SIDA/ INFECCIÓN POR HIV Y SUS

COMPLICACIONES
GENERALIDADES DEL VIRUS

• Familia: Retroviridae
o Características de los retrovirus à
§ RETRO à
• Contiene la enzima à transcriptasa reversa que convierte
ARN viral en ADN viral.
• El ADN viral contiene piezas terminales “pegajosas” que le
permiten ser integrado por la enzima integrasa al ADN
humano.
§ GROW à
• Pueden causar cáncer en las células que infecta.
o Agudo à Algunos retroviruses contienen oncogenes
(genes), que son integrados en el ADN del huésped y
causan transformaciones.
o No agudo à Algunos retrovirus pueden activar a los
protoncogenes.
§ BLOW à
• Algunos son citotóxicos para las células.
o HIV destruye los linfocitos T-helper que infecta.

• En 1981 una nueva epidemia es detectada à SIDA (Síndrome de

Inmunodeficiencia Adquirida), causada por un virus VIH (Virus de
inmunodeficiencia adquirida). Aisló 1983.
o Tipos à
§ HIV-1 à Más común
§ HIV-2 à África. no NNRTI.

ESTRUCTURA DEL VIRUS

• Encapsulado, truncado
• Capside cónica y compleja (Retrovirus tipo D),
• + ssARN (2 copias/ moléculas -dímero)
• Núcleocapside unido a ARN
• Contiene las enzimas à
o Transcriptasa reversa (ARN dependiente de ADN polimerasa)
o Integrasa
o Proteasa
 GENES ESTRUCTURALES DEL VIH
1. Env (gp120 Y GP41) a. Formado por escisión de 160gp para formar la envoltura de
glicoproteínas.
b. Se adquieren por la unión a la membrana citoplasmática.
i. gp120 à Se une al receptor CD4+ de las células T y correceptores
CCR5 en macrófagos (infección temprana/ sexual transmi) y
CXCR4 en células T (infección tardía/ luego que se desarrolla
infección).
ii. gp41 à Glicoproteína transmembrana.
2. Gag (p24 & p17) a. p24 à Proteína de cápside
(Group specific ag/ Cápside) b. p17 à Proteína de matrix
c. p7p9 à proteína de núcleocapside
3. Pol (RIP Pol) a. Transcriptasa reversa à convierte ARN viral en ADN viral (produce
(Polimerasa) dsADN provirus)
b. Integrasa (Integra dsADN viral en ADN del huésped)
c. Proteasa (Corta poliproteínas virales)

GENES REGULATORIOS DEL VIH

1. LTR (U3, U5) à a. “Long terminal repeats”
b. Funciones à
§ “Sticky ends” à secuenicas reconocido por la integrasa.
§ Permite la integración y expresión del ADN viral
2. Tat à a. Proteína Transactivadora
b. Regula y activa la transcripción

1. Rev à a. Proteína reguladora

b. Regula el transporte de ARNm hacia el citoplasma

2. Nef à a. Proteína reguladora

b. Disminuye la expresión de CD4+ y MHCI en las células del huésped.
i. Requerida para la progresión a SIDA.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA MUTACIÓN DE LOS GENES REGULATORIOS DEL VIH
3. CCR5à a. En las células humanas
§ Mutación de CCR5 Homocigota à Px inmune al VIH!!!
§ Mutación de CCR5 Heterocigoto à Curso lento hacia SIDA

1. Tat/ Rev à c. Virus es incapaz de replicarse

§ No hay transcripción
§ No hay transporte hacia el citoplasma
2. Vif à c. Pérdida de la función
d. Progresión lenta en la producción de dsDNA viral

4. Nef à a. Pérdida de la función

b. Progresión lenta o no hay progresión a SIDA

CICLO DEL VIH

1. La gp120 se une al receptor CDA+ de las células T y los

correceptores CCR5 de los macrófagos, microglia, CXCR4 de las
células T.
2. HIV ingresa a la célula, perdiendo su envoltura. El ARN no esta
cubierto.
3. El ARN es copiado usando la transcriptasa reversa, formando el
dsADN viral con LTRs.
4. El ADN y la integrasa migran al núcleo, donde la integrasa capta los
LTRs e integra el ADN viral al ADN humano à formando un
provirus, que se queda en el ADN del humano.
a. La velocidad de la replicación es regulada por à tat, rev,
nef.
i. Tat à Transactivador, activa la transcripción.
ii. Env à Regula el transporte al citoplasma
iii. Nef à Disminuye la expresión de CD4+ y MHC I.
b. Coinfecciones estimulan las células infectadas a producir
más viruses (CMV, TB, Herpes, PCP)
5. Transcripción (ADN à ARNm) produce ss(+) ARN
a. Algunos clivados à ARNm (pueden seguir directamente a la
traducción).
b. Algunos no clivados à ARN genómico (molde para sintetizar
ARNm).
6. Traducción produce proteínas, algunas son poliproteínas que son
cortadas por proteasas.
7. Montaje
8. Maduración y Liberación del virus.
GENERALIDADES DE LA INFECCIÓN POR VIH

• Reservorio à
o Células Th (CD4+)
o Macrófagos
• Transmisión à
o Contacto sexual
o Transfusiones de sangre
o Drogadictos por IV
o Transplacentario
• Ocurre una disminución de las células CD4+.

¿POR QUÉ LA CD4+ ES SU TARGET?

• Una de las encargadas de la inmunidad mediada por células.

• CD4+ à “Básicamente al destruir CD4+ à funciones de otras células están
alteradas”.
o Ayuda a las células B hacer anticuerpos.
o Producen citoquinas para reclutar a macrófagos y activar otros leucocitos.
§ Activa eosinófilos
§ Estimula la degranulación de mastocitos
CURSO CLÍNICO DE LA INFECCIÓN POR VIH SIN ART

• Estadio depende de à recuento de células T CD4+.

• 4 estadios de la infección no tratada à

1. “Flu-like” à Síndrome retroviral agudo

• Como la “mononucleosis”, CD4+ à Normal.

• 80% à 1 mes después de la exposición.
o 1 semana después de la infección.
• Ocurre la diseminación viral (Viremia).
o Aumento de HIV RNA
• Se disemina a los nódulos linfáticos y macrófagos.
• Síntomas à
o Fiebre (96%)
o Linfadenopatías
o Faringitis
 o Rash maculopapular
o Mialgias
o Diarrea (> 1 m)
o Hepatoesplenomegalia
o Síntomas neurológicos
§ Causa meningitis aséptica

2. Latencia clínica (“Feeling fine”)

• No hay síntomas.
• CD8+ pelea contra microrganismo, pero can’t keep up.
• Algunos pacientes pueden desarrollar linfadenopatía generalizada.
• Virus del VIH sigue replicándose en el tejido linfoide.
• Hay una destrucción gradual constante de linfocitos T helper.
o Se reproduce en ellos y luego los destruye.

3. Síntomas constitucionales (Cuenta descendente de CD4+)

• Inmunocompromiso moderado (< 400 CD4+ células/mm3).

• Más susceptible a infecciones de la piel y tejidos blandos.
o VZV
o HSV (úlceras crónicas > 1m)
• Puede desarrollar síntomas sistémicos à
o Fiebre
o Pérdida de peso
o Sudoración nocturna
o Adenopatías

4. Crisis final

• 8 años después de la primoinfección aprox.

• SIDA emerge (< 200 cd4+ células/mm3).
• Se dan las infecciones oportunistas solo en px con SIDA à
o Esofagitis por cándida
o Pneumocistis jirovecii
o Sarcoma de Kaposi
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

• El virus de HIV produce à

1. Enfermedades virales directas

a. Síntomas constitucionales (diseminada en el cuerpo)
i. Fiebre
ii. Linfadenopatías
iii. Sudoración
iv. Pérdida de peso

b. Daño neurológico
i. El virus es transportado al CNS por macrófagos.
ii. El virus infecta a las microglias en el CNS y estas se unen producen
células gigantes multinucleadas en demencia asociada a HIV.
iii. Puede causar à meningitis aséptica.
iv. La médula espinal se puede infectar y causar à mielopatía y
neuropatía periférica.

2. Enfermedades secundarias al estado de inmunodeficiencia

a. Falla del sistema de vigilancia inmune que previene cáncer
i. Alta incidencia de Linfoma de células B Difusoà presentadas como
masas cerebrales.
1. La mitad de los linfomas contienen ADN del virus à EBV.
ii. Sarcoma de Kaposi à causado por: HHV-8.
1. Lesiones moradas-rojas, son placas o nódulos que surgen
de la piel.
2. Puede tener diseminación limitada (piel) o agresiva (piel,
nódulos linfáticos, pulmón, tracto GI).
iii. Aumenta el riesgo de linfoma NO-Hodgkin.
iv. Cáncer cervical (CIN), anal, laríngeo.

b. Infecciones secundarias a patógenos y flora (infecciones oportunistas)

i. Disminución del CD4+ à Reactivación de infecciones pasadas (TB,
HVS), diseminación de bacterias y hongos.
 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS COMUNES EN PACIENTES VIH +

Patógeno Presentación Encuentros Tratamiento

CD4+ < 500 células/mm3
Cándida albicans Candidiasis oral / § Lesión blanca sobre § Fluconazole 100 mg VO
candidiasis vulvovaginal fondo eritematoso, se 1/d x 7-14d.
persistente. puede raspar. § Nistatina “swish &
§ Pseudohifas en swallow”
microscopio.

EBV Leucoplaquia vellosa § Lesiones blancas a los §

laterales de la lengua, no
se puede raspar.

HHV-8 Sarcoma de Kaposi § Neoplasia de las células § Terapia ART à debido a

endoteliales à Células que disminución del CD4 y
fusiformes perivasculares alta viremia.
que invaden y forman § Quimioterapia + ART.
tumores vasculares en
histología.
§ Hemoptisis, melena,
hematoquesia.
§ Piel extremidades y
mucosa.
§ Puede afectar pulmón y
tracto GI.
HPV Carcinoma de células § Coilocitos en pap §
escamosas in situ (cérvix,
ano, laríngeo), displasia.

TB Tuberculosis progresiva § Lesiones/ granulomas § RIPE

primaria/ Enfermedad caseosos con células
Progresiva primaria gigantes de langhans.
Fiebre, pérdida de peso,
hemoptisis, sudoración
nocturna (Diseminación +
progresión de enfermedad
pulmonar)
Principal causa de muerte y
hospitalización
Patógeno Presentación Encuentros Tratamiento

CD4+ < 200 células/mm3

Histoplasma Fiebre, tos, disnea, fatiga, § Pueden encontrarse las § Profilaxis 1ºà
capsulatum nausea, vómito, diarrea. levaduras dentro de las Itraconazole 200
Fungus Flu-like- Pneumonia células reticuloendoteliales. mg/d
Lesiones maculopapulares § Itraconazole 200
Histoplasmosis diseminada mg 2/d x 12
progresiva subaguda meses.
§ Anfotericina 0.7-1
mg/kg/d IV x 2
semanas +
Itraconazole 200
mg 2/d x 12
meses.

Coccidioidomycosis Pneumonia fúngica. § Esférula (más grande que § Fluconazole 400

Diseminado à piel y hueso. RBCs) llena de endosporas. mg VO 1/d o
Eritema nodoso o multiforme § Asociado a inhalación de Itraconazole 200
(bumps del desierto) polvo à Fiebre del Valle de mg VO 2/d.
Artralgias (reumatismo del San Joaquín.
desierto)
Meningitis

HIV Demencia § Atrofia cerebral §

JC Virus (reactivación) Leucodistrofia multifocal § Áreas de desmielinización §

progresiva

Pneumocystis Pneumocystis penumoniae § Causado por hongo. § TMP- 15-20 mg x

jirovecii (PCP) (Tos e hipoxia) § Vidrio despulido en RX. SMX- 75-100 mg/
Neumonía intersticial difusa § Predispuesto por SIDA kg/d c/6-8h x 21d.
Principal causa de § Forma neuomatoceles en § + Predisona 40
insuficiencia respiratoria en CT. mg 1-5 2/d VO o
px con VIH+ § Medir pO2 y pCO2 metilprednisonola
§ pO2 = < 70 mmHg § Profilaxis à TMP
§ gradiente = > 35 mmHg + Dapsona (< 200
células/ mm3)
 Trypanosoma cruzi Chagoma § Enfermedad vectorial y oral. § Benznidazole 5-8
§ Meningoencefalitis mg/kg/d VO en 2
sosis x 30-600d.

Patógeno Presentación Encuentros Tratamiento

CD4+ < 100 células/mm3
Aspergillus fumigatus Hemoptisis, Dolor § Cavitaciones e § Voriconazole
pleurítico infiltrados.
Bartonella spp Angiomatosis basilar § Múltiples § Doxiciclina 100 mg c/12hrs VO o IV x
(bartonellosis pápulas y 3m.
diseminada) nódulos
Asociada a Hepatitis morados.
aguda § Biopsia muestra
inflamación con
neutrofilia
Candida albicans Esofagitis por cándida § Placas blancas § Fluconazole 100-400 mg VO o IV /d x 14-
en endoscopía, 21d.
levaduras y
Pseudohifas en
biopsia.
§ Disfagia, Pirosis.
§ Virosis +
Epigastralgia à
Esofagitis (hasta
que se
demuestre lo
contrario).
CMV (HHV-5) Colitis, Retinitis § Úlceras lineales § Ganciclovir 2mg/inyección. X 7-10d.
(pérdida de la vision endoscopia.
súbita, irreversible), § Manchas
Esofagitis, Encefalitis, algodonosas en
Pneumonitis la fundoscopia.
(transplantados) § La biopsia revela
(CREEP) células con
(cottage-cheese + cuerpos de
ketchup) inclusión
intranucleares
(ojo de búho).
§ En px con CD4+
< 50/mm3
Cryptococcus Meningitis § Hongo § 3 fases del tx à
neoformans (Meningoencefalitis à encapsulado en
cefalea in crescendo) tinta china. 1. Terapia de inducción à
“soap bubble lesions”. § Test latex de Ampho B LIPOSOMAL 3-4 mg/kg/d IV +
aglutinación Flucistosina 25 mg VO 2/d o Ampho B
(Px con SIDA à No (detección del DEOXYCOLATO0.7-1 mg/kg VI + 25
presentan a menudo polisacárido Flucistosina mg/kg/d 2/d VO. X 2 semanas.
los síntomas clásicos capsular).
de meningitis, solo Pty à AB 0.7 mg/kg/d IV + Fluconazole 800
fiebre) mg /d VO x 2 semanas.

Principal causa de 2. Terapia de consolidación à

muerte en px con VIH. Fluconazole 400-800 mg VO x 8s.

3. Terapia de mantenimiento à
Fluconazole 200 mg x 1y.
§ Punción Lumbar terapéutica à
reducción de 50% de la presión de
apertura inicial.

Cryptosporidium Diarrea acuosa crónica. § Ooquistes § Iniciar ART à previene el desarrollo de

parvus acidorresistentes la enfermedad.
en heces. § Hipokalemia, hiponatremia,
§ PCR & test de deshidratado à Terapia de soporte.
antígeno § Nitazoxanida 500 mg + comida x 14d.
§ Se adquiere por
contacto con
 H20
contaminada

Isospora belli Diarrea, dolor § Transmisión à § Soporte hidroelectrolítico en Px

abdominal, pérdida de ingesta de deshidratados.
peso y deshidratación. alimentos § Sumplementación nutricional à Px
contaminados. desnutridos.
§ TMP-SMX 160-800 mg VO 2/d x 10d.
EBV Linfoma de células B § Linfoma del SNC: §
(No-Hodgkin) realce en anillo,
puede ser
solitario (frente
a Toxoplasma)
MAC/ MAI Infección pulmonar § Más común si el § Claritromicina 500 mg VO 2/d +
diseminada (Pulmón, recuento de Etambutol 15 mg/kg/d VO o
hígado, bazo) células CD4+ < Azitromicina 500-600 mg + Etambutol
Síntomas no 50/mm3. 15mg/kg/d.
específicos (fiebre, § Resistente a § Profilaxis 1º à Azitromicina
malestar, sudoración, múltiples
perdida de peso), drogas.
linfadenitis, diarrea, § Biopsia à
anemia, globias.
hepatoesplenomegalia. § No hay lesiones
pulmonares.
Toxoplasma gondii Abcesos cerebrales § Múltiples § TMP-SMX (5 mg – 25 mg/kg) VO 2/d x 6
lesiones semanas.
realzadas en
anillo en la
resonancia
magnética.
§ Convulsiones +
lesión por falta
de espacio.
DISTRIBUCIÓN DE LAS INFECCIONES POR VIH EN LATINOAMÉRICA

• Hombres homosexuales y hombres que tienen sexo

con hombres à 40%.
• Resto de la población à 35%
o Hombre o mujer sexualmente activa
• Clientes de trabajadoras sexuales à 15%
• Mujeres transgénero à 4%
• Trabajadoras sexuales à 3%
• Personas que se inyectan drogas à 3%

EPIDEMIOLOGÍA

• Número de personas viviendo con VIH en total à 37.9 millones de personas.

• La meta de los 90-90-90

o 90 à 90% de las personas viviendo con VIH saben su estatus de la
enfermedad.
o 90 à 90% este en tratamiento.
o 90 à 90% de las personas en tratamiento tengan una carga viral
baja.

• Epidemiología en Panamá
HISTORIA DE LA DISTRIBUCIÓN DEL VIH

• Origen
o Proviene de África
o Simian Inmunodenficiency virus
o US – 1960

• Distribución de cepas y subtipos

o HIV-1
§ Chimpancé
§ Variantes à M (90%), N, O, P.

o HIV-2
§ Otro tipo de mono
§ África occidental
§ NNRTI no tienen efecto contra HIV-2

• Clasificación de la epidemia y su distribución

o Epidemia generalizada
§ Prevalencia del HIV es general en la población (1%).
§ Impulsado por coito heterosexual.
 § Patrón de panamá (Todo px sexualmente activoà prueba de sífilis y
VIH).

o Epidemia concentrada
§ Población de alto riesgo
• IV-drug users, MSM, Trabajadoras sexuales, conductores de
camiones, trabajadores inmigrantes.

• Estimado riesgo por acto en la adquisición de VIH

• Transmisión de madre a hijo

o 2500 por 10,000 partos en una mamá no tratada con HIV +.
o Lactancia à mayores fuentes de transmisión de VIH.
§ Saharasubafricana

• Mortalidad en población con HIV

o ART à Terapia antiretroviral amentó la expectativa de vida
o Áreas alejadas la mortalidad es menor à porque hay difícil acceso a salud.
EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓST3ICO DEL VIH

• 1 SEMANA à No hay síntomas.

o Luego de la primera semana, la
carga viral es alta à se puede pedir
carga viral (NAAT).
§ Lo primero que se detecta
à los antígenos del
VIH!!!!
• DÍA 10 à
o Aumento del antígeno p24
• DÍA 25 à
o Seroconverción à Pruebas de
anticuerpos IgM y IgG.

• 1 MES à Síndrome retroviral agudo

o “Ya no existe el período de ventana
sino à “periodo de eclipse”.
DIAGNÓSTICO DEL VIH

• Diagnóstico definitivo à Inmunosensayo de HIV-1/2 Ag/Ab (4th gen test)

o El inmunoensayo detecta à
§ Proteína de la cápside viral p24 Ag
§ Anticuerpos IgG contra el VIH-1/2.

• Test de carga viral detectan à

o Cantidad de ARN viral en el plasma
§ Se usa para monitorear el efecto del tratamiento.
• “Velocidad a la que el tren va hacia el precipicio”

• CD4+ normal à 1500-500 (1600-400) CD4+ células/ mm3.

o SIDA à < 200 CD4+ células/ mm3 o HIV (+) con condición definitoria de
SIDA.

• Diagnóstico de bebes à
o No se recomienda la prueba HIV-1/2 Ag/Ab en bebés con sospecha de VIH
debido a anticuerpos transferidos por la madre persisten x meses.
o Usar à Carga viral.
PROFILAXIS

1. Primaria à
a. Previo al desarrollo de infección oportunista
b. CD4 = < 200 células/ mm3
c. Consideraciones en Panamá según su prevalencia
i. TB-INH (9 meses)
ii. Histoplasmosis- Itraconazole

2. Secundaria à
a. Ya le dió una infección oportunista
b. Evitar recaída, hospitalización
c. Dar Hasta
i. ART
ii. CV indectable
iii. CD4 > 200 células/ mm3

• PrEP
o Medicamento tomado para evitar contraer VIH
o Se da a px con à
§ Test de HIV-1 (-)
§ Función renal normal
o Indicaciones à
§ MSM sin uso de protección
§ Actividad sexual con pareja HIV + o múltiples parejas con status de
HIV desconocido.
§ IV-drug users
o Muy eficaz à reduce el riesgo de contraer el VIH a través de las relaciones
sexuales en aproximadamente un 99 %.
o Dado que la PrEP solo protege contra el VIH, el uso de condones sigue
siendo importante para la protección contra otras ETS.
 o Seguir adherencia al tratamiento + test c/3 meses
o Tratamiento à Tenofovir + Emtricitabina. (Descovy)

• PEP
o Uso de medicamentos antirretrovirales después de un único evento de
alto riesgo para detener la seroconversión del VIH.
o Iniciarse lo antes posible para que sea efectiva, y siempre dentro de las 72
horas de una posible exposición.
o Tratamiento à Emtricitabina + Tenofovir + Raltegravir

• Profilaxis embarazadas
o 2 NRTI’s (Emtricitabina o lamivudina) + (zidovudina o tenofovir) +
ritonavir (atazanavir o lopinavir)

TRATAMIENTO

GENERALIDADES

• Adherencia al tratamiento
o Tomarlo a la misma hora todos los días
§ Evita el riesgo de desarrollo de RAMs
o MALA ADHERENCIA à
§ Disminuye la concentración de la
droga.
§ Aumenta resistencia
• Son adquiridas

• Iniciar ART una vez se hace el diagnóstico de HIV+, sin

importar el # CD4+.
o Mayor indicación en CD4+ bajo (< 500 CD4+/
mm3)
o SIDA
o Conteo viral elevado

• Objetivo del ART à

a. Corta el ciclo del HIV y controla la replicación
hasta que sea indetectable. Suprimir ARN de HIV
en plasma.
i. Evitar progresión (disminuir ARN viral)
b. Disminuir el descenso de CD4+, restaurar
función inmunológica.
c. Reducir mortalidad e infecciones oportunistas
 d. Prevenir la transmisión de VIH.

• Mayoría de ART es contra HIV-1 y HIV-2

o NNRTIs no funcionan contra HIV-2
o Ni Enfuvirtide

• HAART (Highly active Anti-Retroviral Therapy)

o 2 análogos de nucleósidos
o 1 inhibidor de integrasa

CICLO DE VIDA DEL VIH

 1. FUSIÓN à La gp120 se une al receptor CDA+ de las células T y los correceptores
CCR5 de los macrófagos, microglia, CXCR4 de las células T.
2. INFECCIÓN à HIV ingresa a la célula, perdiendo su envoltura. El ARN no esta
cubierto.
3. TRANSCRIPCIÓN REVERSA à El ARN es copiado usando la transcriptasa reversa,
formando el dsADN viral con LTRs.
4. INTEGRACIÓN à El ADN y la integrasa migran al núcleo, donde la integrasa capta
los LTRs e integra el ADN viral al ADN humano à formando un provirus, que se
queda en el ADN del humano.
a. La velocidad de la replicación es regulada por à tat, rev, nef.
i. Tat à Transactivador, activa la transcripción.
ii. Env à Regula el transporte al citoplasma
iii. Nef à Disminuye la expresión de CD4+ y MHC I.
b. Coinfecciones estimulan las células infectadas a producir más viruses
(CMV, TB, Herpes, PCP)
5. Transcripción (ADN à ARNm) produce ss(+) ARN
a. Algunos clivados à ARNm (pueden seguir directamente a la traducción).
b. Algunos no clivados à ARN genómico (molde para sintetizar ARNm).
6. ENSAMBLAJE à Traducción produce proteínas, algunas son poliproteínas que son
cortadas por proteasas.
7. Montaje
8. BROTE à Maduración y Liberación del virus.

TIPOS DE MEDICAMENTOS

1. Inhibidores de la transcriptasa reversa

• Inhibidores originales de la transcriptasa reversa son à antimetabolitos

nucleósidos, se convierten en su forma activa por fosforilación.
• Usados con Inhibidores de proteasa.

NRTI´s (aka NUKES)

Medicamentos Mecanismo RAMS Contraindicaciones
Abacavir (ABC) • Inhiben de forma • Zidovudina • Tenefovir à falla
Zidovudina (ZDV) competitiva la § Hematotoxicidad renal.
Emtricitabina unión de (Anemia
(FTC) (act contra nucleótidos a la mocrocítica • Abacavir à Px con
Hep B) transcriptasa severa) mutación del HLA-
Lamivudina (3TC) inversa y terminan (supresión de la B*5701 à
(act contra Hep la cadena de ADN médula osea, aumento del
B) dosis limitada). riesgo de Rección
Tenofovir (TDF) (carecen de un § Revertido por à de
(nucleótido/ act grupo 3' OH). G-ColonySF o hipersensibilidad
contra Hep. B). • Todos necesitan ser eritropoyetina. T4.
Didanosina (ddI) fosforilados para § Acidosis láctica
(ya no se usa) ser activos. § Lipodistrofia • Didanosina à
• ZDV se puede § Cefaleas, Pancreatitis,
utilizar para la insomnia, hiperuricemia,
profilaxis general y mialgias, hepatotoxicidad,
durante el nauseas, neuropatía
embarazo ante el miopatías, periférica
bajo riesgo de neuropatía (parestesias).
*Acidosis láctica transmisión fetal. periferica.
à proviene de la • Emtricitabina à
toxicidad sobre • Lamivudina/ Hiperpigmentación
las mitocondrias Emtricitabina de manos y pies
gamma ADN § Menos tóxico
polimerasa es § Efectos en GI
inhibida à § Neutropenia
pérdida de la § Neuropatía
mitocondria. periferica.

• Tenofovir
§ Nefrotoxicidad
(hipofosfatemia/
excretado x
riñones).
§ Síndrome de
fanconi (pérdida
de la función de
PCT).

• Abacavir
§ Reacción de
hipersensibilidad
(5% de los px)

NNRTI´s
Medicamentos Mecanismo RAMS Contraindicaciones
Efavirenz • Se une a la • Etravirina • Etravirina à
Etravirina transcriptasa § Induce el CP450, Hepatotoxicidad.
Rilpivirina inversa en un sitio rash,
hepatotoxicidad.
 diferente al de los • Efavirenz à
NRTI. • Efavirenz Problemas de
• No requieren § Toxicidad del insomnio.
fosforilación para SNC
ser activas. § sueños vividos,
• No compiten con los insomnia, falta
nucleótidos. de
• No mielosuprimen. concentracion,
somnoliencia.
Induce el CP450,
rash,
hepatotoxicidad.
§ Convulsiones,
rash,
ginecomastia,
dislipidemia.

2. Inhibidores de la integrasa

Inhibidores de la integrasa (INSTI)

Medicamentos Mecanismo RAMS Contraindicaciones
Integrasa • Inhibe la • Elvitegravir • Aumenta
Bictegravir integración del § Parte de una creatina kinasa
Raltegravir genoma del VIH en sola pastilla § No usar con
Elvitegravir el cromosoma de la (elvitegravir, estatinas.
Dolutegravir célula huésped cobicistat
Cabotegravir mediante la (inhibidor de • Causa aumento
inhibición CP450), de peso.
reversible de la emtricitabina,
integrasa del VIH. tenofovir).
§ Nausea, diarrea,
proteinuria.

• Raltegravir
• Diarrea, fatiga
• Rabdiomiólisis,
miopatía.
• Hepatitis
 • Dolutegravir
• Hepatotoxicidad
(co inf. Hep B o
C)
• Rx
hipersensibilidad

3. Inhibidores de la proteasa

Inhibidores de la proteasa
Medicamentos Mecanismo RAMS Contraindicaciones
Atazanavir • El ensamblaje de los • Todos à estan • Rifampicinaà
Darunavir viriones depende de asociados a Disminuye
Lopinavir la proteasa del VIH- lipodistrofia central concentraciones
Indinavir 1 (gen pol), que y dorso-cervical, de PI (usar
escinde los hiperglicemia, rifabutina)
“boostesr” productos torsada de pointes,
Ritonavir polipeptídicos del hiperlipidemia. • Atazanavir à
Cobicistat ARNm del VIH en Contraindicado
sus partes • Ritonavir con uso de PPI.
Navir (never) funcionales. § Alto riesgo de
tease a protease • Por lo tanto, los reacciones GI.
inhibidores de la § Inhibe el CP450
proteasa evitan la § Disminuye el
maduración de metabolismo de
nuevos virus. otros PI’s,
(aumenta su vida
media).

• Lopinavir/ritonavir
§ Diarrea, nauseas,
vómitos.
§ Torsada de
pointes,
Pancreatitis (+
alcohol, VIH+).
§ Dislipidemia

• Atazanavir
§ Menos impacto
en los lípidos
 § Puede darse 1
vez al día
§ Aumenta la BI
(no causa
ictericia)
§ Requiere medio
ácido para
absorción.

• Darunavir
§ Hepatotoxicidad
§ Reacción de
hipersensibilidad
§ Tomar con
comida.

• Indinavir
§ Cristaluria

Inhibidores de la fusión
Medicamentos Mecanismo RAMS Dosis
Maroviroc • Se une a CCR-5 en • Maraviroc inhibe el
(poco utilizado) la superficie de las acoplamiento
células (fusión).
T/monocitos,
inhibiendo la
interacción con
gp120.
Enfuvirtide • Se une a gp41, • Reacción de la piel • 2/d SC
(último regimen) inhibiendo la en los sitios de
entrada viral. inyección.
• Resistencia • La enfuvirtida
inhibe la fusión.

Medicamentos Mecanismo
Ibalizumab • MDR HIV-1
(anticuerpo monoclonal)
RÉGIMENES RECOMENDADOS EN LA TERAPIA DE VIH

• Elección del tratatmiento depende de à

o Evidencia de los ensayos
o Contraindicaciones
o Cormobilidades que presente el paciente
¿SI INICIO LA TERAPIA MUY PRONTO EN PX CON INFECCIÓN OPORTUNISTA LA
PERSONA SE ME PUEDE MORIR?

a. Persona sin deficiencia en contacto con una infección x Mycobacteria, esto va a causar
que se active una cascada de respuesta mediado por interferon-gamma que activa a
los macrófagos que libera citoquinas que activan a mas macrofagos que contienen
al microorganismo con inmunopatología limitada.

b. Persona con deficiencia de CD4+, se infecta x M. tuberculosis, infecta al macrófago,

acumulación de macrófagos infectados esperando la activación completa de las células
T, se incia la ART, aumenta los niveles de CD4+ naive que activan a los macrófagos
latentes, causando que se de un exceso de liberación de citoquinas (tormenta de
citoquinas) inflamatorias por los macrófagos à causando destrucción e inflamación
del tejido à Síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune.

SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

• IRIS de desenmascaramiento
o Causa à Nueva presentación de una infección previamente subclínica.
Alta carga del patógeno que tiene el px.
o Factores de riesgo à
§ CD4 bajo < 100 células/mm3
§ Infección oportunista diseminada
§ No hay respuesta inmune apropiada
§ Tx suóptimo de infección oportunista
 o Focal à edema e inflamación localizada

• IRIS paradójico
o Causa àDeterioro de una infección tratada. Disfunción inmune causada
por la infección.
o Defecto en la respuesta regulatoria
o Sistémico à inflamación sistémica

• Terapia ART inmediata en px con TB o Cryptococcus aumenta el riesgo de IRIS.

• Se inicia ART à 14 días después después de las primeras manifestaciones.
o TBC
§ 4 semanas
• Cryptococcus
• Toxoplasmosis

RESISTENCIA Y SELECCIÓN
 • Mutación más común en Panamá à
o K103N à a NNRTIs (70%)

TRATAMIENTO DE PAREJAS SERODISCORDANTES

• Pareja discordante de HIV à Uno es positivo para HIV+, el otro es HIV -.

• ¿Cómo evitar o prevenir la transmisión en estas parejas? à
o

PREVENCIÓN DEL VIH

1. Paciente se toma la medicación diaria

2. Tiene cuidado regular de la salud
3. Se hace laboratorios
4. Habla con su doctor

• PrEP
o Medicamento tomado para evitar contraer VIH
o Se da a px con à
§ Test de HIV-1 (-)
§ Función renal normal

o Indicaciones à (Px sabe que va a tener exposición)

§ MSM sin uso de protección
§ Transgender & no binarios
§ Actividad sexual con pareja HIV + o múltiples parejas con status de
HIV desconocido.
§ IV-drug users
§ ChemSex (cristal meth, mephedrone, GHB)
§ STI reciente
 o Muy eficaz à reduce el riesgo de contraer el VIH a través de las relaciones
sexuales en aproximadamente un 99 %.
o Dado que la PrEP solo protege contra el VIH, el uso de condones sigue
siendo importante para la protección contra otras ETS.
o Seguir adherencia al tratamiento + test c/3 meses
o Tratamiento à Tenofovir + Emtricitabina. (Descovy)

• PEP (PEPSE)
o Uso de medicamentos antirretrovirales después de un único evento de
alto riesgo para detener la seroconversión del VIH.
o Iniciarse lo antes posible para que sea efectiva, y siempre dentro de las 72
horas de una posible exposición.
o Tratamiento à Emtricitabina + Tenofovir + Raltegravir

“ON-DEMAND DOSING”

• SOLO PARA HOMBRES

o Tenofovir toma à 7 días para llegar a los genitales de la mujer.
• Tomar 2 dosis de PrEP (2 pastillas) antes de tener sexo.
o 2-24hrs antes del sexo.
• Tomar una pastilla 24hrs después de la dosis doble.
• Tomar otra pastilla el día siguiente de las 24hrs (48 hrs después de la primera
dosis doble).
o Deberías tomar una sola pastilla 24 hrs y 48 hrs después de la primera dosis
doble.
o 2 tabletas después del sexo.
¿VACUNA DE COVID-19 Y HIV?

• Todo px VIH + debe recibir vacuna x COVID-19 independientemente del CD4+ y

HIV VL.
o 3ra dosis à 28d después de la 2º.
• SIDA AVANZADO à
o 2 dosis + 1 mRNA COVID19
 TUBERCULOSIS
GENERALIDADES DE MYCOBACTERIUM

• Bacilos ácido-alcohol resistentes, pared lipídica.

o Resistente a descoloración con alcohol acido (Ziehl-Neelsen)
o Técnicamente Gram +
• Aerobios obligados
• Pared celular à
o Alta concentración de lípidos à ácido micólico.
o Resistente a la desecación y químicos
o Sensible a UV

GENERALIDADES DE M. TUBERCULOSIS

• Tubérculo = nódulo redondo

• Se tiñe con à auramina-rodamina (verde fluorescente), no hay Ab involucrados.
• Ácido-alcohol resistente
• Aeróbico
• Crece lentamente en medios Loweinstein-Jensen
o 6 semanas
• Produce à
o Niacina
o Catalasa sensible al calor (68º)
• Organismo facultativo intracelular
• Reservorio à
o Pulmones (abundante de O2)
o Extrapulmonar (nódulos linfáticos, riñon, cerebro, huesos, etc.)
• Transmisión à
o Gotas, secreciones respiratorias
• Patogénesis à
o Ácido micólico
o Organismo intracelular facultativo
§ Con la primera exposición el huésped no tiene inmunidad
específica, causa infiltración de neutrófilos y macrófagos.
§ Debido a los factores de virulencia la bacteria no es fagocitada.
§ Se multiplican y sobreviven dentro de los macrófagos.
§ Se disemina a través de los linfáticos y la sangre.
§ Mueren rápidamente por la inmunidad mediada por células.
o Sulfatidos à
§ Se parecen al cord factor (disacárido + sulfato)
 § Inhiben la fusión de la fagolisosoma, permitiendo la supervivencia
intracelular.
o Cord factor à
§ Formado por la unión de 2 ácidos micólicos + disacárido.
§ Apariencia serpentina en cepas virulentas de M. tuberculosis.
§ Funciones à
• Forma el granuloma
• Inhibe la migración leucocitaria
• Interrumpe la respiración mitocondrial y la fosforilación
oxidativa.
o Tuberculina à
§ Proteína de superficie (antígeno)
§ Produce una reacción de hipersensibilidad tardía.
§ Sistema inmune causa à granulomas caseosos.
• Algunos de los macrófagos logran fagocitar la bacteria.
• Presentan partes de la bacteria a los linfocitos en los nódulos
linfáticos. Linfocitos se replican y van a buscar al M.
tuberculosis.
• Cuando encuentran la bacteria liberan citoquinas que
atraen macrófagos que destruyen a las bacterias.
• La actuación del macrófago resulta en destrucción local y
necrosis del tejido à formando necrosis caseosa (donde
permanecen algunas bacterias).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Tuberculosis primaria
o Usualmente asintomático
§ La infección puede desaparecer.
§ Se forma una pared que contiene la
bacteria y la suprime (latente).

o Síntomas à
§ Fiebre
§ Tos seca
§ Sudoración nocturna
§ Pérdida de peso

Infección primaria asintomática

o Infección desaparece o permanece latente.
o Se transmite al organismo por secreciones que son
inhaladas y llegan a los lugares donde llega más
 aire (el lóbulo inferior y medio del pulmón), el organismo entra en los
macrófagos.
o Organismos se replican en macrófagos, y matan a los macrófagos hasta
que se active la inmunidad mediada por células, forman (Granuloma)
tubérculo calcificado en los lóbulos medio e inferiorà Foco de Gohn.
o Macrófagos transportan bacilos a nódulos linfáticos hiliares (Foco de gohn
+ linfadenopatía del nodo perihilar (1w después de infección))à
Complejo de Gohn. Granuloma calcificado completamente à
Complejo de Ranke.
o Organismos que están rodeados por el complejo de Gohn permanecen
viable si no se trata.

Infección primaria sintomática

o Niños, ancianos, inmunosuprimidos (SIDA, Cáncer).
o Sistema inmune mediado por células es débil en estos pacientes.
§ Se forma el granuloma (necrosis caseosa, macrófagos, fibroblasto,
colágeno, células gigantes) y puede calcificarse.
§ La infección no se puede contener, hay à
• Empeoramiento de la infección pulmonar
• Diseminación de la enfermedad à Enfermedad
Progresiva primaria.
o Puede avanzar si no es tratado a à Necrosis del
pulmón, formando huecos en el pulmón y cavidades
(visibles en CT).
o Aumento de los nódulos linfáticos mediastínicos e hiliares + infiltrados en el
lóbulo medial e inferior.
o Puede diseminarse a à
§ TB Militar
• Diseminación hematógena de TB
• Pequeños granulomas diseminados por el pulmón.
• Niños y ancianos.
§ Riñón
• Piuria estéril (no se ve la bacteria)
• WBC & RBC en orina
§ Tracto GI
§ Corazón
• Pericarditis
§ Cerebro
• Meningitis
• Tuberculoma
§ Infección de la pleura y pericardio
§ Articulaciones
• Artritis crónica
 § Columna vertebral (Enfermedad de Pott)
• Osteomelitis
• Afecta y destruye los discos intervertebrales
• Cuerpos vertebrales
§ Nódulos linfáticos
• Manifestación extrapulmonar más común
• Inflamación de los nódulos cervicales

• Reactivación de TB
o Síntomas à
§ Fiebre
§ Tos seca
§ Sudoración nocturna
§ Pérdida de peso
§ Hemoptisis
o Causado por à sistema inmune débil !!!
§ HIV +, DM, Inhibidores de TNF-a (Etanercept, infliximab)
o Erosiones de los granulomas al sistema respiratorio (en busca de O2) en
condiciones de inmunodeficiencia.
o Sitio más común de reactivación à Pulmón:
§ Áreas apicales (tensión de O2 alta)
§ Lentamente estas áreas se cavitan à Necrosis caseosa y
licuefactiva.
o Potencial de infectar a otros órganos.
o Puede diseminarse a à
§ TB Militar
• Diseminación hematógena de TB
• Pequeños granulomas diseminados por el pulmón.
• Niños y ancianos.
§ Riñón
• Piuria estéril (no se ve la bacteria)
• WBC & RBC en orina
§ Tracto GI
§ Corazón
• Pericarditis
§ Cerebro
• Meningitis
§ Infección de la pleura y pericardio
§ Articulaciones
• Artritis crónica
§ Columna vertebral (Enfermedad de Pott)
• Osteomielitis
 • Afecta y destruye los discos intervertebrales
• Cuerpos vertebrales
§ Nódulos linfáticos
• Manifestación extrapulmonar más común
• Inflamación de los nódulos cervicales

COMPLICACIONES

• “Fungus ball”
• Causa à Aspergillus fumigatus
• Enfermedad à
o Aspergillosis no invasiva
• Crece en cavidades preformadas
• Normalmente asintomática
• Causa hemoptisis
DIAGNÓSTICO

• Microscopía de esputo
o Tinción de Auramina-rodamina
o 3 muestras (8hrs a parte cada una)
• Tinción acido-alcohol resistente
• PPD (Purified protein derivate) skin test (Mantoux)
o 5 unidades de tuberculina (0.1 mL)
o Zona de induración 48-72h (no eritema)
o > riesgo = < el tamaño de la induración.
§ Positiva à
• Indica exposición e infección al microorganismo.
o Infección latente
o Infección activa
o Persona curada
• Falsos positivos à
o Vacuna BCG (Positivo para siempre)
§ Negativa à
• No hubo o hay infección.
• SIDA o inmunocomprometidos, malnutricón, tx
inmunosupresora, Sarcoidosis, leucemias, linfomas.

PPD SKIN TEST

Ø 5 mm • HIV +
• Inmunosuprimidos
• Exposición reciente a TB
Ø 10 mm • IV-drug users
(Población de alto • Trabajadores en sector de salud
riesgo) • Privados de libertad
• Enfermedades crónicas (HTA, DM, CKD)
• Bajos recursos (Homeless)
• Inmigrantes de área endémica
• Silicosis

Ø 15 mm • Población de bajo riesgo

• Quantiferon- TB/ IGRAS

o Mide los niveles de IFN-gamma producidos cuando los leucocitos se
exponen a los antígenos de TB.
§ No son + en px con vacuna BCG
• Cultivo Loweinstein-Jensen
o Crecimiento lento 3-6 semanas
 § Toma mucho tiempo
• No hay serodiagnóstico.

TRATAMIENTO

• TB no complicada à
o Primeros 2 meses à
§ Rifampicina
§ Isoniazida
• Inhibe síntesis del ácido micólico
• katG catalasa
o Convierte INH en forma activa
§ Pyrazinamida
§ Etambutol
o Siguientes 4 meses à
§ Rifampicina
§ Isoniazida
• Agregar estreptomicina si hay resistencia (> 4%).
• TB MDR à
o Usar 3-5 drogas no usadas
§ Aminoglucósidos
§ Fluorquinolonas
§ Tioamida
§ Cicloserina
§ Bedaquilina

PREVENCIÓN

• Isoniazida x 9 meses en personas con infección asintomática.

• BCG vacuna (80% efectiva)
o Niños (Previene las enfermedades diseminadas)