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Acta Compromiso

El documento es un acta de compromiso entre una clínica veterinaria y el propietario de una mascota que será tratada. Contiene información sobre el propietario, la mascota, y cláusulas en las que el propietario acepta pagar los costos del tratamiento y exime de responsabilidad a la clínica por posibles complicaciones. También autoriza a la clínica a disponer de la mascota si no es retirada después de dos días de darla de alta. El acta debe ser firmada por el propietario y un médico

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Acta Compromiso

El documento es un acta de compromiso entre una clínica veterinaria y el propietario de una mascota que será tratada. Contiene información sobre el propietario, la mascota, y cláusulas en las que el propietario acepta pagar los costos del tratamiento y exime de responsabilidad a la clínica por posibles complicaciones. También autoriza a la clínica a disponer de la mascota si no es retirada después de dos días de darla de alta. El acta debe ser firmada por el propietario y un médico

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VETERINARIA FECHA: / /

MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA


MVZ: CP:

ACTA COMPROMISO

Yo en carácter de propietario y/o usuario del servicio, apruebo el uso otorgado de la siguiente información hacia
la veterinaria: , que se presenta a continuación.

Datos del Propietario

NOMBRE: PROFESION:

DIRECCIÓN : CEDULA :

CORREO: TELÉFONO : FIRMA :

Así con la formal y expresa AUTORIZACIÓN de aquel, ingresa a la clínica veterinaria un semoviente que se
describe con la siguiente reseña:
Datos del Paciente

NOMBRE ESPECIE: CANINO FELINO RAZA:

COLOR SEXO: H M FECHA


NACIMIENTO :
EDAD : SEÑAS : PESO Kg No.

Este procedimiento se acepta bajo la aceptación previa de las siguientes clausulas:

 Practicada la valoración clínica preliminar del caso, efectuare un depósito por la suma de:
$ MXN, cuyo monto será abonado a la cantidad total a la que ascienda el
tratamiento del paciente. En esta clínica veterinaria trataremos de disminuir en lo mayor posible el
dolor de su mascota, y realizaremos inicialmente procedimientos como: canalización para el
restablecimiento hídrico, aplicación de analgésicos, antinflamatorios, antibióticos, antídotos,
exámenes de laboratorios, pruebas complementarias, monitoreo constante según sea el caso para
tratar.
 Declaro que asumo en su totalidad los gastos de hospitalización, alimentación, exámenes clínicos,
tratamientos y procedimientos médico-quirúrgicos, que se deriven de la aplicación de conductas
estrictamente relacionadas con el caso.
 Expreso mi conocimiento de que el paciente sea objeto de la aplicación de las técnicas al alcance de la
ciencia médica veterinaria y que asumo el riesgo de la presentación de eventualidades,
complicaciones durante los procedimientos médicos, prequirúrgicos, quirúrgicos y post operatorios.
 Dejo constancia de que eximo de toda responsabilidad a la clínica veterinaria y a los médicos
veterinarios tratantes por las eventualidades que sobre el estado de salud del paciente puedan
sobrevenir como consecuencia de maniobras médicas o médico quirúrgicas aplicadas bajo las
condiciones rutinarias de atención al paciente.
 Si el semoviente está amparado por la póliza de seguro, la clínica veterinaria recibía la autorización
correspondiente expedida por la compañía aseguradora para que sea sometido al manejo médico y/o
quirúrgico, si ello hubiese lugar, en este caso. La autorización forma parte integral y complementaria
del presente documento.
 Si después de dos días hábiles de haber sido dado de alta el paciente, y en ese lapso de tiempo no he
cancelado los costos ocasionados, o o no he retirado al paciente de las instalaciones de la clínica
veterinaria, autorizó expresamente, a la clínica veterinaria para que disponga de él, según lo
considere conveniente.

Datos del M.V.Z que certifica.

NOMBRE PROFESION

DIRECCIÓ N DE CLINICA VETERINARIA: CEDULA

CORREO TELÉ FONO : FIRMA

Firma del propietario:


Nombre y apellidos:

Firma del MVZ.


Nombre y apellidos:
Ced. Prof.

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