SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

FORMATO DE REGISTRO DIARIO DE LA GESTANTE

DIRESA: LIMA SUR

RED: SAN JUAN DE MIRAFLORES - VILLA MARIA DEL TRIUNFO
MICRORED: TREBOL AZUL - SAN JUAN V° B° de Jefatura de EESS:
ESTABLECIMIENTO: SAN JUAN DE MIRAFLORES Nota: Sólo se registrará la primera visita de cada gestante en el mes

FECHA DE SEMANA N° HISTORIA EDAD TIPO DE EMBARAZO HEMOGLOBINA 01 HEMOGLOBINA 02 HEMOGLOBINA 03 HEMOGLOBINA 04 HEMOGLOBINA 05 HEMOGLOBINA ALTA RÁPIDA HEMOGLOBINA LUGAR DE RESIDENCIA ALTITUD DE
PESO Actual PESO PRE- LA
ATENCIÓN EPIDEMIOLÓGICA N° D.N.I. CLÍNICA EDAD (años) GESTACIONAL TALLA (cm)
(dd/mm/aa) (SE) (semanas) (Kg) GESTAC. (Kg) LOCALIDAD
(H.C.) Unico(U) MULTIPLE(M) (gr/dL) FECHA DE EXAMEN (gr/dL) FECHA DE EXAMEN (gr/dL) FECHA DE EXAMEN (gr/dL) FECHA DE EXAMEN (gr/dL) FECHA DE EXAMEN (gr/dL) FECHA DE EXAMEN (gr/dL) FECHA DE EXAMEN PROVINCIADISTRITO
San Juan LOCALIDAD (msnm)
De
16/01/2023 0 81290685 106694 23 13 55.2 147 57 X 12 05/01/2023 12.2 09/01/2023 Lima
Miraflore
Mariscal Juanjui
s
16/01/2023 1 47215970 84621 30 11 72 152 78 X 12 16/01/2023 Caceres San Juan
De
18/01/2023 1 63464002 107072 19 24 60.5 156.5 55 X 11.2 18/01/2023 Lima Miraflore
18/01/2023 1 002912640 107064 33 26 88 172 78 X 9 18/01/2022 Lima s
Lima
18/01/2023 1 001955175 107061 22 11 101 165 99 X 13.4 18/01/2022 Lima Lima
San Juan
De
17/01/2023 1 PV4494708 107048 27 17 63 165 68 X 12.5 17/01/2023 12.5 17/01/2023 Lima San Juan ZONA D
Miraflore
De
s
20/01/2023 1 75948930 90228 23 10 62.5 147.5 61 X 13 20/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
20/01/2023 1 45541357 107088 36 13 64 152 58 X 11.4 20/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
20/01/2023 1 74614827 107089 21 6 62 152 62 X 12.6 20/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
17/01/2023 1 44850431 107053 35 18 58.6 154 55 X 12 17/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
17/01/2023 1 77797171 77797171 27 23 60.2 164 58 10.9 17/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
19/01/2023 1 70895220 70895220 26 9 97 165 96 X 12.4 19/01/2023 12.4 19/01/2023 Lima San Juan ZONA D
Miraflore
De
s
17/01/2023 1 73883508 68325 21 17 89.5 170 80 X 12.5 17/01/2023 12.5 17/01/2023 Lima San Juan INCLAN
Miraflore
De
s
19/01/2023 1 051076812 051076812 22 24 63.5 167 60 X 11.1 19/01/2023 Lima San Juan ZONA A
Miraflore
De
s
16/01/2023 2 44407704 70368 35 12 53.3 147 57 X 11 15/12/2022 11.2 19/12/2022 Lima San Juan
Miraflore
De
s
16/01/2023 2 42054740 106827 39 18 75 153.5 74 X 12 16/12/2022 11.9 06/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
20/01/2023 2 74360236 106851 23 15 55 152 56 X 12.7 20/12/2022 12.2 16/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
16/01/2023 3 74838452 66404 17 21 48 151 46 X 13 25/10/2022 Lima San Juan
Miraflore
De
s
16/01/2023 3 44761159 98634 35 31 61 150 65 X 13 15/11/2022 10.9 07/12/2022 Lima San Juan
Miraflore
De
s
19/01/2023 4 70556402 11449 27 25 72.7 151 69 X 12.1 15/09/2022 12.5 22/10/2022 Lima San Juan 2
Miraflore
De
s
19/01/2023 4 005063193 106169 33 23 65 152 62 X 13.1 28/09/2022 12.1 13/10/2022 Lima San Juan Zona A
Miraflore
De
s
18/01/2023 4 47171221 87060 30 29 76 150 70 X 12.2 11/08/2022 10.9 12/11/2022 9.3 16/12/2022 9.5 18/01/2023 Lima San Juan
Miraflore
De
s
18/01/2023 5 46661853 106369 32 40 71 156 61 X 12.2 10/11/2022 12 02/08/2022 12.2 23/12/2022 Lima San Juan
Miraflore
De
s
18/01/2023 6 30369510 106098 21 37 81.5 172 71 X 9.3 19/09/2022 10 19/11/2022 10.89 05/10/2022 10.8 09/01/2023 Lima San Juan
Miraflore MARIA
De
s
20/01/2023 6 74326016 74326016 24 38 74 158.5 59 X 10.6 05/09/2022 11.2 12/09/2022 10.3 07/11/2022 9.7 20/01/2023 Lima San Juan AUXILIAD
Miraflore
De ORA
18/01/2023 6 71064525 71064525 20 38 61.5 153 48 X 10.5 10/10/2022 11.4 12/12/2022 12.2 06/01/2023 Lima s ZONA D
San Juan
Miraflore
De
s
18/01/2023 6 42455734 103486 40 37 95.5 163 87 X 12.4 19/09/2022 12.5 23/09/2022 12.1 04/01/2023 11.6 07/01/2023 Lima San Juan ZONA D
Miraflore
De
s
18/01/2023 6 73195847 73195847 24 37 74 150 55 X 11.8 17/08/2022 12.2 18/08/2022 12.2 02/01/2023 11.9 03/01/2023 11.8 17/08/2022 Lima San Juan ZONA A
Miraflore
De
s MARGEN
17/01/2023 7 25779941 106064 25 38 65.5 165 60 X 12.9 14/09/2022 12.2 01/10/2022 13 24/12/2022 Lima San Juan
Miraflore DERECHA
De
s Mz A la
17/01/2023 7 124673647 103994 32 37 83.1 170 70 X 11.5 17/08/2022 15.5 25/08/2022 12.7 30/12/2022 Lima San Juan 13 calle
Miraflore
De
s los
20/01/2023 7 76391305 100207 25 37 59 151 46 X 12.8 27/07/2022 12 02/08/2022 Lima San Juan
Miraflore HUarango
De
s s sta rosa
18/01/2023 8 72355926 82596 27 36 85.5 155 72 X 14 02/07/2022 14.1 04/07/2022 11.5 18/01/2023 Lima San Juan
Miraflore de Lima
De
s
18/01/2023 9 41062872 41062872 41 38 115.5 168 105 X 12.3 01/07/2022 13.2 04/07/2022 12.6 07/11/2022 11.6 09/12/2022 Lima San Juan ZONA D
Miraflore
De
s
19/01/2023 9 62253894 62253894 21 39 69.8 158 55 X 10 22/07/2022 10.2 15/08/2022 10 22/11/2022 11.2 23/12/2022 Lima San Juan
Miraflore
De
s
18/01/2023 9 70283835 103700 28 39 85 159 76 X 12.9 08/07/2022 11.2 10/11/2022 12.2 15/12/2022 Lima San Juan
Miraflore
De
s
19/01/2023 10 45928583 103566 37 39 64 148 54 X 12.6 22/06/2022 13.5 23/06/2022 12.3 07/11/2022 13.2 13/12/2022 Lima Miraflore
s
OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO: RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD: RESPONSABLE DE ENTREGA DE FRD:

FIRMA: FIRMA: RECEPCIONADO POR:

*Asignar los nombres de las localidades según la forma como está sectorizado el EE. SS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.