CODIGO ACV

SERVICIO DE EMERGENCIA DE CRAMI IAMPP

Dra. Inés Petrini - Dr. Nelson Cúneo

21 de noviembre de 2022
 Integrantes del programa de manejo agudo de
ACV en CRAMI- IAMPP
• Servicio de CTI: Coordinadora Dra. Caragna, Referente Dr. Luis Nuñez
• Servicio de Emergencia: Coordinadora Dra. Petrini, Referente Dr. Cúneo.
• Servicio de Tomografía: Coordinador Dr. García Podestá.
• Neurólogos colaboradores: Dra. Andrea García, Dra. Pizzatti.
• Servicio de Fisiatría: Coordinadora Dra. Borthagaray.
• Enfermería: Licenciada de Enfermería Rosario Martínez.
• Otros técnicos colaboradores: Dr. Jorge Colombo (ORL) y Lic. Alejandra Rodríguez (Lic.
Fonoaudiología), Dra. Florencia Maglione (cardióloga), Dra. Gabriela Parrallada
(gastroenteróloga, especialista en nutrición), Lic. Victoria Garín (Lic. en Nutrición).
• Responsable por Dirección Técnica: Dra. Flavia Leizagoyen, Sub-directora Técnica
 4 ESCENARIOS

• Asistencia inicial en domicilio por parte de un equipo de

asistencia prehospitalaria.

Valoración de
un paciente con • Asistencia directamente en la emergencia

probable ACV
• Asistencia de un paciente que se encuentra internado en
sanatorio por otra patología e instala un ACV.

• Asistencia en otra institución y derivado a CRAMI para su

tratamiento.
 Activación del código ACV CRAMI

Antes de que el paciente arribe al sanatorio: UEM o cuando es valorado

inicialmente en otra institución

Línea telefónica exclusiva para ese fin.

099 220 716

Celular lo tiene el médico de emergencia y es quien activa al equipo de ACV.
Sauce UEM Policlínico ASSE Otros prestadores
099 220 716

Recepción telefónica del código ACV: médico emergencista de guardia.

Avisa a admisión.

Funcionario de admisión de urgencia: Coordinar resto del equipo.

Convoca a: técnico tomógrafo, médico imagenólogo de guardia, pe

rsonal de laboratorio y médico de CTI.
 Paciente con
código ACV

En todo momento la comunicación es: “paciente con código ACV”, esta frase tiene
implícita la emergencia del llamado.
 1 - Personal de emergencia:

Médicos, licenciado en enfermería, auxiliares.

• Tener preparada la sala de reanimación para recibir al paciente

• Contar con el material para la valoración: hoja de ingreso con criterios de inclusión y
exclusión, hoja de escala de NIHSS
El traslado a tomógrafo lo realiza el médico de emergencia y el enfermero del área.
El médico intensivista está enterado y puede acompañar el traslado por la eventualidad
derivación desde el tomógrafo al CTI.
 2 - Personal de tomógrafo

Técnico y médico, eventualmente anestesista.

• Si el técnico está en el tomógrafo, avisarle y solicitar a UEM que traslade directamente al tomografo (a
menos que se encuentre inestable, ej coma, convulsiones).
• En este caso, mientras se realiza la TAC / angio TC se realiza el check list de indicaciones y
contraindicaciones en conjunto con el médico intensivista.
• Si el tomógrafo no está disponible, el paciente será trasladado a emergencia, hasta que arribe el técnico
del tomógrafo.

TC de cráneo sin contraste y angio TC de vasos de cuello y cráneo.

Informe de la escala de ASPECT.
 3 - Personal de laboratorio.

• Los exámenes paraclínicos de estos pacientes son prioritarios

• Extracción e inmediato procesamiento: contar con los resultados de en un plazo no
mayor a 30 min

INR en paciente que recibe warfarina

El técnico de laboratorio informa telefónicamente el momento en que quedan validados los estudios
 4 - Personal de CTI

Médicos, licenciado en enfermería, auxiliares.

• Todos los pacientes pasibles de tratamiento de reperfusión ingresarán a CTI, por lo
tanto, una vez que se informa desde emergencia que hay un paciente en camino, se
debe acondicionar una unidad para recibirlo.
• El médico intensivista concurrirá a valorarlo en tomógrafo, junto con el licenciado en
enfermería, en los casos de ingreso directo o en emergencia, y decidir en conjunto con
el médico de emergencia el tratamiento correspondiente.
• En los casos que sean pasibles de tratamiento fibrinolítico, ya se aplicará el mismo en el
tomógrafo, con la infusión de un bolo de tenecteplasa de 0.25 kg/kg (máximo 50 mg)
 Si no aplican para fibrinolíticos, por contraindicacion
o el diagnóstico no es ACV, se valorará su situación clínica.

• Si amerita ingreso a CTI, serán admitidos en la unidad, sino se derivarán a

emergencia para continuar con la valoración.

• Pacientes de ASSE mismo procedimiento. Si no es pasible de

reperfusión, se valorará su situación, y de acuerdo a la misma se
solicitará traslado a emergencia de Hospital de Las Piedras (si el paciente
se encuentra estable), o se solicitará autorización a coordinadora de
adultos de CTI de ASSE para su ingreso a CTI CRAMI.

• Siempre que el paciente se encuentre grave, ingresará a CTI CRAMI,

hasta que se resuelva su situación administrativa
Tiempos propuestos
de valoración
Tiempo puerta – aguja
60 min si ingreso por emergencia

45 min si ingreso por tomógrafo

 Admisión:
• Convocar inmediatamente a tomógrafo
Registro del paciente y y mensajero para que lleve a procesar los
exámenes.
evaluación médica:
primeros 10 - 15 min. Médico de emergencia:
• valoración clínica
• score de NIHSS ayudado por una tabla (debe
marcar cada punto).
• Check list criterios de inclusión y exclusión, (si
hay otro médico, lo puede hacer en paralelo)
• Realizar ECG

Enfermería:
• monitorización ECG continua, satO2, PA y HGT.
• O2 sólo si SAT O2 menor 93%.
• Informar a médico de CTI.
 Mantener PA en margen de seguridad

Colocar 2 VVP

EN EL Extraer muestras para: Ionograma, creatininemia, Hemograma, crasis y

enzimograma cardíaco.
SERVICIO DE
EMERGENCIA Llevarlos a laboratorio de inmediato.

Resultado en los 30 min siguientes.

Sólo si está medicado con warfarina, tiene ERC severa, antecedentes de

plaquetopenia o consumo de ACOD, esperar los resultados de crasis,
hemograma y función renal.
 TAC y angio TAC de vasos de cuello y cráneo:
15 - 25 min

• Contar con TAC de cráneo en un plazo no mayor a

20 – 25 min desde que el paciente ingresa a
emergencia.

• El informe del estudio debe estar en no más de 10

minutos luego de realizado el mismo

• Siempre debe incluir el valor de ASPECT, en el caso

de los ACV isquémicos, y el volumen del hematoma
en los hemorrágicos.
Inicio del tratamiento 45 – 60 min

• Se puede iniciar en el mismo tomógrafo, una vez que se

confirma que se trata de un ACV isquémico y no hay otra
contraindicación en el estudio imagenológico, el resto de
las posibles contraindicaciones en esta etapa ya deben
estar aclaradas y disipadas.

• Cuanto más precoz es el tratamiento, mejor es el resultado

funcional del paciente
Asistencia
prehospitalaria
del paciente
con un probable ACV
 Recepción llamada
Se requiere:
• Que la población conozca los síntomas de un ACV, y
cuando los instale llame inmediatamente a una UEM.
• El radio operador de la UEM debe estar entrenado en
reconocer los síntomas de un ACV.
• Solicitar a quien llama, la mayor exactitud en la
ubicación y de ser posible espere al móvil fuera del
mismo.
• El tiempo máximo del llamado telefónico son 90 seg.
• El llamado debe ser derivado al primer móvil disponible
en clave 1.
• El tiempo máximo de arribo del móvil al domicilio es
de 8 minutos
 Objetivos de la asistencia domiciliaria
El tiempo máximo en domicilio es de 15 min, en ese plazo se debe ser capaz de:
• Obtención de datos patronímicos y del prestador de salud.
• Asegurar la estabilidad ventilatoria y circulatoria.
• Control de signos vitales: fc, PA, fr, SatO2.
• Aplicación de la escala de Cincinatti.
• Identificar el momento de aparición de los síntomas, o identificar el último
momento que el paciente fue visto asintomático, interrogando a todos los
testigos potenciales.
• Recoger datos del historial médico relevante para la toma de decisiones
inmediatas, de ser posible con ayuda de un check list.
• De ser posible llevar los medicamentos que actualmente recibe el paciente
 El médico de la emergencia
sanatorial debe activar el código Si está estable, y el tomógrafo
Procurar que sea acompañado
Llamar a la linea codigo ACV. ACV, avisando intensivista y está disponible,
por familiar que conozca su
Informar la situación del paciente. admisión. Admisión trasladar directamente a sala de
historia clínica.
convoca personal de tomógrafo TAC.
y laboratorio.

Si el tomógrafo está Durante toda la atención pre-

El traslado debe realizarse en Mantener el monitoreo de las
disponible, trasladar a sala hospitalaria, mantener la vía oral
clave 1 constantes vitales.
de reanimación. suspendida.

Traslado a No aportar oxigenoterapia de

Colocar una vvp de grueso calibre
(16 - 18 G). No debe retrasar el

sanatorio rutina, solo si la satO2 es menor a

93%.
traslado, en caso de no lograrlo,
se avisa al centro receptor de la
situación
Tratamiento durante el traslado.

Pocas situaciones:
• Hipoglicemia: detectar en el domicilio y tratada in situ cuando HGT sea inferior a 70 mg/dl.
• HTA severa: comenzar tratamiento si PA superior a 220/120 mmHg. Labetalol o enalaprilato i/v
• Nunca administrar fluidos hipotónicos, excepto para tratar hipoglicemia. La solución recomendada es
la de suero salino al 0.9%. (SF)
• Crisis epilépticas: son poco frecuentes y por lo general autolimitadas. De requerir medicación utilizar
una benzodiacepina: lorazepam, diazepam o midazolam. La depresión de conciencia que sigue a una
crisis epiléptica que se yugula con benzodiacepina es la respuesta esperada, se debe mantener al
paciente en posición de seguridad y esperar la evolución, con control estricto de los parámetros
vitales. No se recomienda la IOT como maniobra de protección de la VA de rutina, a menos que
presente vómitos o insuficiencia respiratoria que no corrija
• No debe colocarse sonda vesical, ni sonda nasogástrica.
 Escala de Cincinnati
Herramienta simple que permite con alta sensibilidad y especificidad el diagnóstico de un probable ACV.
Evalúa 3 items
• I. Presencia de parálisis facial. Se evalúa ante la presencia de una asimetría facial, haciendo que el paciente
sonría o muestre los dientes. Respuesta normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
Respuesta anormal: Un lado de la cara presenta una parálisis.
• II. Fuerza de los miembros superiores Explora la respuesta motora de los MMSS, pidiéndole que los mantenga
estirados durante 10 segundos. Respuesta normal: mantiene ambos MMSS estirados. Respuesta anormal: uno
de los miembros cae o no tiene movimiento.
• III. Lenguaje: Explora el lenguaje y la articulación de las palabras, pidiéndole al paciente que repita una frase.
Respuesta normal: el paciente habla en forma fluida, sin presentar alteraciones en el lenguaje. Respuesta
anormal: el paciente tiene dificultades en la expresión ya sea por afasia o disartria.

La escala es positiva cuando cualquiera de las respuestas de los 3

items es anormal.
CONTROL DE PA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Objetivo: PAS ≤ 185 mmHg y PAD ≤ 105 mmHg

• Labetalol: droga de elección, dada su seguridad y predecibilidad, no generando descensos abruptos de la

presión arterial. La presentación es en ampollas de 20 mg. Para el tratamiento se recomiendan dosis de 10 a
20 mg i/v en 2 min, las cuales se pueden repetir hasta lograr el objetivo deseado. ¬
• Enalaprilato: es una opción en los casos en los cuales hay bradicardia o broncoespasmo. Como contra puede
producir descensos más bruscos en la PA. Se presenta en ampollas de 2.5 mg, se puede dar en una dilución
en 50 ml SF a pasar en 5 a 10 min a fin de moderar el efecto hipotensor.
• Diltiazem: se utiliza principalmente como antiarrítmico, pero presenta un potente efecto antihipertensivo.
La presentación es en ampollas de 25 mg, y la dosis es de 0.25 mg /Kg bolo lento en 2 min.
• Atenolol: se utiliza principalmente como antiarrítmico, presenta un moderado efecto antihipertensivo. La
presentación es en ampollas de 5 mg, y la dosis es de 0.15 mg /Kg bolo lento en 5 min.
• Nitroglicerina y nitroprusiato: son potente hipotensores, que deben ser la última opción, ya que aumentan
la capacitancia venosa (principalmente la NTG) y pueden producir un aumento de la presión intracraneana.
Representan una opción viable en los casos que se presentan con elementos de insuficiencia cardíaca
congestiva, principalmente previo al tratamiento con fibrinolíticos
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
• Situación poco frecuente
• La mayoría de los casos se logran estabilizar con aporte de volumen
(siempre con soluciones isotónicas), teniendo las precauciones
acordes a los antecedentes cardiovasculares del paciente.
• En los casos que no responden a volumen se puede emplear un
tratamiento vasopresor con noradrenalina a dosis bajas, con el
objetivo de lograr una PAM de 70 mmHg
 ACV

Diagnóstico: déficit focal neurológico Valoración de Emergencia:

súbito.
Score de NIHSS: ______ PA: ______
Hora inicio de síntomas: _____ HGT: ______
Hora llegada Emergencia Móvil: ______
Sat. de O2 : ______
Hora llegada a Emergencia: ______
Rutinas: No esperar / Crasis: ACO
Hora TAC: ______
Si requiere:
Hora ingreso a CTI: ______
ITO / Soporte Vital Avanzado.
Hora de Inicio del Fibrinolítico iv: ______
No colocar SV. o SNG.
ACV AGUDO MENOS 4 Horas y 30 Minutos (TL)- MENOS 6
Horas(TM)

ACTIVACIÓN CÓDIGO ACV (aviso a Emergencia, Traslado, Tomógrafo y

CTI)

TAC de CRÁNEO con ANGIO-TAC

 1. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS
TROMBOLISIS
• Edad menor de 18 años
• Hora de inicio de síntomas no determinada. Hora de inicio de síntomas
mayor a 4,5 horas.

• PA sistólica mayor o igual a 185 mm de Hg y/o PA diastólica mayor o igual

a 110 mm Hg, que no desciende con tratamiento médico.

• Signos tomográficos de infarto extenso e irreversible (hipo densidad

franca mayor de 1/3 del territorio de la ACM).

• Evidencia de sangrado activo importante o de trauma agudo importante

en el examen.
• Antecedente personal de hemorragia intracraneana (evaluar cada
situación).
• Síntomas sugestivos de Hemorragia subaracnoidea.
• ACV isquémico o traumatismo encéfalo craneano severo en los 3 meses
previos.
 2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS
TROMBOLISIS
• Cirugía mayor en los últimos 14 días.

• Cirugía intracraneana o espinal en los últimos 3 meses.

• Antecedente de neoplasia digestiva activa.

• Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21 días.

• Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días .

• Tratamiento anticoagulante con warfarina con INR mayor o igual a 1,7 .

• Plaquetas menores a 100.000 / mm3

• Antecedente de coagulopatía o uso de heparina sódica con KPTT ˃ a 40 s o TP ˃ a 15s .

• Tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis de anticoagulación en últimas 24 hs.
 3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS
TROMBOLISIS
• Tratamiento actual con nuevos anticoagulantes orales: Dabigatrán, Apixabán,
Rivaroxabán (Si no los ha tomado en las últimas 48 hs y función renal normal
se puede considerar trombólisis valorando riesgo beneficio).

• Enfermedad grave terminal con alto riesgo de sangrado: hepatopatía,

neoplasia diseminada.

• Enfermedad renal severa o en diálisis con KPTT prolongado (evaluar en cada

situación).

• ACV isquémico causado por endocarditis infecciosa o Disección de aorta.

• Neoplasia intracraneana intraxial.

• Antecedente de aneurisma intracraneano, sin sangrado previo no tratado y

mayor a 10 mm.
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS TROMBOLISIS

• Paciente cursando embarazo

• Parto en los últimos 14 días
• IAM extenso de cara anterior con sobreelevación del ST en los 3 meses previos
• Glicemia o HGT ˂ a 50 mg dl (si se corrige y persiste el déficit neurológico focal se puede
trombolizar)
• Punción lumbar en los últimos 7 días
• Dependencia funcional importante previa. Presencia de comorbilidades importantes
Escala de Rankin modificada mayor o igual a 2.
• Deterioro cognitivo severo dependiente total para ABVD.
• Neoplasia intra-craneana extraxial (ej. Meningioma, neurinoma)
• Aneurisma intracraneano sin sangrado previo no tratado pero menor a 10 mm
• Diagnóstico previo al ACV de retinopatía oftálmicahemorrágica (Ej.RetinopatíaDM proliferativahemorrágica)
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS ADICIONALES
SOLO PARA VENTANA ENTRE 3 Y 4, 5 HRS
TROMBOLISIS

• NIHSS mayor o igual a 25.

• Edad mayor o igual a 80 años.

• Antecedente personal de diabetes + antecedente personal de ACV previo al evento

cerebrovascular actual.

• Pacientes que reciban anticoagulantes orales aunque tengan INR menor a 1,7.
 TROMBOLISIS I/V
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: SI

TERAPIA REPERFUSION FIBRINOLITICOS

ALTEPLASE rtPA i/v :

Dosis total : 0,9 mg / Kg . Máximo 90 mg i/v
10% en bolo i/v
90% en BIC en una hora

TENECTEPLASE TNK i/v (trombólisis)

Dosis total: 0,25 mg/ Kg .Máximo 25 mg en
bolo.

Trombólisis Pre Trombectomía:

 TROMBECTOMÍA MECÁNICA (TM)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN TM :
• Edad igual o mayor a 18 años
•

• Escala de Rankin modificada (mRS) previa al ACV ˂3 (0,1, o 2: paciente independiente)

•

• Diagnóstico de ACV isquémico causado por oclusión de arteria carótida interna intracraneana o
sector proximal de arteria cerebral media (sector M1) documentado por Angio TC (informado por
médico imagenólogo)
•

• Score de NIHSS ≥ 6
• Tiempo estimado síntoma inicial-punción femoral ≤ 6 hs. En caso de hora de inicio de síntomas
indeterminado se considerará el tiempo desde la última hora en que el paciente fue visto
asintomático hasta la hora de la punción femoral ≤ a 6 hs.
•

• TAC de cráneo con score de ASPECTS ≥ 6 (informado por médico imagenólogo) El intervalo de
tiempo entre la TAC con ASPECTS ≥ 6 y la punción femoral deberá ser ≤ a 90 minutos. En caso de
intervalo ˃ a 90 minutos se deberá repetir la TAC y realizar nuevo score de ASPECTS.
•

• Realización de trombólisis sistémica i/v en caso de corresponder.

 CRITERIOS DE INCLUSIÓN A SER DISCUTIDOS EN
FORMA INDIVIDUAL TM

• Edad ˂ a 18 años o ˃ a 90 años.

• Escala de mRS previa al ACV igual a 3 (discapacidad leve – moderada).

• Paciente con NIHSS ˂ 6 con déficit significativo (incapacitante) que

cumpla el resto de los criterios de inclusión para la TM.

• Tiempo estimado síntoma inicial/última hora de paciente visto

asintomático hasta la punción femoral entre 6 – 8 hs.
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN TM
• Situación funcional previa al ACV de dependencia marcada (mRS ˃ 3)
• Deterioro cognitivo previo moderado – severo.
• Enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto
plazo.
•

• Hemorragia cerebral aguda o transformación hemorrágica en el mismo

territorio vascular.
•

• Tiempo estimado síntoma inicial/ última hora de paciente visto

asintomático hasta la punción femoral ˃ a 8 hs.
•

• ACV isquémico sin oclusión de gran vaso demostrada por Angio TC

(arteria carótida interna intra craneana o sector proximal de arteria
cerebral media).
•

• Score de ASPECTS ˂ a 6 en TC de cráneo (informe por imagenólogo).

•

• Hipertensión severa y persistente a pesar de tratamiento adecuado (PA

sistólica ˃ 185 mm Hg o PA diastólica ˃ 110 mm Hg)
•

• Anormalidad del estudio de coagulación con plaquetas ˂ a 75.000/ ml ,

TTPs ˃ 50 segundos o INR ˃ 3.
DOCUMENTACIÓN NECESARIA

• Cedula de Identidad
• Formulario de inicio de trámite
• Hoja de Consentimiento Informado
• Consentimiento para uso de datos personales en evaluaciones de
resultados sanitarios del FNR
• Formulario de Solicitud y Realización de TM en ACV isquémico
hiperagudo
 TROMBECTOMÍA MECÁNICA

Se derivará al primer centro con disponibilidad

de resolución del paciente.

• Sanatorio Americano: 1760 internos 4873- 4874 Cel: 094447877

• Médica Uruguaya: 1912 interno 3000 Cel: 093355386
• Cardiocentro Asocación Española: 1920 interno 7777
• Círculo Católico: 23555555
• Hospital de Clínicas: 24872954