Tema 1: Cirugía Periapical

Apicectomía
Proceso quirúrgico mediante el cual se logra la eliminación de una lesión apical conservando el
diente.

Indicaciones Contraindicaciones
 Material de obturación sobrepasa el  Paciente sistémicamente
ápice y hay sintomatología comprometido no tratado
 Fractura de algún instrumento mas  Lesión apical en remisión
allá del ápice con manifestaciones  Ápice sobrepasado sin sintomatología
patológicas  Difícil acceso al sitio quirúrgico
 Lesión apical no responde a  Proximidad del ápice a estructuras
tratamiento anatómicas importantes
 Cuando no es posible eliminar el  Bocas sépticas
dolor apical a la masticación  Proceso infeccioso agudo
 Imposibilidad de retratamiento  Posibilidad de retratamiento
 Fractura apical con manifestaciones  O.D con criterios de extracción
patológicas  Reabsorción moderada o severa
 Existencia de curvas apicales que no  Reabsorción radicular (externa)
permitan la adecuada obturación  O.D no rehabilitable

Causas de Lesiones
Periapicales (Locales y
Generales)
Mecánicas Térmicas Infecciones Químicas
 Trauma alveolo-dental  Sobrecalentamiento  Problemas  Irrigación en la
 Micro traumas  Uso excesivo del pulpares endodoncia (hipoclorito)
(bruxismo, puntos electrobisturí  Problemas  Materiales de
prematuros, ligamento periodontales obturación
inflamado)  Infecciones en
estructuras
vecinas

Absceso dentoalveolar crónico:

“periodontitis apical crónica supurada”
2 formas:
 *absceso dentoalveolar crónico o periodontitis apical crónico propiamente dicha
*granuloma periapical: tx de reparación que no se organiza de manera adecuada

Causa: tx:
Absceso dental 1. Eliminar infección conducto (endo)
agudo sin tx 2. obturación adecuada
3. en caso ya de endodoncia retx
4. en caso requerido cx, poste ,etc (previo AB)

Clínica:
1. #1 dolor percusión vertical/ Evolución:
dolor masticación 1. Resolución total
2. Diente ligeramente móvil o 2. regresión lesión inicial o granuloma
extruido (grado 1) 3. formarse absceso sub perio
3. Episodios de dolor agudo, 4. Fistulización
espontaneo 5. osteítis
4. Fistula 6. osteomielitis
5. salida material purulento a la
presión
6. Pruebas de vitalidad negativas
en pulpa
7. Puntos altos x extrusión
8. Palpación dolorosa
9. Abombamiento cortical ósea
10. Afecta dientes vecinos (a
veces)

Radiografía:
1. Ensanchamiento
periodontal
2. Imagen difusa ósea
 Granuloma apical:

*Proceso cicatrizal interrumpido

*Celulas no se organizan y ocasionan tejido inflamatorio
*Masa de tejido conectivo inflamatorio crónico situada en el área periapical de un diente
sin vitalidad , aunque en ocasiones puede encontrarse sensibilidad debido a que las fibras
nerviosas resisten mas tiempo la degeneración que en el tejido pulpar circundante

Clínica: tx:
1. Asintomático 1. endodoncia= si remite granuloma (control
2. Od no vital mensual rx)
3. Sensibilidad a percusión y palpación 2. retx en caso de tener ya endo
(no dolor) 3. cx periapical (si no cede la lesión)
4. No provoca fistula

Evolución:
1. Regresión total c/tx de conductos
2. Degeneración y formación de q.
Radiografía: Periapical
1. Área radiolúcida bien circunscrita que rodea
periapice.
2. Puede formar q. residual (curetear alveolo para
evitarlo)

Teorías de formación
de quiste radicular:
 Teoría de cavitación intraepitelial:
Lesión granulomatosa en ápice - infiltración x restos forman la luz del quiste (dentro
liquido H2O)
Proliferación de celulas epiteliales en interior (osmosis)
Presión oncotica- proteínas jalan el agua del exterior y se hace revestimiento epitelial
Restos malassez- proliferan- organizan y forman cavidades (cavidades ya recubiertas por
epitelio)

Teoría de formación de microabscesos:

Debido a procesos bacterianos recurrentes que tiene granuloma, hay reacción de tejido por
granulación.

Teoría de migración epitelial:

Epitelio migra del trayecto fistuloso al interior de la
lesióncrecimientocavitaciónquiste
Fistula: medio o conducto anormal recubierto de epitelio entre dos cavidades

Teorías de formación de TODOS los quistes:

Presión oncotica mediada por proteínas.

Liquido en quiste presiónnecrosa celulas internas de epitelio por eso es
epitelio estratificados  estalla celulas  citoplasma se vierte hacia adentro
del quiste y también en membrana y organelos aumenta concentración
proteica dentro del quiste forzando el proceso osmótico jalan H2O del
tejido circundante hacia el interior del quisteaumentando presión dentro de
la lesiónexpandiendo el quiste forzando la multiplicación cel en la
periferia del quiste p/ mantener la malignidad de la lesión, ____ ósea para
aumentar la cavidad y tener hacia donde crecer y va induciendo que celulas
internas del epitelio sigan degenerándose y aumentando la presión (causa
reabsorción) tx de endo no hace que la lesión se quite.

Quiste Periapical:
“Radicular apical”
Quiste: cavidad patológica recubierta de epitelio con contenido liquido, semilíquido,
semisólido y caseoso.
 *Formado a partir de un diente con necrosis pulpar, el cual formo un granuloma que
degeneró en quiste por acción de restos epiteliales de malassez (teoría no comprobada)
*Cuando un granuloma se convierte a quiste ya no responde a tx endodóntico
*No debemos abordar Qx si ya expandió a corticales= fluctuantes.

Incidencia:
Max. Sup. 75 (incisivos62%, caninos 7%, premolares 20%, molares 11%)
Mandíbula 25% (incisivos 25%, canino 3%, premolares 34%, molares 48%)

Dx:
diente NO vital (origen pulpar)

Histopatología: Dx diferencial:
Epitelio estratificado no queratinizado
1. Q. periodontal lateral
2. Granuloma periapical
3. Queratoquiste
4. Displasia periapical cementoósea
tx: 5. Quiste óseo traumático
1. conservador: hidróxido de calcio (no 6. Lesión celulas gigantes
recomendable ya que no es causal de una
endodoncia)
2. Qx: Apicectomia, legrado apical y obturación
retrograda. (endo bien obturada+Cx)

Radiografía:
Zona radiolúcida bien circunscrita rodeado
de línea radiopaca

Quiste Residual:
“Q. Epitelial calcificante”
 Q. Periapical que es eliminado parcialmente y el
remanente epitelial prolifera o Q. Periapical que
no es eliminado completamente en
extracción o curetaje alveolar
 Puede darse por lesión apical mal tratada
 no se considera lesión apical
 Todo quiste reactiva
 mas frecuente en 5ta decada de vida
 Maxilar #1
Radiografía:
Área radiolúcida circunscrita en área édentula Dx diferencial:
1. Emergencia agujero mentoniano
2. Anquilosis
Histología:
Mismas características de quiste que proviene

Quiste periodontal lateral:

o Encontrados 1/3 apical radícula (mandibular-premolares y Max-canino y laterales)
o Deriva de restos malassez
o No inflamatorio/no reabsorbe raíces, produce divergencia
o Poco frecuente
o OD con vitalidad pruebas vitalidad normales

Radiografía:
1. Área radiolúcida circunscrita en 1/3 apical radicular en relacion con un diente vital
2. Redondo/ forma de gota con borde opaco
Tx:
1. Enucleación mas injerto de hueso
2. Endodoncia y Apicectomia (legrado) en caso de compromiso pulpar

Dx diferencial:
1. Q. Globulomaxilares ( de origen
embrionario)
2. Unión paladar blando y duro

Osteítis esclerosante focal:

“condensante”

 Cicatriz ósea en región apical

 trastorno que parece como mecanismo protector con formación de hueso
hiperesclerotico en área ósea focal apical y espacio periodontal que actúa como barrera
para evitar el paso de productos de degeneración hística hacia hueso medular adyacente
 zona hiperescleroticas

Etiología:
Trauma por oclusión,
sobrecarga masticatoria
1ros molares

Clínica:
Segunda decada vida / F.
Mandíbula (#1)
Asintomático
Se da por un hallazgo
radiologico
 En la quinta decada de la vida por traumatismo oclusal

Dx diferencial:
Tx: 1. Cementoma en este si hay
presencia de ligamento
1.ninguno periodontal
2. Osteoma crecimiento de
hueso anormal
3. Cementoblastoma benigno
4. Displasia periapical cemental

Radiografía:
Área radiopaca rodeando ápice de
bordes mal definidos

Cementoblastoma benigno:
Tumor benigno mesenquimatoso
“Cementoma verdadero*
origen cementoblastico crece en continuidad c/cemento apical y produce expansión
cortical

Clínica:
1. Agrandamiento óseo región premo/molar inf
2. Adolecentes/adultos-jóvenes 15-30 años
3. Lesión asintomática con sensibilidad (solo refiere cambios NO dolor)
4. OD vitales
5. Crecimiento que desplaza
raíces y expone corticales

Radiografías:
1. Masa radiopaca
limitada x halo radiolúcido
en relacion a la raíz OD
2. No distingue contorno raíz
3. LP ensanchad
4.

Dx diferencial:
Tx: 1. Osteona
1. Excisión de lesión y curetaje 2. O. osteoide
#1 3. Hipercementosis
2. Apicectomia (raro)recidiva 4. D. cemental periapical
 Fibroma cemento-osificante:
TNO
Fibroma osificante = tejido óseo
Tejido fibroso encapsulado y mineralizaciones internas de hueso y cemento (radiolúcido
con mineralizaciones)

Clínica
1. 20-40 años (3 y 5 dec)
2. mol y premo mandibulares
3. femenino 2-1
4. mandíbula
5. crecimiento lento
6. asintomático (rx)
7. aislado a raíz
8. cuando esta cerca hay mas cemento

Radiografía;
1. Radio lucidez unilocular definida (INICIO)
2. Aislado de raíces
3. Patrón mixto (INTERMEDIO) hasta llegar a…
4. Imagen radiopaca (Final)

Dx diferencial:
1. Osteoma
Tx: 2. O. osteoide
Extirpación QX 3. Displasia fibrosa
Si esta en contacto con el diente endodoncia 4. Osteosarcoma
y Apicectomia 5. Osetoblastoma
6. Osteomielitis
7. Fibroodontoma ameloblastico
 Displasia Periapical cemento-osificante
“Displasia periapical cemental”

“Hipercementosis”
“Displasia periapical florida”
“Displasia fibrosa apical”
Proceso reactivo lesión displasica
TO mesenquimatoso
e
Clínica:
1. 1 ó m + dientes vitales (+incisivos mandibulares)
2. mujeres 30 años
3. asintomático
4. solo ápices 1 ó + Od vitales
5. 2 fases: *Osteolitica
*cementogénica

Radiografía:
Osteolitica: radiotransparente
Cementoblastica: mixto
Madura (final) : radiopaca c/anillo

Tx:
Dx diferencial: 1. Monitorear lesión
1. Cementoblastoma benigno 2. En observación*
2. Osteítis esclerosante focal 3. Autolimitantes
4. Endo solo si hay
 Protocolo tratamiento ya con Hc,Dx
Dx:
HC > interrogatorio, exploración física, HAY SINTOMAS?
Rx
Exámenes laboratorio=
 BH
 Qs
 TP
 TPP
 INR

Imageneologia:
Rx panorámica: 1 estudio que pedimos al px, para ver como se relaciona con. Dentario
inf o con el seno o fosas nasales
periapicales= técnica seguimiento imagen,
tomografía con reconstrucción = cone-beam

YA CONFIRMADA LA LESION Y ESTUDIADA

TOMAR SIGNOS VITALES, GLUCOMETRIA, PRESION

Técnica Qx
1. AnestesiaBloquear por vestibular/lingual y palatino
 2. EXPOSICION DE APICE

3. Incisiones y colgajos:
Principios diseño y planeación
o Aporte
sanguíneo
adecuado
o No debe cruzar la lesión
o Bordes de la lesión debe quedar hueso sano
o Respetar estructuras anatómicas importantes
o hoja #15 ó #15c
o Levantar colgado con legras molt 9 con punta

o COLGAJOS:

o TRAPEZOIDAL: Trapezoidal de encia insertada:

o Depende el tamaño de la lesión Difícil suturar
Suturas 5-0 6-0
o ANTERIORES
Agujas cortas
o Incisión con 2 liberantes
Dientes con coronas anteriores
DIFICIL

o TRIANGULAR
incision sulcular con 1 liberante vertical
POSTERIORES
Dejar espacios y soporte hueso sano

o Semilunar o parstch
Arriba de línea mucogingival
Visibilidad limitada
Lesión pequeñas únicas en 1
diente
 APICECTOMIA Y LEGRADO DE LA LESION

1. Osteotomia: (exposición de ápice)

o no quitar de mas porque merma soporte
 Trepanación ósea: para exponer lesión y ápice afectado (abrir lo que la lesión pide)
 fresa Qx baja velocidad + irrigar suero fisiológico / agua destilada
 Fresa troncocónica 701-702
 Bola #4 ó #6 tallo largo
 Técnica estampillado alrededor lesión ( hacer varios cortes y despues unirlos con la
fresa)
 Delimitada lesión  explorar hueso con explorador endo

2. Legrado apical: (Apicectomia y legrado)

-eliminación total tx patológico periapical
-curetas de Lucas delgadas (c/filo)
-envíos de lesión a estudio patológico
-*cuidado con estructuras anatómicas (seno max y dentario inf)

3.Apicectomia: (Apicectomia y legrado)

-Corte porción apical raíz, minimo 2mm
-450 vestibular, 900 ó 600, depende de la localización del ápice
-fresa Qx baja velocidad #701 ó #702

PREPARACION DE CONDUCTO RADICULAR

Preparacion de cavidad apical (preparación de conducto)

1. cavidad realizada en conducto para recibir obturación retrograda
2. fresas delgadas de alta(media bola)/baja(1)
3. ultrasonido (c/irrigación)
4. 2-3mm dentro de conducto hasta retirar gutapercha
5. bajo principios para la preparación cavidad p/amalgama (piso plano, paredes
retentivas)
6. puede haber fracturas por vibración principalmente centrales y laterales inferiores y
1 mol sup

Secado de cavidad (#1 cohibir sangrado HA y LP con aguja de aspiración y ag.

Hemostáticos)
1. aspiración liquido cavidad radicular y ósea
 2. puntas papel estériles
3. mantenimiento hemostasia
4. no usar triple

Obturacion retrograda
o relleno de la cavidad apical con material de obturación que asegure un sellado
marginal y evite contaminación bacteriana del conducto radicular

Posicion y colgajo
o primero verificar cavidad limpia
o reposición colgajo y sutura
o cierre hermético del tejido con puntos simples (no espacios, retirarlos 7 días)
o material seda 3-0,4-0 catgut 3-0,4-0, vic 3-0, 4-0

Rx final
constata la eliminación de ápice y adecuada obturación retrograda, y mantener control con
rx ya sea pano o peri dependiendo de la lesion.

Materiales obturación:
Características materiales obturación:
1. Biocompatible
2. Insoluble
3. No deformación dimensional
4. Tolerar humedad
5. Unirse a paredes cavidad
6. Tiempo trabajo adecuado
7. Radiopaco

Materiales usados:
1. MTA
 2. Oro cohesivo
3. Amalgama sin zinc
4. Gutapercha
5. Biodentine

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MATERIALES DE OBTURACION

Amalgama sin ZINC Biocompatibilidad relativa Tiempo de fraguado no

Fácil de manipular controlable
Adaptabilidad Inestabilidad dimensional
No reabsorbible Retención mecánica
Radiopaco Corrosión
bacteriostático
Oro cohesivo Biocompatible Técnica de colocación
No sufre corrosión Alto costo
No pigmenta el tejido
No deja residuos en la cavidad
Estabilidad dimensional
Gutapercha Material plástico Blando
Ya se encuentra en conducto Carece de adherencia
Estabilidad dimensional Puede desplazarse a la
No tiene tiempo de trabajo presión
radiopaco
MTA Trioxido de mineral agregado Manejo difícil
Derivado del cemento portland costo
Estimulación celular para la
formación de puentes dentinarios
y cementarios MUY
biocompatible
Aceptado por hueso

Biocompatible con tejidos

perirradiculares
No toxico
No reabsorbible
Adecuada adherencia a paredes
Adecuada estabilidad
dimensional
Radiopaco (oxido de bismuto)
Fraguado total en menos de 4 hrs
No se inactiva en presencia de
sangre