CEFALEAS
• ANAMNESIS
• ETIOLOGIA.
• EVALUACION Y DIAGNOSITICO.
• TRATAMIENTO.
• BANDERAS ROJAS.
Por: Josselyn Amada Tacuri Rojas.
CEFALEAS
La cefalea es una queja frecuente 40%, dentro de los 10 motivos de consulta
neurológicas, y en emergencias supone un 2-4%; es de importancia para el
medico buscar causas potencialmente mortales de cefalea para descártalas en
primera instancia, y luego encasillar en la clasificación de las causas más
comunes y tratar de manera oportuna.
El dolor de las cefaleas es consecuencia de la respuesta fisiológica de lesión
tisular, distención visceral daño o también de la activación inapropiada de vías
algógenas del sistema nervioso periférico o del central (piel cabelluda, arterias
meníngeas, senos de la duramadre, hoz del cerebro, segmentos proximales de
las grandes arteras piales).
Es de vital importancia una Anamnesis y un examen físico detallado para lograr
identificar la causa y el riesgo de sus síntomas; distinguir entre etiología
teniendo: cefalea primaria (sin causa orgánica subyacente) y secundaria (con
causa subyacente): benigna (resfriado) o grave debida a una infección u
complicaciones emergentes (hemorragia, meningitis).
Las cefaleas primarias, que son las más frecuentes 95%, comprende: migrañas,
tensionales y algias vasculares de la cara que no precisan un tratamiento
emergente sino ambulatorio.
Las cefaleas se clasifican en 4 tipos: Cefaleas recientes poco frecuentes de inicio
brusco, cefaleas recientes poco frecuentes de inicio progresivo, cefaleas crónicas
paroxísticas (migrañas, algias vasculares de la cara) y cefaleas crónicas diarias;
siendo las dos últimas de etiología primaria.
Cefalea crónica: dolor 15 días al mes por 3 meses, o periodos mas de 1 año sin
remisión.
Cefalea en trueno: dolor hiperagudo que se instaura en 30-60seg; es de carácter
urgente (HSA, trombosis).
Cefalea en trueno primaria (Thunderclap): no se relaciona con situaciones
específicas (cefalea primaria tusígena, cefalea primaria sexual, cefalea primera
por ejercicio).
Por lo tanto, el tratamiento ira dirigido a la causa de cefalea; de carácter primario
tratamiento analgésico más atención en consulta externa; de carácter
secundario benigno tratamiento sintomático y exploraciones complementarias
si son necesarias; de carácter secundario grave exploraciones y tratamiento
emergentes e ingreso hospitalario.
• ANAMNESIS
(Valade, 2011), (R Joshua Wootton, 2020), (Goadsby, 2018)
INTERROGATORIO:
Importante saber: EL ALICIA FREDUSA es una nemotecnia muy fácil de
recordar y aplicar, pero además de ello podemos sintetizar lo más
importante; instauración del dolor (brusca o progresiva), aparición
(¿desde cuándo?), nueva crisis o ya ha tenido antes el mismo cuadro y
evolución del dolor.
De acuerdo a estas preguntas clasificaremos:
SECUNDARIAS:
• Cefaleas recientes poco frecuentes de inicio brusco.
• Cefaleas recientes poco frecuentes e inicio progresivo en pocas horas, días
o semanas.
PRIMARIAS:
• Cefaleas crónicas paroxísticas (migrañas, etc).
• Cefaleas crónicas diarias.
Los antecedentes como: de cefalea previa, HTA, neoplasia, infecciones,
ansiedad o consumo de sustancias toxicas nos orientan a una posible
complicación y origen de la cefalea.
A: La aparición, puede orientar al diagnóstico definitivo; ej.: traumatismo
craneal (Hemorragia, contusión cerebral), enfermedad sistémica.
La edad de comienzo y tiempo de evolución.
El horario, matutina, vespertina, nocturna, hora fija.
La instauración, súbita (acmé en menos de 1min) y progresiva.
L: La localización es orientativa, focal, hemicraneal, holocraneal, frontal,
occipital, en banda, orbitaria, cambios de localización con evolución.
I: La intensidad, leve-moderada-intensa, incompatible con la vida diaria,
despierta por la noche.
C: El tipo de dolor: pulsátil, terebrante, urente, continuo, lancinante,
eléctrico, presión.
I: la irradiación, hacia otra zona craneana o regiones del cuerpo.
A: Los atenuantes o exacerbantes, medicamentos, actitudes para
descansar, estrés, celular, computadora.
FRE: La frecuencia, diaria, semanal, mensual, alternancia crisis-
remisiones.
DU: La duración, segundos, minutos, horas, días, semanas, meses, años.
SA: Síntomas asociados: si se asocia a un síntoma neurológico debe
considerarse a una lesión intracraneal hasta que se demuestre lo
contrario; claudicación mandibular y paciente añoso (Arteritis de la
Temporal); nauseas, fotofobia (Sx Meníngeo o Hipertensión endocraneal
y migraña); etc.
EXAMEN FÍSICO:
El examen físico: consta del general y con hincapié en el neurológico.
Obtener PA y FC y signos vitales.
• PRIMERO: descartando signos de meningismo
• SEGUNDO: descartar un déficit local: parpados, pupilas, reflejos oculares;
EJ: Sx de Claude Bernard-Horner en la disección de la arteria carótida
interna.
• TERCERO: descartar síndrome cerebeloso (ataxia) y campo visual
• CUARTO: fondo de ojo (edema papilar: PIC elevada o retinopatía:
Encefalopatia hipertensiva).
• QUINTO: palpación de arterias temporales, D/C soplo en el cuello,
palpación articulación temporomandibular, zona occipital en puntos
gatillo (puntos de Arnold) Y músculos cervicales.
• ETIOLOGIA.
La etiología de las cefaleas se divide en 2 grupos importantes: Primarias y
Secundarias de las cuales difieren entre las dos una causa orgánica
(secundaria).
Toda cefalea repentina hiperaguda e intensa debe considerarse como
secundaria.
SECUNDARIAS:
• Cefaleas recientes poco frecuentes de inicio brusco.
o Hemorragia subaracnoidea: PRIMERA causa a descartar,
diagnostico por TAC
o Encefalopatía hipertensiva: elevación importante: 240/120;
retinopatía hipertensiva en el fondo de ojo es CLAVE.
o Disección arterial: incluye componente cervical, diagnostico por Eco
Doppler cervical, RM con angiografía.
o Trombosis venosa cerebral
o Aneurisma sin ruptura
o Hidrocefalia aguda por tumores intraventriculares.
o Hipotensión de LCR: horas después del procedimiento que necesitó
anestesia peridural, punción lumbar, infiltración, etc.
o Meningitis.
o Hematomas
o Infarto cerebral
• Cefaleas recientes poco frecuentes e inicio progresivo en pocas horas, días
o semanas.
o Hipertensiones intracraneales: aumentan con maniobras de
Valsalva: tos, presión abdominal y se asocian a vómitos, diplopía
horizontal (VI-Abducens); causas: masas, absesos, tumores,
hematomas subdurales; cuando es idiopática se nombra benigna
D/C toxicidad por fármacos.
o Meningitis y meningoencefalitis: FIEBRE + SX MENINGEO (Rigidez
nucal, vómitos en proyectil)
o Arteritis temporal: mayor de 60 años + cefalea reciente + signos de
inflamación de arterias temporales = Enfermedad de Horton;
tratamiento: corticoides.
o Causas oftalmológicas y otorrinolaringológicas: D/C: glaucoma
agudo y sinusitis aguda respectivamente.
PRIMARIAS: es frecuente que un paciente que sufre migraña o cefaleas
tensionales presente una exacerbación aguda de sus cefaleas.
• Cefaleas crónicas paroxísticas (migrañas, algias vasculares de la cara y
cefaleas tensionales episódicas): Crisis intermitentes o fluctuantes
• Cefaleas crónicas diarias: dolor continuo durante semanas, meses y
años (cefalea tensional crónica, con o sin migraña asociada, con o sin
abuso de fármacos)
• DIAGNOSITICO Y EVALUACIÓN.
(Ciurana Misol, 2019)
DIAGNOSTICO:
• CLINICO:
Primarias. –
o Cefalea Tensional: MÁS FRECUENTE se asocia a ansiedad y depresión.
Criterios diagnósticos:
o Cefalea en racimos o Cluser Headache- de Horton: predomina en varones
jóvenes, se caracteriza por ataques de dolor orbitario, supraorbitario o
temporal unilateral intenso acompañado de fenómenos autónomos, el
alcohol puede provocar la crisis en un 70% de los pacientes, no se alivia con
el sueño.
Criterios diagnósticos:
o Migraña: Frecuente en mujeres jóvenes, predisposición familiar, el dolo es
por vasodilatación; triada clásica: aura +cefalea recurrente hemicraneana y
pulsátil +síntomas neurovegetativos.
Desencadenantes: menstruación, hambre, falta de sueño, exceso de sueño,
estrógenos; Atenuantes: el sueño.
Existen migrañas con aura o clásica y sin aura o común; otros tipos: migraña
complicada, basilar, carotidiniano fascial.
ID Migaine: 3 preguntas concretas (PIN) que nos pueden ayudar a
clasificar a los pacientes candidatos de sufrir migraña: positivo si tiene 2
afirmaciones correctas.
P hotophobia ¿Le molesta la luz?
I ncpacidad ¿su cefalea le impide trabajar?
N ausea ¿Cuándo tiene cefaleas tiene sensación de vomito?
Criterios diagnósticos:
SIN AURA:
CON AURA: es un factor de riesgo cardiovascular independiente para el ictus de
origen isquemico.
Secundarias. - Causado por una causa subyacente, el trastorno más común
secundario sistémico es la fiebre, hipertensión aguda y sinusitis y menos común:
trastornos neurológicos urgentes (Cefalea postraumática, procesos intracraneales)
• LABORATORIO E IMAGEN:
1. Lab: VSG Y PCR altos: D/c: Arteritis de la temporal (adulto mayor) o causa infecciosa.
La neuroimagen debe utilizarse exclusivamente ante una historia clínica atípica de
cefalea primaria, un curso clínico que se desvía del estándar o la sugerencia de una
cefalea secundaria con criterio de alarma o exploración anormal.
2. TAC: Hemorragia cerebral, subaracnoidea, hidrocefalia, masa.
Indicaciones de TAC:
3. Punción lumbar: debe efectuarse después de la Tac en cefaleas progresivas O hacerla
en primera INSTANCIA: paciente febril más síndrome meníngeo SIN alteraciones de
la conciencia o signos focales.
o Contraindicaciones: hemofilias e Hipertensión endocraneal.
4. RM: en trombosis venosas cerebrales
5. Angiografía cerebral: EN CEFALEA AGUDA, ante:
o Hemorragias meníngeas, por vía intraarterial para D/C aneurismas.
o Cefaleas bruscas que no remiten y que en todas las exploraciones
precedentes han sido normales; D/C trombosis venosa cerebral o disección
arterial
Carece de indicación el electroencefalograma (EEG), excepto en las cefaleas que se
asocian a crisis convulsivas.
EVALUACIÓN:
El abordaje de las cefaleas es dinámico y encaminado a descartar en primera
instancia causas secundarias para poder actuar a tiempo y en caso de ser causa
primaria darle una mejor atención de forma ambulatoria o también con especialista.
Abordaje de cefaleas secundarias:
Es importante reconocer cuando las características de la cefalea son de bajo riesgo: estos
pacientes NO necesitan Imágenes.
• Edad ≤ 50 años
• Características típicas de los dolores de cabeza primarios
• Historia de dolor de cabeza similar
• Sin hallazgos neurológicos anormales
• Ningún cambio preocupante en el patrón habitual de dolor de cabeza
• Sin condiciones comórbidas de alto riesgo
• No hay hallazgos nuevos o preocupantes en la historia o el examen.
• TRATAMIENTO.
CEFALEAS PRIMARIAS
Tensional:
El tratamiento tiene 3 peldaños:
• Psicológico: se asocia a ansiedad y depresión.
• Físico
• Farmacológico: Aine al inicio del dolor y a las 2 h si fuese necesario.
El fármaco de prevención es la amitriptilina (antidepresivo tricíclico) 10mg HS, con
incremento hasta 75mg de 4-6meses.
En racimos:
Se inicia en la fase activa del proceso, basandose en 3 elementos:
• Evitar factores desencadenates: alcohol y tabaco
• Tratamiento sintomatico: Sumitriptán (triptanos) SC 6mg, mas oxigeno a flujo de
7-12L/min por 15 min.
• Tratamiento profilactico durante el periodo sitomatico, es decir el tratamiento
preventivo asociado con el sintomatico:
o Tratamiento de transicion: efecto inmediato y duracion breve
o Tratamiento preventico retardado: efecto en al menos 2 semanas:
Esteroides (prednisona) mas verapamilo / topiramato / carbonato de
litio / valproato sodico
Migraña: tiene 3 variantes de tratamiento, importante evitar combinaciones de
analgesicos con barbituricos, codeia y/o cafeina por el riesgo de provocar cefalea
cronica diaria por abuso.
En la mujer los ACO puede mejorar o empeorar los sintomas en migraña con aura.
Se puede usar ACO en mugraña sin aura sin factores de riesgo cardiovascular.
En mujeres con migraña mesntrual pura se puede probar un tratamiento preventivo
corto con naproxeno 550mg/12h desde 3 dias antes y continuar 2 dias despues del inicio
del sangrado.
El la mujer embarazada, comenzar con paracetamol via rectal, deben evitarse los
triptanes y administrar AINES y AAS por cortos periodos de tiempo y SOLO EN SEGUNDO
Y TERCER TRIMESTRE, si es mas intenso alternativa es la clorpromazina y
metoclopramida o tambien dexamentasona o prednisona
Si considera indicada la profilaxis es un B-bloqueante (propanolol o metoprolol) y
retirarlo 15 dias antes del parto.
• Estilo de vida
• Tratamiento sintomatico: debe tomarse durante la primera hora del dolor,
individualizado y estratificado:
o Dolor leve-moderado: AINE mas metoclopamida o domperidona
o Moderada-grave: Triptanes.
• Tratamiento preventivo: indicados cuando la crisis ocurren mas de dos o tres
veces al mes.
o Propanolol
o Antagonistas de calcio: verapamilo
o Amiptriptilina
o Anitepilepticos: valproato y topirmato.
Cefaleas cronicas diarias y cefalea por abuso de medicacion: Se debe suprimir el
medicamento tratando los síntomas de abstinencia y el dolor con un AINE pautado
durante 15 días y, en caso de crisis de migraña, un triptán para exacerbaciones.
Criterios diagnosticos de cefaleas tensional cronica: la amiptriptilina en dosis bajas ha
demostrado ser eficaz.
Criterios diagnósticos de migraña crónica: el topiramato es el único tratamiento preventivo
consistente, también amitriptilina con betabloqueante en caso de intolerancia.
Criterios diagnósticos de cefalea por abuso de fármacos.
Neuralgia trigeminal: tratamiento de elección: Carbamazepina en monoterapia inicialmente
con dosis e 100mg cada 3 días hasta llegar a dosis eficaz de mantenimiento 400-1.200mg/día
que debe mantenerse hasta que el paciente este asintomático por 2 meses.
Si no es efectivo se puede utilizar oxcarbamazepina 600mg hasta llegar 2400mg/día.
Se puede añadir al tratamiento amitriptilina, clonazepam o acido valproico.
Para el tratamiento agudo se puede utilizar opiáceos: fenitoína iv 250mg o acido valproico iv
1500mg
Otras cefaleas:
• Responden a la indometiacina: cefalea hemicraneana paroxística, hemicraneana
continua, cefalea hípnica y orgásmica.
• Para la hipertensión endocraneana idiopática: vigilancia, función visual dieta
hiponatremica y añadir acetazolamida.
• Arteritis de la temporal: prednisona 1mg/kg/día para evitar ceguera.
• Arteritis temporomandibular o transtornos temporomandibulares: AINE, relajantes
musculares, neuromoduladores, antidepresivos tricíclicos y férulas de descarga
intraorales.
• Cefalea hípnica (durante el sueño e interrumpe el mismo): cafeína: 1 o 2 tazas de café
antes de acostarse y farmacológicamente con: litio 200-600mg HS u diltiazem 160mg.
• Cefalea orgásmica: interrumpir la actividad sexual en los pródromos; propanolol 40-
80mg para evitar recurrencia.
• BANDERAS ROJAS.
Criterios de derivación:
Firmado electrónicamente por:
JOSSELYN
AMADA TACURI
ROJAS
Bibliografía
Ciurana Misol, R. M. (2019). Atención primaria. Problemas de salud en la consulta de medicina
de familia, ClinicalKey. Obtenido de Cefalea:
[Link]
Goadsby, P. J. (2018). Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e, Cefaleas. M&N Medical
Solutrad, S.A. de C.V.
R Joshua Wootton, M. P. (06 de Abril de 2020). Evaluation of headache in adults. Obtenido de
UpToDate: [Link]
adults?search=cefaleas&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=defa
ult&display_rank=1#H11
Valade, D. (2011). ClinicalKey. Obtenido de Cefalea: estrategia diagnóstica:
[Link]
S163654101171090X?scrollTo=%23hl0000347
