Tema: Proteinuria
Objetivo
Describir los mecanismos fisiopatológicos y la clasificación de proteinuria.
La proteinuria puede ser un hallazgo tanto incidental y transitorio, como la manifestación de
una enfermedad renal primaria o sistémica con compromiso de los riñones. Teniendo en
cuenta que puede representar la manifestación de una enfermedad renal crónica y ser un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y
mortalidad.
Es importante diferenciar cuándo se trata de una proteinuria no significativa y cuando se trata
de una manifestación de enfermedad renal.
La proteinuria a menudo es la primera evidencia de enfermedad renal y por lo general se
descubre por «accidente» en un uroanálisis. Es menos frecuente que los pacientes con
enfermedad renal y proteinuria consulten por edema de tobillos o edema periorbital.
Fisiopatología de la proteinuria
Normalmente, las proteínas en orina son 30% albúmina, 30% globulinas séricas y 40%
proteínas tisulares, de las cuales el mayor componente es la proteína de Tamm-Horsfall. Este
perfil puede alterarse en condiciones que afectan tanto la filtración glomerular como la
reabsorción La inmunoglobulina G circulante tiene una carga neutra o positiva y no es
restringida por la carga negativa de la membrana basal, en lugar de ello las inmunoglobulinas
son restringidas por la barrera de selectividad del tamaño de la membrana y el diafragma de
la hendiqudura epitelial localizado en los espacios de los podocitos. tubular.
Aproximadamente 15 Kg de proteínas pasan diariamente a través del riñón de un adulto; sin
embargo, gracias a la barrera glomerular selectiva, en la orina sólo se excretan hasta 150 mg.
Las barreras de filtración de las proteínas comienzan en el glomérulo, conformado por el
endotelio capilar permeable a los líquidos y a pequeños solutos, pero no a las proteínas
plasmáticas de mayor tamaño (>20.000 daltons).
La membrana basal adyacente y el epitelio visceral están cubiertos por proteoglicanos
cargados negativamente, lo cual crea una barrera para aniones como la albúmina . De esta
forma, las proteínas atraviesan la pared de los capilares glomerulares en proporción inversa a
su tamaño y carga negativa. Otro factor que regula la cantidad de proteínas que pasan a la
orina es la presión intraglomerular, que aumenta en relación directa a la presión hidrostática y
a la selectividad del tamaño de la barrera glomerular. Finalmente, las proteínas más pequeñas
son reabsorbidas en su mayoría en el túbulo contorneado proximal y sólo se eliminan en pocas
cantidades.
Clasificación de la proteinuria
La proteinuria se clasifica en tres categorías dependiendo de su origen y de las proteínas
excretadas en la orina. El paso anormal de proteínas a la orina puede ser debido a que:
■ El filtro glomerular se vuelva más permeable a las proteínas de alto peso molecular, como
la albúmina. Es la causa más frecuente de proteinuria.
■ El túbulo proximal puede dañarse de tal forma que las proteínas (usualmente de bajo peso
molecular) que normalmente son reabsorbidas, continúan su paso por la orina.
■ Un aumento marcado de las proteínas plasmáticas en la circulación, de modo que la filtración
glomerular exceda la capacidad de reabsorción del túbulo proximal.
Proteinuria glomerular
Es la más común y resulta por un daño en el glomérulo que causa un aumento en la
permeabilidad de los capilares glomerulares a las proteínas, predominantemente a la
albúmina.
En las enfermedades glomerulares, la lesión de la membrana basal glomerular causa
proteinuria debido a la pérdida de su carga negativa así como por un aumento en el número
de los poros no selectivos más grandes.
También se acompañan de alteración y pérdida de los pedicelos de los podocitos, parece que
el aumento del escape de proteínas ocurre principalmente en los sitios de esta alteración
epitelial.
Debe sospecharse una proteinuria glomerular cuando la excreción de proteínas, en su
mayoría albúmina, es mayor de un gramo en 24 horas y puede casi asegurarse este origen
cuando los valores son mayores de 3 g. Por lo general este tipo de proteinuria severa se asocia
con un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia renal.
Los pacientes con proteinuria glomerular se pueden dividir como nefróticos (los que excretan
más de 3,5 g por día) o no nefróticos (menos de 3,5 g por día).
Proteinuria tubular
La proteinuria tubular se presenta cuando hay lesiones agudas o crónicas que comprometen
la región túbulo intersticial. Ocurre como resultado de una alteración en la reabsorción de
proteínas de bajo peso molecular que normalmente son filtradas, . Sustancias de bajo peso
molecular tales como las β2 -microglobulinas, aminoácidos y cadenas livianas de
inmunoglobulinas que tienen un peso molecular de alrededor de 25.000 daltons (la albúmina
pesa 69.000). Estas proteínas pequeñas son fácilmente filtradas a traves de la membrana
basal y completamente reabsorbidas por las células del túbulo proximal. Una gran cantidad de
enfermedades que pueden lesionar los túbulos y el intersticio pueden alterar la reabsorción de
esas moléculas. Algunas enfermedades glomerulares pueden estar asociadas a lesión y
proteinuria tubular. El método de la tirilla no detecta esas proteínas.
Hereditaria
■ Enfermedad poliquística renal
■ Enfermedad quística medular
■ Síndrome de Alport
■ Anemia de Fabry
■ Anemia de células falciformes
Infecciosa
■ Pielonefritis
■ Tuberculosis Metabólica
■ Diabetes mellituS
Inmunológica
■ Rechazo de transplante renal
■ Hipersensibilidad a medicamentos
■ Sarcoidosis
Tóxica
■ Abuso de analgésicos
■ Nefritis por radiación
■ Litio
■ Metales pesados
■ Ciclosporina
Anatómica
■ Obstrucción
■ Reflujo ureterovesical
■ Riñón medular en esponja
Proteinuria por sobreflujo
Este tipo de proteinuria ocurre en ausencia de una enfermedad renal de base y se debe al
aumento en la concentración plasmática de inmunoglobulinas anormales y otras proteínas de
bajo peso molecular. Como consecuencia de lo anterior, los niveles séricos y la filtración
glomerular de proteínas aumentan anormalmente, excediendo la capacidad de reabsorción
tubular. La causa más común de este tipo de proteinuria es el mieloma múltiple, en el cual se
producen grandes cantidades de cadenas livianas de inmunoglobulinas, que son excretadas
en la orina (proteína de Bence Jones). Otras causas de proteinuria por sobreflujo son la
hemoglobinuria, la mioglobinuria y la amiloidosis . La proteinuria por sobreflujo se puede
identificar en la electroforesis de proteinas urinarias por un «pico» anormal usualmente en la
región de las γ-globulinas, o con menor frecuencia en las de las α-2 o β2 –globulinas.
Síntomas y signos de la proteinuria
La mayoría de los pacientes con proteinuria no tienen signos o síntomas específicos. En los
estados de proteinuria severa (mayor a 3 g/24 horas) se puede observar «orina espumosa» y
se puede demostrar algún grado de edema.
La orina espumosa se debe a la presencia de lípidos que alteran la tensión superficial de la
orina. La lipiduria es causada por la filtración de lipoproteínas por la barrera de filtración
glomerular alterada.
En el sedimento urinario la lipiduria aparece como grasa libre, gotas de grasa en las células
tubulares o en los cilindros y se denominan cuerpos ovales grasos o cilindros grasos,
respectivamente.
El edema que acompaña al síndrome nefrótico es debido a la reducción de la presión oncótica
debido a la disminución de la albúmina.
La hipoalbuminemia es el resultado de la pérdida glomerular y a defectos en la síntesis de la
albúmina. No es infrecuente que la hipoalbuminemia y la disminución de la presión oncótica
del plasma produzca un verdadero déficit de volumen intravascular resultando en hipotensión
e insuficiencia renal aguda de tipo pre-renal. La pérdida de la albúmina estimula la actividad
sintética del hígado que a su vez resulta en aumento en la producción de lipoproteínas e
hiperlipidemia.
1. ¿Qué proteínas encontramos en la orina?
2. Cuál es la proteína de Tamm-Horsfall.?
3. Que cantidad de proteínas pasa al día por el riñón, ¿y cuánto se elimina?
4. Como clasificamos la proteinuria?
5. Explique la proteinuria glomerular.
6. Cuando debe sospecharse una proteinuria glomerular?
7. ¿Cuándo se presenta la proteinuria tubular?
8. Sustancias de bajo peso molecular pueden ser eliminadas por la orina, por qué?
9. Mencione 3 patologías anatómicas, hereditaria, infecciosas toxicas inmunológicas que
lesionan los túbulos y el intersticio que pueden alterar la reabsorción de esas moléculas.
10. Cuando se da una Proteinuria por sobreflujo?
11. Que es la hipoalbuminemia?
12. Cuáles son los Síntomas y signos de la proteinuria?
13.
