de los 30 días postoperatorios si no hay implante definitivo o dentro de
1 año si lo hubiera y que parezca relacionada con la cirugía e involucre tejidos profundos
(fascia y/o planos musculares).
De órgano y/o cavidades: dentro de los 30 días postoperatorios si no hay implante
definitivo o dentro de 1 año si lo hubiera y que parezca relacionada con una cirugía e
involucre cualquier sitio anatómico distinto de la incisión, como órganos o cavidades
profundas (pleura, peritoneo, retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.) abiertos o
manipulados durante un acto quirúrgico.
En cualquiera de las tres pueden existir signos inflamatorios locales o sistémicos y secreción
purulenta con o sin aislamiento de microorganismos implicado.
Superficial: signos inflamatorios, drenaje purulento superficial
Profunda: signos inflamatorios, fiebre, drenaje purulento en los tejidos profundos, dehiscencia de
la sutura, cultivos positivos, absceso en la reintervención quirúrgica o por imágenes.
Órganos: hipotensión, sepsis, dolor abdominal, absceso o colecciones bajo visión directa o hallazgo
radiológico.
Con el fin de unificar criterios y conocer con mayor exactitud la prevalencia y el pronóstico de las
IHQ, los Centers for Disease Control (CDC) publicaron en 1999 las siguientes definiciones según los
tipos de cirugía:
Limpia: en el procedimiento no se entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente
colonizada. El riesgo de IHQ es mínimo (se calcula un riesgo de infección sin profilaxis antibiótica
del 5%) y se origina en contaminantes del ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más
comúnmente, de la colonización de la piel.
Limpia-contaminada: el procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo
colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas, es decir entra en un sitio colonizado,
pero no infectado. El riesgo de infección sin profilaxis oscila entre el 5 al 15% y suele estar causada
por los contaminantes más comunes, son bacterias endógenas del propio paciente.
Contaminada: está presente una contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de
infección obvia (inflamación aguda sin pus o una víscera derrama su contenido en el campo
operatorio). Los patógenos suelen proceder del sitio contaminado y la tasa de infección aumenta
al 15 al 30%.
Sucia: el cirujano interviene en zonas donde hay pus, las vísceras están perforadas o son heridas
traumáticas de más de 4 horas de evolución. Suelen ser el foco de la infección y aquí ya no se
considera profilaxis, puesto que se da por infectada, y por ello se habla de tratamiento empírico
antimicrobiano. El riesgo de IHQ es del 20-40%.
PATOGÉNESIS
La contaminación microbiana del campo quirúrgico es inevitable y se puede originar de diferentes
fuentes.
Endógenas: Se refiere a las fuentes de contaminación que provienen de la piel del paciente o de
las membranas mucosas cercanas al sitio de la incisión, o bien de una víscera hueca manipulada
durante la cirugía. La mayor parte de las ISQ provienen de fuentes endógenas y es la flora del
propio paciente la responsable de la contaminación del sitio quirúrgico. La infección ocurre cuando
la virulencia expresada por alguno de estos microorganismos sobrepasa las defensas naturales del
huésped. El riesgo de ISQ se incrementa cuando se alteran los mecanismos de defensa, como en el
caso de los pacientes desnutridos, politraumatizados, quemados, con cáncer o que reciben
tratamientos inmunosupresores. Factores locales como edema, tejido desvitalizado, cuerpos
extraños o alguna colección (hematoma) también incrementan el riesgo de infección.
Exógenas: Son aquéllas que se originan por el contacto de la herida con el ambiente, el personal
del quirófano, el aire que circula en la sala de operaciones, los instrumentos quirúrgicos, etc. Éstas
son particularmente importantes en los procedimientos limpios, es decir, cuando el cirujano no
incide cavidades contaminadas. En las cirugías limpias el ambiente de la sala de operaciones y los
miembros del equipo quirúrgico son vectores importantes para la contaminación.
Hematógenas o linfáticas. La diseminación hematógena o linfática de los microorganismos se da
generalmente durante la intervención quirúrgica y se considera poco probable que ocurra durante
los cuidados posoperatorios. Se da principalmente por un foco distante de infección que se
disemina semanas o meses después de la cirugía.
AGENTES PATOGENOS
FACTORES DE RIESGO
Edad <65 años
Tabaquismo: abandonar 4 a 6 semanas previas a la cirugía: La nicotina afecta el proceso de
cicatrización y está relacionado con el aumento de la ISO.
Hiperglicemia-Glicemia: debe estar en los niveles normales: La hiperglicemia compromete
la capacidad del organismo para combatir la infección mediante la alteración de la función
de los granulocitos en cuanto a la adherencia y la fagocitosis de las bacterias. Los
pacientes diabéticos tienen tres veces mayor probabilidad de desarrollar infección del sitio
operatorio
Desnutrición
Obesidad
Diabetes mellitus
Estancia preoperatoria prolongada
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PERIOPERATORIA
Se refiere al uso de antibióticos en ausencia de infección, con el objeto único de reducir su
incidencia.
La administración de antibióticos profilácticos debe emplearse sólo cuando está indicado y se debe
seleccionar el antibiótico con base en su eficacia contra los patógenos potenciales de causar una
ISO. Además, tiene que haber un riesgo incrementado de infección en el posoperatorio o
contaminación de la zona operatoria, por lo que el tipo de cirugía (limpia-contaminada) y los
riesgos propios del paciente son factores importantes a tener en cuenta.
PREVENCIÓN MEDIANTE MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Evitar la tricotomía: El rasurado del vello en el área donde se va a realizar el procedimiento
quirúrgico la noche anterior a la operación se asocia con mayor incidencia de la ISO. No se
debe remover el vello preoperatoriamente, salvo que se encuentre en o alrededor del sitio
de la cirugía o interfiera con ella. Si se decide retirar el vello antes de la operación, hágalo
inmediatamente antes de la cirugía, preferiblemente con un depilador eléctrico.
Prevención de la hipotermia: se ejerce un control térmico en las horas inmediatas (pre y
posoperatorio) a la cirugía. La hipotermia perioperatoria se asocia con eventos adversos
en el posoperatorio, entre los que destacan: mayor sangrado, incomodidad térmica, un
número mayor de eventos cardiacos mórbidos, aumento de las ISQ y cicatrización
retardada.
Control de la hiperglicemia: el control estricto de la glucosa en este periodo
independientemente de que el paciente sea o no diabético se asocia con una mortalidad
hospitalaria menor y tasas de ISO más bajas.
CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS
Duchas antisépticas preoperatorias: Se recomienda la ducha preoperatoria con agente
antiséptico por lo menos la noche anterior al día de la cirugía.
El lavado de manos es fundamental para el control de la infección nosocomial. Se debe
realizar siempre que se: entre en contacto con la piel intacta del paciente (examen físico
del paciente, toma de presión arterial, levantar al paciente de su cama). entre en contacto
con superficies que se encuentren cercanas al paciente y quite los guantes. En cuanto al
lavado de manos en salas de cirugía, el CDC recomienda realizar un lavado de manos y
antebrazos durante dos a cinco minutos con antisépticos como la clorhexidina, alcohol,
PCMX o triclosán, haciendo énfasis en los pliegues, en la región de las uñas y en los dedos.
TRATAMIENTO
El tratamiento dependerá de la situación clínica del paciente, profundidad de la infección y
presencia de síntomas o signos que indiquen gravedad. Para ello puede ser útil el uso del quick
SOFA (ESCALA PARA VALORAR EL RIESGO DE UN PACIENTE A DESARROLLAR SEPSIS) ya que
puede realizarse a pie de cama del paciente sin necesidad de pruebas de laboratorio. El qSOFA se
basa en tres criterios (frecuencia respiratoria mayor o igual a 22/min, alteración del nivel de
conciencia y presión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg). La presencia de estos
parámetros deberá poner al clínico en alerta para buscar la presencia de fallos orgánicos.
En las infecciones superficiales sin datos de gravedad puede ser suficiente con medidas locales,
como apertura y limpieza de la incisión. Sin embargo, las infecciones graves, tales como heridas
profundas con afectación de órgano-espacio, requieren un desbridamiento quirúrgico amplio y
urgente junto a una antibioterapia empírica de amplio espectro. Para los casos de afectación
intermedia, en los que no existe evidencia concluyente sobre su correcto manejo, nos basaremos
para su tratamiento en los datos clínicos de la infección local, si existe o no repercusión sistémica.
